Zwischen den Beteiligten ist die Verlegung des Vertragsarztsitzes des Beigeladenen zu 1) innerhalb des Gebietes der Stadt Duisburg streitig.

Für die Arztgruppe der Chirurgen und Orthopäden in Duisburg bestehen seit 2018 durchgehend Zulassungsbeschränkungen. Die Versorgungsgrade bewegen sich seither stets zwischen 120% und knapp 131%. Sonderbedarfszulassungen wurden im Planungsbereich nicht zugestanden. Nach Auskunft der Klägerin wurden auch keine weiteren Zweigpraxisgenehmigungen erteilt.

Der 1964 geborene Beigeladene zu 1) ist Facharzt für Orthopädie und seit dem 1. Juli 2017 (noch) mit einem hälftigen Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Versorgung am Vertragsarztsitz F-Straße 0 in 47051 Duisburg (Dellviertel) zugelassen. Er ist in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit Frau A (zunächst Versorgungsauftrag von 1,0; ab 1. Juli 2018 von 0,5) tätig. In der Praxis ist zudem als angestellte Ärztin Dr. K (0,5) und seit dem 1. Januar 2021 als angestellter Arzt Dr. B beschäftigt.

Am 25. Oktober 2017 beantragte der Beigeladene zu 1) bei dem Zulassungsausschuss für Ärzte Düsseldorf (ZA) die Verlegung seines seit Mitte 2005 dort bestehenden (hälftigen) Vertragsarztsitzes von der F-Straße 0 in 47051 Duisburg (Dellviertel) auf die H-Straße 0 in 47263 Duisburg (Großenbaum). Die Entfernung betrage ca. 8,3 km. Eine große Anzahl der Patienten komme aus dem Duisburger Süden. Sie benötigten eine Versorgung vor Ort.

Die Klägerin beantragte gegenüber dem ZA, der Verlegung des Vertragsarztsitzes nicht stattzugeben (Schreiben vom 5. Dezember 2017). Es stünden gewichtige Gründe der Patientenversorgung der Sitzverlegung entgegen. Es sei von einer Entfernung 8,5 km und einer Fahrzeit von 15 Minuten zwischen dem bisherigen und dem geplanten Praxissitz auszugehen. Die Versorgungssituation am bisherigen Praxissitz werde sich durch die Verlegung verschlechtern. Diesbezüglich bezog sie sich maßgeblich auf eine Stellungnahme ihres Kreisstellenvorsitzenden Dr. B vom 20. November 2017, auf deren weiteren Inhalt Bezug genommen wird. An dem geplanten Vertragsarztsitz (Postleitzahl [PLZ] 47269) seien bereits vier Orthopäden ansässig und im Nachbarstadtteil (PLZ 47259) weitere drei Ärzte derselben Fachgruppe. Unter Bezugnahme auf die Einwohnerzahl (lt. Wikipedia, Stand: 31. Dezember 2016) verwies die Klägerin darauf, dass es in dem bisherigen Ortsteil (PLZ 47051) und den direkten Nachbarstadtteilen mit den PLZen 47059, 47053 und 47058 aktuell keinen Orthopäden gebe. Die Versorgungslage stelle sich bereits jetzt als schwierig dar und werde durch den Weggang des hälftigen Versorgungsauftrags weiter zugespitzt.

Der Beigeladene zu 1) teilte mit, dass er dieser Einschätzung nicht entnehmen könne, welche drei Ärzte derselben Fachgruppe den Nachbarstadtteil abdecken würden (Stellungnahme vom 6. Dezember 2017). Die sich bislang im Duisburger Süden befindliche BAG mit vier Orthopäden werde nach Huckingen verlegt. Ihm sei nur Dr. N1 bekannt. In der Stadtmitte seien hingegen insgesamt fünf Orthopäden verfügbar. Von dort aus würden die Stadtteile Neuenkamp und Hochfeld mit abgedeckt. Sowohl für die Hochfelder Einwohner als auch die des Stadtteils Kasslerfeld sei es zudem verkehrstechnisch unproblematisch, auf die andere Rheinseite auszuweichen. Dort befinde sich in ca. 10minütiger Entfernung eine weitere BAG. Im Stadtteil Neudorf bestehe eine orthopädische Praxis, die die Teile Neudorf und Duissern abdecke. Zudem verwies er darauf, dass lediglich ein hälftiger Versorgungsauftrag verlegt werden solle, hingegen 1,5 Versorgungsaufträge in der Stadt-Mitte verblieben (Frau A und Frau Dr. K).

Der ZA gab dem Antrag des Beigeladenen zu 1) mit Beschluss vom 6. Dezember 2017 und Wirkung zum 1. Januar 2018 statt. In einem weiteren Beschluss vom 6. Dezember 2017 stellte er zudem fest, dass sich die BAG aufgrund der Verlegung des Vertragsarztsitzes des Beigeladenen zu 1) in eine überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (üBAG) ändere. Auf die jeweilige Begründung wird Bezug genommen.

Die Klägerin legte am 18. Januar 2018 gegen die Beschlüsse Widerspruch ein. Die Verlegung führe zu einer Verschlechterung der Patientenversorgung im Dellviertel und im Duisburger Norden. Es seien aufgrund der Fallzahlen keine freien Kapazitäten der im Dellviertel niedergelassenen Orthopäden zu vermuten. Ärzte für rehabilitative Medizin seien nicht zu berücksichtigen. Die Versorgungssituation sei bereits Anfang des Jahres 2017 durch die Verlegung eines Vertragsarztsitzes mit einem Anrechnungsfaktor 1,0 in den Duisburger Süden verschlechtert worden. Freie Kapazitäten lägen in den Bereichen Dellviertel und Neudorf nicht vor. Für die Versorgung der Versicherten aus dem Duisburger Norden sei es wichtig, einen Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung in Duisburg-Mitte zu haben. Die BAG des Beigeladenen zu 1) habe im Quartal IV/2017 ca. 530 Patienten aus dem Duisburger Norden behandelt. In diesem Zusammenhang sei zudem festzustellen, dass der ZA bereits einen Antrag auf Sonderbedarfszulassung für einen Facharzt für Orthopädie im Bereich Duisburg-Mitte vorliegen habe. Soweit der Beigeladene zu 1) demgegenüber vortrage, dass seine Patientenklientel vorrangig aus dem Duisburger Süden komme, treffe dies nicht zu. Es handele sich dabei nur um einen kleinen Anteil, der sich nach der Sitzverlegung des Dr. C1 zum 31. Dezember 2016 (in die BAG mit Dr. S) nochmals verringert habe. Zudem sei zu berücksichtigen, dass gleichzeitig mit der Verlegung des hälftigen Vertragsarztes die Gründung einer ÜBAG geplant sei. Zwar verblieben insoweit die bisherigen Vertragsarztsitze mit dem Anrechnungsfaktor 1,5 am bisherigen Tätigkeitsort, jedoch lasse § 24 Abs. 3 letzter Satz der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) zu, dass die Mitglieder der ÜBAG, die am bisherigen Standort verblieben, zusätzlich ebenfalls an dem Standort im Duisburger Süden tätig werden könnten, was die Situation in der Duisburger Mitte weiter verschärfen würde.

Am geplanten Praxissitz seien hingegen derzeit insgesamt fünf Vertragsärzte im an Duisburg-Großenbaum angrenzenden Duisburg-Huckingen zugelassen, nämlich in Duisburg-Huckingen Dr. X (1,0 [bis zum 30. Juni 2018 Dr. B1]), die BAG Dres. N2/T (2,0) sowie die BAG Dres. C1/S (2,0). Zudem sei im wiederum an Duisburg-Großenbaum angrenzenden Duisburg-Buchholz noch Dr. N1 (1,0) tätig. Diese Praxen verfügten über freie Kapazitäten und stellten auch eine schmerzmedizinische Versorgung sicher. Zudem könne nicht unberücksichtigt bleiben, dass der Duisburger Süden an die Städte Mülheim/Ruhr und Düsseldorf angrenze, sodass an den "Rändern" auch von dort eine Versorgung stattfinde. Für die Patienten ergäben sich keine wesentlich veränderten Fahrtzeiten.

Die Klägerin wies zudem darauf hin, dass sie dem Beigeladenen zu 1) eine Genehmigung zur Tätigkeit in einer Zweigpraxis am geplanten Standort der Verlegung in Großenbaum erteilt haben. Dieser halte jedoch weiterhin seinen Antrag auf Verlegung seines Vertragsarztes und Gründung einer ÜBAG aufrecht. In diesem Zusammenhang lägen ebenfalls Anträge der BAG-Partnerin, Frau Dr. A, sowie der angestellten Ärztin, Frau Dr. K, auf Genehmigung zur Durchführung von radiologischen Leistungen am geplanten Standort in Großenbaum vor. Dies sei zwar im Rahmen einer Zweigpraxis nicht möglich, wohl aber im Rahmen einer ÜBAG. Weiterhin sei der BAG-Partnerin die Beschäftigung eines weiteren Entlastungsassistenten für 30 Stunden pro Woche genehmigt worden. Dieser diene weder der Vergrößerung der Vertragsarztpraxis noch der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs und könne nicht den Wegfall der Stundenzahl des Beigeladenen zu 1) kompensieren. Der Antrag sei vorliegend im Hinblick auf die Erziehungszeiten der Frau Dr. A genehmigt worden. Insofern sei anzunehmen, dass sie ihre Tätigkeit am bisherigen Standort selbst nur eingeschränkt wahrnehmen werde.

Für eine Sitzverlegung sprachen sich im Widerspruchsverfahren diverse Allgemeinmediziner mit jeweiligem Vertragsarztsitz in 47269 Duisburg aus. Sie verwiesen mit im Wesentlichen gleichlautenden Schreiben an die Klägerin darauf, dass eine orthopädische Versorgung in den Stadtteilen Rahm, Großenbaum, Buchholz, Wedau und Bissingheim nicht mehr gewährleistet werden könne, nachdem die BAG Dres. N2/T ihren Sitz verlegt habe. Es stehe östlich der Bundesautobahn (BAB) A 59 kein niedergelassener Orthopäde mehr zur wohnortnahen Patientenversorgung zur Verfügung. Die Verbindung mit öffentlichen Verkehrsmitteln in den Stadtteil Huckingen sei durch die Autobahn A59 erschwert.

Der Beigeladene zu 1) beantragte, den Widerspruch zurückzuweisen und den Beschluss gemäß § 86a Abs. 2 Nr. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) für sofort vollziehbar zu erklären. Zunächst sei festzustellen, dass die Entfernung zwischen dem bisherigen und dem geplanten Vertragsarztsitz ca. 8,4 km betrage. Der Bereich Stadt-Mitte unter Einschluss von Neudorf verfüge bis zum 31. Dezember 2017 über 6,0 Versorgungsaufträge. Zudem sei bei der Beurteilung der Versorgungssituation in Mitte auch der Bereich Rheinhausen miteinzubeziehen, mithin die BAG Dres. L/E, der Rehabilitationsmediziner Dr. T1 und die Praxis Dr. T2.

Es bestehe auch keine Gefahr der Verschlechterung der Patientenversorgung für den Duisburger Norden. Zunächst bildeten die Ruhr und der Stadtteil Ruhrort mit dem Hafen bereits eine "natürliche Sperre" für Patientenströme aus dem Duisburger-Norden in den Bereich Mitte. Die Versorgung der Patienten in Duisburg-Ruhrort sei bereits durch das dortige Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) mit einem Orthopäden und zwei Chirurgen sichergestellt. So habe die Praxis auch nur wenige Patienten aus dem Duisburger Norden behandelt. Soweit die Klägerin Patientenzahlen aus dem Duisburger Norden heranziehe, bedürfe es der Substantiierung, welche Stadtteile sie mit einbezogen habe. Aufgrund der Kontakte des Beigeladenen zu 1) zum Fußballverein MSV Duisburg mit Sitz in Meiderich habe die Praxis Patienten mit Wohnsitz im Stadtteil Untermeiderich. Insgesamt kämen jedoch nur 316 und nicht etwa wie vorgetragen 530 Patienten aus dem Norden.

Aufgrund der geographischen Lage der BAB A 59 und der dazu parallel verlaufenden Bahntrasse könne der Duisburger Süden auch nicht insgesamt betrachtet werden, sondern müsse in die Bereiche Duisburg-Südwest und Duisburg-Südost unterteilt werden. Dann zeige sich, dass im Bereich Duisburg-Südost die ungünstigste Verhältniszahl zwischen Einwohnern und Orthopäden bestehe (28.172 Einwohner pro Orthopäden statt z.B. im Bereich Stadtmitte [inkl. des Beigeladenen zu 1)] 15.654 Einwohner pro Orthopäden bzw. [exkl. des Beigeladenen zu 1)] 17.067 Einwohner pro Orthopäden).

Unzutreffend sei, dass die Stadt Mülheim/Ruhr an den Duisburger Süden angrenze, tatsächlich grenze sie an den Osten der Stadt Duisburg. Dazwischen lägen die BAB A 3 und ein umfangreiches Waldgebiet. Deshalb würde es sich allenfalls für Patienten aus Duisburg-Stadtmitte anbieten, sich nach Mülheim/Ruhr zu orientieren, da sie über die Mülheimer Straße dorthin gelangen könnten. Der dringende Bedarf an einer adäquaten orthopädischen Versorgung im Bereich Duisburg-Südost lassen sich nicht nur rechnerisch belegen. Zur Veranschaulichung legte der Beigeladene zu 1) verschiedene Presseartikel vor. Zwischenzeitlich hätten über 800 Patienten durch ihre Unterschrift die Notwendigkeit unterstrichen, eine fachärztliche orthopädische Versorgung im Duisburger Südosten aufrecht zu erhalten. Ferner zeige eine vorgelegte Aufstellung, dass Termine bei dem Orthopäden Dr. N1 (dem Duisburger Südosten zugerechnet) bzw. der Orthopädie T3 (Zusammenschluss der Dres. C1 und S sowie der Dres. N2 und T) für Patienten nicht zeitnah vergeben werden konnten. Die Klägerin gebe auch die zurückzulegenden Fahrzeiten unzutreffend wieder. Teilweise seien die Buslinien zudem morgens und (nach-)mittags von (Berufs-)Schülern stark frequentiert.

Die mit fünf Vertragsarztsitzen zentriert gestaltete Versorgungslage in Duisburg-Huckingen widerspreche auch den Anforderungen an die Sicherstellung einer regional bedarfsgerechten Versorgung. So sei das alleinige Abstellen auf etwaige Versorgungsdefizite am bisherigen Sitz des Beigeladenen zu 1) nicht mit den Anforderungen des Bundessozialgerichtes (BSG) in seinem Urteil vom 3. August 2016 (B 6 KA 31/15 R, Rn. 19) in Einklang zu bringen. Wenn das BSG insofern eine "möglichst gleichmäßige räumliche Verteilung" verlange, diene dieser die beantragte Verlegung gerade, denn sie fördere die ansonsten nicht bzw. nur rudimentär versorgten Stadtteile wie Rahm, Großenbaum, Wedau, Bissingheim und Buchholz.

Der Beklagte schrieb daraufhin zwei orthopädische Praxen im Hinblick auf die Versorgungssituation im Duisburger Süden und die Anbindung trotz der Autobahntrasse an. Die Praxis Dres. C1, S, N2 und T (Orthopädie T3 [47259 Huckingen]) teilte mit, dass der Duisburger Süden aus ihrer Sicht mit sechs Vertragsarztsitzen überversorgt und eine adäquate Verkehrsanbindung mit dem Öffentlichen Personennahverkehr (ÖPNV) gewährleistet sei. Dr. N1 (47249 Buchholz) sah die Versorgung im Süden gleichfalls als gesichert an; eine Querung der A59 sei für das Erreichen seiner Praxis nicht erforderlich; die Erreichbarkeit mit dem ÖPNV sei sehr gut. Zudem forderte der Beklagte von der Klägerin die Frequenztabellen der Quartale III/2017 und IV/2017 der BAG Dres. G, L1, N3, Dr. W, BAG Dr. L/E, Dr. N1, Dr. S1, Dr. X, BAG Dres. C1/S, BAG Dres. N2/I, Dr. T1 und der BAG Dres. C/A an. Die Klägerin legte ferner eine namentliche Auflistung aller in Duisburg ansässigen Orthopäden (= 35 Ärzte) und eine Karte vor, aus der sich die Verteilung der im Mai 2018 in Duisburg niedergelassenen Fachärzte für Orthopädie und Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie ergab. Ferner ermittelte sie auf Anfrage des Beklagten die verschiedenen Entfernungen bzgl. der maßgeblichen Praxen. Sie erläuterte letztlich, wie viele Patienten aus welchen PLZ-Bereichen von welchem Arzt der BAG des Beigeladenen zu 1) im Quartal IV/2017 behandelt worden seien. 290 Patienten kämen aus dem Duisburger Süden (PLZ 47259, 47269 und 47279), 150 davon aus den Stadtteilen Großenbaum, Rahm, Bissingheim, Buchholz, Neudorf-Süd, Wedau und Wanheimerort. Auf den weiteren Inhalt der jeweiligen Unterlagen wird Bezug genommen.

Mit Bescheid vom 3. April 2018 genehmigte die Klägerin dem Beigeladenen zu 1) die Tätigkeit in einer Zweigpraxis (H-Straße 0 in 47269 Duisburg) im Umfang von maximal 12 Sprechstunden pro Woche. Im Rahmen ihrer Begründung ging sie davon aus, dass die genehmigte Zweigpraxis die Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkasse verbessere.

Der Beklagte beschloss sodann in seiner Sitzung am 16. Mai 2018:

"Der Widerspruch der KV Nordrhein betreffend den Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte - Düsseldorf - Kammer II - vom 6. Dezember 2017 hinsichtlich der Verlegung des Vertragsarztsitzes (hälftiger Versorgungsauftrag) des Herrn Dr. med. N C (W5/18) wird zurückgewiesen.

"Der Widerspruch von Nordrhein betreffend den Feststellungsbeschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte - Kammer II - vom 6. Dezember 2017 bezüglich der Änderung der BAG Dres. C und Kollegen in eine überörtliche BAG (W6/18) wird zurückgewiesen.

Der Antrag auf Anordnung des Sofortvollzuges wird abgelehnt"

Auf die Sitzungsniederschrift wird Bezug genommen. Der Beklagte fertigte die Beschlüsse jeweils mit Datum vom 11. Juni 2018 (W5/18 und W6/18) aus. Auf die jeweilige Begründung wird Bezug genommen.

Die Klägerin hat sich am 9. Juli 2018 mit der an das Sozialgericht (SG) Duisburg gerichteten Klage gegen den ihr am 11. Juni 2018 zugestellten Beschluss des Beklagten in der Widerspruchssache Nr. W5/18 gewandt. Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV -- entgegen der Ansicht des Beklagten - keinen deutlichen Versorgungsunterschied zwischen dem bisherigen und dem projektierten Praxisstandort fordere. Der Beklagte komme insofern zu dem fehlerhaften Ergebnis, dass keine Gründe einer Sitzverlegung entgegenstünden. Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 3. August 2016 (B 6 KA 31/15 R) nur ausgeführt, dass in der Regel die Verlegung des Sitzes an einen besser versorgten Standort nicht in Betracht komme, wenn deutliche Unterschiede der Versorgungslage am bisherigen zum projektierten Vertragsarztsitz bestünden. Ein derartiges Untergewicht sei hingegen für die Versagung der Verlegungsgenehmigung nicht erforderlich. Vielmehr verweise das BSG darauf, dass nach der Begründung der Bundesregierung zur Neufassung des § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV zum 1. Januar 2012 Entscheidungen über die Sitzverlegung an dem Ziel einer möglichst gleichmäßigen Versorgung auszurichten seien. Insofern hätte der Beklagte alle Ergebnisse in seine Entscheidung einbeziehen und insgesamt abwägen müssen, ob die Sitzverlegung von diesem normierten Ziel abweiche. Der Ansatz des Beklagten hingegen widerspreche dem Sicherstellungsauftrag und dem Interesse der gesetzlich Versicherten an einer bedarfsgerechten Versorgung. Der Beklagte habe insbesondere nicht die Einschätzung des Kreisstellenvorsitzenden in seine Abwägung miteinbezogen, wonach die Praxis des Beigeladenen zu 1) im Duisburger Norden von Bedeutung sei und der Verlust des halben Versorgungsauftrages nicht von den ortsansässigen Orthopäden aufgefangen werden könne. Tatsächlich führe die Verlegung des Vertragsarztsitzes zu einer erheblichen Verschlechterung der vertragsärztlichen Versorgung der gesetzlich Versicherten im Duisburger Dellviertel. Rechtsfehlerhaft habe der Beklagte aus der durch sie - die Klägerin - ausgesprochenen Zweigpraxisgenehmigung geschlossen, dass auch sie keine Versorgungsdefizite in Duisburg-Stadtmitte mehr annehme. Diese nach § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV zum 1. Januar 2018 ausgesprochene Genehmigung beziehe sich auf zwölf Wochenstunden und habe anderen Prüfungsvoraussetzungen unterlegen, weshalb sich eine derartige Schlussfolgerung verbiete. So werde bei einer Zweigpraxisgenehmigung geprüft, ob die Versorgung der Versicherten an dem weiteren Ort verbessert (1.) und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt werde (2.). Es sei demnach zu untersuchen, ob durch die Erweiterung um einen weiteren Tätigkeitsort sichergestellt sei, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Hauptsitz des Praxisinhabers nicht beeinträchtigt werde. Im Rahmen der Verlegung werde hingegen gefordert, dass Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem Vorhaben nicht entgegenstünden. Bei dem Tatbestandsmerkmal "Gründe der vertragsärztlichen Versorgung" seien allein planerische, die Sicherstellung der Patientenversorgung betreffende Umstände zu prüfen (Verweis auf BSG, Urteil vom 27. Juni 2018 - B 6 KA 46/17 R, Rn. 42). In den Blick zu nehmen sei das Interesse der Versichertengemeinschaft an einer regional bedarfsgerechten Versorgung und einer guten Erreichbarkeit von Ärzten und Psychotherapeuten im gesamten Planungsbereich. Dieses Merkmal umfasse im Gegensatz zu den Voraussetzungen einer Zweigpraxisgenehmigung ein größeres Spektrum einer Prüfung, da die Folgen eines positiven Ergebnisses völlig andere seien. Im Rahmen einer Verlegung werde der alte Vertragsarztsitz aufgegeben und ein neuer gegründet. Der Versorgungsauftrag sei nach Verlegung an einen anderen Ort, nämlich an der neuen Praxisanschrift zu erfüllen. Die Versorgung am alten Vertragsarztsitz falle alternativlos weg, womit sich die umfangreichere Prüfung einer Praxisverlegung erkläre. Zu beachten sei ferner, dass eine Bagatellklausel, wonach geringfügige Beeinträchtigungen unbeachtlich blieben, ausschließlich § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV kenne.

Die Klägerin hat schriftsätzlich beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 16. Mai 2018 aufzuheben.

Der Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat auf seinen Beschluss Bezug genommen. Der Einwand der Klägerin, er habe die Aussage des Kreisstellenvorsitzenden nicht gewürdigt, treffe nicht zu. Zudem sei im Rahmen der Gewichtung seine Einschätzungsprärogative durch die Klägerin zu respektieren.

Das SG hat die Beigeladenen zu 1) bis 7) am Verfahren beteiligt (Beschluss vom 6. August 2018). Der Beigeladene zu 1) hat zunächst am 6. August 2018 um gerichtlichen Eilrechtsschutz vor dem SG Duisburg nachgesucht (S 19 KA 9/18 ER) und beantragt die Beschlüsse des Beklagten vom 16. Mai 2018 für sofort vollziehbar zu erklären, was das SG mit (rechtskräftigem) Beschluss vom 30. August 2018 abgelehnt hat. Auf die Begründung wird Bezug genommen. Im vorliegenden Verfahren hat der Beigeladene zu 1) schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat seine Ausführungen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und vertieft. Ergänzend hat er vorgetragen, dass das bloße Abstellen auf (behauptete) Versorgungsdefizite im Duisburg-Dellviertel dem Interesse der Versichertengemeinschaft an einer regionalen bedarfsgerechten Versorgung und einer guten Erreichbarkeit von Ärzten und Psychotherapeuten im gesamten Planungsbereich nicht gerecht werde. Ziel sei schließlich im Rahmen einer langfristig flächendeckenden und wirtschaftlichen Versorgung auch das Bestreben nach einer möglichst gleichmäßigen räumlichen Verteilung der Leistungserbringer innerhalb des Planungsbereiches. Dazu gehöre aber auch die Verbesserung der Versorgungssituation im Duisburger Südosten.

Das Recht der Verlegung eines Vertragsarztsitzes unterfalle zudem dem grundrechtlichen Schutz der Berufsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG). Es könne lediglich im Hinblick auf übergeordnete schützenswerte Rechtspositionen einer präventiven Kontrolle unterzogen werden. Der Grund dafür liege darin, dass die ortsnahen und fachkundigen Zulassungsinstanzen nur ungefähr entscheiden könnten, ob und inwieweit die bereits niedergelassenen Ärzte eine qualitativ ausreichende Versorgung gewährleisten würden, weil zur Beantwortung dieser Frage eine Vielzahl von Faktoren in die Entscheidung einzubeziehen seien. Dieses präventive Kontrollrecht hätten die Zulassungsgremien beurteilungsfehlerfrei ausgeübt. Nur durch die Verlegung des Vertragsarztsitzes könne eine regionalbedarfsgerechte Versorgung neben der guten Erreichbarkeit von Ärzten im gesamten Planungsbereich hergestellt werden.

Entgegen der Ansicht der Klägerin habe der Beklagte bei seiner Entscheidung alle maßgeblichen Faktoren gewürdigt. Zudem beziehe sich der den Zulassungsgremien eingeräumte Beurteilungsspielraum auch schon auf die Frage nach dem Umfang der erforderlichen Ermittlungen im Zusammenhang mit der Bewertung, Gewichtung und Abwägung der ermittelten Tatsachen. Damit sei nicht nur die Bewertung, ob und inwieweit ein Versorgungsbedarf bereits durch das Leistungsangebot zugelassener Ärzte gedeckt sei, nur gerichtlich eingeschränkt überprüfbar, sondern auch schon die vorgelagerte Entscheidung, in welchem Umfang Ermittlungen anzustellen seien. Der Beklagte habe indes die vom BSG geforderten Parameter, die für die Beurteilung, ob Gründe der vertragsärztlichen Versorgung der Verlegung eines Vertragsarztsitz entgegenstünden, nämlich Versorgungsgrad, Zahl und Ausrichtung der Praxen am Umfeld des alten Standortes sowie Verkehrsanbindungen u.ä. ordnungsgemäß ermittelt und im Rahmen seines Beurteilungsspielraums beanstandungsfrei gewürdigt. Dabei bedürfe es keiner richtigen, sondern nur einer vertretbaren Schlussfolgerung (Verweis auf BSG, Urteil vom 9. Februar 2011 - B 6 KA 3/10 R, Rn. 22).

Entgegen der Ansicht der Klägerin seien die Voraussetzungen für die Sitzverlegung und die Genehmigung einer Zweitpraxis weitgehend identisch. Insofern habe sie ihre Auffassung manifestiert, dass die Versorgung der Versicherten in Duisburg-Großenbaum verbesserungswürdig sei und im Bereich Stadtmitte nicht beeinträchtigt werde. Beantragt sei indessen nur die Verlegung des hälftigen Versorgungsauftrages unter Beibehaltung der Betriebsstätte in Duisburg-Mitte. Dass die Gesellschafter einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft auch an den Vertragsarztsitz anderer Mitglieder tätig werden dürfen, sei zutreffend, allerdings könne dies gemäß § 33 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV nur in zeitlich begrenztem Umfange stattfinden. Mithin resultiere aus dieser (theoretischen) Wirklichkeit nicht die Gefahr einer Beeinträchtigung der Versorgung in Duisburg-Mitte.

Das SG hat mit Zustimmung der Beteiligten durch Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 28. August 2019 die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Ebenfalls am 28. August 2019 hat der ZA mit Beschluss dem nunmehr auch durch den Beigeladenen zu 1) gestellten Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens für seinen hälftigen Versorgungsauftrag stattgegeben.

Gegen das ihr am 22. Oktober 2019 zugestellte Urteil hat sich die Klägerin mit ihrer am 24. Oktober 2019 eingelegten Berufung gewandt. Zur Begründung vertieft sie ihren bisherigen Vortrag: Das SG verweise zwar zutreffend darauf, dass der Kreisstellenvorsitzenden in seiner Stellungnahme vom 20. November 2017 nicht die bereits genehmigte Verlegung in der Praxis Mueller/T berücksichtigt habe, jedoch beschäftige es sich nicht mit der Frage, ob und inwiefern diese Unvollständigkeit des Sachverhaltes ggf. unerheblich für die streitgegenständliche Verlegung sein könne. Der Beklagte habe rechtswidrig weitere Ermittlungen unterlassen. Er hätte ermitteln müssen, ob und wie sich die stattgefundene Verlegung vom 1. Januar 2018 der BAG N2/T auf die Versorgungssituation ausgewirkt habe. Dies wäre auch erforderlich gewesen, wenn auf eine fehlende Versorgung im Südosten von Duisburg abgestellt werde. Entgegen der Ansicht des SG habe der Beklagte den Sachverhalt auch nicht anders als die Klägerin gewürdigt, sondern eine Einbeziehung der Stellungnahme des Kreisstellenvorsitzenden in seine Würdigung schlicht unterlassen, denn er habe sich mit den seinerseits im Sachverhalt aufgezählten Gründen nicht inhaltlich auseinandergesetzt.

Sowohl der Beklagte als auch das SG hätten in § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV hineingelesen, dass eine Verlegung dann zulässig sei, wenn nicht von einem "deutlichen" Versorgungsunterschied ausgegangen werden könne. In der Norm heiße es jedoch nur, dass "Gründe der vertragsärztlichen Versorgung der Verlegung nicht entgegenstehen dürfen". Rechtsirrig unterstelle das SG, dass solche Gründe einen "hohen Grad an Versorgungsverschlechterung" voraussetzen würden und verkenne, dass "entgegenstehende Gründe" auf verschiedensten Faktoren wie auf der Entfernung der beiden Standorte, Patientenströmen, Verkehrsanbindungen, Zugang der Versicherten etc. beruhen könnten. So könne auch die Verlegung um wenige 100m vom bisherigen Praxisstandort zu versagen sein, wenn der freie Zugang aller Versicherten in die neue Praxis nicht gesichert sei (Verweis auf BSG vom 31. Mai 2006 - B 6 KA 7/05 R). Zu hohe Anforderungen an die entgegenstehenden Gründe ohne Prüfung der besonderen Versorgungslandschaft zu stellen, berge die Gefahr einer ungleichmäßigen Sitzverteilung.

Zu beanstanden sei ferner der Verweis auf die genehmigte Zweigstelle. Daraus könne nicht geschlossen werden, dass nur von geringfügigen Beeinträchtigungen der Versorgungssituation in Duisburg-Stadtmitte auszugehen sei. In Duisburg-Großenbaum sei zum Zeitpunkt der Zweigpraxis-Genehmigung kein Facharzt für Orthopädie niedergelassen gewesen. Dem sei mit der Genehmigung - begrenzt auf zwölf Wochenstunden - abgeholfen worden. Dies genüge zur Versorgungsverbesserung in dieser Region. Eine Versorgungslücke bzw. ein -defizit, welche(s) es zu schließen gegolten habe, habe es hingegen nicht gegeben.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 18. August 2019 abzuändern und den Beklagten unter Aufhebung seines Beschlusses vom 16. Mai 2018 zu verpflichten, den Beigeladenen zu 1) unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Der Beklagte und der Beigeladene zu 1) beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Beide halten die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Der Beigeladene zu 1) wiederholt zur Begründung sein bisheriges Vorbringen. Vertiefend weist er darauf hin, dass das SG keine fehlerhaften Rückschlüsse aus der Genehmigung der Zweigpraxis gezogen habe. Stattdessen habe es explizit auf die unterschiedlichen Voraussetzungen der Genehmigung nach § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV und der Sitzverlegung nach § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV hingewiesen.

Wegen des Vortrags der Beteiligten, der Änderungen in der Versorgungssituation zeitlich nach der Entscheidung des Beklagten betrifft, wird auf die zwischen ihnen im Berufungsverfahren gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.

Der Senat hat die Akte des gerichtlichen Eilverfahrens SG Duisburg S 19 KA 9/18 ER und die Verwaltungsvorgänge des Beklagten beigezogen. Von der Klägerin hat der Senat folgende Unterlagen beigezogen: Arztregisterauszüge des Beigeladenen zu 1), der Frau A und der seit Antragstellung auf Sitzverlegung in der BAG des Beigeladenen zu 1) tätigen angestellten Ärzte, die Vorgänge bzgl. des durch den Beigeladenen zu 1) gestellten Antrages auf Zweigpraxisgenehmigung sowie den bisherigen Beschluss über die hälftige Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung des Beigeladenen zu 1).

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung des Senats.