Streitig ist die Kostenübernahme für eine operative Beinverlängerung.

Die am 28.08.1992 geborene Klägerin ist - je nach Messung - 147 bzw 148 cm groß und bei der Beklagten krankenversichert.

Im Dezember 2012 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine operative Beinverlängerung. Hierzu legte sie zahlreiche ärztliche Unterlagen vor. In einem Arztbrief des Universitätsklinikums T. (Dr. G. vom 30.07.2012) wurde Kleinwuchs (Größe 148 cm) unklarer Ursache mit erheblicher psychischer Belastung diagnostiziert. Nach einem Bericht von Dipl.-Psych. J. vom 12.07.2012 leide die Klägerin extrem unter ihrer geringen Körpergröße. In einem psychodiagnostischen Gutachten vom 09.08.2012 schildert Dr. H. eine massive Lebensproblematik, die kausal auf den Minderwuchs zurückzuführen sei. Ohne Größenkorrektur werde eine lebenslange psychotherapeutische Behandlung erforderlich sein. Zusätzlich legte die Klägerin einen Befundbericht von Prof. Dr. B. vom 05.12.2012 vor, in dem eine Therapie zur Größenzunahme auf chirurgischem Wege nach dem sogenannten Ilizarov-Prinzip empfohlen wurde bei einer Größe von 147 cm. Dabei erfolge eine Durchtrennung der Ober- und Unterschenkelknochen mit Einbringen eines Implantates und anschließender Verlängerung des Knochen- und Weichgewebes, es könne eine Größenzunahme von 20 cm erreicht werden. Durch die kurzen unteren und oberen Extremitäten wirke der gesamte Körperbau der Klägerin gedrungen und daher unharmonisch proportioniert.

Die Beklagte schaltete daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) ein. Mit Gutachten vom 05.06.2013 führte Dr. F. für den MDK aus, dass bei der Klägerin keine Funktionseinschränkungen, keine Fehlstellung der unteren Extremitäten und keine Beinlängendifferenz bestehe. Erst unterhalb einer Körpergröße von 141 cm könne Kleinwuchs bei Erwachsenen als regelwidriger Körperzustand gewertet werden. Es liege auch kein extrem entstellender Befund vor. Im Vordergrund stehe die psychische Situation, die mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln sei. Mit Bescheid vom 14.06.2013 lehnte die Beklagte daraufhin die Beinverlängerung ab.

Auf den Widerspruch der Klägerin vom 09.07.2013 schaltete die Beklagte erneut den MDK ein. Mit Gutachten vom 26.08.2013 verwies Dr. S. darauf, dass aus medizinischer Sicht eine wissenschaftlich allgemeingültig hergeleitete Untergrenze für eine noch normale Körperhöhe nicht erkennbar sei. Oft werde, zum Beispiel von Selbsthilfegruppen, als Definitionsgrenze kleinwüchsiger Menschen für Frauen eine Grenze von 150 cm angegeben. Allein aus einer Kleinwüchsigkeit würden erst dann Ansprüche auf eine Krankenbehandlung zur Vergrößerung der Körperhöhe abgeleitet, wenn nach den Maßstäben des Schwerbehindertenrechts gleichzeitig eine Behinderung festzustellen wäre. Dies sei erst unterhalb einer Körperhöhe von 140 cm der Fall. Bei der Klägerin lägen die erforderlichen Krankheitsvoraussetzungen für die begehrte Leistung nicht vor. Mit Widerspruchsbescheid vom 27.11.2013 wies die Beklagte daraufhin den Widerspruch unter Hinweis auf Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG) und Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG) zurück.

Hiergegen richtet sich die am 27.12.2013 zum Sozialgericht Konstanz (SG) erhobene Klage. Die Klägerin leide unter ihrer Körpergröße von 148 cm erheblich. Die Leiden manifestierten sich im alltäglichen Umgang, so leide sie an Durchblutungsstörungen, wenn sie auf einem Stuhl sitze, da ihre dann hängenden Beine zu gering durchblutet würden. Sie sei gehemmt durch ihr äußeres Erscheinungsbild, habe Schwierigkeiten soziale Kontakte und insbesondere auch vertiefte private Kontakte aufzunehmen. Die Klägerin leide an einer mangelnden Akzeptanz des eigenen Körpers, hinzu kämen nahezu täglich fortgesetzte Demütigungen und unangebrachte Äußerungen im Hinblick auf ihre Körpergröße. Die Symptomatik könne allein durch Psychotherapie und psychologische Ansätze keiner Heilung zugeführt werden, wie Dr. H. festgestellt habe. Der Krankheitsbegriff nach der Rechtsprechung des BSG (BSGE 39, 167 und 50, 47) sei erfüllt: "Lediglich solche Defizite, die ausschließlich persönliche Vorlieben und spezifische Interessen eines Versicherten berühren und durch eine bloße Änderung der persönlichen Lebensführung behoben werden können, sind vom Versicherungsfall Krankheit nicht erfasst". Vorliegend sei der Sachverhalt unbestritten anders, die objektiven Beeinträchtigungen seien unmittelbar die Grundlage für die subjektive Beeinträchtigung der Klägerin. Hinzu komme, dass das gesamte weitere Leben einer jungen Frau nach den Feststellungen der Ärzte und Psychotherapeuten ganz maßgeblich von der Durchführung dieser Operation abhänge. Die begehrte Operationsmaßnahme einer Beinverlängerung sei die objektiv einzige Möglichkeit, die objektiven Beeinträchtigungen und dadurch auch das subjektive Empfinden der Klägerin ganz erheblich zu verbessern.

Mit Urteil vom 17.11.2014 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, es sei schon zweifelhaft, ob bei einer Frau mit einer Körpergröße von 148 cm überhaupt eine relevante Normabweichung als Voraussetzung des Krankheitsbegriffs im Sinne eines regelwidrigen Körperzustands vorliege. Zwar bestehe insoweit eine Abweichung von der Norm, als die Körpergröße der Klägerin deutlich unterhalb des statistischen Bevölkerungsdurchschnitts liege. Sie dürfte sich gleich wohl noch als eine Variante im Normbereich darstellen. Klinisch werde von "Kleinwuchs im weiteren Sinne" gesprochen, wenn die Körperlänge das 10. Perzentil der Wachstumskurve für das entsprechende Alter unterschreite und von "Kleinwuchs im engeren Sinne" bei Unterschreitung des 3. Perzentils. Dies bedeutete derzeit bei Frauen eine Endgröße nach Abschluss des Wachstums nicht über 140 cm und bei Männern eine Endgröße nicht über 150 cm. An diese Grenzziehung knüpfe auch das Recht der Teilhabe behinderter Menschen an, das einen Grad der Behinderung erst unterhalb einer Körpergröße von 141 cm nach Abschluss des Wachstums vorsehe und die Feststellung des Schwerbehindertenstatus erst bei einer Körpergröße unter 131 cm ermögliche. Das BSG habe in diesem Zusammenhang entschieden, dass eine Krankheit als vom Leitbild eines gesunden Menschen abweichender Körperzustand nicht vorliege, wenn die Körpergröße des Betroffenen im Normbereich liege. Dies sei im konkreten Fall des BSG etwa bei einer Wachstumsprognose von 146,5 cm schon nicht gegeben (BSG 19.09.2007, B 1 KR 52/07 B, [...]). Vor diesem Hintergrund lägen bei der Klägerin die erforderlichen qualifizierten Krankheitsvoraussetzungen nicht vor. Selbst wenn man hinsichtlich der geringen Körpergröße eine relevante Normabweichung annehme, handele es sich dabei weder unter dem Gesichtspunkt der Funktionsbeeinträchtigung noch unter dem Gesichtspunkt der Entstellung um einen regelwidrigen Körperzustand mit Krankheitswert. Die geringe Körpergröße als solche sei bei der Klägerin nicht mit körperlichen Fehlfunktionen verbunden. Eine Krankheit könne nicht aus Beeinträchtigungen abgeleitet werden, denen die Klägerin aufgrund ihrer geringen Körpergröße im alltäglichen Leben ausgesetzt sei, zB durch Belastungen, die mit regelmäßig auf die Durchschnittsgröße ausgerichteten baulichen Werken sowie Gebrauchs- und Einrichtungsgegenständen verbunden sind oder Schwierigkeiten etwa beim Führen eines Kraftfahrzeugs, denen regelmäßig nur durch entsprechende technische Hilfsvorrichtungen zu begegnen sei. Solche Einschränkungen im Bereich der allgemeinen Lebensführung ließen sich nicht unter den Gesichtspunkt der Funktionsstörung fassen. Das äußerliche Erscheinungsbild der Klägerin sei auch nicht entstellend ausweislich der Bilddokumentation in der Verwaltungsakte und des persönlichen Eindrucks des Vorsitzenden von der Klägerin im Erörterungstermin. In Anbetracht von normgerechten Körperproportionen und einer ansonsten unauffälligen Entwicklung sei die Klägerin schlicht als "kleinere Frau" anzusehen. Eine operative Beinverlängerung sei auch nicht zur Behandlung der vorliegenden psychischen Störung der Klägerin notwendig. Operationen am Körper zur Behebung psychischer Störungen seien grundsätzlich nicht gerechtfertigt, vor allem weil die psychischen Wirkungen körperlicher Veränderungen nicht hinreichend verlässlich zu prognostizieren seien. Die Leistungspflicht der Krankenkasse umfasse grundsätzlich nicht die Kosten für operative Eingriffe in einen regelrechten Körperzustand, um auf diesem Wege eine psychische Störung zu beheben oder zu lindern.

Gegen das ihrem Bevollmächtigten am 21.11.2014 zugestellte Urteil richtet die am 22.12.2014 (Montag) eingelegte Berufung der Klägerin. Zur Begründung wiederholt und vertieft die Klägerin ihr Vorbringen aus dem Klageverfahren. Alle Kinder, deren Körperhöhe unterhalb des 3. Perzentils ihres Alterskollektivs lägen, gälten als kleinwüchsig. Dieses statistische Kriterium erfüllten lediglich 3% aller Kinder, damit liege die Anomalie zweifelsohne vor. Allein zum Beispiel das Durchlaufen einer Fußgängerzone setze die Klägerin ständig geringschätzenden Blicken und sehr oft abwertenden Äußerungen der Mitmenschen aus. Es sei nicht ersichtlich, wieso eine wahrscheinlich lebenslang notwendige psychotherapeutische Begleitung - auch der Familienangehörigen - wirtschaftlich günstiger sei solle, als die beantragte Operation. Die Operation sei das einzige Mittel, um die Ursache des Leidens zu beseitigen. Bei Nichtbehandlung werde sich die Krankheit zukünftig noch gravierender auswirken.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 17.11.2014 und den Bescheid der Beklagten vom 14.06.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.11.2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin eine operative Beinverlängerung zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf das angefochtene Urteil und ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.