Die Beteiligten streiten, ob der Klägerin Pflegegeld zu gewähren ist.

Die Klägerin ist am 1950 geboren. Sie ist bei der Beklagten pflegeversichert. Sie leidet an degenerativen Wirbelsäulenveränderungen, einem Diabetes mellitus Typ II, einer diabetischen Polyneuropathie und Retinopathie (Netzhautveränderung), Bluthochdruck, kompensierter Niereninsuffizenz, koronarer Herzerkrankung. Im August 2012 hatte sie einen Herzinfarkt erlitten. Am 20. Februar 2013 erlitt sie eine subtrochantäre Fraktur (Bruch des Oberschenkelknochens) rechts und befand sich bis zum 22. März 2013 in stationärer Behandlung im S. F.-Hospital in W.. Sie lebt zusammen mit ihrem Sohn, der am 1976 geboren ist und seit 1. Januar 2012 eine Rente wegen voller Erwerbsminderung bezieht sowie für den ein rechtlicher Betreuer ohne Anordnung eines Einwilligungsvorbehalts bestellt ist, in einer Ein-Zimmer-Wohnung.

Am 25. Juli 2013 beantragte die Klägerin Pflegegeld und Kombinationsleistungen. Sie gab an, durch ihren Sohn gepflegt zu werden. Sie benötige Hilfe bei der Zahnpflege, beim Kämmen sowie beim Gehen in der Wohnung. Teilweise benötige sie auch Hilfe bei der Teilwäsche, beim Duschen/Baden, beim Zuschneiden und Pürieren von Essen, beim Essen und Trinken sowie beim An- und Auskleiden von Unter- und Oberkörper. Sie gehe zwei bis vier Mal am Tag mit gefährlichen Gegenständen um, esse verdorbene Lebensmittel und trinke kochendes Wasser. Zwei bis sechs Mal am Tag würde sie Essensreste sammeln sowie Geld und andere Gegenstände verstecken. Eine angemessene Körperpflege, Ernährung oder Fortbewegung sei innerhalb der Wohnung nicht mehr möglich. Es bestehe ein unangemessenes Misstrauen/Reizbarkeit.

Pflegefachkraft L. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) stellte in ihrem Gutachten vom 7. August 2013 auf Grund einer Untersuchung der Klägerin am selben Tag einen grundpflegerischen Hilfebedarf von 16 Minuten pro Tag fest. Als pflegebegründende Diagnosen lägen bei der Klägerin eine Mobilitätseinschränkung mit leichter Gangunsicherheit nach subtrochantärer Femurfraktur im Februar 2013 sowie Schmerzen bei degenerativen Veränderungen im Wirbelsäulenbereich und Adipositas vor. Die Klägerin benötige Hilfe bei der Ganzkörperwäsche (fünf Minuten pro Tag), beim Duschen (vier Minuten pro Tag), beim An- und Entkleiden (sechs Minuten pro Tag) sowie beim Stehen (eine Minute pro Tag). Der Hilfebedarf für Hauswirtschaft betrage 60 Minuten pro Tag im Wochendurchschnitt. Die Alltagskompetenz der Klägerin sei nicht im Sinne der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit eingeschränkt. Der ermittelte Hilfebedarf sei zum Teil als Sollpflege aufgenommen worden, da der Sohn die Grundpflege nicht täglich sondern nur bei Bedarf unterstütze.

Die Beklagte lehnte daraufhin den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 8. August 2013 unter Hinweis auf das Gutachten des MDK ab, weil ein Grundpflegebedarf von mehr als 45 Minuten pro Tag nicht vorliege. Mit weiterem Bescheid vom 8. August 2013 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für zusätzliche Betreuungsleistungen ab, weil erhebliche Einschränkungen der Alltagskompetenz der Klägerin nicht vorlägen.

Gegen den Bescheid vom 8. August 2013 "über die Absage für die Pflegestufe I" erhob die Klägerin am 13. August 2013 Widerspruch. Zur Begründung wurde im Wesentlichen auf die schlechte finanzielle Lage ihres Sohnes verwiesen. Außerdem legte die Klägerin ein Pflegetagebuch vor, nach dem etwa beim Waschen (tagsüber und nachts) täglich ein Pflegebedarf von 90 Minuten bestehe.

In einem Gutachten vom 11. September 2013 nach Aktenlage kam die Pflegefachkraft D. vom MDK zu dem Ergebnis, dass ein täglicher Grundpflegehilfebedarf von 16 Minuten bestehe.

Der bei der Beklagten gebildete Widerspruchsausschuss wies daraufhin den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 26. November 2013 zurück. Der für die Klägerin benötigte Pflegeaufwand erreiche nicht den geforderten Mindestzeitaufwand von mehr als 45 Minuten täglich für die Grundpflege. Die Klägerin sei damit nicht pflegebedürftig.

Mit ihrer am 6. Dezember 2013 beim Sozialgericht Ulm (SG) erhobenen Klage verfolgte die Klägerin ihr Begehren weiter. Der im Februar "2012" (richtig 2013) erlittene Beinbruch sei zwar verheilt, aber sie könne immer noch nicht richtig gehen und sich nur mit Krücken fortbewegen. Sie sei körperlich stark eingeschränkt. Ihr Sohn müsse für sie die Tabletten herrichten und den Haushalt für sie führen. Sie sei teilweise verwirrt und hilflos. Ihr Gesundheitszustand sei schon seit längerem schlecht und werde sich wohl nicht mehr verbessern.

Vom 17. Dezember 2013 bis zum 3. Januar 2014 befand sich die Klägerin aufgrund ausgeprägter Dyspnoe, progredienten Beinödemen und deutlicher Bauchumfangszunahme in stationärer Behandlung im U.-klinikum U. (Entlassbrief des Prof. Dr. S. vom 2. Januar 2014).

Die Beklagte trat der Klage unter Verweis auf den Widerspruchsbescheid entgegen.

Das SG bestellte Frau G.-K. von Amts wegen zur gerichtlichen Sachverständigen. Sie erstattete auf Grund eines Hausbesuches vom 17. März 2014 unter dem 30. März 2014 ihr Gutachten. Sie kam zu dem Ergebnis, dass bei der Klägerin kein Hilfebedarf in den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität bestehe. Die hauswirtschaftliche Versorgung stehe im Vordergrund. Die Sachverständige schilderte folgende Beobachtungen: Die Klägerin habe bereitwillig demonstriert, wie sie sich zu Bett lege, zudecke und das Bett wieder verlasse. Das Ein- und Ausschwenken der Beine gelänge mühsam, aber ohne Hilfe. Das Ankleiden sei der Klägerin ohne Hilfe selbst gelungen. Sie habe auch angegeben, dass sie sich ohne fremde Hilfe wasche. Dreimal wöchentlich dusche sie im Stehen. Verlassen der Duschtasse, Abtrocknen einschließlich Rücken und Füßen sowie das Kämmen der Haare sei ohne Fremdhilfe demonstriert worden. Die Zahnprothese habe sie mit einer Bürste und Zahnpasta gereinigt sowie nach einer Mundspülung eingesetzt. Während des Hausbesuchs habe ein selbstständiger Toilettengang mit anschließender Händehygiene stattgefunden. Die Klägerin habe auch erklärt, dass sie sich selbst Kaffee und Tee zubereite. Die Klägerin könne ohne Fremdhilfe vom Liegen und Sitzen aufstehen. Die Unterarmgehstützen stelle sie stets griffbereit ab. Freies Stehen, z.B. auf der Waage, sei kurz möglich. Gehen erfolge entweder an beiden Unterarmgehstützen, wenn etwas mit einer Hand zu tragen sei, mit einer Gehhilfe und für wenige Schritte auch ausschließlich mit Festhalten an Möbeln. Treppensteigen übe die Klägerin nach eigenen Angaben täglich selbstständig. Getränke könne die Klägerin selbst in ein Trinkgefäß gießen. Der Umgang mit Messer und Gabel sei uneingeschränkt möglich. Bei dem Hausbesuch sei die Klägerin weder verwirrt noch hilflos gewesen.

Das SG wies die Klage mit Gerichtsbescheid vom 28. April 2014 ab. Der Antrag der Klägerin auf Leistungen der Pflegestufe sei vorrangig auf Pflegegeld und nachrangig auf Kombinationsleistungen gerichtet. Insofern sei die Klage unbegründet. Die Klägerin habe weder einen Anspruch auf Pflegegeld noch auf Kombinationsleistungen. Bei der Klägerin lägen die Voraussetzungen für die Gewährung jedweder Leistungen nach der Pflegestufe I nicht vor. Das SG stützte sich dabei auf die Ausführungen der gerichtlichen Sachverständigen sowie auf die Gutachten des MDK. Das bloße Vorliegen einer Erkrankung bedinge noch keinen Hilfebedarf.

Gegen den ihr am 2. Mai 2014 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 16. Mai 2014 Berufung eingelegt. Sie sei seit dem 15. März 2013 auf fremde Hilfe angewiesen. Sie habe am Unfalltag viel Blut verloren. Am 17. April 2014 sei sie zudem mit Atemnot und Blutverlust aus der Nase mit erhöhtem Blutdruck und wegen Verdachts auf Nierenversagen zunächst in das B.-krankenhaus U. und am 13. Mai 2014 in die Kliniken des Landkreises H. eingeliefert worden. Vom 17. April 2014 bis zum 12. Mai 2014 sei sie in ein künstliches Koma versetzt worden und würde seitdem unter Dialyse mit Beatmungsgerät künstlich am Leben erhalten.

Die Klägerin beantragt (sachgerecht gefasst),

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Ulm vom 28. April 2014 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 8. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. November 2013 zu verurteilen, ihr Pflegegeld nach mindestens der Pflegestufe I für die Zeit vom 1. Juli 2013 bis zum 17. Juni 2014 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte verweist auf die angegriffene Entscheidung des SG sowie die erstinstanzliche Akte.

Am 17. April 2014 ist die Klägerin in das B.-Krankenhaus Ulm stationär aufgenommen, wegen zunehmender Kreislaufinsuffizienz intubiert und intensivmedizinisch behandelt worden. Wegen diabetischer Nephropathie ist dort die Indikation zur Hämofiltration mittels Shaldon-Katheter gestellt worden. Bei der Anlage des Katheters ist es zu einer reanimationspflichtigen Asystolie ohne Nachweis eines neurologischen Defizits in Folge der Reanimation gekommen. Die erneute Shaldon-Katheteranlage ist gelungen und die Klägerin ist vom 24. April bis zum 13. Mai 2014 dialysiert worden. Aufgrund der langen künstlichen Beatmungspflicht ist eine Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) vorgenommen worden. Am 13. Mai 2014 ist die Klägerin auf die Intensivstation des Klinikum H. verlegt worden, von wo sie am 18. Juni 2014 in stabilem Allgemeinzustand entlassen worden ist (Arztbrief des Privatdozenten Dr. S. vom 18. Juni 2014). Seitdem befindet sich die Klägerin wieder zu Hause.

Am 2. Mai 2014 hat die Klägerin erneut Leistungen der Pflegeversicherung und zwar Kombinationsleistungen, Leistungen zur teilstationären Pflege sowie Leistungen zur vollstationären Pflege beantragt. Eine häusliche Pflege sei nicht möglich, weil mögliche Pflegepersonen mit der Pflege überfordert seien.

Auf Grund einer erneuten Untersuchung vom 8. Juli 2014 hat Pflegefachkraft L. vom MDK am gleichen Tag ein weiteres Gutachten gestellt. Aktuell würde die Klägerin drei Mal pro Woche zur Dialyse abgeholt und zurückgefahren. Als pflegebegründende Diagnosen lägen eine Minderbelastbarkeit und Schwäche bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz, Zustand nach Reanimation und langem Klinikaufenthalt verbunden mit Gangunsicherheit vor. Die Gutachterin stellte einen Zeitaufwand für die Grundpflege von 46 Minuten pro Tag sowie für die Hauswirtschaft im Wochendurchschnitt von 60 Minuten pro Tag fest. Die Klägerin benötige teilweise Hilfe bei der Ganzkörperwäsche (18 Minuten), beim Kämmen (eine Minute), beim Stuhlgang (zwei Minuten), beim Richten der Bekleidung (sieben Minuten), bei der mundgerechten Zubereitung des Essens (drei Minuten), beim An- und Entkleiden (neun Minuten) sowie beim Gehen (sechs Minuten).

Die Beklagte hat der Klägerin daraufhin mit Bescheid vom 9. Juli 2014 Pflegegeld der Pflegestufe I ab dem 18. Juni 2014 bis zum 31. Dezember 2014 gewährt. Hiergegen hat die Klägerin am 18. Juli 2014 Widerspruch erhoben. Sie habe Anspruch auf Leistungen nach Pflegestufe II. Pflegestufe I sei nicht ausreichend, um die gesamten Kosten und Ausgaben zu bewältigen. Sie hat ein ausgefülltes Pflegetagebuch vorgelegt.

In einem Gutachten vom 6. Oktober 2014 ist Pflegefachkraft S. vom MDK zu dem Ergebnis gekommen, dass der Zeitaufwand für die Grundpflege 71 Minuten pro Tag sowie für die Hauswirtschaft 60 Minuten pro Tag im Wochendurchschnitt betrage. Die Klägerin benötige teilweise Hilfe bei der Ganzkörperwäsche (15 Minuten), beim Duschen (drei Minuten), beim Kämmen (eine Minute), beim Stuhlgang (zwei Minuten), beim Richten der Bekleidung (sieben Minuten), beim Wechseln kleiner Vorlagen (drei Minuten), beim Wechsel, Entleerung Urinbeutel/Toilettenstuhl (zwei Minuten), bei der mundgerechten Zubereitung des Essens (acht Minuten), beim An- und Entkleiden (neun Minuten), beim Gehen (zwölf Minuten), beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (neun Minuten) sowie beim An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen (acht Minuten).

Mit Bescheid vom 8. Oktober 2014 hat die Beklagte der Klägerin mitgeteilt, dass weiterhin die Pflegestufe I vorliege. Die Pflegeeinstufung sei unbefristet.

Der Senat hat Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. F. schriftlich als sachverständigen Zeugen befragt. Er hat unter dem 26. Juli 2014 berichtet, die Klägerin befinde sich seit dem 13. Februar 2003 in seiner Behandlung. Er habe einen Diabetes mellitus Typ II mit diabetischer Nephropathie, ein nephrotisches Syndrom, seit April 2014 eine hämodialysepflichtige Niereninsuffizienz, ein diabetisches Fußsyndrom, eine diabetische Polyneuropathie und Retinopathie (Netzhautveränderung), ein metabolisches Syndrom, eine koronare Herzerkrankung, eine arterielle Hypertonie, eine Hypothyreose und rezidivierende depressive Episoden diagnostiziert. Die Gehfähigkeit der Klägerin über kurze Strecken im Wohnbereich habe sich seit Juli 2013 gebessert; sie könne wenige Meter ohne Hilfsmittel zurücklegen. Seit Beginn der Dialyse im April 2014 habe sich die schwer einstellbare arterielle Hypertonie ebenfalls gebessert, die zuletzt überwiegend normotone Werte aufgewiesen habe. Im Dezember 2013 sei es zu einer Verschlechterung des Zustandes durch kardiale Dekompensation mit Klinikaufenthalt gekommen. Im Januar 2014 sei ein Eingriff in der Augenklinik am Universitätsklinikum U. notwendig gewesen. Im April 2014 sei es zu zunehmender Niereninsuffizienz, prärenalem Nierenversagen bei Blutungsanämie, Beginn einer Hämodialyse sowie Reanimation bei Asystolie am 24. April 2014, passagerer Tracheostomaanlage sowie Langzeitbeatmung gekommen.

Der frühere Berichterstatter hat den Sachverhalt mit den Beteiligten am 9. Oktober 2014 erörtert. Zu den Einzelheiten wird auf die Niederschrift der Sitzung Bezug genommen.

Vom 30. Dezember 2014 bis zum 21. Januar 2015 hat sich die Klägerin erneut in stationärer Behandlung im U.-klinikum U. befunden; es ist insbesondere eine periphere arterielle Verschlusskrankheit Stadium IV links diagnostiziert worden und es ist eine Nachamputation im Bereich des Großzehen links erfolgt (Arztbrief von Prof. Dr. O. vom 21. Januar 2015).

Zu den weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie auf die beigezogenen Akten der Beklagten Bezug genommen.