Die klagende Kassenärztliche Vereinigung wendet sich gegen die der Beigeladenen zu 1) vom Beklagten erteilte Sonderbedarfszulassung für den Versorgungsbereich internistische Rheumatologie.

Die im Jahre 1964 geborene Beigeladene zu 1) ist seit dem Jahr 2001 Fachärztin für Innere Medizin und führt seit dem Jahr 2005 die Schwerpunktbezeichnung "Rheumatologie". Sie war seit März 2002 (und bis März 2011) in der Rheumaklinik B tätig; in dieser "311er-Einrichtung" nahm sie mit dem Faktor von 0,5 an der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der Rheumatologie teil.

Im Juli 2009 beantragte die Beigeladene zu 1) bei dem Zulassungsausschuss für Ärzte im Zulassungsbezirk Berlin ihre Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung als Fachärztin für Innere Medizin/Rheumatologie im Rahmen des Sonderbedarfs. Für die Versorgung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen bestehe im Zulassungsbezirk Berlineine andauernde Unterversorgung.

Die Klägerin vertrat gegenüber dem Zulassungsausschuss die Auffassung, dass ein Bedarf für eine Sonderzulassung nicht bestehe; in den letzten Jahren habe sich die Anzahl der Vertragsärzte mit der Zusatzbezeichnung Rheumatologie annähernd verdoppelt; derzeit seien im Zulassungsbezirk Berlin 33 internistische Rheumatologen und 32 Rheumatologen anderer Fachrichtungen (Orthopädie, Chirurgie) zugelassen.

Mit Beschluss vom 24. Februar 2010 (schriftlicher Bescheid vom 19. März 2010) lehnte der Zulassungsausschuss für Ärzte den Antrag der Beigeladenen zu 1) auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung als Fachärztin für Innere Medizin/fachärztliche Versorgung im Rahmen einer Sonderbedarfsfeststellung für Rheumatologie ab. Es sei davon auszugehen, dass im Zulassungsbezirk Berlin elf Ärzte für internistische Rheumatologie gemäß § 24 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte zugelassen seien und zehn weitere Ärzte in "311er-Einrichtungen" [darunter die Beigeladene zu 1)] bzw. in MVZ tätig seien. Weil der Planungsbereich Berlin für die Zulassung von fachärztlich tätigen Internisten gesperrt sei, komme nur eine Zulassung unter dem Gesichtspunkt des Sonderbedarfs in Betracht. Die Voraussetzungen hierfür lägen jedoch nicht vor. Insbesondere bestehe kein besonderer Versorgungsbedarf. Der Planungsbereich Berlin sei in der Fachgruppe der fachärztlich tätigen Internisten mit 147,1% überversorgt. Die zurzeit niedergelassenen und die in 311er-Einrichtungen bzw. in MVZ tätigen Berliner Fachärzte für Innere Medizin/Rheumatologie sowie die an der AOK-Rheuma-Vereinbarung teilnehmenden Ärzte seien in der Lage, den bestehenden Versorgungsbedarf hinreichend zu decken.

Auf den hiergegen von der Beigeladenen zu 1) erhobenen Widerspruch trat der Beklagte in Ermittlungen zur Versorgungslage im Bereich der internistischen Rheumatologie ein. So ermittelte er zunächst, dass das Planungsgebiet Berlin über elf Facharztinternisten mit dem Schwerpunktbereich Rheumatologie, über neun hausärztliche Internisten mit dem Schwerpunktbereich Rheumatologie (davon vier in MVZ) sowie über 9,5 Rheumatologen in Kliniken [MVZ und 311er-Einrichtungen, darunter wiederum die Beigeladene zu 1)] verfügt. Sodann versandte der Beklagte Fragebögen zur Feststellung der Versorgungssituation auf dem Gebiet der internistischen Rheumatologie an die im Planungsgebiet tätigen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen internistischen Rheumatologen. Der Fragebogen erhob u.a. Auskunft über die Zahl der in der jeweiligen Praxis behandelten Patienten mit rheumatischen Erkrankungen sowie zur Praxisauslastung und zur Wartezeit der Patienten. 29 Ärzte sandten den Fragebogen ausgefüllt zurück; von diesen gaben 21 Ärzte an, der Versorgungsbedarf im Bereich der internistischen Rheumatologie könne "nur durch die (unbefristete) Zulassung eines oder mehrerer (internistischer) Rheumatologen gedeckt werden". Ebenfalls 21 Ärzte gaben an, die Wartezeit für einen Termin zur Erstuntersuchung betrage in der Regel zwei bis drei Monate. Zur Versorgungssituation in Berlin erbat der Beklagte außerdem eine Auskunft vom Deutschen Rheumaforschungszentrum Berlin, die dieses am 28. Juli 2010 durch Prof. Dr. Z erteilte. Darin heißt es u.a., dass der Versorgungsbedarf durch die in Berlin niedergelassenen internistischen Rheumatologen nicht gedeckt sei. Auszugehen sei als Untergrenze des Bedarfs von einem internistischen Rheumatologen je 50.000 Einwohnern. Dies seien bei 2,9 Mio. Erwachsenen 58 Ärzte; angesichts der Verschiebung der Altersstruktur zu einem hohen Anteil Älterer in Berlin seien 60 internistische Rheumatologen eine sinnvolle Anhaltszahl. Bei derzeit nur 29 zugelassenen (und weiteren fünf ermächtigten) internistischen Rheumatologen bestehe also eine Minderausstattung von 26 Ärzten. Auch die Wartezeit für einen Ersttermin liege in Berlin mit 5,6 Wochen über dem Bundesdurchschnitt (4,9 Wochen). Die Symptomdauer bis zum Ersttermin betrage in Berlin 32,8 Wochen, während sie in anderen Stadtstaaten bei nur 9,2 Wochen (Bremen) bzw. 22,3 Wochen (Hamburg) liege; gleichzeitig sei eine fachgerechte Früherkennung und -behandlung bei rheumatischen Erkrankungen besonders wichtig. Für eine angemessene Diagnosestellung und Therapieeinleitung sei der internistische Rheumatologe unverzichtbar. Er werde in der dauerhaften Betreuung z.B. dann gebraucht, wenn Therapien wegen Nebenwirkungen oder unzureichender Wirksamkeit umzustellen seien, während die dauerhafte Krankheitsbegleitung beim Hausarzt liege. Zu den Aufgaben des internistischen Rheumatologen gehöre auch die gezielte Indikationsstellung zur Therapie mit neuen hochwirksamen, aber auch sehr teuren Medikamenten und deren Überwachung. Schließlich erbat der Beklagte bei der Klägerin Auskunft über die Anzahl der in Berlin tätigen internistischen Rheumatologen und ihr Abrechnungsverhalten; die Klägerin übersandte daraufhin eine Liste von 20 vertragsärztlich tätigen internistischen Rheumatologen [darunter die Beigeladene zu 1)], die in den Quartalen II/09 bis I/10 die spezifisch internistisch-rheumatologischen EBM-Nummern 13690, 13691, 13692, 13700 und 13701 abrechneten. Um Auskunft bat der Beklagte auch den Vorsitzenden der Rheumatologiekommission der Klägerin; eine Antwort auf dieses Ersuchen erfolgte nicht. Wegen des Ergebnisses der Ermittlungen des Beklagten wird im Übrigen auf den Inhalt des Verwaltungsvorganges Bezug genommen.

Mit Beschluss vom 26. Januar 2011 (schriftlicher Bescheid vom 25. Februar 2011) entschied der Beklagte, die Beigeladene zu 1) auf der Grundlage von § 24 Satz 1 Buchstabe b) der Bedarfsplanungsrichtlinie im Rahmen von Sonderbedarf zur Behandlung von Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen zur vertragsärztlichen Versorgung zum 1. Mai 2011 zuzulassen. Die Zulassung erfolge mit der Maßgabe, dass für die Beigeladene zu 1) nur die ärztlichen Leistungen abrechnungsfähig seien, die in Zusammenhang mit der Behandlung rheumatologischer Erkrankungen stehen. Gleichzeitig ordnete der Beklagte die sofortige Vollziehung des Beschlusses an. Zur Begründung bezog der Beklagte sich im Wesentlichen auf die Stellungnahme des Deutschen Rheumaforschungszentrums Berlin vom 28. Juli 2010, die eine für Berlin besonders ungünstige Versorgungslage dargestellt habe. Bei 2,9 Millionen erwachsenen Einwohnern in Berlin ergebe sich ein Bedarf an 58 internistischen Rheumatologen; demgegenüber verzeichne das Bundesarztregister lediglich 29 vertragsärztlich tätige und 5 ermächtigte internistische Rheumatologen. Zur Begründung seiner Entscheidung führte der Beklagte weiter an, die Klägerin habe ihm lediglich 20 vertragsärztlich tätige fachärztliche Internisten genannt, die rheumatologische EBM-Nummern abrechneten. Auch die Befragung der internistischen Rheumatologen zu ihrer Praxisauslastung und zur Wartezeit der Patienten belege eine Unterversorgung. Die Mehrheit der Befragten habe einen zusätzlichen Versorgungsbedarf gesehen. Mehr als die Hälfte der befragten Ärzte habe Wartezeiten für einen ersten Termin von drei Monaten angegeben. Bei einer Erkrankung, die eine frühzeitige Diagnostik und Behandlung erfordere, sei diese Wartezeit nicht hinnehmbar. Die Anhaltszahl von einem internistischen Rheumatologen je 50.000 erwachsenen Einwohnern sei nicht ansatzweise erreicht; selbst wenn ein internistischer Rheumatologe auf 100.000 erwachsene Einwohner Berlins kommen müsse, bestünde ein Bedarf von 29 Ärzten, der gegenwärtig ebenfalls nicht erreicht sei, weil in Berlin lediglich insgesamt 20 Ärzte rheumatologische EBM-Ziffern abrechneten. Damit liege insgesamt ein besonderer Versorgungsbedarf vor, wie er durch den Schwerpunkt internistische Rheumatologie umschrieben sei. Die Beigeladene zu 1) habe hierfür die erforderliche Qualifikation durch die entsprechende Facharztbezeichnung, verbunden mit dem Schwerpunkt Rheumatologie, nachgewiesen. Die Versorgung rheumakranker Menschen in Berlin sei nicht ausreichend sichergestellt. Für die Beurteilung des Bedarfs fielen orthopädische Rheumatologen aus, weil deren Leistungsspektrum sich eher auf die Behandlung der Folgen rheumatischer Erkrankungen bzw. die Linderung entsprechender Beschwerden beziehe. Internistische Rheumatologen hätten als Zielrichtung die jedenfalls zu Beginn der Erkrankung noch mögliche vollständige Heilung durch entsprechende Medikation. Gerade daher sei es erforderlich, ausreichende Behandlungsmöglichkeiten bei internistischen Rheumatologen vorzuhalten.

Ein von der Klägerin im Hinblick auf die Aussetzung der Vollziehung dieses Beschlusses angestrengtes Eilverfahren (Sozialgericht Berlin, S 83 KA 153/11 ER) hatte keinen Erfolg (Beschluss vom 26. April 2011). Im Mai 2011 nahm die Beigeladene zu 1) ihre vertragsärztliche Tätigkeit als internistische Rheumatologin mit Praxissitz in B auf.

Die Klägerin hat gegen den Beschluss des Beklagten vom 26. Januar 2011 Klage erhoben. Zur Begründung hat sie im Wesentlichen vorgebracht: Zu Unrecht habe der Beklagte angenommen, dass in dem Planungsbereich ein Versorgungsdefizit in Bezug auf internistische Rheumatologen bestehe. Derzeit - März 2011 - seien 27 Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Rheumatologie sowie 31 Fachärzte für Orthopädie mit dem Schwerpunkt Rheumatologie zugelassen. Hinzu kämen insgesamt 44 Ärzte, die an der AOK-Rheuma-Vereinbarung teilnähmen. Über die genannten Fachgruppen hinaus nähmen auch die jeweiligen Hausärzte und andere Facharztgruppen rheumatologische Versorgung wahr. Die Charité-Universitätsmedizin Berlin sei als Hochschulambulanz für Rheumatologie ermächtigt. Dies hätte bei Ermittlung des Versorgungsbedarfs nicht außer Betracht bleiben dürfen. Ins Auge zu fassen seien auch die im Land Berlin zur ambulanten Behandlung von rheumatologischen Erkrankungen nach § 116 b Abs. 2 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) bestimmten Krankenhäuser. Auch dies habe der Beklagte zu Unrecht außer Betracht gelassen.

Mit Urteil vom 7. September 2011 hat das Sozialgericht Berlin die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Rechtlich beanstandungsfrei habe der Beklagte einen besonderen Versorgungsbedarf ermittelt. Bei der Beurteilung, ob in einem bestimmten Versorgungsbereich ein Versorgungsdefizit bestehe, habe der Beklagte einen gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbaren Beurteilungsspielraum. Der Beklagte habe seine Bedarfsprüfung auf den Bereich der internistischen Rheumatologen beschränken dürfen. Zu Recht habe er insoweit angeführt, dass es für internistische Rheumatologen besondere Regelungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab gebe und diese andere Behandlungsziele verfolgten als orthopädische Rheumatologen. Unter Mitwirkung der Klägerin habe der Beklagte ermittelt, dass nur 22 internistische Rheumatologen die im EBM-Ä aufgeführten Leistungen erbrächten; nicht fehlerhaft sei es dabei, bei der Ermittlung des bestehenden Bedarfs auf das überarbeitete Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e. V. sowie eine Stellungnahme des Deutschen Rheumaforschungszentrums Berlin zurückzugreifen, wonach von einem Bedarf von einem Rheumatologen pro 50.000 erwachsenen Einwohnern ausgegangen werden müsse. Der so errechnete Bedarf von 58 internistischen Rheumatologen sei nicht ansatzweise gedeckt. Zudem habe die von dem Beklagten durchgeführte Befragung der internistischen Rheumatologen ergeben, dass, insbesondere im Vergleich zu den anderen Stadtstaaten, lange Wartezeiten für einen Ersttermin bestünden und ein großer Teil der Befragten davon ausgehe, dass weiterer Versorgungsbedarf bestehe. Eine Wartezeit von etwa drei Monaten für einen ersten Termin habe der Beklagte rechtsfehlerfrei als zu lang bewerten dürfen. Damit habe der Beklagte die sich ihm aufdrängenden Ermittlungen angestellt und den dabei festgestellten Sachverhalt unter fehlerfreier Ausübung seines Beurteilungsspielraums dahingehend bewertet, dass ein qualitativ spezieller Versorgungsbedarf für Leistungen fachärztlich internistischer Rheumatologen bestehe. Zwar hätte der Beklagte die nach § 117 SGB V ermächtigte Hochschulambulanz der Charité und die beiden nach § 116 b Abs. 2 SGB V zur Behandlung schwerer rheumatologischer Erkrankungen bestimmten Kliniken der Charitégrundsätzlich bei der Bedarfsermittlung berücksichtigen müssen. Jedoch hätte sich durch solche Ermittlungen kein anderes Bild hinsichtlich der Bedarfslage ergeben. Für die beiden Einrichtungen nach § 116 b Abs. 2 SGB V weise der Beklagte nämlich zutreffend darauf hin, dass die Bestimmung jeweils nur zur Behandlung von Patienten mit schweren Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen erfolgt sei. Die Zulassung der Beigeladenen zu 1. beruhe aber gerade auf der Erwägung, dass bereits im Frühstadium der Erkrankung mit der Behandlung eingesetzt werden müsse, damit der Eintritt schwerer Verläufe verhindert werde. Dies erfordere, dass gerade zur Diagnostik und Behandlung des Frühstadiums ausreichend Ärzte zur Verfügung stünden. Dieser Bedarf werde durch die Krankenhäuser nach dem Inhalt der Bestimmung im Sinne von § 116 b Abs. 2 SGB V gerade nicht gedeckt. Dasselbe gelte für die Hochschulambulanz nach § 117 SGB V, deren Betrieb nicht darauf ausgerichtet sei, rheumatologische Erkrankungen im erforderlichen Umfange im Frühstadium zu erkennen und zu behandeln. Zudem habe der Beklagte auch die in der rheumatologischen Fachambulanz der Charité tätigen Ärzte in die Bedarfsermittlung einbezogen und auch diese befragt. Außerdem habe das mit einer Stellungnahme beauftragte Deutsche Rheumaforschungszentrum seinen Sitz an der Charité; dort seien auch Universitätsprofessoren der Charitétätig. Daher dürfe unterstellt werden, dass dem Deutschen Rheumaforschungszentrum Behandlungsumfang und Kapazitäten der Rheumatologischen Hochschulambulanz bei Abgabe der Stellungnahme zur Versorgungslage bekannt gewesen seien.

Gegen das ihr am 13. September 2011 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 13. Oktober 2011 Berufung eingelegt. Zu Unrecht habe der Beklagte bei Ermittlung des Bedarfs die Arztgruppe der orthopädischen Rheumatologen außer Betracht gelassen. In den Weiterbildungsvorschriften für Rheumatologie seien zwar Unterschiede zwischen den Regelungen für Internisten und denen für Orthopäden normiert. Angesichts der im Verhältnis zu den niedergelassenen internistischen Rheumatologen größeren Zahl niedergelassener orthopädischer Rheumatologen sei aber davon auszugehen, dass die Behandlung rheumatischer entzündlicher Erkrankungen insgesamt in größerem Umfange von den orthopädischen Rheumatologen wahrgenommen werde. Es gebe keinen Anhaltspunkt dafür, dass die Betreuung der Rheumakranken typischerweise nur von den internistischen Rheumatologen wahrgenommen werde. Im Planungsbezirk Berlin-Bundeshauptstadt seien derzeit (im November 2011) 29 orthopädische und 30 internistische Rheumatologen tätig. Auch hätte nicht außer Acht gelassen werden dürfen, wie viele Rheumatologen an der Rheumavereinbarung mit der AOK teilnehmen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 7. September 2011 sowie den Beschluss des Beklagten vom 26. Januar 2011 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend und trägt ergänzend vor, internistische und orthopädische Rheumatologen pflegten unterschiedliche Therapieansätze. Die internistischen Rheumatologen betrieben in verstärktem Maße Labordiagnostik und spezifische medikamentöse Therapie, anders als orthopädische Rheumatologen, deren Inanspruchnahme regelmäßig erst bei bereits erheblichen und mit der typischen orthopädischen Diagnostik feststellbaren Gelenkschäden erfolge. Zudem sei das Diagnose- und Behandlungsangebot von Orthopäden und Internisten in Bezug auf rheumatische Erkrankungen schon unter Berücksichtigung des Zugangs zu diesen Fachgruppen nach der Weiterbildungsordnung unterschiedlich, auch wenn die gleiche Erkrankung behandelt werde. Es komme zur Behandlung unterschiedlicher Krankheitsbilder in unterschiedlichen Krankheitsstadien mit unterschiedlichen Ansätzen.

Auch die Beigeladene zu 1) beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie führt ergänzend aus: Zu Recht habe der Beklagte bei der Ermittlung des Bedarfs die orthopädischen Rheumatologen außer Betracht gelassen, denn deren Praxis sei eher chirurgisch ausgerichtet und ziele eher auf eine Basistherapie, während eine intensive und insbesondere im Falle rheumatischer Erkrankungen erforderliche Langzeitbetreuung unter intensiver Medikation rheumatologischen Internisten obliege. Nach ihren Erfahrungen seit Eröffnung der Praxis im Mai 2011 bestehe nach wie vor eine eindeutige Unterversorgung im Planungsgebiet. Ohne überhaupt durch Werbung in Erscheinung getreten zu sein, könne sie sich vor Anfragen kaum retten und stoße bereits jetzt mit der neu gegründeten Praxis an die Kapazitätsgrenze. Im Übrigen betreibe sie ihre Praxis ganz bewusst in Koexistenz mit einer ebenfalls im Hause befindlichen Rheuma-orthopädischen Praxis gerade vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Kompetenzbereiche beider Arztgruppen. Soweit die Klägerin auf die AOK-Rheuma-Vereinbarung Bezug nehme, sei nicht ersichtlich, dass es bei den in diesem Rahmen tätigen Ärzten etwa zu kürzeren Wartezeiten komme. Außerdem habe der Beklagte die an der Vereinbarung teilnehmenden Ärzte in seine Befragung einbezogen.

Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Akte zum Eilverfahren S 83 KA 153/11 ER sowie des Verwaltungsvorganges des Beklagten und des Verwaltungsvorganges der Klägerin Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war.