I. Der Senat durfte über die Berufung ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, weil die Beteiligten hiermit einverstanden sind (§ 124 Abs. 2 i.V.m. § 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz [SGG]).

II. Die zulässige Berufung der Klägerin ist begründet. Das Sozialgericht hätte die Klage nicht abweisen dürfen. Die Klägerin hat Anspruch auf die Erstattung der aufgewendeten Kosten für die Beschaffung von Leistungen der Haushaltshilfe in der Zeit vom 01. Februar 2013 bis zum 23. Juni 2013.

1. Rechtsgrundlage des Erstattungsanspruchs ist § 38 Abs. 2 Fünftes Buch/ Sozialgesetzbuch (SGB V in der Fassung vom 22. Dezember 2011) i.V.m. 13 Abs. 3 Satz 1, 2. Alt. SGB V (in der ab dem 29. Juni 2011 geltenden Fassung) i.V.m. § 18 der Satzung der Beklagten. Versicherte haben Anspruch auf Erstattung von Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und den Versicherten deshalb Kosten für die selbstbeschaffte Leistung entstanden sind. Nach § 38 Abs. 2 SGB V in der Fassung, die galt, als die Klägerin die Haushaltshilfe beschafft hat (zu diesem maßgeblichen Zeitpunkt, BSG, Beschluss vom 08. Februar 2000 - B 1 KR 18/99 B) haben Versicherte, über die Fälle hinaus, die § 38 Abs. 1 SGB V bestimmt, Anspruch auf Erbringung der Haushaltshilfe als Sachleistung, wenn die Satzung der Krankenkasse das vorsieht. § 18 Abs. 2 der Satzung der Beklagten in der Fassung 2012/2013 sah weitere Fälle eines Anspruchs auf Haushaltshilfe vor.

Dieser bestimmte in Satz 1:

"Die SBK gewährt über die gesetzlichen Regelungen hinaus auch dann Haushaltshilfe,

1. wenn der Versicherte häusliche Krankenpflege erhält und eine Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann, 2. wenn diese nach ärztlicher Bescheinigung wegen einer Erkrankung, die die Weiterführung des Haushaltes unmöglich macht, notwendig ist und eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann.

Die Leistung nach Satz 1 wird je Krankheitsfall für einen Zeitraum bis zu vier Wochen gewährt². Abweichend von den in Satz 2 genannten Fällen stellt die SBK auch dann Haushaltshilfe zur Verfügung, wenn nach ärztlicher Bescheinigung die Weiterführung des Haushaltes wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit nicht möglich ist oder wegen einer aus medizinischen Gründen erforderlichen Abwesenheit als Begleitperson eines versicherten Angehörigen nicht möglich ist und im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist³. [ ...]]"

Die Voraussetzungen eines Anspruchs als Satzungsleistung sind zur Überzeugung des Senats nachgewiesen. Die Beklagte hat diese Leistungen abgelehnt, die Klägerin hat sich die Leistungen selbst beschafft, so dass ihr Kosten in Höhe des tenorierten Umfangs entstanden sind, die die Beklagte zu erstatten hat.

2. Die Beklagte hat die geschuldete Haushaltshilfe ab dem 01. Februar 2013 rechtswidrig abgelehnt.

a. Die Klägerin hatte ab diesem Zeitpunkt einen weiteren Anspruch auf Haushaltshilfe im Umfang von 8 Stunden täglich für 7 Tage pro Woche für Februar 2013 und 6 Stunden täglich für 7 Tage pro Woche ab März 2013 als Satzungsleistung. Die Voraussetzungen für den Versichertenanspruch nach § 18 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 i.V.m. Satz 3 hat sie nachgewiesen. Einen Anspruch auf Haushaltshilfe nach § 38 SGB V hat sie dagegen nicht. Voraussetzung wäre hierfür, dass die Klägerin wegen einer Krankenhausbehandlung oder einer Rehabilitations- oder Vorsorgeleistung nicht in der Lage war, ihren Haushalt weiterzuführen. Das ist jedoch nicht der Fall, da sie keine der in § 38 Abs. 1 SGB V genannten medizinischen Leistungen in Anspruch genommen hat.

Anspruch auf Haushaltshilfe über die gesetzlichen Regelungen hinaus haben nach der Satzung der Beklagten (§ 18 Abs. 2 Satz 1) Versicherte, wenn diese häusliche Krankenpflege erhalten (Nr. 1) oder wenn Haushaltshilfe nach ärztlicher Bescheinigung wegen einer Erkrankung, die die Weiterführung des Haushalts unmöglich macht, notwendig ist und eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann (Nr. 2). Nach § 18 Abs. 2 Satz 2 der Satzung wird die Leistung je Krankheitsfall für einen Zeitraum bis zu vier Wochen gewährt. Diese zeitliche Beschränkung gilt nach Satz 3 nicht, wenn nach ärztlicher Bescheinigung die Weiterführung des Haushaltes wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit nicht möglich ist oder wegen einer aus medizinischen Gründen erforderlichen Abwesenheit als Begleitperson eines versicherten Angehörigen nicht möglich ist und im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Ausgehend davon hat die Klägerin die Voraussetzungen eines weiteren Anspruchs auf Haushaltshilfe i.S. des Satzes 3 für Zeit ab dem 01. Februar 2013 bis zum 23. Juni 2013 zur Überzeugung des Senats nachgewiesen.

aa. Die Klägerin hat für die Zeit eine ärztliche Bescheinigung vorgelegt, aus der sich ergibt, dass sie wegen einer Erkrankung nicht in der Lage war, ihren Haushalt weiterzuführen. Sie hat für den gesamten Zeitraum nahtlos ärztliche "Verordnungen häuslicher Krankenpflege" für 7 Tage pro Woche vorgelegt, für den Februar 2013 im Umfang von täglich 8 Stunden, für den Anschlusszeitraum im Umfang von 6 Stunden täglich. Die ärztlichen Verordnungen verordnen zwar keine Haushaltshilfe, sondern häusliche Krankenpflege, obwohl diese nie beantragt und auch von der Beklagten nicht für die Erkrankung seit dem Unfall im Juli 2012 gewährt wurde. Die ärztlichen Verordnungen bezogen sich vielmehr von Beginn der wegen des Unfalls vom Juli 2012 an gewährten Haushaltshilfe auf die Notwendigkeit der weiteren Haushaltshilfe. Nur diese hat die Klägerin auch stets beantragt. Es handelt sich bei den ärztlichen Verordnungen um bloße Falschbezeichnungen, die unschädlich sind. Dies wird für die Zeit ab Februar 2012 zudem noch durch die "ärztliche Bescheinigung zur Gewährung von Haushaltshilfe" vom 08. Februar 2013 belegt, die Dr. L ausgestellt hat. Diese weist keine Befristung auf. Die Verordnungen erfüllen unter Berücksichtigung von Sinn und Zweck auch die Funktion, ärztlicherseits zu bescheinigen, dass die Klägerin Haushaltshilfe (und nicht häusliche Krankenpflege) in dem bescheinigten Umfang benötigte. Offensichtlich stand für diese ärztliche Feststellung kein Vordruck zur Verfügung. Dies kann der Klägerin aber nicht zum Nachteil gereichen. Der Begriff der "ärztlichen Bescheinigung" wird in § 18 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 der Satzung der Beklagten nicht näher definiert. Damit reicht eine ärztliche Bescheinigung der Erkrankung und der benötigten Hilfestellung aus, ein bestimmter Vordruck ist nicht vorgeschrieben.

bb. Die Klägerin war nicht in der Lage, ihren Haushalt in der fraglichen Zeit weiterzuführen und es lebte keine weitere Person in ihrem Haushalt, die dies hätte übernehmen können (§ 18 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 der Satzung). Die Klägerin war alleinerziehend und führte einen Haushalt mit zwei minderjährigen Kindern. Es ergibt sich aus den Feststellungen des Gutachtens Gebauer im Gutachten zur Bestimmung des Grades der Schwerbehinderung nach dem SGB IX vom 19. April 2013 sowie aus den ärztlichen Attesten von Dr. N vom 24. April 2013 und Dr. S vom 29. April 2013. Die Weiterführung ihres Haushalts war der Klägerin krankheitsbedingt auch nach dem 31. Januar 2013 nicht möglich. Dies ergibt sich für den Senat klar aus dem Gutachten des MDK vom 29. April 2013. Die Gutachterin Dr. B führt darin aus, "es steht außer Frage, dass die Versicherte an Rückenbeschwerden leidet und daher auch nicht in der Lage ist, ihre Kinder und den Haushalt ohne fremde Unterstützung zu versorgen" (S. 5 des Gutachtens). Diese Einschätzung wird nachdrücklich bestätigt durch Dr. S, der die Klägerin privatärztlich in der fraglichen Zeit betreut hat und von Dr. N. Dr. N führt in seinem Attest vom 24. April 2013 aus, dass sich neben sensomotrischen Defiziten in den Händen ein chronisches Schmerzsyndrom entwickelt habe, welches dazu führte, dass in der Versorgung der beiden Kindern erhebliche Lücken aufgetreten seien. Dr. S führt am 29. April 2013 aus, dass sich eine erhebliche Schmerzsymptomatik eingestellt habe, die er noch dem Unfallereignis zuordnet, welches dazu führte, dass die Klägerin Haushalt und Kinder nicht ohne Hilfe habe versorgen können, wenn er auch eine schrittweise Reduzierung der Hilfe für möglich hielt. Das bestätigt er in seinem Befundbericht an das Sozialgericht vom 23. Februar 2015, in welchem er auf Frage 6., d.h. befragt zum Zustand ab Februar 2013, ausführt, es sei Anfang des Jahres 2013 zu verstärkten Beschwerden in der Brustwirbelsäule gekommen, die der Arzt auf die weitere Nutzung des manuell betriebenen Rollstuhls nach den Frakturen zurückführte. Aufgrund der Schmerzsymptomatik sei die Klägerin ausweislich des Befundberichts nicht in der Lage gewesen, ihre Wohnung zu säubern, Wäsche zu waschen, einzukaufen und adäquat ihre beiden, zum damaligen Zeitpunkt 7 und 6 Jahre alten Kinder zu versorgen. Die Einschätzung des Gutachters Dr. R steht dazu nicht im Widerspruch, denn er ist der Auffassung, der Verlauf mit einer anhaltenden Beschwerdesymptomatik noch über den 31. Januar 2013 hinaus sei keine Symptomatik, die typischerweise bei Frakturen auftrete, wie sie die Klägerin nachweislich erlitten habe. Der Zustand ab Februar 2013 sei aber durch eine Schmerzreaktion zu erklären, die ihre Ursache auch in der bereits vor dem Unfall bestehenden Lendenwirbelsäulensymptomatik habe und ohne die Problematik an der HWS und eine Schmerzreaktion im Hinblick auf die Weiterführung des Haushaltes kompensierbar gewesen wäre. Die Notwendigkeit für eine Haushaltshilfe könnte, so der Gutachter, durch ein agitiert-depressives Syndrom hervorgerufen sein, welches er als selbständige Krankheit betrachtet. Auch die Beklagte stellt die krankheitsbedingte Unfähigkeit den Haushalt weiterzuführen, nicht grundsätzlich in Frage, sieht aber keinen hinreichenden Zusammenhang mehr zum Unfall- und dem Frakturgeschehen vom Juli 2012.

cc. Die Klägerin erfüllte auch ab dem 01. Februar 2013 die Voraussetzungen für eine weitere Haushaltshilfe als Satzungsleistung. Dies gilt trotz der Tatsache, dass sie diese seit dem Unfall und der erstmaligen Gewährung Haushaltshilfe ab dem 26. Juli 2012 über einen längeren Zeitraum erhalten hatte. Zwar wird die Haushaltshilfe nach § 18 Abs. 2 Satz 2 der Satzung der Beklagten in der hier maßgeblichen Fassung im Regelfall nur für einen Zeitraum von bis zu vier Wochen pro Krankheitsfall gewährt. Im Fall der Klägerin liegt aber ein Ausnahmefall vor, der einen Anspruch auf weitere Haushaltshilfe begründet. Hierzu regelt § 18 Abs. 2 Satz 3 der Satzung, dass Haushaltshilfe weiter zu gewähren ist, wenn gemäß ärztlicher Bescheinigung wegen akuter schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist oder wegen einer aus medizinischen Gründen erforderlichen Abwesenheit als Begleitperson eines versicherten Angehörigen die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Eine akute, unfallbedingte Verschlimmerung einer Krankheit, nämlich der chronischen Schmerzerkrankung als bestehender Vorerkrankung, rechtfertigt in ihrem Fall die Übernahme weiterer Haushaltshilfe ab Februar 2013 nach § 18 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 i.V.m. Satz 3, 2. Alternative der Satzung der Beklagten.

Die weitere Voraussetzung, wonach die Haushaltshilfe für diesen Fall zudem voraussetzt, dass im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert ist, liegt wie bereits dargelegt vor. Die Klägerin war über den 31. Januar 2013 hinaus auch nicht in der Lage, ihren Haushalt ohne Hilfe weiterzuführen, weil eine akute Verschlimmerung einer bereits bestehenden Krankheit vorlag, die das verhinderte. Dies ergibt sich zur Überzeugung des Senates aus den im Verfahren erstellten medizinischen Stellungnahmen vor allem der behandelnden Ärzte. Das Gutachten Dr. R steht dem nicht entgegen.

Die Klägerin litt ab Februar 2013 nachweislich an einem Schmerzsyndrom im Bereich der Wirbelsäule, für welches in seiner akuten Ausprägung die Wirbelfrakturen aus Juli 2012 verantwortlich waren. Das Schmerzsyndrom beruhte auf einem hergebrachten Krankheitsgeschehen im Bereich der Wirbelsäule, konkret vor allem der mehrfach operierten LWS, auf welchem die Unfallfolgen, wie es Dr. S am zutreffendsten ausdrückte, "aufgepropft‘" waren. Bei der Klägerin war aufgrund einer bereits vor dem Unfallereignis vom Juli 2012 in den 1990er Jahren operativ versorgten Spondylolisthese durch Sponylodese eine Vorerkrankung gegeben (Attest Dr. S vom 29. April 2013). Diese führte u.a. zur Gewährung einer Rente wegen Erwerbsunfähigkeit, auch bedingt durch Rückenschmerzen und ein chronisches Schmerzsyndrom (vgl. Gutachten Gebauer im Verfahren nach dem SGB IX vom 19. April 2013). Diese ohnehin bestehende Beschwerdesymptomatik aufgrund der Vorerkrankungen hatte sich durch den Unfall mit der Folge der Wirbelkörperfrakturen 2012/2013 akut verschlechtert. Im Zuge der Heilung der Frakturen und den damit verbundenen Begleiterscheinungen wie der erschwerten Nutzung eines manuellen Rollstuhls im Januar 2013 und einem Überforderungserleben hat sich die Schmerzerkrankung verstärkt und war ab Januar/Februar 2013 für die Einschränkungen der Klägerin die Hauptursache. Dafür sprechen die Einschätzung von Dr. S und Dr. N. Letzterer hat bereits in seinem Attest vom 24. April 2013 ausgeführt, es habe sich ein chronisches Schmerzsyndrom entwickelt. Dr. Serläutert in seinem Befundbericht an das Sozialgericht vom 23. Februar 2015 eine Verstärkung des bestehenden Beschwerdebildes infolge des Unfalls, die Beschwerden hätten sich auf die bestehenden der LWS aufgepfropft (so auch ergänzender Befundbericht gegenüber dem Senat vom 16. Juni 2019). Diese Auffassung wird von Dr. N in seiner ergänzenden Stellungnahme (vom 07. Juni 2019) geteilt. Auch der MDK weist in seiner handschriftlichen kurzen Stellungnahme vom 07. Mai 2013 darauf hin, es stehe außer Zweifel, dass die Schmerzen nicht nur im Zusammenhang mit dem vorbestehenden LWS-Leiden, sondern auch mit den Frakturen von vor 10 Monaten in Verbindung stünden (Stellungnahme Frau Dr. B). Die Schlussfolgerungen, die die MDK-Gutachterin Dr. Bauch in ihrem ausführlichen Gutachten vom 29. April 2013 vertritt, es liege (bei Berücksichtigung psychosomatischer Begleitumstände) keine akute Erkrankung mehr vor, sondern ein chronisches Krankheitsgeschehen, was sich durch den Unfall allenfalls verschlimmert habe, blenden gerade die dann naheliegende weitere Alternative für einen Anspruch auf Haushaltshilfe, nämlich die Verschlimmerung einer Krankheit (§ 18 Abs. 2 Satz 3, 2. Alternative) als Satzungsleistung offensichtlich vollständig aus.

Keine andere Bewertung ergibt sich unter Würdigung der Einschätzung von Dr. R. Er hält es - auch in seiner ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme vom 16. September 2019 - für möglich, dass eine Störung der Schmerzverarbeitung wahrscheinlich vorgelegen und die Notwendigkeit weiterer Haushaltshilfe ab Februar 2013 begründet habe. Seine weiterführende Bewertung, dies sei keine Krankheit mehr, die auf den Wirbelkörperfrakturen beruhe, denn diese seien nahezu ausgeheilt, ist nicht überzeugend. Sie wird fachlich von den fundierten Einschätzungen Dr. S widerlegt, der überzeugend darauf hinweist, dass das noch bestehende Knochenmarksödem einen Bewegungsschmerz verursachen könne und die die Frakturen begleitenden Erkrankungen z.B. die abgerissenen Querfortsätze mit ausgeprägter biomechanischer Instabiliät die heftigen Schmerzen erklärten.

Gegen ein chronisches gleichbleibendes Schmerzsyndrom, wie es die Beklagte vertritt, spricht schließlich, dass die Klägerin unter Schonung und Fürsorge ihrer Schwester in den Sommerferien 2013 insoweit eine Besserung erfahren hat, als sie nach dem 23. Juni 2013 und nach Ende der Schulferien keine weitere Haushaltshilfe mehr benötigte. Das bestätigt Dr. R in einer ergänzenden Stellungnahme vom 16. September 2019.

Ob die Wirbelkörperfrakturen ab Februar 2013 neben einer akut verschlimmerten Krankheit auch noch eine akute schwere Krankheit begründeten (§ 18 Abs. 2 Satz 3, 1. Alternative der Satzung der Beklagten), kann offen bleiben. Nicht geklärt werden muss zudem, ob die Beklagte, nach §§ 16, 17 Abs. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) gemäß ihrer eigenen Sichtweise nicht verpflichtet gewesen wäre, den Antrag der Klägerin auf Haushaltshilfe ab Februar 2013 zumindest ihrer Pflegekasse zur Bearbeitung zuzuleiten.

b. Die Klägerin hat sich die erforderliche Leistung nach Antragstellung selbst beschafft. Dies geschah im Umfang der ärztlich bescheinigten Stundenzahl (8 Stunden pro Tag im Februar 2013, 6 Stunden pro Tag ab März 2013). Die aufgewendeten Gesamtkosten in Höhe von insgesamt 7.713,00 Euro sind durch die Abrechnungen belegt, wie auch die Zahlung durch die Klägerin quittiert sind.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und beruht auf dem Erfolg der Berufung.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.