Umstritten ist die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung für das Quartal II/2014 in Höhe von 1.755,46 EUR.

Die Klägerin ist die Trägerin des Krankenhauses Klinikum I. Sie erbrachte im Quartal II/2014 in ihrer Notfallambulanz ambulante Notfallleistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung und rechnete diese unter Vorlage der Notfallscheine gegenüber der Beklagten, der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Rheinland-Pfalz, ab.

Mit Bescheid vom 14.8.2014 nahm die Beklagte eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung für das Quartal II/2014 vor. Sie kürzte die Abrechnung ua um die Vergütung für bestimmte Leistungen (Laborleistungen und radiologische Leistungen), da die Behandlung während der regulären Sprechstunden der vor Ort niedergelassenen Vertragsärzte erfolgt sei und die Klägerin keine Umstände dargelegt habe, die ausnahmsweise die Notwendigkeit der Durchführung der Maßnahmen im Krankenhaus rechtfertigten. Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institutionen und Krankenhäuser dürften ambulante Notfallbehandlungen nur dann abrechnen, wenn die Erkrankung des Patienten aufgrund ihrer Beschaffenheit einer sofortigen Maßnahme bedürfe und eine Versorgung durch einen Vertragsarzt entsprechend § 76 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht möglich und/oder aufgrund der Umstände nicht vertretbar sei. Demnach bestehe ein Vergütungsanspruch für Notfallbehandlungen durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institutionen und Krankenhäuser nur in sprechstundenfreien Zeiten, weil ansonsten Vertragsärzte die Behandlung übernehmen könnten. Eine Ausnahme hiervon gelte nur dann, wenn auch während der Sprechstundenzeiten die Behandlung durch Vertragsärzte nicht vertretbar sei bzw wegen sofort einzuleitender Maßnahmen, falls nicht der Rettungsdienst zuständig bzw eine stationäre Aufnahme erfolgt sei. Nicht vertretbare Umstände seien im Rahmen der Abrechnung gesondert darzulegen (Hinweis auf die Regelungen zur Vergütung von Notfallleistungen im Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten - HVM -). Die Beklagte führte die einzelnen Leistungen an Versicherte an, deretwegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung erfolgt sei, weil die genannten Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung erstreckte sich auch auf andere, den vorliegenden Rechtsstreit nicht betreffende Sachverhalte.

Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein, ua bezüglich der im vorliegenden Rechtsstreit streitbefangenen Komplexe. Sie führte zur Begründung an, nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seien Leistungen von Krankenhäusern im Rahmen von Notfallbehandlungen grundsätzlich so zu vergüten, als ob sie von zugelassenen Vertragsärzten erbracht worden wären; bei den von der Beklagten aufgeführten Fällen habe es sich jeweils um Notfälle im Sinne des § 3 des Landesvertrages nach § 115 Abs 2 Nr 3 SGB V gehandelt, da die Versorgung durch den jeweiligen Vertragsarzt aufgrund der Umstände nicht vertretbar gewesen sei; sie, die Klägerin, habe jeweils eine Begründung angegeben.

Mit "Teilwiderspruchsbescheid" vom 29.7.2015 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Zur Begründung führte sie aus: Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institutionen und Krankenhäuser dürften die EBM (Ä)-Nrn 01210 bis 01219 nur berechnen, wenn die Erkrankung des Patienten aufgrund ihrer Beschaffenheit einer sofortigen Maßnahme bedürfe und die Versorgung durch einen Vertragsarzt oder aufgrund der Umstände nicht vertretbar sei (Hinweis auf Kapitel II Nr 1.2 EBM 8 [Ä] für die Versorgung im Notfall- und organisierten Notfalldienst). Nach § 6 Abs 1 HVM dürften nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institutionen und Krankenhäuser ambulante Notfallbehandlungen nur dann abrechnen, wenn die Erkrankung des Patienten aufgrund ihrer Beschaffenheit einer sofortigen Maßnahme bedürfe und eine Versorgung durch einen Vertragsarzt entsprechend § 76 SGB V nicht möglich und/oder aufgrund der Umstände nicht vertretbar sei. Ein Vergütungsanspruch für ambulante Notfallbehandlungen durch die in § 6 Abs 1 HVM genannten Leistungserbringer bestehe nach Abs 2 dieser Vorschrift nur, wenn die Inanspruchnahme in sprechstundenfreien Zeiten erfolgt sei und deshalb Vertragsärzte die Behandlung nicht übernehmen könnten; nicht vertretbare Umstände iS des Abs 1 seien nach Abs 2 Satz 2 dieser Vorschrift im Rahmen der Abrechnung gesondert darzulegen. Der Vorstand der Beklagten habe in seiner Sitzung am 7.10.2013 entschieden, Notfallbehandlungen in den Sprechzeiten Montags, Dienstags und Donnerstags von 9 Uhr bis 17 Uhr sowie Mittwochs und Freitags von 9 Uhr bis 13 Uhr nicht mehr zu korrigieren, sofern die Patienten von Bereitschaftsdienstzentralen oder von niedergelassenen Vertragsärzten zur Behandlung in eine Krankenhausnotfallambulanz geschickt würden; diese Regelung gelte seit dem Quartal IV/2013. Ein Notfall im Sinne des § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V sei nur gegeben, wenn dringende Behandlungsbedürftigkeit bestehe und ein teilnahmeberechtigter Leistungserbringer mangels Erreichbarkeit, Umfang des Teilnahmerechts, Qualifikation oder eigener Bereitschaft nicht rechtzeitig zur Behandlungsübernahme zur Verfügung stehe. Dringende Behandlungsbedürftigkeit sei anzunehmen, wenn ohne sofortige Behandlung Gefahren für Leib und Leben bestünden oder Schmerzen unzumutbar lange andauern würden. Sie, die Beklagte, honoriere sogar Behandlungen, die nicht als Notfälle im Sinne der Rechtsprechung des BSG beurteilt würden, stets mit der Notfallpauschale Nr 01210 EBM (Ä), da auch zum Ausschluss eines Notfalls in der Regel ein Arzt-Patienten-Kontakt erforderlich sei. Vorliegend seien die Kürzungen erfolgt, weil die Leistungen nicht zum Umfang der anrechnungsfähigen ambulanten Notfallleistungen gehörten. Es fehle an den Voraussetzungen für die Abrechenbarkeit als Notfallleistung, da entweder die Leistung nicht in sprechstundenfreien Zeiten in Anspruch genommen oder die Inanspruchnahme der Notfallbehandlung im Krankenhaus nicht als sofortige Maßnahme erforderlich gewesen sei (Hinweis auf BSG 2.7.2014 - B 6 KA 30/13 R). Durch die Abrechenbarkeit der EBM (Ä)-Nrn 01210 bis 01218 werde dem Gleichbehandlungsgebot ausreichend Rechnung getragen. Weitere Leistungen dürften regelmäßig nicht erbracht und abgerechnet werden. Auch die Prüfung der Behandlungsscheine habe ergeben, dass bei den sachlich-rechnerisch korrigierten Fällen aufgrund der Angaben der Klägerin die Voraussetzungen für die Abrechnung einer Notfallleistung nicht erfüllt seien. Beispielhaft führte die Beklagte einige Fälle auf, bei denen im Quartal II/2014 eine sachlich-rechnerische Korrektur durchgeführt worden sei, weil jeweils Diagnosen ohne Notfallcharakter angegeben worden seien. Die Beklagte stellte im "Teilwiderspruchsbescheid" klar, soweit die Klägerin für das Quartal II/2014 auch bezüglich anderer Sachverhalte Widerspruch eingelegt habe, werde ein gesonderter Widerspruchsbescheid ergehen.

Mit ihrer am 6.8.2015 erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt und vorgetragen: Notfallbehandlungen seien auch zu vergüten, wenn sie während Sprechstundenzeiten von Vertragsärzten erfolgt seien. Zwar sei der Notfalldienst auf die Erstversorgung ausgerichtet. Dies schließe aber weder Röntgen- noch Laboruntersuchungen aus, sondern begrenze diese nur auf Maßnahmen, die bis zum Übergang des Patienten in die ambulante oder stationäre Versorgung unerlässlich seien. Vorliegend seien die Notfallbehandlungen erforderlich gewesen; die entsprechenden Begründungen seien in den Behandlungsscheinen aufgeführt. Insbesondere bei Prellungen der Extremitäten sei eine ausreichende Diagnostik erforderlich. Die Vielzahl der pädiatrischen Behandlungsfälle sei insbesondere darauf zurückzuführen, dass pädiatrische Praxen wegen Erkrankungen häufig geschlossen blieben und keine Versorgungsalternativen in zumutbarer Entfernung bestünden. Soweit erkennbar habe die Beklagte alle radiologischen Leistungen und Laborleistungen mit pauschaler Begründung beanstandet. Weder habe sie konkrete Fälle benannt noch für jeden Behandlungsfall dargelegt, warum die aufgeführte Diagnose den Umfang der Behandlung nicht rechtfertigen könne. Dieser pauschale Prüfungsansatz ohne Würdigung des Einzelfalls sei unzulässig, da als Voraussetzung einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung eine Einzelfallprüfung zu erfolgen habe. Dem sei die Beklagte nicht gerecht geworden. Der seitens der Beklagten angenommene allgemeine Leistungsausschluss von Laborleistungen und radiologischen Leistungen im Rahmen von Notfallbehandlungen sei weder nach Gebührenregelungen noch nach der Rechtsprechung des BSG gerechtfertigt. Eine besondere Begründungspflicht des Leistungserbringers bestehe insoweit nicht. Sie, die Klägerin, sei im Rahmen der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nicht mit neuem Vortrag im Gerichtsverfahren ausgeschlossen.

Die Klägerin hat Behandlungsdokumentationen vorgelegt.

Die Beklagte hat vorgetragen: Die Klägerin habe zu den betroffenen Maßnahmen außer den ICD-Verschlüsselungen im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren keine weiteren Angaben gemacht, abgesehen von dem pauschalen Textfeld, in dem sie angegeben habe, dass eine dringende Behandlungsbedürftigkeit bestanden habe. Es treffe nicht zu, dass sie, die Beklagte, routinemäßig sämtliche radiologischen und laboratorischen Leistungen abgesetzt habe. Sie, die Beklagte, habe sich an der ICD-Verschlüsselung orientiert und die Fälle sachlich-rechnerisch berichtigt, die entweder keinen Notfall-ICD enthalten hätten oder deren Behandlung nicht an sprechstundenfreien Tagen erfolgt sei. In keinem einzigen Behandlungsfall eines Kleinkindes oder Säuglings sei eine sachlich-rechnerische Richtigstellung durchgeführt worden. Der Leistungserbringer müsse bereits im Rahmen der Abrechnung, spätestens aber im Widerspruchsverfahren, darlegen, weshalb eine weitergehende Behandlung unmittelbar durch ihn erforderlich sei. Diese Substantiierungspflicht ergebe sich aus der Rechtsprechung des BSG, die in ähnlich gelagerten Fallkonstellationen davon ausgehe, dass ein solcher Vortrag spätestens im Widerspruchsverfahren zu erfolgen habe.

Durch Urteil vom 2.11.2016 hat das Sozialgericht (SG) Mainz die Beklagte unter Aufhebung des angefochtenen Bescheides verurteilt, über den Vergütungsanspruch für die Notfallbehandlungen im Quartal II/2014 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden, und zur Begründung ausgeführt: Der angefochtene Bescheid sei rechtswidrig. Er sei bereits deshalb zu beanstanden, weil aus der Verwaltungsakte der Beklagten nicht ersichtlich sei, dass diese eine Einzelfallprüfung vorgenommen habe. Die Entscheidung der Beklagten in Bezug auf die Behandlungsfälle sei mangels einzelfallbezogener Begründungen nicht nachvollziehbar und damit nicht überprüfbar. Die sachlich-rechnerische Prüfung habe grundsätzlich anhand des Einzelfalls zu erfolgen. Im Notfalldienst seien Röntgen- und Laboruntersuchungen nicht generell ausgeschlossen, wenn auch auf unerlässliche Maßnahmen begrenzt. Die Beklagte habe lediglich beispielhaft einige Fälle im Widerspruchsbescheid aufgeführt, in denen nach ihrer Einschätzung Diagnosen ohne Notfallcharakter angegeben gewesen seien. Eine umfassende Einzelfallprüfung sei nicht deshalb entbehrlich gewesen, weil die Klägerin Begründungsanforderungen nicht eingehalten habe. Selbst wenn § 6 HVM eine generelle Begründungspflicht statuieren würde, folge daraus nicht, dass die Beklagte unter Hinweis auf deren Nichteinhaltung auf die grundsätzlich durchzuführende Einzelfallprüfung verzichten könnte. Nach dem Wortlaut des HVM sei eine besondere Begründung ohnehin lediglich für den Fall angeordnet, dass eine Versorgung durch einen Vertragsarzt aufgrund der Umstände nicht vertretbar sei. Für den Fall, dass die Versorgung durch einen Vertragsarzt entsprechend § 76 SGB V nicht möglich sei, seien dagegen im HVM keine Darlegungserfordernisse vorgesehen. Darüber hinaus seien "Wertungsgesichtspunkte" wie etwa eine Überweisung durch einen Vertragsarzt oder eine Einlieferung durch einen Rettungsdienst für die Beklagte auch ohne besondere Darlegung der Klägerin erkennbar. Ein weiterer Vortrag und eine weitere Substantiierung durch den Leistungserbringer erst im Gerichtsverfahren sei zulässig. Unabhängig davon könne sich die Beklagte auf eine fehlende Substantiierung im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren nicht berufen, weil sie es versäumt habe, die Klägerin während des Verwaltungs- und Widerspruchsverfahrens auf ein Substantiierungserfordernis hinzuweisen und ihr eine entsprechende Frist zu setzen (Hinweis auf SG Marburg 18.3.2015 - S 12 KA 616/14). Da sich die Rechtswidrigkeit aus der fehlenden Einzelfallprüfung ergebe, sei das Verfahren zur erneuten Entscheidung an die Beklagte zurückzuverweisen gewesen. Dagegen habe der Hauptantrag auf Aufhebung des angefochtenen Bescheides keinen Erfolg.

Gegen dieses ihr am 16.1.2017 zugestellte Urteil richtet sich die am 15.2.2017 eingelegte Berufung der Beklagten, die vorträgt: Entgegen der Auffassung des SG gebe es keinen Anspruch des Leistungserbringers auf eine Einzelfallüberprüfung jeder abgerechneten Leistung im Rahmen der Prüfung einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Die Klägerin hätte die Möglichkeit gehabt, im Verwaltungs- bzw Widerspruchsverfahren darzulegen, woraus sich die Notfalleigenschaft und die Notwendigkeit ergeben habe, die abgerechneten Leistungen im Rahmen von Notfallbehandlungen erbringen zu müssen. Sie, die Beklagte, sei nicht dazu verpflichtet, Widerspruchsführer auf unzureichendes Vorbringen hinzuweisen. Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R) habe eine substantiierte Darlegung von Umständen, die dazu führten, eine Behandlung als Notfallbehandlung zu qualifizieren, spätestens im Widerspruchsverfahren zu erfolgen (offengelassen von Landessozialgericht - LSG - Rheinland-Pfalz 6.10.2016 - L 5 KA 30/15).

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des SG Mainz vom 2.11.2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen sind.