Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der Honorarfestsetzung für die Abrechnungsquartale I/2009 und II/2009 sowie IV/2009 bis I/2010.

Die Klägerin ist als Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in L niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie beschäftigt eine angestellte Gynäkologin.

Die Vergütung der "Sonstigen Hilfen" der Abschnitte 1.7.5 (Empfängnisregelung), 1.7.6 (Sterilisation) und 1.7.7 (Schwangerschaftsabbruch) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für Ärzte (EBM) erfolgte nur im Quartal III/2009 als dem Regelleistungsvolumen (RLV) unterliegende Leistungen.

Über die Zuweisung des RLV für die Quartale I/2009 und II/2009 entschied die Beklagte mit Korrekturbescheid vom 09.08.2010. Die Zuweisung des RLV für das Quartal IV/2009 erfolgte mit Bescheid vom 28.08.2009. Dieser Bescheid enthielt einen Hinweis folgenden Wortlauts:

"Sofern Sie gegen die Honorierung Ihrer Leistungen im Quartal IV/2009 vorgehen wollen, genügt ein Widerspruch gegen den Quartalsabrechnungsbescheid für IV/2009. Wir werden diesen Widerspruch auch als Widerspruch gegen die Festsetzung des RLV für IV/2009 verstehen. Eines gesonderten Widerspruchs gegen diesen RLV-Festsetzungsbescheid bedarf es daher nicht."

Für das Quartal I/2010 wies die Beklagte der Klägerin das RLV mit Bescheid vom 14.07.2010 zu. Auf den Inhalt dieser Bescheide wird wegen der Einzelheiten Bezug genommen.

Mit Bescheid vom 28.07.2009 stellte die Beklagte den Honoraranspruch der Klägerin für das Abrechnungsquartal I/2009 fest. Mit weiterem Bescheid vom 27.10.2009 regelte sie einen Honoraranspruch für das Quartal II/2009 in Höhe von 115.072,42 EUR; mit Bescheid vom 27.04.2010 stellte die Beklagte für das Quartal IV/2009 einen Gesamthonoraranspruch in Höhe von 109.304,51 EUR fest. Für das Quartal I/2010 bestimmte sie einen Honoraranspruch in Höhe von 115.096,50 EUR (Bescheid vom 27.07.2010).

Die gegen die Quartalsabrechnungen eingelegten Widersprüche der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.09.2011 zurück. Die Zuweisung des RLV entspreche den Beschlüssen des (Erweiterten) Bewertungsausschusses bzw. des Bewertungsausschusses unter Berücksichtigung der §§ 87 ff. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Sie habe die auf Bundesebene getroffenen Vorgaben umgesetzt. Eine Verwerfungskompetenz, die es ihr erlaube, von den Vorgaben abzuweichen, bestehe nicht. Das RLV umfasse nach dem jeweils geltenden Honorarverteilungsvertrag (HVV) auch Leistungen aus den Kapiteln 1.7.5 bis 1.7.7. Auf den Inhalt des Widerspruchsbescheides wird wegen der weiteren Einzelheiten verwiesen.

Gegen die Abrechnungsbescheide für die Quartale I/2009, II/2009, IV/2009 und I/2010 hat die Klägerin am 17.10.2011 Klage zum Sozialgericht (SG) Düsseldorf erhoben. Die von der Beklagten errechneten RLV seien rechtswidrig, weil sie gegen formale Vorgaben des Gesetzgebers verstießen und die Berechnung der Gesamtvergütung fehlerhaft sei. Zudem stünden die angewandten Berechnungsgrundlagen nach den Beschlüssen des (Erweiterten) Bewertungsausschusses und dem jeweils geltenden HVV der Beklagten nicht im Einklang mit den Vorgaben des Gesetzgebers. Daher seien die auf den RLV basierenden Honorarbescheide rechtswidrig. Überdies seien Leistungen der "Sonstigen Hilfen" von der Beklagten nicht in das RLV einzubeziehen oder zu quotieren, woraus sich ebenfalls die Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide ergebe.

Ferner liege ein Verstoß gegen § 87b Abs. 1 SGB V vor, da die notwendigen gynäkologischen Grundleistungen einer Mengenausweitung nicht zugänglich und deshalb grundsätzlich mit dem vollen Punktwert der regionalen Euro-Gebührenordnung zu vergüten seien. Es sei nicht sichergestellt, dass die RLV-Leistungen zumindest am durchschnittlichen Behandlungsbedarf bemessen würden, und eine Vergütung der medizinisch notwendigen Leistungen - nämlich der Grundpauschalen - zum vollen Punktwert sei nicht vorgesehen. Der durchschnittliche RLV-Fallwert habe im streitgegenständlichen Zeitraum bei 14,11 EUR und damit - mit Ausnahme des Quartals I/2009 - stets unterhalb der Grundpauschalen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 08211 (Grundpauschale 6 bis 59 Jahre: 14,72 EUR) und 08212 EBM (ab 60 Jahre 16,65 EUR) gelegen. Nur durch die Abrechnung der Grundpauschalen überschreite sie also bereits das RLV. Die einfachgesetzliche Vorgabe, wonach Honorarbeschränkungen nur zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der ärztlichen Tätigkeit erfolgen dürften, sei missachtet worden.

Die Rechtswidrigkeit der Bestimmungen sei auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Schaffung von Ausgleichsregelungen während einer Erprobungs- und Anfangsphase zu rechtfertigen. Dieses gelte auch eingedenk der Maßnahmen, die durch den (Erweiterten) Bewertungsausschuss sowie durch die Partner der Gesamtverträge für den Versorgungsbereich Nordrhein zur Abmilderung etwaiger Honorarverluste getroffen worden seien. Der gerügte Verstoß sei daher von vorneherein erkennbar gewesen. Bei Erstellung der Berechnungsgrundlagen habe dem Bewertungsausschuss und den Partnern der Gesamtverträge in Nordrhein auffallen müssen, dass zumindest die Gynäkologen mit den ihnen zugewiesenen RLV-Fallwerten betragsmäßig nicht die Grundpauschalen abdecken könnten. Ferner mangele es an der erforderlichen Transparenz der Berechnungsgrundlagen, da nahezu sämtliche Grundlagen, aus denen die Berechnung des konkret zugewiesenen RLV resultiere, unbekannt seien.

Rechtswidrig sei ferner die Kontingentierung der "Sonstigen Hilfen" in den Quartalen IV/2009 und I/2010. Diese Steuerungsmaßnahme habe sie rechtswidrig beschwert. Bis einschließlich des Quartals III/2009 habe die Beklagte den Leistungsbereich der "Sonstigen Hilfen" außerhalb der RLV, jedoch innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zum vollen regionalen Punktwert vergütet. Beginnend mit dem Quartal IV/2009 habe die Beklagte diese Leistungen weiterhin innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung honoriert, wobei hierfür bis zum Quartal II/2010 ein eigenes Kontingent innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung geschaffen worden sei. Ab dem Quartal III/2010 seien die "Sonstigen Hilfen" innerhalb des RLV vergütet worden. In den Quartalen IV/2010 und I/2011 sei die Vergütung mit einem floatenden Punktwert ermittelt worden, während im Quartal II/2011 wiederum eine Einbeziehung in das RLV erfolgt sei. Der Kontingentierung in den Quartalen IV/2009 und I/2010 habe der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 20.04.2009 zugrunde gelegen, der mit Wirkung zum 01.07.2010 die Möglichkeit eröffnet habe, Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die bis dahin außerhalb des RLV vergütet worden seien, einer Steuerung zu unterziehen, um nachteiligen Wirkungen (etwa durch Mengenentwicklung) zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen entgegenzuwirken. Die von der Beklagten auf dieser Grundlage in § 3 Abs. 3 HVV getroffene Vereinbarung habe in dem streitgegenständlichen Quartalen Verluste gegenüber einer Abrechnung zum Orientierungspunktwert von 3,5001 Cent bzw. 3,5408 Cent bewirkt.

Die Vergütung der "Sonstigen Hilfen" habe nicht nur unbudgetiert, sondern als "besonders förderungswürdige Leistungen" außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung erfolgen müssen (§ 87a Abs. 3 Satz 5, 2. Halbsatz SGB V). Bei sämtlichen Leistungen des Kapitels 1.7 handele es sich um Vorsorgeleistungen, die aufgrund ihrer besonderen Bedeutung Einzug in den Katalog der von der GKV zu erstattenden Leistungen erhalten hätten. Der Bereich der Kapitel 1.7.5 bis 1.7.7 sei demjenigen der 1.7.1 bis 1.7.4 vergleichbar. Letztere würden außerhalb der MGV vergütet. Die Ungleichbehandlung sei sachwidrig. Die "Sonstigen Hilfen" würden auch als sogenannte "versicherungsfremde Leistungen" durch Zahlungen des Bundes nach § 221 SGB V besonders bezuschusst. Dies müsse sich auch in der Vergütung der Ärzte widerspiegeln.

Selbst wenn die Vergütung innerhalb der MGV zulässig wäre, sei jedenfalls die Bildung von Kontingenten und damit die Vergütung mit einem Punktwert, der unterhalb des regional vereinbarten Punktwertes liege, rechtswidrig. Für mengenbegrenzende Maßnahmen außerhalb des RLV (§ 3 Abs. 3 des ab III/2010 gültigen Honorarverteilungsvertrags (HVV)) fehle eine gesetzliche Grundlage und für den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 20.04.2009 bestehe keine Ermächtigungsgrundlage. § 87b SGB V sei abschließend. Die Kontingentierung sei zudem in rechtswidriger Art und Weise erfolgt, da die vom Gesetzgeber verfolgte Privilegierung der besonders förderungswürdigen Leistungen nicht gewährleistet sei. Die Systematik könne sogar dazu führen, dass die kontingentierten freien Leistungen schlechter vergütet würden als die Leistungen innerhalb des RLV. Aufgrund der Kontingentierung bestehe keinerlei Kalkulationssicherheit, da sich der Punktwert erst im Nachhinein herausstelle. Es sei nicht einmal eine Mindestvergütung vorgesehen. Die Leistungen des Bereichs "Sonstige Hilfen" seien aber wegen der dezidierten Vorgaben in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses einer Mengensteuerung überhaupt nicht zugänglich.

Die Klägerin hat beantragt,

die von der Beklagten erlassenen Honorarbescheide für die Quartale I/2009, II/2009, IV/2009 und I/2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.09.2011 aufzuheben und diese zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die Widersprüche der Klägerin erneut zu bescheiden,

die Beklagte zu verpflichten, die von der Klägerin erbrachten Leistungen der Unterkapitel 1.7.5, 1.7.6 und 1.7.7 EBM, soweit diese seitens der Beklagten einer Mengenbegrenzung unterzogen worden sind, außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung unbudgetiert zum jeweils regional vereinbarten, vollen Punktwert zu vergüten,

hilfsweise die Beklagte zu verpflichten, die Leistungen unter Ziffer 2. zwar innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, aber außerhalb des Vergütungsvolumens (Honorartopfes) der Fachgruppe der Gynäkologen zum jeweils regional vereinbarten, vollen Punktwert zu vergüten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig erachtet. Die Bescheide stünden im Einklang mit den Beschlüssen des (Erweiterten) Bewertungsausschusses vom 27./28.08.2008 sowie der hierzu ergangenen Ergänzungen und/oder Änderungen, dem EBM sowie dem HVV in der jeweils gültigen Fassung. Mit Urteil vom 17.07.2013 - B 6 KA 45/12 R - habe das Bundessozialgericht (BSG) bestätigt, dass die "freien Leistungen" nicht vollständig von mengenbegrenzenden Regelungen freigestellt werden müssten. Eine Rechtsgrundlage für eine Vergütung der "Sonstigen Hilfen" außerhalb der MGV oder frei von jeglicher Mengenbegrenzung sei nicht erkennbar. Bereits durch die Herausnahme aus dem RLV würden die Leistungen gefördert, weil für den Arzt ein Anreiz gesetzt werde, diese Leistungen auch dann zu erbringen, wenn das RLV ausgeschöpft sei. Dieser Effekt werde auch erreicht, wenn die sog. freien Leistungen nicht zum vollen Punktwert sondern nur quotiert vergütet würden. Sie habe ihre Beobachtungs- und Reaktionspflicht ordnungsgemäß wahrgenommen.

Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat die Klage mit Urteil vom 25.05.2016 abgewiesen. Die Klage sei zwar zulässig, aber unbegründet. Soweit hinsichtlich der die Zuweisung des RLV betreffenden Verwaltungsentscheidungen Bestandskraft eingetreten sein sollte, könne dies der Klägerin aus Gründen des Vertrauensschutzes nicht entgegen gehalten werden (Verweis auf BSG, Urteil vom 15.08.2012 - B 6 KA 38/11 R -). So habe die Beklagte den Hinweis erteilt, dass es einer Anfechtung der Zuweisungsbescheide nicht bedürfe und ein Widerspruch gegen den Abrechnungsbescheid ausreichend sei. Die Klage sei indes unbegründet, da - so das SG im Wesentlichen zur Begründung - weder die Mengensteuerung der "Sonstigen Hilfen", noch die Honorarfestsetzung auf Grundlage der Bestimmungen über das RLV beanstandungswürdig sei. Die angefochtenen Abrechnungsbescheide seien zunächst nicht deshalb rechtswidrig, weil diese im Hinblick auf die HVV-Quote auf einer rechtswidrigen Beschlusslage des (Erweiterten) Bewertungsausschusses beruhten. Dies sei höchstrichterlich geklärt (Verweis auf BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 4/13 R -).

Zudem seien weder die Mengensteuerung der "Sonstigen Hilfen" rechtswidrig, noch sei die Honorarfestsetzung auf der Grundlage der Bestimmungen über das RLV zu beanstanden. Eine Rechtswidrigkeit folge auch insbesondere nicht daraus, dass die gynäkologischen Grundleistungen einer Mengenausweitung nicht zugänglich seien. Der in § 87b SGB V enthaltene Begriff der "übermäßigen Ausdehnung" sei nicht arztindividuell, sondern auch fachgruppenbezogen zu betrachten. Er erfasse alle Konstellationen, in denen - aus welchen Gründen auch immer - honorarbegrenzende Maßnahmen erforderlich würden. Dazu gehörten auch Maßnahmen, die Mengenausweitungen zu Lasten anderer Arztgruppen verhinderten. Nach der Rechtsprechung des BSG komme es durchaus in Betracht, dass auch notwendige Leistungen nicht mit dem Preis der Euro-Gebührenordnung vergütet werden könnten und müssten. Die wesentlichen Berechnungsfaktoren für die Zuweisung der RLV wie Fallwert der Arztgruppe, relevante Fallzahlen, Zuschlag für Berufsausbildungsgemeinschaften usw. seien Bestandteil der Zuweisungsbescheide. Einer eingehenderen Darlegung aller Berechnungsschritte und Ausgangswerte bedürfe es, jedenfalls solange - wie hier - keine substantiierten dahingehenden Einwände vorgetragen würden, nicht.

Nicht zu beanstanden seien die Abrechnungsbescheide auch hinsichtlich der Vergütung der "Sonstigen Hilfen" der Kapitel 1.7.5 bis 1.7.7 EBM in den Quartalen ab IV/2009. Eine eindeutige gesetzliche Vorgabe für eine Vergütung außerhalb der MGV enthalte § 87a Abs. 3 SGB V allein für die Substitutionsbehandlung, während für andere Leistungen lediglich die Möglichkeit eröffnet werde, eine Vergütung außerhalb der MGV zu vereinbaren, wenn es sich um Leistungen handele, die besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich sei. Für "Sonstigen Hilfen" sei keine Vergütung außerhalb der MGV vereinbart worden und eine dahingehende Verpflichtung ergebe sich weder aus dem Standort im EBM, noch daraus, dass die "Sonstigen Hilfen" gemäß § 221 SGB V aus Bundesmitteln bezuschusst würden und besondere "Buchungsvorschriften" für die Krankenkassen bestünden. Hieraus folge allein, dass es sich um versicherungsfremde Leistungen handele, nicht aber, dass der Gesetzgeber diese Leistungen als besonders förderungswürdige Leistungen habe privilegieren wollen.

Entgegen der Auffassung der Klägerin fehle es für eine mengenbegrenzende Maßnahme außerhalb von RLV durch eine Kontingentierung nicht an einer gesetzlichen Grundlage. Ebenso wenig trage die Annahme der Klägerin, wonach es für den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 20.04.2009 an einer Ermächtigungsgrundlage mangele und dieser Beschluss als Rechtsgrundlage ungeeignet sei. Dass vielmehr die eine Quotierung "freier Leistungen" auf regionaler Ebene erlaubenden Beschlüsse des Bewertungsausschusses mit höherrangigem Recht vereinbar seien, habe das BSG mehrfach bestätigt (Verweis auf BSG, Urteile vom 07.07.2013 - B 6 KA 45/12 R -, vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - und vom 03.03.2016 - B 6 KA 33/15 R -).

Auch die Voraussetzungen, unter denen eine Verpflichtung der Beklagten zu einer Reaktion auf einen erheblichen und dauerhaften Punktwertverfall in Betracht kommen könne, seien nicht gegeben. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG könne - neben weiteren Voraussetzungen - erst ein sich auf das Honorar mindernd auswirkender dauerhafter Punktwertverfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau eine Reaktionspflicht begründen. Eine solche setze ferner eine dauerhafte Entwicklung voraus, die frühestens nach Vorliegen von Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden könne. Vorliegend habe es sich dagegen um die ersten beiden Quartale gehandelt, in denen die streitigen Leistungen einer Quotierung unterworfen worden seien. Zudem habe die Reduzierung des Punktwertes im Quartal IV/2009 die Marke von 15% nicht erreicht. Auf die Entscheidungsgründe wird wegen der weiteren Einzelheiten verwiesen.

Gegen das ihr am 13.07.2016 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 03.08.2016 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen eingelegt. Zur Begründung verweist sie auf ihren erstinstanzlichen Vortrag und ergänzt: Die Benachteiligung der Gynäkologen durch Einbeziehung der "Sonstigen Hilfen" in das RLV lege den Schluss nahe, dass eine Umverteilung der "freigewordenen" Gelder zum Nachteil der Fachgruppe der Gynäkologen und zur Finanzierung anderer Fachgruppen erfolgt sei. Der durchschnittliche RLV-Fallwert der Fachgruppe der Gynäkologen habe im streitigen Zeitraum stets unterhalb der Grundpauschalen der GOP 08211 und 08212 EBM gelegen. Diese extrem niedrigen Fallwerte bildeten ein Indiz für dafür, dass selbst dann, wenn die Grundsystematik der RLV-Berechnung als rechtmäßig angenommen werden sollte, die konkrete Umsetzung offenbar fehlerhaft sei. Bei anderen Fachgruppen liege der durchschnittliche RLV-Fallwert deutlich über den Grund- oder Versichertenpauschalen des jeweiligen Fachkapitels. Dies indiziere, dass das zur Verfügung stehende Vergütungsvolumen zur Bildung der Regelleistungsvolumina für die Fachgruppe der Gynäkologen offensichtlich zu Gunsten anderer Fachgruppen zu niedrig bemessen sei. Dann liege ein Verstoß gegen die Honorarverteilungsgerechtigkeit nahe. Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) gebiete, ebenso wie sämtliche Früherkennungsuntersuchungen für Kinder und Erwachsene, Mammographie-Screening, Mutterschaftsvorsorge und Hautkrebs-Screening auch die "Sonstigen Hilfen" außerhalb des RLV zu vergüten. Diese Leistungen wiesen auch einen präventiven Charakter (Vermeidung von Schwangerschaftsabbrüchen) auf und seien mit den übrigen Präventionsleistungen vergleichbar. Das ergebe sich auch aus dem Standort im EBM. Auch diese Leistungen unterlägen keiner Steuerungsmöglichkeit. Es lägen damit zwei im Wesentlichen gleich gelagerte Sachverhalte vor, so dass es der Darlegung rechtfertigender Gründe bedürfe, weshalb diese unterschiedlich behandelt würden. Vor diesem Hintergrund werde beantragt, von Amts wegen die Motive für die Einbeziehung bestimmter Leistungen in die RLV und die Vergütung bestimmter Leistungen außerhalb der RLV bzw. außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu ermitteln. Die Art und Weise der Vergütung der "Sonstigen Hilfen" habe sich seit 2009 von Quartal zu Quartal erheblich geändert. Sie sei teils innerhalb und teils außerhalb des RLV, teils mit und teils ohne Quotierung erfolgt. Bereits dieser ständige Wechsel indiziere eine Willkür.

Die Quotierung der "sonstigen Hilfen" sei in unzulässiger Weise erfolgt. Das BSG habe insbesondere in seiner Entscheidung vom 17.07.2013 - B 6 KA 45/12 R - die Anforderungen an die konkrete Ausgestaltung der mengenbegrenzenden Maßnahmen von Leistungen außerhalb des RLV offen gelassen. Anders als in dem vom BSG zu entscheidenden Fall habe der streitgegenständliche HVV der Beklagten keine Mindestvergütung der quotierten Leistungen vorgesehen. Dies habe zur Folge, dass die Höhe der Vergütung der "Sonstigen Hilfen" erst im Nachhinein bekannt geworden sei. Dem gesetzgeberischen Gedanken der Kalkulationssicherheit werde eine solche Ausgestaltung somit nicht gerecht. Sie widerspräche auch dem Steuerungsgedanken.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.05.2016 abzuändern,

die von der Beklagten erlassenen Bescheide über die Zuweisung des Regelleistungsvolumens für die Quartale I/2009 und II/2009, als auch die Honorarbescheide für die Quartale I/2009, II/2009, IV/2009 und I/2010 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 15.12.2009 sowie vom 21.09.2011 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Widersprüche der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden,

die Beklagte zu verpflichten, die von ihr erbrachten Leistungen der Unterkapitel 1.7.5, 1.7.6 und 1.7.7 EBM, die einer Mengenbegrenzung unterzogen worden sind, außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung unbudgetiert zum jeweils regional vereinbarten, vollen Punktwert zu vergüten,

hilfsweise die Beklagte zu verpflichten, die Leistungen unter Ziffer 2 zwar innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, aber außerhalb des Vergütungsvolumens (Honorartopfes) der Fachgruppe der Gynäkologen zum jeweils regional vereinbarten, vollen Punktwert zu vergüten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend. Weder gesetzlich noch vertraglich sei sie verpflichtet, Leistungen nach den Abschnitten 1.7.5 bis 1.7.7 EBM außerhalb der MGV oder außerhalb des RLV mit einem festen Punktwert zu vergüten. Es gelte der Grundsatz, dass die MGV für die Abgeltung der gesamten vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten diene. Eine Abweichung sei hier mangels einer Vereinbarung der Gesamtvertragspartner i.S.v. § 87a Abs. 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V nicht zulässig.

Substantiierte Einwände gegen die Berechnung mache die Klägerin weiterhin nicht geltend. Unter Berücksichtigung der maßgeblichen Berechnungsfaktoren und des Divisors "Fallzahl" sei bereits rechnerisch naheliegend, dass sich eine Erhöhung des Verteilungsvolumens nur begrenzt auf die Höhe des RLV-Fallwerts auswirken könne. Der rechnerische Vergleich der RLV-Fallwerte mit der Euro-Gebührenordnung führe nicht weiter. Das BSG habe bereits in seinem Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - ausführlich begründet, dass für die Höhe der Gesamtvergütung nicht das Punktzahlvolumen der tatsächlich abgerechneten Leistung maßgeblich sei, sondern der vereinbarte Behandlungsbedarf. Leistungen könnten und müssten nicht mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden. Dies gelte auch dann, wenn sie aus ärztlicher Sicht "notwendig" seien. Angesichts begrenzter Gesamtvergütungen könne kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgeschlossen werden.

Es bestehe keine Verpflichtung, die "Sonstigen Hilfen" generell von Steuerungsmaßnahmen auszuschließen oder gar außerhalb der MGV zu vergüten. Zwar würden Gestaltungsspielräume der jeweiligen Normgeber grundsätzlich durch das Gleichbehandlungsgebot gemäß Art. 3 Abs. 1 GG begrenzt. Es gebe aber keine Besonderheit von so großem Gewicht, die eine Privilegierung der "Sonstigen Hilfen" zwingend erforderlich mache. Im Gegenteil: Obwohl versicherungsfremd, habe der Gesetzgeber diese ärztlichen Maßnahmen in das Leistungsrecht der GKV und damit in das allgemeine System gesetzlich begrenzter Gesamtvergütungen einbezogen. Zwar beteilige sich der Bund nach § 221 SGB V an den Aufwendungen der Krankenkassen für versicherungsfremde Leistungen, allerdings nur pauschal durch Zuschüsse, die gesetzlich bestimmt und begrenzt seien. Eine Abgeltung der tatsächlichen Aufwendungen 1:1 - etwa auf der Basis eines garantierten Punktwertes - finde gerade nicht statt.

Der Senat hat die Sach- und Rechtslage am 28.02.2018 mit den Beteiligten mündlich erörtert und anschließend eine Auskunft des GKV-Spitzenverbandes zu den tragenden Erwägungen des Bewertungsausschusses für die am 20.04.2009 und am 26.03.2010 getroffenen Beschlüsse eingeholt. Auf den Inhalt der Auskunft vom 15.05.2018 wird wegen der Einzelheiten Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.