Sozialrecht heute

LSG Hamburg, Urteil vom 27.09.2018 - 1 KR 32/18

Anspruch auf Krankengeld in der gesetzlichen Krankenversicherung Erfordernis der rechtzeitigen ärztlichen Feststellung einer weiteren Arbeitsunfähigkeit Obliegenheiten des Versicherten

Normenkette:

SGB V § 44

SGB V § 46

SGB V § 49 Abs. 1 Nr. 5

Vorinstanzen: SG Hamburg S 2 KR 711/16

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Entscheidungstext anzeigen:

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Weiterzahlung von Krankengeld über den 27. Mai 2015 hinaus.

Der Kläger ist p. Staatsangehöriger und war bis 30. April 2015 in der Bundesrepublik beschäftigt. Er erkrankte am 9. März 2015 arbeitsunfähig und erhielt in der Folgezeit bis 21. April 2015 Lohnfortzahlung. Ende März 2015 reiste er wieder nach P., wo er sich seitdem aufhält. Das Beschäftigungsverhältnis endete durch arbeitgeberseitige Kündigung mit Ablauf des 30. April 2015.

Die erste Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 9. März 2015 und auch die weitere AU-Bescheinigung vom 17. März 2015 stellte sein in der Bundesrepublik Deutschland tätiger Arzt aus und bestätigte darin eine Arbeitsunfähigkeit (AU) bis 27. März 2015. Die weiteren AU-Bescheinigungen stellte der p. Arzt des Klägers in p. Sprache aus:

- AU-Bescheinigung vom 30.03.2015 für die Zeit vom 28.03.2015 - 27.04.2015

- AU-Bescheinigung vom 27.04.2015 für die Zeit vom 28.04.2015 - 27.05.2015

- AU-Bescheinigung vom 28.05.2015 für die Zeit vom 28.05.2015 - 27.06.2015

Sowie weitere AU-Bescheinigungen vom 29.06.2015 für die Zeit vom 28.06.2015 bis zum 28.12.2015.

Mit Schreiben vom 30. April 2015 bestätigte die Beklagte den Erhalt der AU-Bescheinigung vom 27. April 2015 und bat den Kläger, durch seinen behandelnden Arzt die Diagnosen ergänzen zu lassen und die AU-Bescheinigung übersetzen zu lassen. Weiterhin wies sie den Kläger darauf hin, dass die AU-Bescheinigungen innerhalb einer Woche vorzulegen seien, da andernfalls der Anspruch auf Krankengeld ruhe.

Mit Bescheid vom 24. Juli 2015 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sein Anspruch auf Krankengeld am 27. Mai 2015 ende, da die AU-Bescheinigung vom 27. April 2015 die Arbeitsunfähigkeit bis 27. Mai 2015 bestätigte und die Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit erst am 28. Mai 2015 erfolgte und verwies auf die Entscheidung des BSG vom 10. Mai 2012 Az.: B 1 KR 19/11 R.

Der Kläger erhob hiergegen Widerspruch und legte in der Folge am 18. Dezember 2015 noch einen Auszahlschein vom 27. April 2015 vor, in dem der behandelnde p. Arzt Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres attestiert. Dieser sei nachträglich ausgestellt, da der Kläger sich durchgehend bei diesem Arzt seit 30. März 2015 in Behandlung befände. Weiterhin legte der Kläger ein Attest seines behandelnden Arztes vom 22. Dezember 2015 vor, in dem der Arzt darauf hinweist, dass der Kläger nach p. Recht keine unentschuldigten Arbeitsunfähigkeitslücken während des Krankengeldbezugs aufweise und der Kläger seine Praxis regelmäßig besucht und auch die Wiedervorstellungstermine eingehalten habe.

Mit Widerspruchsbescheid vom 28. Januar 2016 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die hiergegen erhobene Klage blieb erfolglos.

Im Urteil vom 7. Februar 2018 ist im Wesentlichen ausgeführt, ein Anspruch auf Krankengeld bestehe nach § 46 SGB V in der bis zum 22. Juli 2015 gültigen Fassung erst für den Tag der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folge und zwar auch dann, wenn die Arbeitsunfähigkeit tatsächlich bereits wesentlich früher eingetreten sei. Die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitig getroffenen Feststellung seien vom Versicherten zu tragen. Eine Ausnahme sei grundsätzlich nur dann möglich, wenn der Versicherte wegen Geschäft- oder Handlungsunfähigkeit nicht in der Lage gewesen sei, die für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit notwendigen Handlungen vorzunehmen. Nur in diesen eng begrenzten Fällen komme es auf den Zeitpunkt der Arbeitsunfähigkeit und nicht auf den Zeitpunkt der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an. Bezogen auf den vorliegenden Fall habe damit die Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit spätestens am 27. Mai 2015 erfolgen müssen, da nur bis zu diesem Tag Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen gewesen sei, um für den Zeitraum ab 28. Mai 2015 einen Anspruch auf Krankengeld zu begründen. Die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sei hier jedoch erst am 28. Mai 2015 erfolgt und damit zu einem Zeitpunkt, zu dem kein Versicherungsverhältnis (mehr) bestanden habe, das einen Anspruch auf Krankengeld nach § 44 SGB V auslöse.

Auch der mit Schreiben vom 18. Dezember 2015 vorgelegte Auszahlschein vom 27. April 2015, in dem der behandelnde p. Arzt Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres attestiere, könne die Nachweislücke nicht schließen, da der behandelnde p. Arzt diesen Auszahlschein nachträglich ausgestellt habe. Damit fehlt es weiterhin an einer rechtzeitigen Feststellung der AU am 27.Mai 2015.

Durch die verspätete Feststellung der AU hat der Kläger seine Obliegenheiten zum Erhalt des Krankengeldanspruchs verletzt. Es liege allein in seinem Verantwortungsbereich, dass nicht rechtzeitig die notwendige Feststellung seiner Arbeitsunfähigkeit erfolgt sei. Der Kläger könne sich auch nicht erfolgreich darauf berufen, dass es nach p. Recht ausreiche, wenn die AU-Bescheinigungen fortlaufend und nicht zeitlich überlappend vorgelegt würden. Es könne offen bleiben, welche Rechtsvorschriften es hierzu nach p. Sozialrecht gebe, da der hier geltend gemachte Anspruch auf Krankengeld ausschließlich nach den Vorschriften des SGB V zu beurteilen sei. Das ergebe sich aus der vom Kläger zitierten Grund- und Durchführungsverordnung der EU.

Der Kläger hat gegen das ihm zwischen dem 7. und 28. Februar 2018 zugestellte Urteil am 16. März 2018 Berufung eingelegt, mit welcher er vorträgt, das Sozialgericht habe nicht hinreichend berücksichtigt, dass es sich um einen Fall mit Auslandsberührung handele. Er habe nach Art. 4 Abs. 1a der Richtlinie 2011/24/EU nach seinem Umzug nach P. den Rechtsvorschriften des p. Krankenversicherungsträgers unterlegen, die Beklagte sei daher an die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seines Arztes gebunden. Der Arzt habe sich nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften gerichtet. Die Beklagte habe sich auch nicht darum gekümmert, dass der Arzt nach den Regeln der deutschen Krankenversicherung tätig geworden sei. Er selbst habe alles ihm zumutbare getan um seine Ansprüche zu sichern, indem er seinen Arzt regelmäßig persönlich aufgesucht habe. Selbst wenn es jedoch so sei, dass sein Arzt ihn nach deutschem Recht für den 27. Mai 2015 hätte zu sich einbestellen müssen, so beruhe diese Fehleinschätzung nicht auf medizinischen Gründen, weshalb er sich auf das Urteil des BSG vom11. Mai 2017 (B 3 KR 22/15 R) berufe. Ihm dürfe auch nach der Rechtsprechung des EuGH i.S. R. aus diesem Verfahrensmangel kein Nachteil entstehen. Im Übrigen sei er auch der Auffassung, dass ihn die Beklagte unzutreffend beraten habe, denn Informationsblätter über seinen Krankengeldanspruch habe er erst zu spät und unvollständig erhalten, weshalb er seine Rechte nicht ausreichend habe wahrnehmen können. Insoweit berufe er sich auf ein Urteil des SG Berlin sowie auf das Urteil des BSG vom 16. Dezember 2014, B 1 KR 37/14 R.

Der Kläger beantragt sinngemäß, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 7. Februar 2018 sowie den Bescheid der Beklagten vom 24. Juli 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Januar 2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Krankengeld über den 27. Mai 2015 hinaus zu gewähren.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts, über die die Berichterstatterin mit dem Einverständnis der Beteiligten an Stelle des Senats nach § 155 Abs. 4 in Verbindung mit Absatz 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden kann, ist nach §§ 143, 144 SGG statthaft und zulässig. Insbesondere ist sie fristgerecht (§ 151 Abs. 1 SGG) eingelegt worden und zwar unabhängig von dem genauen Datum der tatsächlichen Zustellung des Urteils am Wohnort des Klägers in P., was aus der bei Bekanntgabe im Ausland geltenden Dreimonatsfrist folgt, vgl. §§ 153, 87 SGG.

Die Berufung ist jedoch unbegründet. Der Senat sieht nach eigener Überprüfung der Sach- und Rechtslage nach § 153 Abs. 2 SGG von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, da die Berufung aus den in dem Urteil des Sozialgerichts vom 7. Februar 2018 dargelegten Gründen als unbegründet zurückgewiesen wird. Lediglich ergänzend ist auf Folgendes hinzuweisen:

Das Sozialgericht hat bereits zutreffend darauf hingewiesen, dass die Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit des Klägers noch unter der Geltung des alten Rechts zu erfolgen hatte. Demnach hätte für den Fortbestand des Anspruchs auf Krankengeld die weitere Arbeitsunfähigkeit des Klägers über den 27. Mai 2015 hinaus spätestens bis zum Ablauf dieses Tags festgestellt werden müssen. Das ist aber nicht erfolgt. Der Krankengeldanspruch des Klägers endete damit am 27. Mai 2015. Etwas anderes ergibt sich auch nicht unter Berücksichtigung der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG, Urt. v. 11. Mai 2017 - B 3 KR 22/15 R - Juris Rn. 34). Danach steht dem Krankengeldanspruch eine erst nachträglich erfolgte ärztliche AU-Feststellung nicht entgegen, wenn 1. der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, indem er einen zur Diagnostik und Behandlung befugten Arzt persönlich aufgesucht und ihm seine Beschwerden geschildert hat, um (a) die ärztliche Feststellung der AU als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld zu erreichen, und (b) dies rechtzeitig innerhalb der anspruchsbegründenden bzw. -erhaltenden zeitlichen Grenzen für den Krankengeld-Anspruch erfolgt ist, 2. er an der Wahrung der Krankengeld-Ansprüche durch eine (auch nichtmedizinische) Fehlentscheidung des Vertragsarztes gehindert wurde (z. B. eine irrtümlich nicht erstellte AU-Bescheinigung), und 3. er - zusätzlich - seine Rechte bei der Krankenkasse unverzüglich, spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V, nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend macht.

Der Kläger hat vorliegend nicht alles ihm mögliche und zumutbare getan, um innerhalb der gesetzlichen Frist eine verlängernde AU-Bescheinigung zu erhalten. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass er am 27. Mai 2015 aufgrund von Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit daran gehindert gewesen sein könnte, den Fortbestand seiner Arbeitsunfähigkeit ärztlich feststellen zu lassen. Zu seinen Obliegenheiten hätte dann jedenfalls gehört, bis zum 27. Mai 2015 einen zur Diagnostik und Behandlung befugten Arzt persönlich aufzusuchen und ihm seine Beschwerden zu schildern. Dass der Kläger dies getan hätte, ist weder vorgetragen noch sonst ersichtlich.

Die neuere Rechtsprechung des 3. Senats des BSG, auf die der Kläger Bezug nimmt, schränkt zwar die Geltung dieses Grundsatzes ein, aber nicht mit Bedeutung für den vorliegend zur Beurteilung anstehenden Sachverhalt. Denn sie begründet eine Einschränkung nur, soweit eine dem Arzt unterlaufene sonstigen Fehleinschätzung mit der bereits als Ausnahmefall anerkannten Situation vergleichbar ist, dass der Arzt bei der Untersuchung des Versicherten das weitere Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit verkennt (Urt. v. 11. Mai 2017 - B 3 KR 22/15 R - Juris Rn 25). Eine medizinische Fehleinschätzung kann ein Arzt aber erst abgeben, wenn er den Versicherten auch gesehen und untersucht hat. Daraus ergibt sich als Voraussetzung der Erheblichkeit einer sonstigen (ärztlichen) Fehleinschätzung die persönliche Vorstellung des Versicherten beim Arzt, wie sie vom BSG in seiner bereits genannten Entscheidung auch ausdrücklich gefordert worden ist. Es muss ein Arzt-Patienten Kontakt stattgefunden haben (LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 15. Mai 2018 - L 11 KR 4179/17 - Juris Rn 24). Erst das gibt dem Arzt die Möglichkeit, durch eine richtige Entscheidung den Fortbestand des Anspruchs auf Krankengeld zu sichern. Im vorliegenden Fall aber konnte dem Kläger, der seinen behandelnden Arzt nicht und auch keinen anderen aufgesucht hatte, am 27. Mai 2015 nicht durch einen Arzt der Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit bestätigt werden. Demnach endete die Versicherung des Klägers wegen eines Anspruchs auf Krankengeld an diesem Tag (vgl. Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 24. Juli 2018 - L 1 KR 196/16 -, Rn. 22 - 30, Juris).

Entgegen der Auffassung des Klägers ergibt sich auch aus Europäischem Recht keineswegs, dass die Beklagten dem Kläger nach p. Recht Krankengeld zu gewähren hätte. Die von dem Kläger für sich angeführte Richtlinie 2011/24/EU betrifft die Gesundheitsversorgung und damit die Inanspruchnahme grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen. Der Kläger begehrt indes eine Geldleistung. Diese richtet sich nach der VO(EG) 883/2004 und hier insbesondere nach Art. 21, welcher bestimmt, dass Versicherte, die in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat wohnen oder sich dort aufhalten, Anspruch auf Geldleistungen gegen den zuständigen Träger nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften haben. Der geltend gemachte Anspruch des Klägers gegen die Beklagte kann sich daher nur nach deutschem Recht richten. Dabei ist in der Sache unerheblich, dass ein p. Arzt die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit erst am 28. Mai 2015 und noch später dann rückwirkend bescheinigt hat. Denn eine nachträgliche AU-Bescheinigung mit der Folge der Nahtlosigkeit kann auch ein deutscher Arzt nicht ausstellen. Dies ist seit dem 20. Oktober 2016 in den AU-Richtlinien ausdrücklich und klar stellend geregelt, vgl. § 5 Abs. 3 Satz 5 AU-Richtlinien, galt aber nach einhelliger Meinung in Literatur und Rechtsprechung auch schon zuvor. Der Fall R. (Rechtssache C-22/86), in welchem es ausschließlich um die Anerkennung ausländischer AU-Bescheinigungen ging, ist daher nicht geeignet, dem Anliegen des Klägers zum Erfolg zu verhelfen.

Gleiches gilt für das vom Kläger zitierte Urteil des BSG vom 16. Dezember 2014 (B 1 KR 37/14). In dem dort entschiedenen Fall, in welchem das BSG im Übrigen noch einmal darauf hingewiesen hat, dass es dem Versicherten ohne Weiteres zumutbar ist, seine AU jeweils vor Fristablauf der aktuellen Bescheinigung erneut ärztlich feststellen zu lassen, stand eine mögliche Falschberatung im Raum. Eine solche wird vom Kläger indes nicht behauptet und es gibt auch keine Anhaltspunkte hierfür. Dass aber die Krankenkasse nicht verpflichtet ist, ihre Versicherten spontan von sich aus auf die Notwendigkeit der erneuten ärztlichen AU-Feststellung vor Ablauf des schon festgestellten AU-Zeitraums hinzuweisen, hat das BSG in der nämlichen Entscheidung gleichfalls (erneut) ausgesprochen.

Ein nachgehender Krankenversicherungsschutz nach § 19 Abs. 2 SGB V kommt bereits deshalb nicht in Betracht, weil der Kläger zum Zeitpunkt des Endes der Mitgliedschaft wieder in P. lebte, damit als p. Staatsbürger mit Wohnsitz in P. im Nationalen Gesundheitsfond (NFZ) pflichtversichert war und bei prognostischer Betrachtung nicht davon auszugehen war, dass er spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende seiner bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen werde (vgl. BSG, Urteil vom 10. Mai 2012 - B 1 KR 19/11 R -, Juris).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.