Die Beteiligten streiten über die Genehmigung einer Satzungsregelung, die als Mehrleistung die Beteiligung der klagenden Krankenkasse an den Kosten für ärztliche Beratung, Aufklärung und Durchführung einer Blutuntersuchung für sich weitestgehend bis ausschließlich vegan oder vegetarisch ernährende Versicherte vorsieht.

Die Klägerin ist eine geöffnete Betriebskrankenkasse mit rund 38.000 Versicherten (Stand: Mai 2015). Im Wettbewerb der gesetzlichen Krankenkassen positioniert sie sich nach ihren Angaben seit 2009 als Krankenkasse mit ökologischer und nachhaltiger Ausprägung. In Weiterentwicklung ihres Leistungsangebotes beschloss der Verwaltungsrat erstmals im Juni 2013 mit dem 13. Nachtrag zur Satzung eine Kostenbeteiligung an Blutuntersuchungen für sich vorwiegend vegetarisch oder vegan ernährende Versicherte im Hinblick auf speziell ernährungsbedingte Mangelerscheinungen. Eine Genehmigung dieser Regelung lehnte die beklagte Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das Bundesversicherungsamt (BVA), mit Bescheid vom 12.08.2013 ab. Am 17.09.2014 beschloss der Verwaltungsrat der Klägerin mit dem 17. Nachtrag zur Satzung folgende Regelung:

Artikel I

§ 13 Medizinische Vorsorgeleistungen

Abs. II

Versicherte, die sich weitestgehend bis ausschließlich vegan oder vegetarisch ernähren, haben Anspruch auf ärztliche Beratung, Aufklärung und Durchführung einer Blutuntersuchung.

Die BKK beteiligt sich jährlich an den Kosten der vertragsärztlichen Beratung, Aufklärung, Blutentnahme und Dokumentation in Höhe von 75 EUR. Die Kostenerstattung erfolgt an den Versicherten gegen Nachweis einer Bestätigung des Vertragsarztes, der Vorlage einer Teilnahmeerklärung und einer entsprechenden Quittung in Original.

Artikel III

Inkrafttreten

Der Verwaltungsrat hat diesen Nachtrag zur Satzung in seiner Sitzung am 17.09.2014 beschlossen. Er tritt mit sofortiger Wirkung in Kraft.

Nachdem die Beklagte im Genehmigungsverfahren weiterhin Bedenken an der Genehmigungsfähigkeit der Regelung geltend machte, legte die Klägerin ein von ihr veranlasstes Gutachten des Dr. K , Institut für alternative und nachhaltige Ernährung, über "Kritische Nährstoffe bei Vegetariern und Veganern" vom 13.10.2014 vor. Mit Bescheid vom 02.03.2015 lehnte der Beklagte eine Genehmigung der Satzungsregelung erneut ab. Eine Ermächtigung zur Regelung von Mehrleistungen bestehe nur im Rahmen von § 11 Abs. 6 SGB V, wenn die grundsätzlichen Anforderungen des genannten Bereichs erfüllt seien und die Leistung nicht bereits im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten sei. Die von der Klägerin vorgesehene Regelung sei nicht dem hier in Betracht kommenden Bereich der medizinischen Vorsorge nach § 23 SGB V zuzuordnen. Eine Blutuntersuchung erfülle keine der Voraussetzungen des § 23 Abs. 1 Nrn. 1 bis 4 SGB V. Systematisch sei die vorgesehene Blutuntersuchung den Gesundheitsuntersuchungen nach §§ 25 bis 26 SGB V zuzuordnen, die nicht von § 11 Abs. 6 SGB V erfasst würden. Ungeachtet dieser grundlegenden Einwände bestünden auch Bedenken hinsichtlich der Definition des anspruchsberechtigten Personenkreises, weil eine Nachweisführung über die Erfüllung der Voraussetzungen einer weitestgehend fleischfreien Ernährung - außer auf Eigenaussagen der Versicherten - kaum zu erreichen sei.

Am 01.04.2015 hat die Klägerin Klage beim Landessozialgericht Rheinland-Pfalz erhoben und zu deren Begründung vorgetragen, sie habe nach § 195 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Genehmigung des 17. Satzungsnachtrags. Die vorgesehene Blutuntersuchung sei notwendig, um Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden, und beinhalte damit eine Leistung der Vorsorge gemäß § 23 Abs. 1 Nr. 3 SGB V. Die Satzungsleistung sei nicht zwingend als Gesundheitsuntersuchung nach den §§ 25 f. SGB V auszulegen. In Abgrenzung zu § 25 SGB V sei die Blutuntersuchung weder altersabhängig noch auf die Diagnostik eines klar definierten allgemeinen Krankheitsbildes bezogen. Die beabsichtigte Blutuntersuchung samt Beratung für Vegetarier/Veganer habe nicht das Ziel, eine möglichst breitbandige Untersuchung durchzuführen, um verschiedenste, häufig auftretende Krankheiten im Frühstadium zu ermitteln. Vielmehr sollten sich in bestimmter Weise ernährende Versicherte präventiv daraufhin untersucht werden, ob die besondere Ernährung zu Mangelversorgungen geführt habe, denen zur Vermeidung von Krankheiten gegengesteuert werden müsse, was durch die ärztliche Beratung unterstützt werde. Selbst bei Überschneidungen zu den Leistungen des Vierten und Fünften Abschnitts des SGB V sei die Satzungsleistung jedenfalls (auch) als Vorsorgeleistung nach § 23 Abs. 1 SGB V subsumierbar. Die beabsichtigte Mehrleistung sei auch notwendig, da, wie sich aus dem Gutachten des Dr. K ergebe, durch eine vegetarische/vegane Ernährung Mangelerscheinungen begünstigt würden. Sie könne zu einer unbefriedigenden Versorgung mit kritischen Nährstoffen wie etwa Vitamin B12, Eisen, Zink, Jod sowie Vitamin B2 führen. Gerade Risikogruppen mit erhöhtem Nährstoffbedarf wie Schwangere, Stillende, Kinder und Jugendliche erforderten dabei besondere Aufmerksamkeit. So führe die Deutsche Gesellschaft für Ernährung - mit spezieller Fokussierung auf Kinder und Schwangere - aus, dass die Wahrscheinlichkeit eines Nährstoffmangels umso größer sei, je stärker die Lebensmittelauswahl eingeschränkt werde und je weniger abwechslungsreich die Ernährung sei; bei veganer bzw. makrobiotischer Ernährung bestehe das Risiko einer defizitären Zufuhr von Energie, Protein, langkettigen N-3-Fettsäuren, Eisen, Calcium, Jod, Zink, Riboflavin, Vitamin B12 und Vitamin D. Weitere Studien belegten, dass es für gesunde Erwachsene möglich sei, sich mit einer veganen Ernährung bedarfsdeckend zu versorgen, wofür allerdings ein umfangreiches Ernährungswissen sowie die Nährstoffsubstitution z.B. bei Vitamin B12 notwendig sei. Gerade der drohende Vitamin B12-Mangel führe sukzessive auch zu schweren Erkrankungen, wobei eine Mangelversorgung schon manifestiert sein könne, ohne dass auffällige Symptome klar erkennbar seien. Dies begründe einen hinreichend konkreten Untersuchungsanlass. Eine Unterversorgung gerade mit Vitamin B12 könne wirtschaftlich nur durch eine Blutuntersuchung festgestellt werden. Im Gegensatz zu den Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 SGB V seien die auf einer speziellen Ernährungsweise beruhenden Gesundheitsgefahren im Falle der sich vegetarisch oder vegan ernährenden Versicherten bereits weiter konkretisiert. Ohne die im Rahmen der Anamnese unerlässliche Blutuntersuchung müsste damit bei Befolgung der Rechtssauffassung der Beklagten eine schwere Schädigung oder das Eintreten eines Krankheitszustands abgewartet werden. Schließlich belegten von der Beklagten offensichtlich genehmigte Regelungen über Satzungsmehrleistungen anderer Krankenkassen eine divergierende Genehmigungspraxis der Beklagten, die in dem von starkem Wettbewerb der Kassen geprägten Umfeld nicht hinnehmbar sei.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 02.03.2015 zu verpflichten, den vom Verwaltungsrat am 17.09.2014 beschlossenen 17. Nachtrag zur Satzung vom 01.01.2009 zu genehmigen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist weiter der Auffassung, dass die streitgegenständliche Regelung keine medizinische Vorsorgeleistung beinhalte. Allein diagnostische Maßnahmen aufgrund eines potentiellen Nährstoffmangels ohne einen individuellen Untersuchungsanlass und konkrete Anhaltspunkte, die den Verdacht einer künftig ausbrechenden Krankheit begründeten, würden von der Regelung nicht erfasst. Auch die von der Klägerin angeführten Studien und Aufsätze seien nicht geeignet, eine drohende Erkrankung aufgrund einer vegetarischen oder veganen Ernährungsweise zu begründen bzw. wissenschaftlich nachzuweisen. Die Ausführungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e.V. über die Nährstoffversorgung und Gesundheitsrisiken bei veganer Ernährung bezögen sich auf einen begrenzten Personenkreis (Schwangere, Säuglinge und Kinder). Demgegenüber beziehe sich die beabsichtigte Satzungsregelung der Klägerin uneingeschränkt auf alle Versicherte, die sich weitgehend bzw. ausschließlich vegetarisch oder vegan ernährten. Darüber hinaus werde lediglich auf ein Risiko von Nährstoffdefiziten hingewiesen, die jedoch nicht zwangsläufig ein konkretes Krankheitsrisiko zur Folge haben müssten. Auch die weiteren von der Klägerin zitierten Studien belegten ein konkret drohendes, individuelles Erkrankungsrisiko von Vegetariern und Veganern nicht. Vielmehr werde konstatiert, dass es möglich sei, sich mit einer veganen Ernährung, etwa durch die Zufuhr von mit Vitamin B12-angereicherten Lebensmitteln oder von Vitamin B12-Supplementen, bedarfsdeckend zu versorgen. Dies werde so auch von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung gesehen. Eine vegetarische/vegane Ernährung führe mithin nicht grundsätzlich zu einem Nährstoffmangel. Vielmehr komme es auf die individuelle Ernährung des Einzelnen und dessen körperlichen Zustand an. Ein konkret-individueller Untersuchungsanlass in Form einer drohenden Erkrankung, welche nach § 23 Abs. 1 Nr. 3 SGB V verhütet werden könnte, bestehe mithin nicht. Die Klägerin erhebe auch zu Unrecht den Vorwurf einer divergierenden Genehmigungspraxis, denn die von ihr angeführten Satzungsmehrleistungen anderer Krankenkassen seien mit der streitgegenständlichen Satzungsregelung nicht vergleichbar.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Prozessakte sowie die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen. Der Akteninhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung.