Zwischen den Beteiligten ist die Erstattung von Aufwendungen der häuslichen Pflege bei Verhinderung der Pflegepersonen in Höhe von EUR 4.836,00 streitig.

Die am 1928 geborene und am 2019 verstorbene Mutter der Kläger (im Folgenden: Versicherte) war bei der Beklagten versichert und pflegebedürftig. Von April 2012 bis 31. August 2015 bezog sie Pflegegeld nach Pflegestufe I, ab 1. September 2015 nach Pflegestufe II und ab 1. Januar 2017 nach dem Pflegegrad 3. Die Pflege in häuslicher Umgebung erfolgte zunächst durch den Kläger zu 1 und dessen Ehefrau. Ab 15. Oktober 2015 wurden über eine polnische Agentur ("P. 24") vermittelte polnische Pflegekräfte eingesetzt, die Pflegeleistungen im Umfang von 35 Stunden wöchentlich (täglich fünf Stunden, 24 Stunden abrufbar) erbrachten. Die Versicherte entrichtete an die polnische Agentur hierfür monatlich EUR 1.900,00 zuzüglich Fahrtkosten und Zuschläge für Feiertage.

Unter dem 10. Februar 2017 beantragte die Versicherte die Gewährung von Verhinderungspflege für die Jahre 2015 und 2016. In Bezug auf das Jahr 2015 gab sie im Antragsformular der Beklagten an, ihre Pflegeperson, der Kläger zu 1, sei wegen Erholung und Krankheit ganztägig verhindert. Während seiner Abwesenheit werde die Pflege von dem Pflegedienst "P. 24" erbracht. Hierzu legte sie die Rechnungen dieser Agentur vom 24. November 2015 (Pflegehilfe durch A. B. vom 1. bis 30. November 2015) und 21. Dezember 2015 (Pflegehilfe durch A. B. vom 1. bis 12. Dezember 2015 und J. S. vom 10. bis 31. Dezember 2015) über EUR 1.900,00 bzw. EUR 2.050,00 vor. Dem Antragsformular das Jahr 2016 betreffend, in dem - ohne nähere Angaben lediglich der Kläger zu 1 als verhinderte Pflegeperson angegeben war, waren die Rechnungen der genannten vom 25. August 2016 (Pflegehilfe durch M. W. vom 1. bis 10. August 2016 und M. L. vom 10. bis 31. August 2016) und 26. September 2016 (Pflegehilfe durch M. L. vom 1. bis 30. September 2016) über EUR 1.950,00 bzw. EUR 1.900,00 beigefügt.

Mit Schreiben vom 27. Februar 2017 wandte sich die Beklagte an die Versicherte, nahm Bezug auf diese "Anfrage", wobei sie diese dahingehend zusammenfasste, dass der Sohn vom 1. Januar 2016 bis 31. Dezember 2016 die Versicherte stundenweise nicht habe pflegen können und sie deshalb in dieser Zeit von einer Pflegekraft aus Polen betreut worden sei. Weiter führte die Beklagte aus, dass sie die Versicherte gerne in dieser Situation unterstütze und die Kosten der Ersatzpflege bis zu maximal EUR 806,00 übernehme. Der Pflegeaufwand müsse dabei weniger als acht Stunden betragen. Die Beklagte bat schließlich um Übersendung der Originalrechnungen; der Betrag werde dann auf das bekannte Konto überwiesen.

Im Rahmen eines am 2. März 2017 mit dem Kläger zu 1 geführten Telefonats wurde dieser dahingehend informiert, dass auf die vorgelegten monatlichen Rechnungen im Rahmen der Ersatzpflege keine Zahlungen möglich seien. Ein finanzieller Mehraufwand zusätzlich zu den sonst üblichen Kosten sei den Rechnungen nicht zu entnehmen. Vor dem Hintergrund dessen bat der Kläger zu 1 um Erteilung eines Bescheids, worauf es die Beklagte mit Bescheid vom 7. März 2017 ablehnte, auf die eingereichten Rechnungen Zahlungen an Ersatzpflege zu leisten. Den eingereichten Rechnungen sei nicht zu entnehmen, dass es sich bei den abgerechneten Leistungen um Ersatzpflege auf Grund einer Verhinderung des Klägers zu 1 gehandelt habe.

Die Versicherte erhob Widerspruch und machte geltend, aus den Rechnungen müsse nicht hervorgehen, dass es sich bei den Leistungen um Ersatzpflege handele. Dass Ersatzpflege vorliege, ergebe sich schon aus der Tatsache, dass der Kläger zu 1 berufstätig sei und den erforderlichen Pflegeaufwand nicht vollständig übernehmen könne. Als Ersatz habe sie sich für eine professionelle Ersatzpflege entschieden, für die sie jährlich mehr als EUR 20.000,00 aufwende. Bei der Leistung handele es sich zweifelsfrei um Ersatzpflege im Sinne des § 39 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI), für die ihr der jährliche Höchstbetrag von EUR 1.612,00 zustehe, der noch für den nicht in Anspruch genommenen Anspruch auf Kurzzeitpflege um EUR 806,00 zu erhöhen sei. Der Gesetzgeber bestimme nicht, wie lange eine Ersatzpflege dauern dürfe, sondern lediglich, dass die Kostenbeteiligung auf 42 Tage begrenzt sei. Nach Hinweis der Beklagten, dass ausweislich des Pflegegutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 10. Dezember 2015 der Kläger zu 1 und dessen Ehefrau jeweils wöchentlich lediglich 1,8 Stunden an der Pflege beteiligt seien, der Hauptteil der Pflege in einem Umfang von 18,6 Stunden wöchentlich durch die 24-Stunden-Pflegekraft erfolge, an deren Kosten sie sich im Rahmen des Pflegegeldes beteilige, und ein Kostenzuschuss im Rahmen der Ersatzpflege nur für den finanziellen Mehraufwand bei Verhinderung der 24-Stunden-Pflegekraft gewährt werden könne, hielt die Versicherte an ihrem Widerspruch fest. Mit Widerspruchsbescheid vom 3. August 2017 wies der bei der Beklagten gebildete Widerspruchsausschuss den Widerspruch zurück. Den eingereichten Rechnungen sei nicht zu entnehmen, dass Ersatzpflegemaßnahmen erbracht worden seien, weil die Pflegeperson verhindert war. Bei den Rechnungen habe es sich vielmehr um pauschale monatliche Abrechnungen gehandelt.

Am 4. September 2017 erhob die Versicherte beim Sozialgericht Mannheim (SG) Klage und machte zunächst geltend, ihre Pflegepersonen hätten den Umfang ihrer Pflegeleistungen zeitlich einschränken müssen. Auch eine stundenweise Verhinderung löse den Anspruch auf Verhinderungspflege aus, der über das ganze Jahr verteilt werden könne. Sie legte drei Bescheinigungen der Agentur "P. 24" vom 10. November 2017 vor, in denen bestätigt wird, dass die seit Oktober 2015 an sie gerichteten Rechnungen für Pflegehilfe im Rahmen der Erbringung von Ersatzpflege ausgestellt worden seien. Zuletzt machte sie geltend, nach Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes im Herbst 2015 hätten der Kläger zu 1 und dessen Ehefrau die benötigten Pflegeleistungen angesichts ihrer Berufstätigkeit nicht mehr abdecken können, weshalb eine externe Pflegekraft beauftragt worden sei. Zu diesem Zeitpunkt lägen die Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen der Verhinderungspflege daher vor.

Die Beklagte trat der Klage unter Verweis auf den Widerspruchsbescheid entgegen.

Das SG vernahm R. S., Geschäftsführer der R.24, Agentur für Vermittlung von Pflege- und Betreuungskräften, schriftlich als Zeugen und wies die Klage mit Gerichtsbescheid vom 16. April 2018 und der Begründung ab, Leistungen der Verhinderungs- bzw. Ersatzpflege kämen nur dann in Betracht, wenn die sonst tätige Pflegeperson tatsächlich ausfalle, was vorliegend nicht der Fall sei. Die Versicherte werde seit Oktober 2015 durch polnische Pflegekräfte "24 Stunden rund um die Uhr" gepflegt, was jeweils monatlich in gleichbleibender Höhe in Rechnung gestellt werde. Vor diesem Hintergrund sei nicht erkennbar, dass es durch den Ausfall der familiären Pflegkräfte tatsächlich zu einer Erhöhung des Aufwandes für eine Fremdpflege gekommen sei. Eine Verhinderung im Rechtssinne liege nicht vor. Aus dem Schreiben der Beklagten vom 27. Februar "2007" (gemeint 2017) komme kein hinreichender Rechtsbindungswille der Beklagten zum Ausdruck, für das Kalenderjahr 2016 Leistungen der Ersatzpflege zu übernehmen. Zwischen dem Pflegegeld für eine ambulante, familienhafte Pflege und den Leistungen zur Ersatzpflege bestehe grundsätzlich ein Kumulationsverbot, eine Ausnahme hiervon nur für einzelne Tage, an denen die Pflege ganz überwiegend noch von der regelmäßig tätigen familiären Pflegeperson und nur für wenige Stunden ergänzend von der Ersatzpflegeperson erbracht werde.

Gegen den ihren Prozessbevollmächtigten am 25. April 2018 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Versicherte am 24. Mai 2018 beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) Berufung eingelegt und ihr bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft. Der Kläger zu 1 und dessen Ehefrau hätten ab November 2015 ihren erhöhten Pflegeaufwand nur noch bei einer Verkürzung ihrer beruflichen Arbeitszeiten erbringen können, weshalb sie stattdessen über eine Vermittlungsagentur eine externe Pflegekraft beschäftigt habe, die täglich fünf Stunden eingesetzt gewesen sei. Eine Verhinderung im Sinne des § 39 SGB XI sei als anderer Grund auch eine Berufstätigkeit. Nach dem Tod der Versicherten haben die Kläger das Berufungsverfahren fortgeführt. Sie haben eine Information der Beklagten "Pflegeversicherung: Ersatzpflege" vorgelegt.

Die Kläger beantragen (sachdienlich gefasst),

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 16. April 2018 sowie den Bescheid der Beklagten vom 7. März 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 3. August 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, Aufwendungen der häuslichen Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson in Höhe von EUR 4.836,00 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die frühere Berichterstatterin hat die Rechtssache mit den Beteiligten erörtert.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Zu den weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie die beigezogenen Akten der Beklagten Bezug genommen.