Die Klägerin begehrt von der Beklagten eine beidseitige prophylaktische Mastektomie (Brustamputation) mit Brustsofortrekonstruktion als Sachleistung.

Die 1986 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Ihre Großmutter erkrankte im Alter von ca. 30 Jahren an Brustkrebs, ihre Mutter im Alter von ca. 39 Jahren. Beide sind daran verstorben. Im Jahr 2016 erkrankte zudem eine Tante mütterlicherseits an Brustkrebs. Auch sie ist inzwischen verstorben.

Aufgrund der familiären Vorbelastung wurde die Klägerin im Jahr 2010 im Universitätsklinikum W-Stadt humangenetisch beraten. Das Ergebnis dieser genetischen Beratung fasste das Zentrum für familiären Brust- und Eierstockkrebs, Institut für Humangenetik, Universitätsklinikum W-Stadt, mit Schreiben vom 06.05.2010 wie folgt zusammen:

Etwa jede 9.-10. Frau erkranke im Laufe ihres Lebens an einem bösartigen Brusttumor (Mammakarzinom). Man unterscheide nicht erbliche von erblichen (familiären) Erkrankungen, wobei die nicht erbliche Form sehr viel häufiger sei als die erbliche. Bei Patientinnen mit einer erblichen Form des Brustkrebses finde man zwar im Durchschnitt einen frühen Erkrankungsbeginn und ein beidseitiges Auftreten des Tumors, der stärkste Hinweis auf das Vorliegen einer erblichen Form werde jedoch durch das Vorhandensein von weiteren Erkrankungsfällen in der Familie gegeben. Das Auftreten mehrerer Erkrankungsfälle von Brust- bzw. Eierstockkrebs in einer Familie sei aber nicht beweisend für das Vorliegen einer erblichen Form, da bei der Häufigkeit dieser Krebsarten in der Allgemeinbevölkerung mehrere Erkrankungsfälle in einer Familie auch zufällig auftreten können. Der erbliche Brust- und Eierstockkrebs werde autosomal-dominant vererbt. Das Risiko, die für die Erkrankung verantwortliche Erbanlage von einem Elternteil zu erhalten, belaufe sich auf 50 %. Bisher seien zwei Erbanlagen (Gene) bekannt, deren Veränderungen (Mutationen) insgesamt für die Hälfte der Fälle von familiärem Brust- und Eierstockkrebs verantwortlich seien: das BRCA1-Gen auf Chromosom 17 und das BRCA2-Gen auf Chromosom 13. Bei den restlichen Fällen liege vermutlich eine Mutation in weiteren, noch unbekannten Genen vor. Gelinge in der Genanalyse der Nachweis einer Mutation bei einer betroffenen Person, könne damit eindeutig die Diagnose der Erblichkeit des Brustkrebses gestellt werden. Mit dem Nachweis der Mutation bei einer Betroffenen sei es auch möglich, Familienangehörige auf das Vorliegen der Mutation zu testen, bevor überhaupt erste klinische Symptome beobachtet würden. Sollte bei einer weiblichen Angehörigen im Rahmen einer solchen präsymptomatischen Diagnostik das Vorliegen der Mutation nachgewiesen werden, bestehe für sie ein Risiko von ca. 60-80 %, im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs, und ein Risiko von ca. 20-50 %, im Laufe ihres Lebens an Eierstockkrebs zu erkranken. Familienangehörige, die eine in ihrer Familie vorkommende Mutation nicht besäßen, hätten gegenüber der Allgemeinbevölkerung kein erhöhtes Risiko für Brust- oder Eierstockkrebs. Lasse sich in der Genanalyse bei einer betroffenen Person keine Mutation nachweisen, sei damit jedoch die Diagnose eines familiären Brustkrebses nicht ausgeschlossen, da in vielen Fällen eine Mutation derzeit noch nicht nachweisbar sei.

Bezogen auf die Situation der Klägerin bedeute dies zusammenfassend: Aufgrund der Daten großer Familienuntersuchungen bestehe für die Klägerin, ohne dass man eine molekulargenetische Diagnostik durchgeführt habe, eine Wahrscheinlichkeit von etwa 37 % für eine Mutation, zum Beispiel im Gen BRCA1 oder BRCA2. Zur Risikoabklärung sei eine molekulargenetische Untersuchung in den Genen BRCA1 und BRCA2 möglich. Lasse sich bei der DNA-Untersuchung der Klägerin keine Mutation nachweisen, bestünde eine Schwierigkeit in der Aussage. Denn dies könne bedeuten:

- In der Familie der Klägerin liege tatsächlich auch bei Betroffenen keine genetische Veränderung vor und es bestehe somit insgesamt keine familiäre genetische Prädisposition für den Brustkrebs.

- In der Familie der Klägerin könne eine genetische Veränderung in einem bisher unbekannten Gen vorliegen, welche mit den derzeit zur Verfügung stehenden Methoden nicht nachgewiesen werden könne.

- Oder es könne sein, dass zwar bei der erkrankten Mutter der Klägerin eine Mutation im BRCA1- oder BRCA2-Gen vorgelegen habe, dass diese aber von der Klägerin nicht geerbt worden sei.

Falls bei der Klägerin ein unauffälliger Befund vorliegen sollte, könne nicht herausgefunden werden, welche dieser Möglichkeiten bei ihr tatsächlich zutreffe. Umgekehrt würde der Nachweis einer entsprechenden Mutation bei der Klägerin jedoch das Vorliegen einer erblichen Krebsbelastung als sehr wahrscheinlich erscheinen lassen bzw. bestätigen.

Daraufhin erfolgte eine prädiktive Testung der Klägerin bei Brustkrebs in der Familie durch das Zentrum Medizinische Genetik W-Stadt. Laut dessen Befundbericht vom 04.02.2011 habe man bei der Klägerin keine eindeutig pathogene Veränderung gefunden. Im Exon 11 11-12 des BRCA2-Gens seien heterozygote Veränderungen nachgewiesen worden. Über mögliche Auswirkungen dieser Veränderungen im BRCA2-Gen auf die Entstehung von Brustkrebs könne man jedoch keine Aussage machen. Es könne sein, dass ein anderes, nicht untersuchtes Gen für die Krebsentwicklung verantwortlich sei. Auch wäre es denkbar, dass die Krebserkrankungen in der klägerischen Familie nicht vor einem erblichen Hintergrund zu sehen seien oder dass zwar bei der erkrankten Mutter bzw. Großmutter der Klägerin eine Mutation im BRCA1- bzw. BRCA2-Gen vorgelegen habe, die Klägerin selbst diese jedoch nicht geerbt habe. Aufgrund der molekulargenetischen Untersuchung könne daher keine weitergehende Aussage über die Ursache der Brustkrebserkrankungen in der klägerischen Familie gemacht werden.

Am 01.12.2016 beantragte die Klägerin die Kostenübernahme für eine vorbeugende Mastektomie beidseits. Sowohl ihre Mutter als auch ihre Großmutter seien in jungen Jahren an Brustkrebs erkrankt und in der Folge daran verstorben. Im August 2016 sei die Tante der Klägerin mit 59 Jahren an Brustkrebs erkrankt. Sie, die Klägerin, sei 30 Jahre alt und habe einen Sohn im Alter von zwei Jahren. Durch die erhöhte familiäre Vorbelastung sei sie im Alter von 23 Jahren zur humangenetischen Untersuchung überwiesen worden. Bei dieser Untersuchung sei eine Mutation im BRCA2-Gen festgestellt worden. Wegen ihrer familiären Vorbelastung und dieses Befundes sei bei ihr ein deutlich erhöhtes Erkrankungsrisiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung diagnostiziert worden. Sie sei deshalb in die GEN-RF-Studie am Universitätsklinikum W-Stadt aufgenommen worden. Dadurch habe sie die Möglichkeit einer intensiven Früherkennung (halbjährliche Ultraschalluntersuchung und jährliche Mammografie und Kernspintomographie). Trotz dieser Möglichkeit intensiver Früherkennungsmaßnahmen habe sie Angst, an Brustkrebs zu erkranken. Die behandelnden Ärzte der intensiven Früherkennung hätten ihr eingehend zu dem Schritt der vorbeugenden Mastektomie geraten.

Neben der humangenetischen Beurteilung der Klägerin vom 06.05.2010 (siehe oben) war dem Antrag ein Attest von Prof. Dr. F. (Praxis für Ästhetisch-plastische Chirurgie, M-Stadt) vom 25.11.2016 mitsamt Fotodokumentation der klägerischen Brust beigefügt, wonach bei hohem Brustkrebsvorkommen in der Familienanamnese der Klägerin als Therapie eine hautsparende Mastektomie beidseits und eine Brustsofortrekonstruktion mittels freier Haut-Fettlappenplastik vom Unterbauch (DIEP-Lappenplastik) empfohlen werde. Eine derartige Operation erfordere einen stationären Aufenthalt.

Mit Auftrag vom 13.12.2016 bat die Beklagte den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) um Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der beantragten prophylaktischen Mastektomie und informierte die Klägerin hierüber mit Schreiben vom selben Tag.

Mit Stellungnahme vom 20.12.2016 empfahl der MDK, eine Kostenübernahme für die prophylaktische Mastektomie abzulehnen, da laut vorgelegtem molekulargenetischem Bericht vom 04.02.2011 eine eindeutig pathogene Veränderung an den relevanten Genen nicht gefunden und somit keine eindeutige Disposition für eine Brustkrebserkrankung molekulargenetisch festgestellt worden sei.

Laut Aktenvermerk der Beklagten vom 02.01.2017 habe man von Seiten der Beklagten die Klägerin am 02.01.2017 telefonisch über die Antragsablehnung informiert und mit ihr über das MDK-Ergebnis und die Ablehnung der prophylaktischen Mastektomie gesprochen.

Mit Bescheid vom selben Tag (02.01.2017) lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die geplante prophylaktische Mastektomie gegenüber der Klägerin ab, weil eine eindeutige genetische Veranlagung für eine Brustkrebserkrankung nicht feststellbar sei.

Die Klägerin erhob gegen die Ablehnung Widerspruch mit Schreiben vom 22.01.2017, den ihr Prozessbevollmächtigter in der Folge mit den gehäuften Erkrankungen in der klägerischen Familie und den Ergebnissen der eingereichten ärztlichen Berichte begründete.

Mit Widerspruchsbescheid vom 31.08.2017 (laut Auskunft der Beklagten vom 09.03.2020 mit einfacher Post am 01.09.2017 zu Post gegeben) wies die Beklagte den Widerspruch zurück unter Verweis auf die Stellungnahme des MDK vom 20.12.2016.

Gegen den dem Klägerbevollmächtigen laut Eingangsstempel der Kanzlei am 05.09.2019 zugegangenen Widerspruchsbescheid hat dieser für die Klägerin am 05.10.2017 Klage zum Sozialgericht (SG) Würzburg erhoben und mit Schriftsatz vom 16.03.2018 zur Begründung auf die erhebliche familiäre Vorbelastung hinsichtlich Brustkrebserkrankungen hingewiesen. Nach Angabe der behandelnden Ärzte würde die beantragte prophylaktische Mastektomie das Erkrankungsrisiko erheblich reduzieren. Deshalb sei von einer medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme auszugehen. Das Universitätsklinikum W-Stadt, Humangenetik, habe ausgeführt, dass eine deutlich erhöhte Wahrscheinlichkeit von 37 % für eine Mutation in einem mit Brustkrebs assoziierten Gen (z.B. BRCA1 oder BRCA2) bestehe und damit ein gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöhtes Risiko, an Brustkrebs zu erkranken. Dieses erhöhte Erkrankungsrisiko bestehe auch dann, wenn keine eindeutige krankheitsverursachende Veränderung im BRCA1- und BRCA2-Gen nachweisbar sei.

Mit Zustimmung der an Brustkrebs erkrankten Tante der Klägerin übersandte der Klägerbevollmächtigte dem SG am 18.04.2018 einen ärztlichen Bericht des G., L-Stadt, vom 26.02.2018, aus dem hervorgeht, dass bei der Tante eine Mutation des PALB2-Gens festgestellt worden sei. Es sei davon auszugehen, dass das mit einer solchen Mutation verbundene Risiko, im Laufe des Lebens an Brustkrebs zu erkranken, 30-40 % betrage.

Mit Urteil vom 10.07.2019 hat das SG unter Bezugnahme auf die Ausführungen des Widerspruchsbescheids vom 31.08.2017 die Klage abgewiesen.

Gegen das ihm am 17.07.2019 zugestellte Urteil hat der Prozessbevollmächtigte der Klägerin für diese am 22.07.2019 Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht (LSG) eingelegt und zur Begründung mit Schriftsatz vom 21.10.2019 vorgetragen, dass eine zwischenzeitlich erneut erfolgte humangenetische Testung eine Veränderung im BRCA2-Gen gezeigt habe, bei der nicht ausgeschlossen werden könne, dass sie zu einer Beeinträchtigung der Funktion des Proteins führe. Aufgrund dieser Tatsache sowie der erblich bedingten Vorbelastung könne es der Klägerin nicht zugemutet werden abzuwarten, bis durch die Mutation eine entsprechende Erkrankung bei ihr ausbreche. Verständlicherweise schlage sich diese Sorge in einer unzumutbaren Art und Weise auf die psychische Situation der Klägerin nieder.

Der Berufungsbegründung beigefügt waren ein Befundbericht des Zentrums Medizinische Genetik W-Stadt vom 06.09.2019 über eine Prädiktivtestung der Klägerin auf familiäre Disposition zu Brustkrebs sowie eine humangenetische Beurteilung durch das Zentrum für familiären Brust- und Eierstockkrebs, Institut für Humangenetik, Universitätsklinikum W-Stadt, vom 09.10.2019. Aus diesen Unterlagen geht hervor, dass auch eine aktualisierte molekulargenetische Untersuchung keinen Nachweis einer pathogenen, d.h. krankheitsverdächtigen, Keimbahnmutation bei der Klägerin in den Genen BRCA1, BRCA2, CHEK2, RAD51C, RAD51D, TP53, CDH1, ATM, BRIP1, BARD1, PTEN oder PALB2 erbracht habe. Zwar sei bei der Klägerin eine Veränderung im BRCA2-Gen gefunden worden. Deren klinische Bedeutung sei bislang allerdings unklar. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt könne man nicht eindeutig beurteilen, ob diese Veränderung eine erhöhte Brustkrebs-/Eierstockkrebsbelastung bedinge. Die Veränderung sei in der Datenbank des Konsortiums für familiären Brust- und Eierstockkrebs als unklassifizierte Variante gelistet. Dies bedeute, dass eine Zuordnung der Veränderung noch nicht gelungen sei. Es sei nicht auszuschließen, dass eine Beeinträchtigung der Funktion des Proteins hieraus hervorgehe. Ebenso bestehe jedoch auch die Möglichkeit, dass ein unbekanntes Gen für die Erkrankungen verantwortlich sei. Schließlich sei es auch denkbar, dass die familiären Brust- und Eierstockkrebserkrankungen in der Familie der Klägerin nicht vor einem erblichen Hintergrund zu sehen seien. Somit sei durch diesen Befund keine weitere Aussage bezüglich der genetischen Belastung einzelner Familienmitglieder möglich. Aufgrund der bereits früher durchgeführten statistischen Berechnung der Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu erkranken, sei die Klägerin in das Programm der intensivierten Früherkennung aufgenommen worden. Man empfehle der Klägerin weiterhin die Teilnahme an diesem Programm.

Die Beklagte ist auch im Berufungsverfahren bei ihrer bisherigen Rechtsauffassung geblieben.

Bei einem Erörterungstermin am 06.02.2020 hat die Klägerin erklärt, dass ihr 2014 oder 2015 ein Oberarzt der Frauenklinik des Universitätsklinikum W-Stadt in einem Gespräch eine Brustamputation nahegelegt habe, dies aber nicht schriftlich habe fixieren wollen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 10.07.2019 sowie den Bescheid der Beklagten vom 02.01.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31.08.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin eine beidseitige prophylaktische hautsparende Mastektomie mit Brustsofortrekonstruktion als Sachleistung zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.