LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.02.2017 - 5 KR 1653/15
Krankenversicherung
Erstattung der Kosten für eine Krebsbehandlung bei Glioblastom
Immuntherapie mit dendritischen Zellen
Kosten einer selbstbeschafften Leistung
Rechtswidrige Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse
1. Das Gesetz sieht in Ergänzung des Sachleistungssystems der GKV (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) ausnahmsweise Kostenerstattung vor, wenn der Versicherte sich eine Leistung auf eigene Kosten selbst beschaffen musste,
weil sie von der Krankenkasse als Sachleistung wegen eines Mangels im Versorgungssystem nicht oder nicht in der gebotenen
Zeit zur Verfügung gestellt worden ist.
2. Der Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 (1. und 2. Alt.) SGB V reicht daher nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse (etwa auf
Krankenbehandlung nach § 27 SGB V).
3. Die Krankenkasse muss Aufwendungen des Versicherten nur erstatten, wenn die selbst beschaffte Leistung ihrer Art nach oder
allgemein von den Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen ist oder nur deswegen nicht erbracht werden kann, weil ein Systemversagen
die Erfüllung des Leistungsanspruchs im Wege der Sachleistung gerade ausschließt.
4. Der regelmäßig im Vordergrund stehende Erstattungstatbestand des § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V (rechtswidrige Leistungsablehnung) setzt die rechtswidrige Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse und außerdem einen
Ursachenzusammenhang zwischen der rechtswidrigen Leistungsablehnung und der dem Versicherten durch die Selbstbeschaffung der
Leistung entstandenen Kostenlast voraus.
5. Dieser Ursachenzusammenhang fehlt, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme bzw. Beschaffung der Leistung mit dem Leistungsbegehren
nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre.
Vorinstanzen: SG Ulm 11.03.2015 S 8 KR 1382/12
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 11.03.2015 aufgehoben. Die Beklagte wird unter Aufhebung
des Bescheids vom 26.05.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.03.2012 verurteilt, der Klägerin die Kosten für
die Krebsbehandlung ihres verstorbenen Ehemannes durch Immuntherapie mit dendritischen Zellen i.H.v. 8.161,91 € zu erstatten.
Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Entscheidungstext anzeigen:
Tatbestand
Die Klägerin begehrt die Erstattung der Kosten für eine Krebsbehandlung (Immuntherapie mit dendritischen Zellen) bei Glioblastom.
Die Klägerin ist die Witwe des 1948 geborenen A. B. (im Folgenden: Versicherter); der Versicherte war bei der Beklagten gesetzlich
krankenversichert. Die Klägerin hatte zur Zeit des Todes des Versicherten mit diesem in einem gemeinsamen Haushalt gelebt.
Im Juli 2010 wurde bei dem Versicherten ein Glioblastoma multiforme Grad IV mit sarkomatöser Komponente diagnostiziert. Im
August 2010 wurden eine Tumorexstirpation bei negativem Methylierungsstatus des MGMT-Promoters und eine adjuvante Chemotherapie
mit Temodal sowie eine Strahlentherapie durchgeführt. Nach einem ersten Rezidiv im Januar 2011 wurde der Versicherte erneut
operiert mit Einlage von Gliadel und anschließender Systemtherapie mit Caelyx. Im Mai 2011 trat ein erneutes Rezidiv auf.
Am 18.05.2011 beantragte Prof. Dr. W. (Universitätsklinikum U.) für den Versicherten die Gewährung bzw. Übernahme der Kosten
einer Immuntherapie mit dendritischen Zellen im Institut für Tumortherapie in D. (P. für Z. D. GmbH und Co KG). Beim Versicherten
sei die Standardtherapie ohne wesentliche Beeinflussung des Krankheitsverlaufs ausgeschöpft. Für die Immuntherapie mit dendritischen
Zellen bei Glioblastom sei in mehreren Studien eine lebenszeitverlängernde Wirkung nachgewiesen worden; sie sei u. a. in der
Sch. zugelassen. Beim Versicherten sei ein Ansprechen auf die Therapie wahrscheinlich.
Die Beklagte befragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (B.) - MDK. Unter dem 24.05.2011 führte Dr. P. aus,
beim Versicherten liege eine regelmäßig tödliche Erkrankung vor. Als vertragliche Behandlungsmethode komme die erneute Anwendung
von Temodal/metronomisch bzw. eine erneute Radiatio in Betracht. Die (geeigneten und zumutbaren) Behandlungsmöglichkeiten
seien nicht ausgeschöpft. Für die beantragte Immuntherapie mit dendritischen Zellen bestehe keine auf Indizien gestützte,
nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Die
Deutsche Krebsgesellschaft rate außerhalb von Studien dringend von der Anwendung der Immuntherapie mit dendritischen Zellen
ab.
Mit Bescheid vom 26.05.2011 lehnte die Beklagte den Antrag unter Hinweis auf das MDK-Gutachten der Dr. P. ab. Die Immuntherapie
mit dendritischen Zellen gehöre nicht zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Der Gemeinsame Bundesausschuss
(GBA) habe diese Behandlungsmethode nicht (positiv) bewertet. Mit Temodal oder einer erneuten Radiatio bestehe auch eine vertragliche
Behandlungsmöglichkeit.
Mit Schreiben vom 14.06.2011 erhob der Versicherte Widerspruch. Er legte ein Schreiben des Dr. N. (P. für Z. D. GmbH) vom
26.05.2011 vor. Darin ist u.a. ausgeführt, die schulmedizinischen Behandlungsmethoden für Glioblastome Stadium IV seien nach
wie vor äußerst beschränkt. Eine Metaanalyse verschiedener Phase-II-Rezidivstudien habe ein mittleres progressionsfreies Intervall
von 9 Wochen und ein progressionsfreies Überleben nach 6 Monaten von 15% ergeben. Mit Temozolomid sei ein mittleres progressionsfreies
Intervall von etwa 11 Wochen und ein progressionsfreies Überleben von 21% erzielt worden. Ein Unterschied in der Wirksamkeit
zwischen Temozolomid und einem nitrosoharnstoffhaltigen Protokoll wie PCV sei in der Rezidivtherapie des Glioblastoms bisher
nicht belegt; entsprechende Studien fehlten. Die interstitielle Chemotherapie mit BCNU (Gliadel) zeige in einer randomisierten
Studie nur einen marginalen Effekt und werde deshalb nicht als Rezidivtherapie außerhalb klinischer Studien empfohlen. Für
Therapiestrategien, wie Hemmung von Migration, Invasion und Angiogenese, lägen keine positiven Studien vor, so dass solche
Strategien präferenziell im Rahmen kontrollierter Studien zum Einsatz kommen sollten. Das gelte auch für Avastin. Beim Versicherten
seien die Standardtherapien somit ausgeschöpft. Es seien eine Vielzahl von Phase-I/II- und Phase-III-Studien und von Kasuistiken
publiziert, die die Wirksamkeit von Immuntherapien auf der Basis der Aktivierung von dendritischen Zellen bei humanen Tumoren,
auch bei malignen Hirntumoren, belegten. Das Therapieprinzip basiere auf den bei allen Menschen gleich ablaufenden immunologischen
Vorgängen. Auch die immunologische Abwehr von Tumoren vollziehe sich unabhängig vom Tumortyp nach den gleichen Prinzipien.
Das Nebenwirkungsspektrum beschränke sich im Wesentlichen auf grippeähnliche Symptome. Es lägen hinreichend Indizien für eine
nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf vor. Beim Versicherten
seien zunächst 4 Behandlungen mit dendritischen Zellen geplant; dies entspreche einem Behandlungszyklus und werde Kosten von
ca. 18.000,00 € verursachen. Auf Grund der Schwere der Erkrankung solle unverzüglich mit der Therapie begonnen werden; jede
weitere Verzögerung werde zu einer weiteren Progression der Erkrankung führen.
Die Beklagte befragte erneut den MDK (Baden-Württemberg). Im MDK-Gutachten vom 06.07.2011 führte Dr. H. aus, der GBA habe
die Immuntherapie mit dendritischen Zellen bislang noch nicht beraten; ein Beratungsantrag liege nicht vor. Für die Behandlung
der Erkrankung des Versicherten stünden noch vertragliche Behandlungsmethoden zur Verfügung. Dabei handele es sich je nach
klinischer Situation, Vorbehandlung, Ausdehnung und Lokalisation des Tumors um die erneute Resektion, eine konformationelle,
z.B. stereotaktische Bestrahlung oder eine Chemotherapie. Ein Nachweis für die Wirksamkeit der Immuntherapie mit dendritischen
Zellen an Hand einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Fällen auf Grund wissenschaftlich einwandfrei geführter
Statistiken liege bisher nicht vor. Überlegenheit, medizinischer Nutzen und Wirtschaftlichkeit dieser Behandlung gegenüber
den dargestellten vertraglichen Behandlungsmethoden seien nicht belegt. Ein ausreichendes Evidenzniveau, erbracht durch randomisierte
klinische Studien, existiere nicht. Bisher seien nur Fallbeschreibungen veröffentlicht worden. Darüber hinaus könne der aktuellen
Literatur nicht entnommen werden, dass es belastbare Hinweise für eine Aussicht auf Heilung oder spürbar positive Einwirkung
auf den Krankheitsverlauf bei der Indikation des Versicherten gebe.
Während der Zeit vom 10.06.2011 bis 16.06.2011 und vom 01.07.2011 bis 07.07.2011 wurde beim Versicherten die Immuntherapie
mit dendritischen Zellen durch die P. für Z. D. GmbH und Co KG - ambulant - durchgeführt. Die - mit Rechnungen vom 16.06.2011
und 07.07.2011 geltend gemachten - Kosten betrugen 4.155,10 € bzw. 3.845,94 €. Für Krankentransporte am 30.06.2011 und am
07.07.2011 wurden dem Versicherten weitere Kosten von 130,67 € bzw. 30,20 € in Rechnung gestellt (Rechnungen vom 04.07.2011
und 21.07.2011).
2011 verstarb der Versicherte. Erben sind die Klägerin und seine Tochter. Mit Schreiben vom 22.08.2011 teilte die Klägerin
der Beklagten mit, sie wolle das Widerspruchsverfahren fortführen. Die Klägerin legte außerdem das Schreiben des Dr. N. vom
01.08.2011 vor. Darin heißt es u.a., der klinische Nutzen einer systemischen Chemotherapie in Bezug auf die Verlängerung des
Gesamtüberlebens sei, wenn überhaupt, als marginal anzusehen. Entgegen der Ansicht des MDK gebe es genügend Daten aus klinischen
Studien und Fallbeschreibungen, die die Wirksamkeit der Immuntherapie mit dendritischen Zellen bei malignen Hirntumoren eindeutig
belegten. Dabei handele es sich nicht nur um Fallbeschreibungen, sondern auch um Phase-I-/II-Studien an größeren Fallserien;
Phase-III-Studien verlange das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) - Beschluss vom 06.12.2005 (- 1 BvR 347/98 -) - im Übrigen nicht. Alle bisher publizierten klinischen Studien hätten gezeigt, dass die Immuntherapie mit dendritischen
Zellen nicht toxisch, jedoch wirksam sei.
Die Beklagte befragte erneut den MDK. Im MDK-Gutachten vom 11.10.2011 führte Dr. Dr. E. (Hämatologe, Internistischer Onkologe)
aus, die etablierte Therapie des Glioblastoma multiforme Grad IV bestehe aus Chemotherapie mit Nimustin, Temozolomid mono
oder PCV (Procarbazin, CCNU, Vincristin) in Kombination mit Strahlentherapie. Das Glioblastom sei besonders im Rezidiv äußerst
schwierig zu behandeln. Eine endgültige Heilung sei bislang nicht möglich. Die optimale medizinische Behandlung mit Operation
und nachfolgender Bestrahlung sowie Chemotherapie könne die mittlere Überlebenszeit nach aktueller Studienlage um einige Monate
verlängern und die Symptome lindern. Wegen der diffusen Infiltration des Hirngewebes durch Tumorzellen komme es in der Regel
nach der Behandlung innerhalb von Monaten zum Rezidiv. Die Identifizierung klinischer und molekularer Faktoren, die charakteristisch
für wenige Langzeitüberlebende seien, werde derzeit intensiv erforscht. Die Immuntherapie mit dendritischen Zellen beruhe
auf dem Ansatz, maligne Zellen durch von speziellen körpereigenen oder körperfremden Immunzellen ausgelöste Reaktionsmechanismen
selektiv (gezielt) zu eliminieren. Es gebe eine große Bandbreite verschiedener Verfahren der Immuntherapie. Die Impfung mit
Tumorantigenen (aktive bzw. aktiv-spezifische Immuntherapie, ASI) habe der GBA mit Beschluss vom 14.04.2000 aus dem Leistungskatalog
der GKV ausgeschlossen (Nr. 29 Anlage B der vormaligen BUB-Richtlinien). Anders als bei der ASI würden bei der Immuntherapie
mit dendritischen Zellen zusätzlich aktive Immunzellen übertragen, die im Körper des Patienten eine Immunantwort initiieren
könnten bzw. sollten. Nach initialen In-vitro-Erfahrungen und experimentellen Studien an Tiermodellen seien dendritische Zell-Vakzinierungstherapien
bevorzugt bei Patienten mit malignen Melanom und Nierenkarzinom in Pilotstudien, Fallserien bzw. klinischen Studien untersucht
worden. Bis jetzt habe sich allerdings die dendritische Zelltherapie zur Vakzinierung von Patienten mit zumeist weit fortgeschrittener
Tumorerkrankung nicht als Standard in der onkologischen Behandlung außerhalb von klinischen Studien etabliert. Insbesondere
unter Berücksichtigung der verschiedenen methodischen Fragestellungen und hinsichtlich der Sicherheit bzw. des Nutzens dieser
experimentellen Therapien im Vergleich zu anderen verfügbaren Behandlungsoptionen sei die dendritische Zelltherapie derzeit
weiterhin ausschließlich im Rahmen von klinischen Studien medizinisch begründet.
Zur Machbarkeit und Verträglichkeit der dendritischen Zelltherapie bei malignen Gliomen gebe es unterschiedliche Phase-I-/II-Studienansätze.
Die Studien fokussierten vor allem die methodische Durchführbarkeit wie auch erste Erkenntnisse zur Toxizität der Behandlung.
Die berichteten Wirksamkeitsergebnisse seien allerdings völlig unzureichend, um einen klinischen Stellenwert des Einsatzes
dieser Vakzinierungstherapien zur Behandlung von Gliom-Patienten auszuweisen. Die Autoren der Studien wiesen (selbst) auf
eine Reihe offener Fragen hin, etwa zur Präparation von Vakzinen und/oder zur klinischen Implementierung des Verfahrens. Die
präliminären Ergebnisse sprächen dafür, eine zielbasierte Vakzinierung bei malignen Gliomen als adjuvante Therapiestrategie
nach tumorreduzierenden Operationen (z.B. zur Behandlung von minimal residuellen Erkrankungsstadien) weiter zu entwickeln.
Im Gutachten "Vakzinationstherapie mit dendritischen Zellen" des MDK W.-L. von 2006 sei der Stellenwert der Vakzination mit
dendritischen Zellen in der komplementären onkologischen Therapie beurteilt worden. In diesem Gutachten heiße es u.a., sowohl
die Gesellschaft für biologische Krebsabwehr als auch die Deutsche Gesellschaft für Onkologie (DGO, nicht zu verwechseln mit
der DGHO - Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie) veröffentlichten Informationen zur Vakzination mit dendritischen
Zellen. Beide Institutionen seien nicht Mitglied der in Deutschland für wissenschaftliche Organisationen maßgeblichen Arbeitsgemeinschaft
medizinisch-wissenschaftlicher Fachgesellschaften. Die 1998 von der DGO veröffentlichten Leitlinien bezögen sich auch überwiegend
auf die ASI; sie seien nicht evidenzbasiert und hätten in der wissenschaftlichen Fachliteratur international keinen Widerhall
gefunden. Der MDK W.-L. habe von der Anwendung der Immuntherapie mit dendritischen Zellen außerhalb kontrollierter klinischer
Studien zur Wahrung des Verbraucherschutzes dringend abgeraten. Es liege eine Überarbeitung des genannten Gutachtens mit Stand
März 2006 vor. Danach hätten keine randomisierten, kontrollierten Studien zum Einsatz von Tumorvakzinationstherapien bei Gliomen
aufgefunden werden können. Die verfügbaren Publikationen stünden auf niederer Evidenzstufe - es handele sich um zwei Fallserien
mit insgesamt 20 Patienten - und gäben schon aus methodischen Gründen ihrer Evaluation nicht die kausal begründbaren Belege
von Wirksamkeit und Nutzen der Behandlung in den untersuchten Kollektiven. Darüber hinaus seien in den genannten Fallserien
die Herstellungsverfahren der DC-Vakzine methodisch unterschiedlich gewesen. Eine aktuelle Recherche zur wissenschaftlich
verfügbaren Literatur habe keine randomisierte Studie zur Evaluation von Tumorvakzinationstherapien bei Patienten mit Glioblastomen
im Vergleich zur Standardtherapie ergeben. Berichtet würden nur Phase-I-/II-Ergebnisse einer belgischen Arbeitsgruppe. Bei
56 Patienten mit rezidiviertem Glioblastom seien nach einem standardisierten Herstellungsprinzip unter kontrollierten Studienbedingungen
patientenspezifische, mit Tumorproteinen beladene dendritische Zellen unter Einfluss von verschiedenen Immunfaktoren generiert
und injiziert worden. Bei allen Patienten habe dies ambulant als adjuvante Therapiemaßnahme zusätzlich zu einer Operation,
bei der das erforderliche Tumormaterial gewonnen worden sei, stattgefunden. Die medianen Zeiten für das krankheitsfreie Überleben
und das Gesamtüberleben der Patienten in den drei Behandlungsserien habe zwischen 3 und 9,6 Monaten, die Zweijahresüberlebensrate
habe immerhin 14,8 % betragen. Diese Daten bezögen sich auf das Gesamtkollektiv; bei älteren Patienten habe das mediane Überleben
nur 7,5 Monate und nach inkompletter Resektion nur ca. 7 Monate betragen. Wegen des fehlenden prospektiv randomisierten Vergleichs
zu einer Kontrollgruppe und/oder einer Standardtherapie sei es anhand dieser Ergebnisse nicht möglich, infolge der angegebenen
Zeitintervalle für das Gesamtüberleben der Patientenkohorte auf eine spezifische Wirksamkeit der dendritischen Zelltherapie
- und dabei insbesondere auf die Wirksamkeit hinsichtlich eines bestimmten Vakzinierungsverfahrens - zu verweisen. Die Daten
seien dazu geeignet, im Rahmen weiterer, möglichst randomisierter Studienprüfungen, den Stellenwert dieses experimentellen
Ansatzes zu prüfen. Einen Beleg hinsichtlich der Wirksamkeit der in Rede stehenden Behandlung bei malignen Gliomen außerhalb
klinischer Studienprotokolle ergäben diese Publikationen nicht. Die Autoren betonten (selbst), dass aussagefähige Studien
zur Prüfung patientenrelevanter Endpunkte nach Anwendung von DC-basierten Vakzinierungstherapien bei Patienten mit malignen
Gliomen für eine tragfähige Aussage zur Wirksamkeit und zum Nutzen dieser experimentellen Therapien notwendig seien. Grundsätzlich
sei die Immuntherapie mit dendritischen Zellen auch weiterhin als experimentell zu betrachten. Es bestehe insgesamt eine heterogene
wissenschaftliche Datenlage zu den angewandten Methoden, ihrer Indikation und ihrer Entwicklung bezüglich Standardisierung
und Durchführbarkeit. Heilversuche außerhalb klinischer Studien seien medizinisch nicht begründet.
Dr. N. habe Studienergebnisse, die eine Änderung der Bewertung erforderlich machen würden, nicht vorgelegt; die Autoren der
(von ihm u.a. angeführten) Publikation einer holländischen Arbeitsgruppe mit 56 Patienten konstatierten, dass die Behandlung
mit dendritischen Zellen relativ sicher sei, dass ein Trend zur Verbesserung des progressionsfreien Überlebens erkennbar sei,
dass jedoch Alter und minimalresidualer Krankheitsstatus entscheidende Prognosekriterien seien und dass weitere Studien zur
Evaluierung dieser Behandlungsmethode nötig seien. Zusammenfassend ergäben die von Dr. N. vorgelegten Unterlagen keine belastbaren
Informationen bezüglich des Nachweises einer patientenrelevanten Wirksamkeit der dendritischen Zellvakzinierungstherapie bei
Patienten mit Rezidiv eines Glioblastoms. Außerdem fehle ein Vergleich mit der etablierten onkologischen Standardtherapie.
Anhaltspunkte für Indizien auf eine ursächlich positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder gar auf Heilung von mit
Vakzinen behandelten Patienten mit Rezidiv eines Glioblastoma multiforme Grad IV ergäben diese Arbeiten nicht.
Beim Versicherten sei die bisherige optimale medizinische Behandlung mit Chemotherapie, Operation und Bestrahlung durchgeführt
worden. Dadurch seien die Symptome gelindert und es sei die Überlebenszeit um einige Monate verlängert worden. Hinsichtlich
der zugelassenen zytostatischen Substanzen der nur noch palliativ zu behandelnden Krebserkrankung, die der Versicherte noch
nicht erhalten habe, seien Chemotherapieprotokolle mit ACNU (Nimustin) oder die Kombinationschemotherapie PCV (Procarbazin,
CCNU, Vincristin) zu nennen. Allerdings könne ein evidenzbasierter Nutzen der Anwendung dieser Substanzen, insbesondere im
Hinblick auf die therapiebedingten Nebenwirkungen bei der weit fortgeschrittenen Erkrankung mit Progress und zweimaligem Rezidiv
unter vorheriger Chemotherapie nicht mehr ex ante bestimmt werden, da eine aussagefähige wissenschaftliche Datenlage dazu
fehle. Demgegenüber sei jedoch die Anwendung einer multimodalen Immuntherapie mit Einsatz von dendritischen Zellvakzinierungen
ein eindeutig experimentelles Therapieverfahren, das weder dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche
noch außerhalb einer klinisch kontrollierten Studie empfohlen werden könne. Insbesondere sei es aufgrund des fehlenden Nutzenbelegs
hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit nicht vertretbar, die Immuntherapie mit dendritischen Zellen bei einem durch Vorbehandlungen
belasteten Patienten mit weit fortgeschrittener Tumorerkrankung ohne klinisch kontrollierte Prüfung und ausreichende Gewährleistung
der Patientenschutzrechte durchzuführen. Ein individueller Heilversuch könne bei fehlenden gesicherten Erkenntnissen sonstiger
Studien hinsichtlich patientenrelevanter Nutzenparameter nicht begründet werden.
Zusammenfassend hätten zur Fortsetzung der systemischen Chemotherapie des Versicherten die Behandlung mit Nitrosoharnstoffen
(BCNU, ACNU), mit Cytosin-Arabinosid und mit Epipodophyllotoxine (Etoposid) sowie eine Behandlung nach dem PCV-Protokoll zur
Verfügung gestanden, jedoch müsse der medizinische Nutzen der Fortsetzung einer zytostatischen Systemtherapie als eingeschränkt
betrachtet werden, so dass auf die genannten Optionen (doch) nicht zu verweisen sei. Demzufolge sei nicht absolut gesichert,
dass im Fall des Versicherten alle medizinisch geeigneten und verfügbaren Optionen ausgeschöpft worden seien. Verwiesen werde
insbesondere auf ein Protokoll Bevacizumab/Avastin in Kombination mit Irinotecan. Die Erkenntnisse der wissenschaftlichen
Datenlage reichten nicht aus, um von Indizien für eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder spürbar positive
Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch die Immuntherapie mit dendritischen Zellen ausgehen zu können. Es sei auch nicht
erkennbar, dass die in Rede stehende Behandlung mehr nütze als schade. Sowohl der Nutzen wie auch potentielle Risiken der
Immuntherapie mit dendritischen Zellen seien unklar. Offenbleibe, ob der Versicherte seinerzeit ordnungsgemäß aufgeklärt worden
sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 22.03.2012 wies die Beklagte den Widerspruch zurück; der Widerspruchsbescheid wurde der Klägerin
am 26.03.2012 zugestellt.
Am 25.04.2012 erhob die Klägerin Klage beim Sozialgericht Ulm (SG). Sie trug vor, eine dem allgemein anerkannten Standard entsprechende Behandlung habe für die regelmäßig tödlich verlaufende
Erkrankung des Versicherten nicht mehr zur Verfügung gestanden. Für die Immuntherapie mit dendritischen Zellen hätten auf
Indizien gestützte, nicht ganz entfernt liegende Aussichten auf wenigstens spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf
vorgelegen. Solche Indizien könnten sich auch aus der fachlichen Einschätzung der behandelnden Ärzte zur Wirksamkeit der Behandlungsmethode
im konkreten Einzelfall oder auch aus der wissenschaftlichen Diskussion ergeben. Prof. Dr. W. habe ein Ansprechen des Versicherten
auf die Immuntherapie mit dendritischen Zellen für wahrscheinlich erachtet. Auch nach Ansicht des Dr. N. habe mit einer positiven
Wirkung der Immuntherapie gerechnet werden können. Die in Rede stehende Behandlungsmethode sei wissenschaftlich fundiert.
In kontrollierten klinischen Studien habe sich die Wirksamkeit der Immuntherapie mit dendritischen Zellen gezeigt; das gehe
aus den im Verwaltungsverfahren vorgelegten Schreiben des Dr. N. hervor.
Die Beklagte trat der Klage entgegen. Sie legte das (weitere) MDK-Gutachten des Dr. Dr. E. vom 18.01.2013 vor. Dieser führte
(ergänzend zu seinem Gutachten vom 11.10.2011) aus, beim Versicherten habe in jedem Fall die Teilnahme an einem Studienprotokoll
mit neuen Therapieverfahren sowie eine rein palliative Therapie mit "Best supportive care" zur Verfügung gestanden. Bei den
Studien, die sich mit der Immuntherapie mit dendritischen Zellen bei malignen Gliomen befassten, handele es sich um Phase-I-
und Phase-II-Studien und um so genannte "Case-Reports". In der Phase I dienten Studien lediglich der Erprobung einer Therapie
an einzelnen Patienten, um überhaupt die Machbarkeit der geplanten Studie zu prüfen. Bei Phase-II-Studien handele es sich
um die Beschreibung einer Dosis-Wirkungsbeziehung. In Studien der Phase I oder II könnten keine validen Aussagen zur Wirksamkeit
einer Therapie getroffen werden. Wie bereits im Erstgutachten dargelegt, hätten die vorliegenden Studien vor allen Dingen
die methodische Durchführbarkeit wie auch erste Erkenntnisse zur Toxizität der in Rede stehenden Behandlung zum Gegenstand.
Berichtete Wirksamkeitsergebnisse seien in dieser Phase jedoch völlig unzureichend, um einen klinischen Stellenwert und somit
eine Bewertung des Einsatzes der Therapie zur Behandlung von Gliompatienten auszuweisen. Ob die Immuntherapie mit dendritischen
Zellen überwiegend positive Wirkungen habe und ob die Behandlung mehr nutze als schade, könne auf der Grundlage der vorliegenden
Daten nicht geklärt werden. Die in Rede stehende Behandlung befinde sich in einer frühen Phase der Erprobung. Der Versicherte
hätte seinerzeit an einer Studie teilnehmen können.
Das SG erhob auf Antrag der Klägerin gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz ( SGG) das Gutachten der Prof. Dr. Sch. (Universität U., Medizinische Fakultät, Sektion Experimentelle Anästhesiologie) vom 25.11.2013.
Darin ist (u.a.) ausgeführt, beim Versicherten sei es zu einer raschen Progredienz der Erkrankung bei Nichtansprechen auf
die leitliniengerechte Therapie gekommen. In seinem Fall sei man von der Wirksamkeit der Vakzine überzeugt gewesen, sofern
das Labor in D. in der Lage sein würde, die dendritische Zellpräparation trotz vorausgegangener Chemotherapie herzustellen.
Die Ablehnung der Kostenübernahme durch die GKV werde die Entwicklung der Immuntherapie massiv verlangsamen. Unter dem 04.06.2014
führte die Gutachterin ergänzend aus, der Versicherte habe an einer regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung gelitten; er
sei austherapiert gewesen. Unter immunologischen Gesichtspunkten habe seinerzeit außerhalb der Schulmedizin, heute aber unter
allgemein anerkannten Gesichtspunkten, die Möglichkeit einer erfolgreichen Therapie bestanden. Es gebe mindestens eine hierfür
sprechende Phase-II-Studie und es werde mindestens eine weitere Phase-I-Studie mit dendritischen Zellen durchgeführt. Die
Fa. D. verfüge über ein durch das FDA zugelassenes autologes zelluläres Immuntherapieprodukt (für die Behandlung von Prostatakrebs)
Nach Empfehlung der Deutschen Krebsgesellschaft sollten Vakzintherapieverfahren im Rahmen klinischer Studien erfolgen. Das
werde inzwischen erfolgreich und international durchgeführt. Erste Ergebnisse bewiesen ein erfolgreiches Therapiekonzept,
das durch gute diagnostische Verfahren und Testverfahren belegt sei.
Mit Urteil vom 11.03.2015 wies das SG die Klage ab. Zur Begründung führte es aus, die Klägerin könne die Erstattung der Kosten für die beim Versicherten durchgeführte
Immuntherapie mit dendritischen Zellen nicht beanspruchen; diese Behandlung gehöre nicht zum Leistungskatalog der GKV. Die
hierfür erforderliche Empfehlung des GBA liege nicht vor und sei auch nicht ausnahmsweise entbehrlich. Ein Leistungsanspruch
ergebe sich auch nicht aus den Grundsätzen zur grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungskatalogs (vgl. § 2 Abs. 1a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch, SGB V). Der Versicherte habe an einer lebensbedrohlichen Erkrankung gelitten und (spätestens) seit dem Rezidiv der Krebserkrankung
im Mai 2011 hätten nur noch palliative Behandlungsmöglichkeiten bestanden. Es habe aber an der auf Indizien gestützten Aussicht
auf einen über die palliativen Standardtherapien hinausreichenden kurativen Behandlungserfolg gefehlt. Prof. Dr. Sch. habe
solche Indizien in ihrem Gutachten nicht dargetan, der Immuntherapie mit dendritischen Zellen vielmehr ebenfalls experimentellen
Charakter beigemessen; die in ihrer ergänzenden Stellungnahme angeführte Phase-II-Studie stamme aus dem Jahr 2013 und sei
daher nicht von Belang. Das Produkt der Firma D., auf das die Gutachterin ebenfalls hingewiesen habe, sei für die Behandlung
von Prostatakrebs zugelassen, also für eine andere Tumorart. Aus der Wirksamkeit der Behandlung für eine Tumorart könne auf
die Wirksamkeit bei einer anderen Tumorart nicht geschlossen werden (vgl. dazu Landessozialgericht <LSG> Schleswig-Holstein,
Urteil vom 12.01.2012, - L 5 KR 49/10 -, in [...]). Der von Dr. N. pauschal behauptete Wirksamkeitsnachweis liege nicht vor. Das gehe aus den MDK-Gutachten des
Dr. Dr. E. überzeugend hervor. Dessen Einschätzung decke sich mit den Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft. Die Krebsbehandlung
mit dendritischen Zellen sei Gegenstand der klinischen Forschung und werde nur im Rahmen klinischer Studien empfohlen.
Gegen das ihr am 30.03.2015 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 27.04.2015 Berufung eingelegt. Nach Auffassung des Prof.
Dr. W. und des Dr. N. habe aus Sicht ex-ante die Aussicht bestanden, den Verlauf der Krebserkrankung des - schulmedizinisch
austherapierten - Versicherten durch Immuntherapie mit dendritischen Zellen positiv zu beeinflussen; hierfür gebe es auch
hinreichende Indizien. Die Behandlungsmethode sei wissenschaftlich basiert. Die Wirksamkeit der Immuntherapie mit dendritischen
Zellen (auch bei Hirntumoren) habe sich in Phase-I- und Phase-II-Studien und in Fallbeschreibungen gezeigt. Die Anforderungen
hinsichtlich der abstrakten wie der konkret-individuellen Chancen-Risiko-Abwägung hingen von der Krankheitsschwere ab; die
Abwägung müsse hier daher zugunsten des Versicherten bzw. der Klägerin ausfallen.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 11.03.2015 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 26.05.2011
in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.03.2012 zu verurteilen, ihr die Kosten der Krebsbehandlung des Versicherten
durch Immuntherapie mit dendritischen Zellen i.H.v. 8.161,91 € zu erstatten,
hilfsweise, Prof. Dr. W. zur Erläuterung seines Gutachtens und Dr. N. als sachverständigen Zeugen zur indiziengestützten Wirksamkeit
der beim Versicherten durchgeführten Immuntherapie mit dendritischen Zellen zu vernehmen,
weiter hilfsweise, die Revision zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. In der (unstreitig) palliativen Behandlungssituation hätte als etablierte
Standardtherapie eine Chemotherapie (Nimustin, Temozolomid mono oder PCV) in Kombination mit Strahlentherapie, ggf. nach vorausgehender
Operation, angewendet werden können. Für die Immuntherapie mit dendritischen Zellen habe es auch an der auf Indizien gestützten,
nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf wenigstens spürbare Einwirkung auf den Krankheitsverlauf gefehlt. Die Abhängigkeit
der Anforderungen an die Chancen-Risiko-Abwägung von der Krankheitsschwere bedeute nicht, dass die Krankenkassen letztendlich
jegliche Behandlung gewähren müsse, wenn der Versicherte entsprechend schwer krank sei. Der Fall des Versicherten sei mit
der Fallgestaltung, die dem Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 19.03.2014 (- L 5 KR 1496/13 -, in [...]) zugrunde gelegen habe, nicht vergleichbar.
Der Senat hat das Gutachten des Prof. Dr. W. (Oberarzt an der Neurologischen Klinik des Universitätsklinikum H.) vom 15.12.2015
erhoben. Darin ist ausgeführt, für das rezidivierte Glioblastom gebe es keine Therapie, die in kontrollierten Phase-III-Studien
eine signifikante Verbesserung des Gesamtüberlebens gezeigt hätte. Insofern sei nach der Standardbehandlung mit Strahlentherapie
und Temozolomid, die der Versicherte auch erhalten habe, in der Rezidivsituation eine individuelle Therapieentscheidung notwendig,
die neben dem bisherigen Therapieverlauf auch das Muster des Rezidivtumorwachstums und den klinischen Zustand des Patienten
berücksichtigen müsse. Zunächst sollte eine erneute Resektion geprüft werden. Da beim Versicherten aber bereits zwei Tumorresektionen
durchgeführt worden seien, wäre eine dritte Resektion eher schwierig gewesen; sie sei wenigen Ausnahmen vorbehalten. Man könne
auch eine erneute Strahlentherapie prüfen; dies sei allerdings nicht verbreiteter Therapiestandard beim Rezidiv des Glioblastoms.
Eine Chemotherapie mit einem nitrosoharnstoffhaltigen Therapieschema (ACNU, BCNU oder CCNU) könne durchaus als Standardtherapie
beim rezidivierten Glioblastom gelten, allerdings auch ohne sicheren Wirksamkeitsnachweis aus ausreichend gut kontrollierten
klinischen Studien. Der nicht als methyliert gemessene MGMT-Promotor des Versicherten sei hierfür allerdings keine gute Voraussetzung
gewesen, da auch die nitrosoharnstoffbasierten Chemotherapien bei unmethyliertem MGMT-Promotor nach heutigem Kenntnisstand
nur geringe Erfolgsaussichten haben dürften. Im Jahr 2011, als man sich für die Immuntherapie mit dendritischen Zellen entschieden
habe, sei allerdings die Substanz Bevacizumab (Avastin) eine sinnvolle Therapiealternative gewesen. Hierzu habe es sehr positiv
aussehende Daten aus Phase-II-Studien gegeben, die eine sehr vielversprechende Wirksamkeit beim rezidivierten Glioblastom
nahelegten. Phase-III-Studien hätten aber noch nicht vorgelegen. Die genannte Behandlung wäre beim Versicherten eine nicht
zugelassene Therapieoption gewesen, die vielerorts im Rahmen individueller Heilversuche beantragt und angewendet worden sei.
Insgesamt hätten seinerzeit zwar (noch) Therapieoptionen zur Verfügung gestanden; jedoch habe für keine dieser Therapieoptionen
ein eindeutiger Wirksamkeitsnachweis vorgelegen. Insofern könne der Versicherte im Hinblick auf die Behandlung mit wirksamkeitsbewiesenen
Therapien als austherapiert gelten. Die bisher vorliegenden Daten zur Behandlung des Glioblastoms mit autologen, mit Tumormaterial
beladenen dendritischen Zellen erlaubten keine Aussage zur Wirksamkeit dieser Behandlung. Es gebe bisher nur Berichte aus
Fallserien (Phase-I- und Phase-II-Studien) mit nach Ansicht der Autoren vielversprechenden klinischen Verläufen in diesen
nicht kontrollierten Fallserien. Eine wissenschaftlich begründete Aussage zur Wirksamkeit oder Unwirksamkeit der Behandlungsmethode
könne auf der Grundlage der genannten Daten nicht getroffen werden. Daher werde seit Jahren eine Phase-III-Studie zur Impfung
mit dendritischen Zellen durch die Firma N.-W.-B. (DCVax-Behandlung) durchgeführt, aktuell beim neu diagnostizierten Glioblastom.
Diese, mittlerweile abgebrochene, Studie sei im Jahr 2011 aber noch nicht geöffnet gewesen; der Versicherte hätte an ihr nicht
teilnehmen können. Die Phase-II-Daten, die Grundlage der Phase-III-Studie gewesen seien, seien bislang nicht veröffentlicht.
Das P.-E.-Institut habe eine aus formalen Gründen für die Durchführung der Studie erforderliche Herstellungsgenehmigung erteilt.
Das I. habe der DCVax-Behandlung einen Status 4 vergeben; das seien Methoden oder Leistungen, bei denen die mit der Anfrage
übermittelten Informationen i.S.d. Verfahrens nach § 6 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) unplausibel oder nicht nachvollziehbar seien. Basierend auf positiven Daten einer randomisierten Phase-II-Studie zum Nutzen
einer Multipeptidvakzine, beladen auf dendritischen Zellen (ICT-107) in der Primärtherapie von Patienten mit Glioblastomen
werde aktuell eine randomisierte Phase-III-Studie konzipiert. Für den Erfolg einer Impfstrategie, ob mit oder ohne autologe
dendritische Zellen, sei die Auswahl der relevanten Antigene essentiell. Soweit bekannt, seien für die Behandlung des Versicherten
keine rational ermittelten und validierten Antigene zur Beladung auf autologe dendritische Zellen verwendet worden. Für die
Herstellung dendritischer Zellen existierten keine allgemein etablierten Protokolle, weshalb es nicht ohne Weiteres möglich
sei, die Ergebnisse eines Labors bzw. einer Firma mit anderen Ergebnissen zu vergleichen. Die einschlägigen Daten der Praxis
seien nicht zugänglich bzw. nicht erhoben worden. Dr. N. sei Co-Autor zweier Veröffentlichungen, in denen bestimmte Phänomene
im Zusammenhang mit dendritischen Zellen beschrieben würden, allerdings in vitro; daraus könnten Wirksamkeitsindizien nicht
abgeleitet werden. Als einziger immuntherapeutischer Wirkstoff auf der Basis einer dendritischen Zellvakzine verfüge Sipuleucel-T
über einen positiven Wirksamkeitsnachweis beim Prostatakarzinom aus einer Phase-III-Studie; die Studie habe bei der Behandlung
des Versicherten aber noch nicht vorgelegen. Die im September 2013 erfolgte Zulassung durch die EMA sei im Juni 2015 widerrufen
worden; die Gründe hierfür seien nicht bekannt. Generell könne nicht ohne Weiteres von der Behandlung eines Tumors auf die
Behandlung eines anderen Tumors rückgeschlossen werden; das gelte für die gesamte Onkologie. Für immuntherapeutische Ansätze,
etwa mit Immuncheckpoint-Inhibitoren, die in den letzten Monaten und Jahren große Aufmerksamkeit erfahren hätten und bei bestimmten
Tumorarten (z.B. Melanom und Lungenkrebs) eine beeindruckende Wirkung zeigten, sei dies sogar spezifisch festzustellen. Für
diese Immuntherapeutika sei der Wirksamkeitsnachweis bei anderen Tumorarten nicht gelungen. Belastbare Daten für Glioblastome
fehlten. Das Gehirn sei aber immunologisch gesehen - wobei die dendritische Zelltherapie auf immunologischen Prinzipen beruhe
- ein ganz besonderes Organ mit einem besonders immununterdrückenden Gewebeumfeld. Das erkläre, weshalb Erkenntnisse aus Immuntherapien
außerhalb des Gehirns keinesfalls ohne Weiteres auf das Gehirn übertragen werden könnten. Zusammenfassend könne daher nicht
konstatiert werden, dass für die beim Versicherten durchgeführte Immuntherapie mit dendritischen Zellen eine nicht ganz fernliegende
Aussicht auf Heilung oder spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestanden habe.
Die Klägerin hat hierzu vorgetragen, aus Phase-I- und Phase-II-Studien könnten durchaus Aussagen zur Wirksamkeit einer Behandlungsmethode
gewonnen werden. Vorliegend komme es auch nicht auf einen Wirksamkeitsnachweis an. Für die grundrechtsorientierte Auslegung
des Leistungskatalogs genügten (bloße) Indizien für eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive
Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Dr. N. verfüge über eine von der zuständigen Verwaltungsbehörde erteilte Erlaubnis für
die Herstellung dendritischer Zellen. Diese hätten eine hohe, dem derzeitigen Erkenntnisstand entsprechende Qualität.
Die Klägerin hat außerdem die (weitere) Stellungnahme des Dr. N. vom 23.02.2016 vorgelegt. Darin heißt es u.a., für die Wirksamkeit
der Immuntherapie mit dendritischen Zellen bei Glioblastom gebe es (wie bereits ausgeführt und auch von Prof. Dr. W. bestätigt
worden sei) Phase-I- und Phase-II-Studien. Bei Phase-I-Studien werde die Zytotoxizität, also die Verträglichkeit einer Behandlung,
ermittelt. Die potentielle Wirksamkeit der Behandlung werde sodann in der Phase-II-Studie analysiert. Zu Beginn der Behandlung
des Versicherten hätten solche Daten in diversen Publikationen vorgelegen. Erst auf der Grundlage dieser Erkenntnisse, dass
nämlich eine potentielle Wirksamkeit bestehe, hätten Ethikkommissionen mittlerweile der Durchführung einer randomisierten
Phase-II- oder Phase-III-Studie zugestimmt. Zudem seien nicht alle Biostatistiker der Auffassung, es seien große randomisierte
Studie notwendig. Der Vergleich randomisierter Studien und Beobachtungsstudien habe nahezu identische Ergebnisse gezeigt.
Die Beklagte habe die Kosten der Immuntherapie mit dendritischen Zellen bei Glioblastom in Einzelfallentscheidungen übernommen,
hierzu gebe es auch entsprechende Gerichtsentscheidungen (von Verwaltungs- und Zivilgerichten). Über die generelle Herstellung
dendritischer Zellen aus autologen Monozyten bestehe ein weltweiter Konsens, wenngleich es zutreffe, dass es hinsichtlich
der zusätzlichen Aktivierung und bezüglich des "Primings" (autologe Tumorzellen, spezifische Peptide, RNA) Unterschiede gebe.
Jedoch habe für jede der Primingmethoden eine Wirksamkeit nachgewiesen werden können.
Die Beklagte hat abschließend das MDK-Gutachten des PD Dr. T. vom 07.06.2016 vorgelegt. Darin ist u.a. ausgeführt, hinsichtlich
der Therapiealternativen sei bereits auf die Wirkstoffgruppe der Nitrosoharnstoffe verwiesen worden; Prof. Dr. W. habe dies
bestätigt. Nach der einschlägigen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sei im Rezidiv des Glioblastoms keine
Standardtherapie definiert; auf individueller Basis solle die Indikation zur Reoperation, Chemotherapie oder erneuter Strahlentherapie
geprüft werden. Nitrosoharnstoffe (hier zur palliativen Behandlung) seien in zahlreichen klinischen Studien untersucht worden,
darunter auch Phase-III-Studien bei Patienten mit Glioblastom-Rezidiv. Ein abschließender, definitiver Wirksamkeitsnachweis
für diese Substanzgruppe sei aber nicht zu belegen. Nach der einschlägigen Rechtsprechung sei notwendig, dass eine auf Indizien
gestützte Aussicht auf einen über die palliative Standardtherapie hinausreichenden Erfolg bestehe (BVerfG, Beschluss vom 26.02.2013,
- 1 BvR 2045/12 -, in [...]); dabei müsse es sich um einen kurativen Behandlungserfolg handeln (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24.06.2014,
- L 11 KR 3597/13 -, in [...]). Dies sei hinsichtlich der dendritischen Zelltherapie nicht der Fall. Insoweit werde der Einschätzung des Prof.
Dr. W. ebenfalls zugestimmt. Dr. N. habe auf zwei wissenschaftliche Arbeiten - Konferenzbeiträge - aus den Jahren 2007 und
2011 verwiesen. In einem Beitrag werde über 21 Patienten (ohne Vergleichsgruppe) berichtet. Das mediane Gesamtüberleben nach
dendritischer Zelltherapie habe 10 Monate betragen. Im Abstract 2011 würden die Ergebnisse von 37 Patienten (ohne Vergleichsgruppe)
vorgestellt. Das mediane Gesamtüberleben habe 3 Monate (dendritische Zelltherapie) bzw. 10 Monate (dendritische Zelltherapie
und Newcastle Disease Virus) betragen. Aus beiden Publikationen gehe nicht hervor, dass es sich um prospektive klinische Studien
gehandelt habe. Das deute darauf hin, dass es sich um retrospektive Auswertungen von Fallserien handele mit den damit verbundenen
erheblichen methodischen Einschränkungen (etwa hinsichtlich klar definierter Einschlusskriterien, lückenloser Dokumentation,
unabhängiger Referenzradiologie, Einbindung einer Ethikkommission); deswegen hätten retrospektive Studien bzw. Fallsammlungen
im Zusammenhang mit der Arzneimittelzulassung keinen Stellenwert. Ein Konferenzbeitrag entspreche in seiner wissenschaftlichen
Aussagekraft auch nicht der Vollpublikation in einer Fachzeitschrift. Konferenzbeiträge würden nur orientierend gesichtet
und nicht fundiert überprüft, ein stringentes externes Begutachtungsverfahren finde insoweit nicht statt. Die genannten Konferenzbeiträge
seien bislang offenbar nicht in einer Fachzeitschrift veröffentlicht worden. Insgesamt genügten die vorliegenden Ergebnisse
aus wissenschaftlich-methodischer Sicht, um von einer zusätzlichen Wirksamkeit - oder, wie vom BVerfG gefordert, gar von einem
kurativen Behandlungserfolg - der dendritischen Zelltherapie auszugehen. Das folge außer aus dem retrospektiven, nicht vergleichenden
Studiendesign der genannten (beiden) Arbeiten daraus, dass sie bisher in keiner wissenschaftlichen Vollpublikation erschienen
seien. Die dendritische Zelltherapie werde in der einschlägigen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (Dezember
2014) auch nicht angeführt.
Die Beteiligten haben sich mit einer Senatsentscheidung ohne mündliche Verhandlung gemäß §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 SGG einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die
Akten der Beklagten, des SG und des Senats Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Im Einverständnis der Beteiligten entscheidet der Senat ohne mündliche Verhandlung (§§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 SGG).
I.
Die Berufung der Klägerin ist gem. §§ 143, 144 Abs. 1 SGG statthaft. Streitgegenstand des Klage- und des Berufungsverfahrens ist die Erstattung der Aufwendungen, die dem Versicherten
für die privatärztlich erbrachte, ambulante Behandlung seiner Krebserkrankung durch eine Immuntherapie mit dendritischen Zellen
entstanden sind. Die Kosten, die dem Versicherten hierfür (zzgl. Kosten für Krankentransporte) in Rechnung gestellt worden
sind, belaufen sich auf insgesamt 8.161,91 €. Der Beschwerdewert des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG (750 €) ist damit überschritten. Die Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden und daher auch im Übrigen gem.
§ 151 SGG zulässig. Die Klägerin macht den Erstattungsanspruch zulässigerweise mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage
geltend (§ 54 Abs. 1 und 4 SGG). Sie ist hierfür gemäß § 56 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch ( SGB I) als Sonderrechtsnachfolgerin des Versicherten (als mit ihm zur Zeit seines Todes in einem gemeinsamen Haushalt lebende Ehegattin)
prozessführungsbefugt. Da der Erstattungsanspruch über mehrere Zeitabschnitte selbst beschaffte Leistungen zum Gegenstand
hat, stellt er (in jedem Fall) einen Anspruch auf laufende Geldleistungen i.S.d. § 56 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB I dar (dazu Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 03.07.2012, - B 1 KR 6/11 R -, in [...]).
II.
Die Berufung der Klägerin ist auch begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Behandlung des rezidivierten
Glioblastoms des Versicherten durch Immuntherapie mit dendritischen Zellen.
1.)
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Erstattungsanspruchs ist § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V. Die Vorschrift bestimmt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie
eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind
diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Das Gesetz sieht damit
in Ergänzung des Sachleistungssystems der GKV (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) ausnahmsweise Kostenerstattung vor, wenn der Versicherte sich eine Leistung auf eigene Kosten selbst beschaffen musste,
weil sie von der Krankenkasse als Sachleistung wegen eines Mangels im Versorgungssystem nicht oder nicht in der gebotenen
Zeit zur Verfügung gestellt worden ist (vgl. etwa BSG, Urteil vom 02.11.2007, - B 1 KR 14/07 R -; Urteil vom 14.12.2006, - B 1 KR 8/06 R -, beide in [...]). Der Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 (1. und 2. Alt.) SGB V reicht daher nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse (etwa auf
Krankenbehandlung nach § 27 SGB V). Die Krankenkasse muss Aufwendungen des Versicherten nur erstatten, wenn die selbst beschaffte Leistung (nach Maßgabe des
im Zeitpunkt der Leistungserbringung geltenden Rechts, BSG, Urteil vom 08.03.1995, - 1 RK 8/94 -, in [...]) ihrer Art nach oder allgemein von den Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen ist oder nur deswegen nicht
erbracht werden kann, weil ein Systemversagen die Erfüllung des Leistungsanspruchs im Wege der Sachleistung gerade ausschließt
(BSG, Urteil vom 08.09.2015, - B 1 KR 14/14 R - m.w.N., in [...]). Die Selbstbeschaffung der Leistung muss außerdem zu einer (zivil-) rechtlich wirksamen Kostenlast des
Versicherten geführt haben. Daran kann es insbesondere bei Verstößen gegen das einschlägige öffentlich-rechtliche Preisrecht
fehlen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 08.09.2015, - B 1 KR 14/14 R - zur Gebührenordnung für Ärzte <GOÄ> und zum Preisrecht für Krankenhausleistungen; auch etwa jurisPK- SGB V Schlegel/Voelzke, § 33 Rdnr. 49).
Der regelmäßig im Vordergrund stehende Erstattungstatbestand des § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V (rechtswidrige Leistungsablehnung) setzt die rechtswidrige Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse und außerdem einen
Ursachenzusammenhang zwischen der rechtswidrigen Leistungsablehnung und der dem Versicherten durch die Selbstbeschaffung der
Leistung entstandenen Kostenlast voraus. Dieser Ursachenzusammenhang fehlt, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme bzw.
Beschaffung der Leistung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (BSG, Urteil vom 30.06.2009, - B 1 KR 5/09 R -, in [...]; vgl. auch § 19 Abs. 1 Satz 1 SGB IV sowie ab 01.01.2013 die Beschleunigungsvorschrift in § 13 Abs. 3a SGB V) oder wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfällt, von vornherein auf eine
bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hat und fest entschlossen ist, sich
die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnen sollte. Das mit einer Entscheidung der Krankenkasse
abzuschließende Verwaltungsverfahren stellt weder einen "Formalismus" in dem Sinne dar, dass es ganz entbehrlich ist, noch
in dem Sinne, dass es zwar durchlaufen werden muss, aber der Versicherte nicht gehalten ist, die Entscheidung der Krankenkasse
in seine eigene Entscheidung inhaltlich einzubeziehen, sondern den Abschluss des Verwaltungsverfahrens nur "formal" abwarten
muss, jedoch schon vorbereitende Schritte einleiten darf, die Ausdruck seiner Entschlossenheit sind, sich die Leistung in
jedem Fall endgültig zu verschaffen. § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V will dem Versicherten einerseits die Möglichkeit eröffnen, sich eine von der Krankenkasse geschuldete, aber als Sachleistung
nicht erhältliche Behandlung selbst zu beschaffen, andererseits jedoch die Befolgung des Sachleistungsgrundsatzes dadurch
absichern, dass eine Kostenerstattung nur erfolgt, wenn tatsächlich eine Versorgungslücke festgestellt wird. Diese Feststellung
zu treffen, ist nicht Sache des Versicherten, sondern der Krankenkasse. Nur sie hat in der Regel einen vollständigen Überblick
über die rechtlichen Rahmenbedingungen und die vorhandenen Versorgungsstrukturen und kann mit Hilfe dieser Informationen zuverlässig
beurteilen, ob die begehrte Behandlung überhaupt zu den Leistungen der GKV gehört und wenn ja, wie sie in dem bestehenden
Versorgungssystem realisiert werden kann. Eine vorherige Prüfung durch die Krankenkasse, verbunden mit der Möglichkeit einer
Beratung des Versicherten, ist sachgerecht; sie liegt gerade auch im eigenen Interesse des Versicherten, weil sie ihn von
dem Risiko entlastet, die Behandlungskosten gegebenenfalls selbst tragen zu müssen, wenn ein zur Erstattungspflicht führender
Ausnahmetatbestand nicht vorliegt (so: BSG, Urteil vom 08.09.2015, - B 1 KR 14/14 R - m.w.N., in [...]). Dem steht nicht entgegen, dass § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG; Beschluss vom 19.03.2009, - 1 BvR 316/09 -, in [...]) nicht in der Weise ausgelegt werden darf, dass er für einen bestehenden Leistungsanspruch die Funktion eines
anspruchsvernichtenden Tatbestands entwickelt.
Der Erstattungstatbestand des § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Alt. SGB V (unaufschiebbare Leistung) setzt voraus, dass die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich
ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr besteht, um vor der Beschaffung die
Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten. Ein Zuwarten darf dem Versicherten aus medizinischen Gründen nicht mehr zumutbar
sein, weil der angestrebte Behandlungserfolg zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr eintreten kann oder z.B. wegen der Intensität
der Schmerzen ein auch nur vorübergehendes weiteres Zuwarten nicht mehr zuzumuten ist. Es kommt nicht (mehr) darauf an, ob
es dem Versicherten - aus medizinischen oder anderen Gründen - nicht möglich oder nicht zuzumuten war, vor der Beschaffung
die Krankenkasse einzuschalten; die gegenteilige Rechtsprechung hat das BSG im Urteil vom 08.09.2015, - B 1 KR 14/14 R -, in [...]) aufgegeben. Unaufschiebbar kann auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn der Versicherte
mit der Ausführung so lange wartet, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch
zu erreichen oder um sicherzustellen, dass er noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten
wird. Dies gilt umso mehr, wenn der Beschaffungsvorgang aus der Natur der Sache heraus eines längeren zeitlichen Vorlaufs
bedarf und der Zeitpunkt der Entscheidung der Krankenkasse nicht abzusehen ist. § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Alt. SGB V erfasst auch die Fälle, in denen der Versicherte zunächst einen Antrag bei der Krankenkasse stellte, aber wegen Unaufschiebbarkeit
deren Entscheidung nicht mehr abwarten konnte (BSG, Urteil vom 08.09.2015, - B 1 KR 14/14 R - m.w.N., in [...]). Liegt hingegen nicht nur ein Eilfall in diesem Sinne, sondern (sogar) ein (medizinischer) Notfall i.S.d.
§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V vor, muss also ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf sofort befriedigt werden, ist der Erstattungstatbestand des
§ 13 Abs. 3 Satz 1 1. Alt. SGB V nicht einschlägig, sondern ausgeschlossen. Der Leistungserbringer erhält seine Vergütung für Notfallleistungen nicht vom
(erstattungsberechtigten) Versicherten, sondern bei ambulanter Leistungserbringung von der Kassenärztlichen Vereinigung (aus
der Gesamtvergütung, § 85 SGB V) und bei stationärer Leistungserbringung von der Krankenkasse. Der Erstattungstatbestand des § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Alt. SGB V kann daher (gerade) auch dann erfüllt sein, wenn zwischen der erstmaligen Anfrage des Versicherten bei einem Behandler, einer
etwaigen Voruntersuchung und dem eigentlichen Behandlungsbeginn längere (Warte-)Zeiten, ggf. auch mehrere Wochen, verstreichen
(auch dazu: BSG, Urteil vom 08.09.2015, - B 1 KR 14/14 R -, in [...]). Auch bei Vorliegen einer unaufschiebbaren Leistung i.S.d. § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Alt. SGB V ist aber notwendig, dass die selbst beschaffte Leistung zu den von der GKV als Sachleistung zu gewährenden Leistungen (zu
ihrem Leistungskatalog) gehört (BSG; Urteil vom 08.09.2015, a.a.O.).
2.)
Davon ausgehend kann die Klägerin die Erstattung der Aufwendungen beanspruchen, die dem Versicherten für die Behandlung seiner
Krebserkrankung durch Immuntherapie mit dendritischen Zellen entstanden sind. Ob eine unaufschiebbare Leistung i.S.d. § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Alt. SGB V vorgelegen hat, kann der Senat offen lassen. Denn es sind die Voraussetzungen des Erstattungsanspruchs in § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V erfüllt. Die Beklagte hat die Gewährung der streitigen Krebsbehandlung zu Unrecht abgelehnt.
a)
Der Versicherte hat den in § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V vorgeschriebenen Beschaffungsweg eingehalten. Er hat die Gewährung der Immuntherapie mit dendritischen Zellen zunächst (über
Prof. Dr. W.) am 18.05.2011 bei der Beklagten beantragt und sich diese Behandlungsleistung erst nach Ablehnung des Leistungsantrags
mit Bescheid vom 26.05.2011 während der Zeit vom 10.06.2011 bis 16.06.2011 bzw. vom 01.07.2011 bis 07.07.2011 als privatärztliche
Leistung selbst beschafft. Er ist auf die Inanspruchnahme dieser Behandlung auch nicht von vornherein (vor Ergehen der Ablehnungsentscheidung
der Beklagten) festgelegt gewesen.
b)
Die Immuntherapie mit dendritischen Zellen zur Behandlung des (rezidivierten) Glioblastoms kann als ambulante ärztliche Behandlungsleistung
zu Lasten der GKV (unstreitig) nur nach Maßgabe der grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungskatalogs - bzw. seit 01.01.2012
nach Maßgabe des § 2 Abs. 1a SGB V - erbracht werden, da der GBA die gemäß § 135 Abs. 1 SGB V notwendige und hier auch nicht entbehrliche positive Empfehlung für diese (neue) Behandlungsmethode nicht abgegeben hat.
Er hat die Behandlungsmethode aber - anders etwa als die (von der hier streitigen Therapie zu unterscheidende) aktiv-spezifische
Immuntherapie mit antologer Tumorzellvakzine (vgl. jetzt: Anlage II Nr. 29 Method-RL) - durch Richtlinienentscheidung auch
nicht ausdrücklich aus dem Leistungskatalog der GKV ausgeschlossen, so dass eine Anspruchsbegründung aufgrund grundrechtsorientierter
Auslegung des Leistungskatalogs bzw. nach § 2 Abs. 1a SGB V statthaft ist (dazu auch Senatsurteil vom 18.03.2015, a.a.O. m.w.N. und Senatsurteil vom 27.07.2016, - L 5 KR 4217/14 -, in [...]). Die Voraussetzungen für die Leistungsgewährung in grundrechtsorientierter Auslegung des Leistungskatalogs sind
nach Auffassung des Senats im Fall des Versicherten auch erfüllt gewesen.
In seinem grundlegenden Beschluss vom 06.12.2005 (- B 1 BvR 347/98 -, in [...]) hat es das BVerfG für mit dem Grundrecht aus Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz ( GG) in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und mit der objektiv-rechtlichen Schutzpflicht des Staates für das Leben aus Art.
2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar erklärt, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung
eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer
von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn diese Behandlungsmethode eine nicht ganz fern
liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht (BVerfG,
a.a.O. Rdnr. 64). Die zu einem solchen Ergebnis führende Auslegung der leistungsrechtlichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts
ist in der extremen Situation krankheitsbedingter Lebensgefahr (im vom BVerfG entschiedenen Fall durch die Duchenne'sche Muskeldystrophie)
verfassungswidrig. Übernimmt der Staat mit dem System der gesetzlichen Krankenversicherung Verantwortung für Leben und körperliche
Unversehrtheit der Versicherten, so gehört die Vorsorge in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung
unter den genannten Voraussetzungen zum Kernbereich der Leistungspflicht und der von Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG geforderten Mindestversorgung (BVerfG, a.a.O., Rdnr. 65). Das BSG hat diese verfassungsgerichtlichen Vorgaben seiner Rechtsprechung zugrunde gelegt und näher konkretisiert. Danach - so etwa
BSG, Urteil vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R -; Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R -, beide in [...], - verstößt die Leistungsverweigerung der Krankenkasse unter Berufung darauf, eine bestimmte neue ärztliche
Behandlungsmethode sei im Rahmen der GKV ausgeschlossen, weil der zuständige GBA diese noch nicht anerkannt oder sie sich
zumindest in der Praxis und in der medizinischen Fachdiskussion noch nicht durchgesetzt habe, gegen das Grundgesetz, wenn folgende drei Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind: Es liegt (1.) eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich
verlaufende Erkrankung oder eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Krankheit (BSG, Urteil vom 16.12.2008, - B 1 KN 3/07 KR R -; Übersicht etwa bei BSG, Urteil vom 05.05.2009, - B 1 KR 15/08 R -, alle in [...]) vor. Für diese Krankheit steht (2.) eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung
nicht zur Verfügung. Beim Versicherten besteht (3.) hinsichtlich der ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten)
Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare
positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Es muss eine durch nahe Lebensgefahr gekennzeichnete individuelle Notlage gegeben
sein (vgl. insoweit auch BVerfG, Beschluss vom 10.11.2015, - 1 BvR 2056/12 - und vom 26.03.2014, - 1 BvR 2415/13 -, beide in [...]), wobei das BVerfG es in einer speziellen Situation (Apharesebehandlung in einem besonderen Fall) hat ausreichen
lassen, dass die Erkrankung voraussichtlich erst in einigen Jahren zum Tod führt (BVerfG, Beschluss vom 06.02.2007, - 1 BvR 3101/06 -, in [...]; zu alledem auch Senatsurteile vom 18.03.2015, - L 5 KR 3861/12 - und vom 27.07.2016, - L 5 KR 442/16 -, beide in [...]).
Bei dem Versicherten hat mit dem rezidivierten Glioblastom (unstreitig) eine regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorgelegen;
der Versicherte ist an dieser Erkrankung auch verstorben. Der Versicherte hat sich bei Aufnahme der Immuntherapie mit dendritischen
Zellen (ebenfalls unstreitig) in einer durch nahe Lebensgefahr gekennzeichneten individuellen Notlage befunden. Eine allgemein
anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung hat nicht mehr zur Verfügung gestanden. Der Senat entnimmt das
in erster Linie dem Gutachten des Prof. Dr. W. vom 15.12.2015, der den Versicherten letztendlich für "austherapiert" erachtet
hat, ungeachtet dessen, dass man noch eine (erneute) chemotherapeutische Behandlung hätte versuchen können. Dabei hätte es
sich auch nach Auffassung des Prof. Dr. W. aber nur um einen individuellen Heilversuch gehandelt. Auch der MDK vertritt der
Sache nach keine abweichende Auffassung. Im MDK-Gutachten vom 10.11.2011 hat Dr. Dr. E. zwar beim Versicherten noch nicht
angewandte Chemotherapieprotokolle benannt, jedoch einen evidenzbasierten Nutzen dieser Protokolle nicht bestimmen können
und den Versicherten im Ergebnis auf diese Behandlungsoption - Fortsetzung der Chemotherapie - (doch) nicht verweisen wollen.
Dabei fällt ins Gewicht, dass der Versicherte an einem (bereits) rezidivierten und (u.a.) chemotherapeutisch behandelten Glioblastom
gelitten hat und - so Prof. Dr. W. im Gutachten vom 15.12.2015 - der MGM-Promotor nicht als methyliert gemessen worden ist,
was einer (erneuten) Chemotherapie nur geringe Erfolgsaussichten eröffnet hat. Auch Dr. Dr. E. hat im MDK-Gutachten vom 10.11.2011
hervorgehoben, dass das Glioblastom besonders im Rezidiv äußerst schwierig zu behandeln ist.
Die Beteiligten streiten im Kern darüber, ob für die beim Versicherten durchgeführte Immuntherapie mit dendritischen Zellen
eine auf Indizien gestützte nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung
auf den Krankheitsverlauf bestanden hat. Das ist nach Auffassung des Senats der Fall gewesen. Der Senat entscheidet insoweit
über eine Rechtsfrage, für deren Beantwortung er sich auf die Feststellungen der ärztlichen Sachverständigen stützt.
Die Anforderungen an das für die grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungskatalogs vielfach - so auch hier - im Vordergrund
stehende Merkmal der indiziengestützten nicht ganz fern liegenden Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive
Einwirkung auf den Krankheitsverlauf (dazu näher, insbesondere zur abstrakten und konkret-individuellen Prüfung und Abwägung
von Risiken und Nutzen der Behandlungsmethode, BSG, Urteil vom 02.09.2014, - B 1 KR 4/13 R -, in [...] Rdnr. 16) dürfen nicht (gänzlich) aufgelöst werden. Das subjektive Empfinden des Versicherten, ggf. auch gestützt
durch die entsprechende Einschätzung oder Empfehlung behandelnder Ärzte oder deren Erfahrungen bei Behandlungen der in Rede
stehenden Art im Einzelfall, genügt für sich allein genommen regelmäßig nicht (vgl. dazu auch etwa BSG, Urteil vom 07.11.2006, - B 1 KR 24/06 R -, in [...] Rdnr 32 f.; Senatsurteil vom 27.07.2016, - L 5 KR 442/16 -, in [...]). Rein experimentelle Behandlungsmethoden, die nicht durch hinreichende Indizien gestützt sind, muss die GKV
auch nach Maßgabe der grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungskatalogs (bzw. des § 2 Abs. 1a SGB V) nicht gewähren (BSG, Urteil vom 07.05.2013, - B 1 KR 26/12 R -, in [...] Rdnr. 21). Außerdem dürfen den Versicherten nicht die im Krankenversicherungsrecht vorgesehenen Schutzmechanismen
entzogen werden. Das Vorliegen indiziengestützter Erfolgsaussichten der in Rede stehenden Behandlungsmethode ist daher nach
den Regeln der ärztlichen Kunst zu beurteilen (BSG, Urteil vom 07.05.2013, a.a.O., auch zum Arztvorbehalt des § 15 SGB V).
Die Anforderungen an das Merkmal der indiziengestützten nicht ganz fern liegenden Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf
eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf dürfen im Einzelfall aber auch nicht überspannt werden. Hierzu
neigt der MDK nach den Erfahrungen des Senats tendenziell, etwa durch das Verlangen eines Wirksamkeits- und Nutzennachweises
durch evidenzbasierte Studien (vgl. etwa Senatsurteil vom 19.03.2014, - L 5 KR 1496/13 -, in [...]: Behandlung des Schleimhautmelanoms durch Immuntherapie mit dendritischen Zellen; auch BSG, Urteil vom 02.09.2014, - B 1 KR 4/13 R - in [...] Rdnr. 16). Im Unterschied zur Anwendung von Arzneimitteln im Off-Label-Use (dazu BSG, Urteil vom 03.07.2012, - B 1 KR 25/11 R -; Urteil vom 08.11.2011, - B 1 KR 19/10 R -, beide in [...]) genügen nämlich schon (Wirksamkeits-)Indizien. Solche Indizien können sich auch außerhalb von Studien
oder vergleichbaren Erkenntnisquellen oder von Leitlinien der ärztlichen Fachgesellschaften finden. Das BVerfG (Beschluss
vom 06.12.2005, - 1 BvR 347/98 -, in [...]) hat als (so BVerfG a.a.O.) "Hinweise" auf einen individuellen Wirkungszusammenhang etwa einen Vergleich des
Gesundheitszustands des Versicherten mit dem Zustand anderer, in gleicher Weise erkrankter, aber nicht mit der in Frage stehenden
Methode behandelter Personen sowie auch mit dem solcher Personen, die bereits auf diese Weise behandelt wurden oder behandelt
werden, angeführt, wobei derartige Erfahrungen insbesondere bei einer länger andauernden Behandlung Folgerungen für die Wirksamkeit
der Behandlung erlauben können. Auch der fachlichen Einschätzung der Wirksamkeit der Methode im konkreten Einzelfall durch
die Ärzte des Erkrankten, die die Symptome seiner Krankheit behandeln, kommt nach der Rechtsprechung des BVerfG Bedeutung
zu und es können sich "Hinweise" auf die Eignung der im Streit befindlichen Behandlung auch aus der wissenschaftlichen Diskussion
ergeben (so: BVerfG, Beschl. v. 06.12.2005, - 1 BvR 347/98 -, in [...] Rdnr. 66; auch BVerfG, Beschluss vom 10.11.2015, - 1 BvR 2056/12 -, in [...] Rdnr. 14). Davon ausgehend hat das BSG etwa Assoziationsbeobachtungen, pathophysiologische Überlegungen, deskriptive Darstellungen, Einzelfallberichte, nicht mit
Studien belegte Meinungen anerkannter Experten und Berichte von Expertenkomitees und Konsensuskonferenzen (Urteil vom 04.02.2006,
- B 1 KR 7/05 R -, in [...]) oder Verlaufsbeobachtungen an Hand von 126 operierten Menschen, unterstützt durch Parallelbeobachtungen im Rahmen
von Tierversuchen und untermauert durch wissenschaftliche Erklärungsmodelle (Urteil vom 02.09.2014, - B 1 KR 4/13 R -, in [...]) für geeignete Indizien erachtet, um das Bestehen von mehr als bloß ganz entfernt (fern) liegenden Aussichten
auf eine spürbar(e) positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch eine Therapie nach den Regeln der ärztlichen Kunst
zu begründen (Urteil vom 02.09.2014, a.a.O.). Steht bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen bzw. wertungsmäßig vergleichbaren
Erkrankung eine nach allgemeinem Standard anerkannte Behandlungsmethode generell nicht zur Verfügung oder scheidet sie im
konkreten Einzelfall (nachgewiesenermaßen) aus, sind schließlich Differenzierungen im Sinne der Geltung abgestufter Evidenzgrade
nach dem Grundsatz vorzunehmen: je schwerwiegender die Erkrankung und hoffnungsloser die Situation, desto geringere Anforderungen
an die ernsthaften "Hinweise" auf einen nicht ganz entfernt liegenden Behandlungserfolg (vgl. ebenfalls etwa BSG, Urteil vom 02.09.2014, a.a.O., Rdnr. 17).
Der nicht ganz entfernt liegende "Behandlungserfolg" der Alternativbehandlung muss auch bei Versicherten, die sich schulmedizinisch
betrachtet in einer Palliativsituation befinden, keinen kurativen Behandlungsverfolg in dem Sinne darstellen, dass die nicht
ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung als Wiederherstellung der Gesundheit (restitutio ad integrum) bestehen und die
Alternativbehandlung hierauf gerichtet sein und mit diesem Anspruch auftreten müsste. Der Rechtsprechung des BVerfG ist eine
Einschränkung der grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungskatalogs dieser Art, wovon aber offenbar der MDK im Gutachten
des PD Dr. T. vom 07.06.2016 im Hinblick auf das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 24.06.2014 (- L 11 KR 3597/13 , in [...]) ausgeht, nicht zu entnehmen. Eine solche Einschränkung würde die aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG folgende Pflicht der GKV zum Schutz von Leben und Gesundheit der Versicherten auch unzulässig verkürzen, zumal in den Fallgestaltungen,
in denen die grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungskatalogs in Betracht kommt, eine Heilungsaussicht im vorstehend
beschriebenen Sinne der Kuration (als restitutio ad integrum) vielfach nicht (mehr) besteht. Das BVerfG hat die Fälle der
(nicht ganz fern liegenden) Aussicht auf Heilung und der (nicht ganz fern liegenden) Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung
auf den Krankheitsverlauf mit der Wendung "oder" alternativ nebeneinander gestellt und mit der Wendung "wenigstens" (zusätzlich)
zum Ausdruck gebracht, dass es bei der zweiten Alternative "spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf" nicht
wie bei der ersten Alternative um "Heilung" gehen muss (vgl. etwa BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005, - 1 BvR 347/98 -, in [...] Rdnr. 64). Aus dem Beschluss des BVerfG vom 26.02.2013 (- 1 BvR 2045/12 -, in [...]), auf den sich das LSG Baden-Württemberg in seinem Urteil vom 24.06.2014 (- L 11 KR 3597/13 -, in [...]) stützt, folgt nichts anderes. Danach kommt eine Alternativbehandlung bei krankheitsbedingter Lebensgefahr, wenn
die Schulmedizin jede Möglichkeit kurativer Behandlung als aussichtslos erachtet und nur noch palliative Therapien anbietet,
zwar nur in Betracht, wenn die auf Indizien gestützte Aussicht auf einen "über die palliative Standardtherapie hinaus reichenden
Erfolg" besteht; Versicherte könnten jedenfalls dann nicht auf eine palliative Standardtherapie verwiesen werden, wenn durch
eine Alternativbehandlung eine nicht ganz entfernt liegende "Aussicht auf Heilung" bestehe (so BVerfG, a.a.O.). Das bedeutet
aber nicht, dass Versicherte, die sich aus schulmedizinischer Sicht in einer Palliativsituation befinden, grundrechtsfundiert
nur solche Alternativbehandlungen beanspruchen könnten, die einen kurativen Anspruch im (engeren) Sinne der restitutio ad
integrum erheben (können). Mit "Heilung" im Sinne des genannten Beschlusses des BVerfG ist vielmehr (auch) die spürbare positive
Einwirkung auf den Krankheitsverlauf, etwa durch Verlängerung der möglichst beschwerdefreien oder beschwerdearmen (Über-)Lebenszeit
des (Tod-)Kranken, namentlich durch das vorübergehende Aufhalten oder Verlangsamen des Fortschreitens der nicht mehr heilbaren
und deshalb kurativ nicht behandelbaren Erkrankung gemeint; das gilt insbesondere für nicht mehr heilbare Tumorerkrankungen,
bei denen das Tumorwachstum zur Verlängerung der Lebenszeit des Erkrankten vorübergehend aufgehalten oder verlangsamt werden
soll. In der Lebenszeitverlängerung als solcher liegt dann die positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf, die freilich
außerdem auch spürbar sein muss (in diesem Sinne ersichtlich auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15.11.2016, - L 11 KR 1180/15 -, in [...] Rdnr. 33).
Nach Maßgabe dessen ergeben sich aus den Feststellungen des Gerichtsgutachters Prof. Dr. W., der Ärzte des MDK und der den
Versicherten behandelnden Ärzte ausreichende Indizien für eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive
Einwirkung auf den Krankheitsverlauf im vorstehend beschriebenen Sinn.
Im Ausgangspunkt unschädlich ist, dass für den Versicherten bei Beginn der Immuntherapie mit dendritischen Zellen eine Aussicht
auf Heilung seiner Krebserkrankung nicht mehr bestanden, er sich also in einer Palliativsituation befunden hat, und die streitige
Behandlungsmethode nicht mit der Zielsetzung und dem Anspruch der Heilung angewendet worden ist, es vielmehr um eine (spürbare)
Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch Verlängerung der möglichst beschwerdefreien oder beschwerdearmen Überlebenszeit
bis zum nicht mehr abzuwendenden (Krebs-)Tod gegangen ist. Es kommt nach den vorstehend dargestellten Rechtsgrundsätzen auch
nicht darauf an, ob die Immuntherapie mit dendritischen Zellen (hier) zur Behandlung des (rezidivierten) Glioblastoms als
Standard etabliert oder ihre Wirksamkeit durch größere kontrollierte oder belastbare Studien (bereits) bewiesen ist oder dass
sie Eingang in die klinische Routine gefunden hat (vgl. auch Senatsurteil vom 19.03.2014, - L 5 KR 1496/13 -, in [...]). Die entsprechenden Postulate etwa im MDK-Gutachten des Dr. H. vom 06.07.2011, in dem von einem Wirksamkeitsnachweis
und von einem durch randomisierte klinische Studien erbrachten, ausreichenden Evidenzniveau die Rede ist, oder im MDK-Gutachten
des Dr. Dr. E. vom 11.10.2011, in dem die Immuntherapie mit dendritischen Zellen bei weit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen
außerhalb von Studien nicht zum etablierten onkologischen Standard gerechnet wird, sind ebenso wie der Verweis des MDK W.-L.
auf das Fehlen randomisierter Studien zum Einsatz von Tumorvakzinen bei Gliomen zu eng und so mit den verfassungsgerichtlichen
Maßgaben der grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungskatalogs nicht vereinbar. Ein grundrechtsfundierter (bzw. in §
2 Abs. 1a SGB V verankerter) Leitungsanspruch ist auch nicht schon deswegen ausgeschlossen, weil die zuständige medizinische Fachgesellschaft
- hier die Deutsche Krebsgesellschaft - die in Rede stehende Behandlungsmethode nicht als Therapie empfiehlt. Empfehlungen
dieser Art haben tatsächliches Gewicht, jedoch keine den Richtlinien des GBA nahekommende und gleichsam rechtlich bindende
Ausschlusswirkung. Davon abgesehen hat die Deutsche Krebsgesellschaft die Krebsbehandlung mit dendritischen Zellen nicht allgemein
abgelehnt bzw. gänzlich verworfen, sondern - immerhin - im Rahmen klinischer Studien empfohlen. Ungeachtet des negativen Tenors
sind der genannten Empfehlung damit - worauf alleine es für die Gewährung eines grundrechtsfundierten Leistungsanspruchs ankommt
- (sogar) Indizien für eine nicht ganz fern liegende positive Wirkung der dendritischen Zellbehandlung zu entnehmen (vgl.
auch dazu Senatsurteil vom 19.03.2014, - L 5 KR 1496/13 -, in [...] <zur Behandlung des malignen Schleimhautmelanoms>, in dem darauf hingewiesen ist, dass auch die Deutsche Krebsgesellschaft
in Einzelfällen von guter Wirksamkeit der in Rede stehenden Behandlungsmethode ausgeht). Hinzukommt als weiteres stützendes
Indiz, dass - so Dr. Dr. E. im MDK-Gutachten vom 11.10.2011 - in Phase-I- und Phase-II-Studien bei einem Patientenkollektiv
von 56 Patienten das mediane krankheitsfreie Überleben bzw. das Gesamtüberleben (nach Operation zur Gewinnung des erforderlichen
Tumormaterials) zwischen 3 und 9,6 Monaten (bei älteren Patienten 7,5 Monate, bei inkompletter Resektion ca. 7 Monate) betragen
hat und eine Zweijahresüberlebensrate von immerhin 14,8% erreicht worden ist. Dr. Dr. E. weist insoweit zwar zu Recht darauf
hin, dass damit, schon mangels prospektiv randomisierten Vergleichs zu einer Kontrollgruppe und/oder einer Standardtherapie,
die Wirksamkeit der Immuntherapie mit dendritischen Zellen zur Behandlung des rezidivierten Glioblastoms nicht erbracht ist.
Darauf kommt es aber für den (vor allem) in der Schutzpflicht des Staates (hier der GKV) aus Art 2 Abs. 2 Satz 1 GG verankerten grundrechtsfundierten Leistungsanspruch des Todkranken nicht an. Die von Dr. Dr. E. zusammenfassend konzedierte
Heterogenität der wissenschaftlichen Datenlage enthält (eben) auch positive Indizien für eine nicht ganz fern liegende auf
(hier) wenigstens spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch die streitige Behandlungsmethode. Schließlich
haben die behandelnden Ärzte des Versicherten - insoweit über den Behandlungswunsch des Versicherten stützende Empfehlungen
hinaus - weitere (Wirksamkeits-)Indizien dargetan. Prof. Dr. W. hat im (Antrags-)Schreiben vom 18.05.2011 ausgeführt, dass
für die Immuntherapie mit dendritischen Zellen bei Glioblastom in mehreren Studien eine lebenszeitverlängernde Wirkung nachgewiesen
worden und dass diese Behandlung in der Sch. auch zugelassen ist; das deckt sich mit den vorstehend dargestellten Erkenntnissen
aus Phase-I- und Phase-II-Studien. Dr. N. hat das - unter den behandelnden und begutachtenden Ärzten auch nicht streitige
- Wirkungsprinzip der Immuntherapie mit dendritischen Zellen dargelegt, das so im Grundsatz für alle Krebsarten gilt, unbeschadet
der von Prof. Dr. W. im Gutachten vom 15.12.2015 betonten immunologischen Sonderstellung des Gehirns. Nach der vorstehend
wiedergegebenen Rechtsprechung des BVerfG und des BSG sind auch theoriegestützte Wirkungsmechanismen bzw. pathophysiologische Überlegungen und den Behandlungsansatz untermauernde
wissenschaftliche Erklärungsmodelle bei der Würdigung des Gesamtbildes der Indizienlage zu berücksichtigen, wenngleich sie
für sich allein einen grundrechtsfundierten Leistungsanspruch sicherlich nicht begründen können. Außerdem hat Dr. N. - so
PD Dr. T. im MDK-Gutachten vom 07.06.2016 - auf (weitere) wissenschaftliche Arbeiten aus den Jahren 2007 und 2011 verwiesen,
in denen bei 21 und bei 37 Patienten mediane Gesamtüberlebenszeiten nach dendritischer Zelltherapie von 10 Monaten bzw. von
3 Monaten bzw. 10 Monaten (bei dendritischer Zelltherapie und Newcastle Disease Virus) berichtet werden. Dass es sich dabei
- so PD Dr. T. - nur um wissenschaftliche Konferenzbeiträge und nicht um Vollpublikationen in einer medizinischen Fachzeitschrift
gehandelt hat und dass Beiträge dieser Art im Verwaltungsverfahren der Arzneimittelzulassung keinen Stellenwert haben, steht
ihrer Berücksichtigung als (Wirksamkeits-)Indiz oder "Hinweis" i.S.d. der einschlägigen Rechtsprechung des BVerfG (etwa Beschluss
vom 06.12.2005, a.a.O.) nicht entgegen. Prof. Dr. W. hat in seinem Gutachten vom 15.12.2015 schließlich ebenfalls auf Berichte
aus Fallserien bzw. Phase-I- und Phase-II-Studien abgestellt, die nach Ansicht der Autoren vielversprechende klinische Verläufe
gezeigt hätten. Wegen dieser positiven Daten wird - so Prof. Dr. W. - aktuell (sogar) eine randomisierte Phase-III-Studie
konzipiert. Wenngleich dies entscheidungserheblich nicht berücksichtigt werden darf, da die Sach- und Rechtslage bei Durchführung
der streitigen Behandlung maßgeblich ist, so bestätigt diese Entwicklung in der wissenschaftlichen Forschung den Senat doch
in seiner Einschätzung, dass bei Beginn der Behandlung des Versicherten ausreichende Wirksamkeitsindizien i.S.d. der Rechtsprechung
des BVerfG und des BSG vorgelegen haben. Davon abgesehen ist, wie Prof. Dr. W. ebenfalls dargelegt hat, offenbar auch seinerzeit bereits eine, wenngleich
für den Versicherten noch nicht zugänglich gewesene und später wieder abgebrochene, Phase-III-Studie durchgeführt worden.
Dass Prof. Dr. W. die Indizienlage aus seiner Sicht (gleichwohl) nicht für ausreichend hält, ist unerheblich. Die Würdigung
der Indizienlage in ihrem Gesamtbild stellt nicht eine dem Sachverständigenbeweis zugängliche Tat(sachen)frage, sondern eine
Rechtsfrage dar, die der Senat zu beurteilen hat.
Dem Versicherten hat nach Auffassung des Senats die Behandlung seines rezidivierten Glioblastoms mit dendritischen Zellen
danach ohne Grundrechtsverstoß nicht als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung versagt werden dürfen. Die begehrte
Behandlungsmethode hat in seinem Fall kein "unseriöses" Heilungsversprechen dargestellt, für deren Kosten die Versichertengemeinschaft
nicht aufzukommen braucht. Die Beklagte und der MDK werden mit ihrer (zu engen) Auffassung den besonderen Leistungsanforderungen,
die der GKV nach der verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung aus den Grundrechten der Versicherten erwachsen, im vorliegenden
Fall nicht ausreichend gerecht (anders etwa LSG Hessen, Beschl. v. 28.03.2013, - L 8 KR 68/13 ZVW - <nach Aufhebung eines zuvor in gleicher Sache ergangenen Beschlusses durch das BVerfG, Beschl. v. 26.02.2013, -1 BvR 2045/12 ->; LSG, Urt. v. 12.01.2012, - L 5 KR 49/10 -; zum Recht der beamtenrechtlichen Beihilfe etwa VGH Baden-Württemberg Urt. v. 14.07.2010, - 11 S 2730/09 -). Der Senat sieht sich mit seiner Rechtsprechung (Senatsurteil vom 19.03.2014, - L 5 KR 1496/13 -, in [...]; auch Senatsbeschluss vom 16.05.2011, - L 5 KR 970/11 ER-B, nicht veröffentlicht, oder Senatsurteil vom 18.03.2015, - L 5 KR 3861/12, in [...]) in Einklang mit der Rechtsprechung des BVerfG (etwa Beschl. v. 26.2.2013, - 1 BvR 2045/12 -; zum Recht der privaten Krankenversicherung etwa BGH, Urt. v. 30.10.2013, - IV ZR 307/12 -).
Dass die auch im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung zu beachtenden Maßgaben des Arzneimittelrechts der Leistungsgewährung
entgegen gestanden hätten, ist nicht ersichtlich und von der Beklagten auch nicht geltend gemacht worden (vgl. dazu ebenfalls
Senatsurteil vom 19.03.2014, - L 5 KR 1496/13 -, in [...]). Die übrigen Voraussetzungen des von der Klägerin verfolgten Erstattungsbegehrens sind ebenfalls erfüllt. Die
Behandlungskosten sind nach Maßgabe der hierüber ausgestellten (privatärztlichen) Rechnungen des Dr. N. gezahlt und dessen
Zahlungsanspruch ist erfüllt worden. Bedenken hinsichtlich der Höhe der Kosten bestehen nicht; hierfür ist auch nichts vorgetragen
worden.
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Der Senat lässt die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zu (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).
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