Der Kläger wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Korrektur seiner Honorarabrechnungen betreffend den Zeitraum III/2011 bis I/2015.

Er ist niedergelassener Hautarzt mit Praxissitz in K___. Im streitigen Zeitraum hat er zahlreiche (ca. 9.000) Operationen in Form von Hautexzisionen durchgeführt. Die Dokumentationen zu diesen Operationen beinhalten keine Angaben über die Größe der malignen oder malignomverdächtigen Hautpigmentierung oder die Größe der Exzision. Eine Angabe über Länge und Breite - in der Regel jedoch nicht über die Dicke - befindet sich jeweils in den Pathologieberichten im Rahmen der Untersuchung der Exzidate.

Mit Anhörungsschreiben vom 26. Februar 2015 teilte die Beklagte dem Kläger neben anderen nicht mehr streitigen Punkten mit, dass die Abrechnung der GOP 31102 und 31103 EBM für Exzisionen bzw. radikale Exzisionen von großen malignomverdächtigen oder malignen Hautveränderungen auffällig sei. Diese Leistungsabrechnungen seien nicht nur statistisch auffällig, sondern erschienen auch deshalb unplausibel, weil die EBM-Ziffern 10343 bzw. 10344 für (Teil-) Exzisionen kleiner Hautveränderungen überhaupt nicht oder nur vereinzelt in Ansatz gebracht worden seien. Zur Prüfung der Abrechnung würden die histologischen Untersuchungsbefunde des entnommenen Materials und/oder Bilddokumentationen der prä- und postoperativen Befunde für einige beispielhafte Fälle benötigt.

Daraufhin übersandte der Kläger Dokumentationen von ca. 300 Behandlungsfällen. Er führte aus, dass er zwar prä-, jedoch keine postoperativen Fotos der entfernten Hautpartien gefertigt habe. Aus den präoperativen Fotos könne die Größe des entfernten Pigmentmals geschätzt werden. Maße enthielten die Fotos indessen nicht. Ein Rückschluss der untersuchten Hautpartien auf die ursprüngliche Größe der Exzision sei nicht möglich, da das entnommenen Material durch die Hautelastizität einerseits und die histologische Aufbereitung andererseits schrumpfe und zudem die Dicke des mitresezierten Fettgewebes nicht dokumentiert sei.

Mit Schreiben vom 15. Juli 2015 teilte die Beklagte mit, dass sie im Hinblick auf die Ausführungen des Klägers von einer maximalen Schrumpfung der Größe der Präparate von 50 % ausgegangen sei. Dennoch hätten sich zu den abgerechneten Leistungen nach der GOP 31102 EBM in keinem Fall geeignete Größenverhältnisse ergeben. Die Abrechnung der GOP 31103 EBM sei insgesamt 169 Mal überprüft und viermal als korrekt abgerechnet bewertet worden. Darüber hinaus seien zwei weitere Leistungen dieser Kategorie als fraglich korrekt angesehen und zugunsten des Klägers anerkannt worden. Vor diesem Hintergrund sei eine 100 %ige Streichung der GOP 31102 EBM sowie eine 95 %ige Streichung der GOP 31103 EBM ab dem 2. Quartal 2011 vorgesehen. In gleichem Umfang seien auch die im Zusammenhang mit den zu korrigierenden Leistungen in Ansatz gebrachten postoperativen Überwachungs- und Behandlungsleistungen zu streichen. Der Gesamtrückforderungsbetrag werde voraussichtlich rund 1.273.000 € betragen.

Hierzu führte der Kläger aus, dass nach seinen Berechnungen bei einer angenommenen Schrumpfung der Präparate von 50 % bereits bei einem Durchmesser von 4 mm und einer durchschnittlich doppelten Dicke das Mindestvolumen von 1 cm3 des Ausgangsmaterials erfüllt sei. Hinzu komme, dass bei Präparaten aus der Kopfhaut und den Händen diese Mindestgröße nicht erforderlich sei. Nach dieser Auswertung unterschritten bei 343 Patienten lediglich 73 Befunde die Mindestgröße. Davon stammten jedoch 30 Hautexzisionen aus Eingriffen am Kopf, Hals und den Händen, sodass insgesamt 300 von 343 Pathologiebefunden die geforderte Mindestgröße bestätigten. Dies seien 87,46 %.

Mit Bescheid vom 8. Januar 2016 nahm die Beklagte eine sachlich-rechnerische Korrektur der Abrechnungen der Quartale III/2011 bis I/2015 vor und forderte Honorar in Höhe von insgesamt 1.315.704,91 € vom Kläger zurück. Die GOP 31102 und 31103 EBM seien fehlerhaft abgerechnet worden. Das Auswertungsergebnis für sämtliche eingereichte Unterlagen habe unter Einbeziehung der Ausführungen des Klägers im Anhörungsverfahren eine Fehlerquote von 99 % bei der GOP 31102 EBM und 75 % bei der GOP 31103 EBM ergeben. Dabei habe die Dicke der Präparate wegen der fehlenden Größenangaben in der überwiegenden Anzahl der Fälle nur bei der Patientin N____________ (Quartal III/2013) eine korrekte Abrechnung der GOP 31103 EBM belegen können. Die Korrektur sei entsprechend der durch die Einzelfallprüfung festgestellten Fehlerquote der jeweiligen EBM-Ziffern der Gesamtvergütung vorgenommen worden. Hierbei seien auch die mit den zu korrigierenden Leistungen in Ansatz gebrachten postoperativen Überwachungs- und Behandlungsleistungen (GOP 31501, 31504 und 31609 EBM) im gleichen Umfang gestrichen worden. Maßgeblich für die Korrekturentscheidungen seien nicht nur die festgestellten unzureichenden Größenverhältnisse gewesen, sondern zugleich weitere festgestellte Auffälligkeiten. So seien in einigen Fällen für dieselbe Operation unterschiedliche Bilddokumentationen übersandt worden. In anderen Fällen seien wiederum identische Bilddokumentationen für verschiedene Operationen eingereicht worden. Bei einem Patienten sei der über mehrere Jahre gleichbleibende Farbstich in der Bilddokumentation auffällig. Es sei nicht nachvollziehbar, dass nur bei diesem Patienten über einen so langen Zeitraum die Kamera fehlerhaft eingestellt gewesen sein sollte, um diesen Farbstich zu erzielen. Teilweise seien für Operationen weder Dokumentationen noch Histologiebefunde übermittelt worden, in anderen Fällen hätten die Lokalisationen von Arzt und Pathologe nicht übereingestimmt. Vielfach sei aufgrund der eingereichten präoperativen Bilddokumentationen der Verdacht auf ein malignes Melanom überhaupt fraglich.

Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 11. Februar 2016 Widerspruch ein, zu dessen Begründung er auf seinen Vortrag im Anhörungsverfahren verwies und ergänzend ausführte, die Umwandlung der Leistungen nach den GOP 01100 und 01102 EBM werde anerkannt. Im Übrigen sei der Bescheid jedoch rechtswidrig. Zunächst verkenne der Bescheid, dass es neben der Prozedur "radikale Exzisionen von großen malignomverdächtigen oder malignen Hautveränderungen ..." noch weitere Prozedurenbeschreibungen für die Abrechenbarkeit der GOP 31102 und 31103 EBM gebe. Hierbei handele es sich beispielsweise um die von ihm regelhaft angewendete M-Plastik oder Verschiebeplastik nach Burow. Im Übrigen sei von der Beklagten hinsichtlich der Größe der Exzidate lediglich auf die Fläche abgestellt worden, jedoch nicht auf das Volumen des Exzidats. Zudem sei die Schrumpfung von der Beklagten nicht ausreichend berücksichtigt worden. Es müsse von einem Ausmaß der Schrumpfung von 55 % ausgegangen werden. Hierzu übersandte der Kläger ein privates Gutachten von D____________. Hätte die Beklagte das Volumen korrekt betrachtet, hätte sie berücksichtigen müssen, dass nach der S3-Richtlinie eine Exzision regelmäßig bis zur Faszientiefe durchzuführen sei. Je nach Hautpartie sei das mitresezierte Fettgewebe daher 1,5 bis 3 cm tief. Bereits bei einem Durchmesser von 4 mm und einer Tiefe von 2 cm wiesen von den überprüften 343 Patienten bereits 260 Exzidate - entsprechend 75,8 % - das für die Abrechnung erforderliche Volumen auf. Soweit die Eingriffe Körperregionen von Kopf, Hals und Händen beträfen, komme es auf diese Mindestgröße entsprechend den Vorgaben des EBM nicht an, sodass die Abrechnung weiterer 40 Exzidate, die diesen Regionen entstammten, gerechtfertigt sei. Richtig abgerechnet seien mithin 87,5 % der Exzidate. In seiner Praxis werde fachgerecht bei der Entfernung eines Pigmentmals nach allen Seiten ein 1 bis 2 mm großer Sicherheitsabstand berücksichtigt. Unterhalb der Hautöffnung exzidiere er aber etwas großräumiger, quasi kegelförmig, und versuche in der Tiefe die Faszie zu erreichen. Zumindest aber eine Tiefe von 2 bis 3 cm werde regelhaft erreicht. Nach Entfernung des Exzidats werde die Wunde in der Regel mittels einer M-Plastik, Doppel-M-Plastik oder Dehnungs- und Verschiebeplastik nach Burow verschlossen. Dies sei aus den Prozedurenschlüsseln nicht ablesbar, da er den Vorgaben der Präambel entsprechend den jeweils größeren Prozedurenschlüssel angegeben habe und den Prozedurenschlüssel für den Verschluss der Wunde nicht habe abrechnen dürfen. Bei der Zusammenstellung des Dokumentationsmaterials für die Beklagte, die äußerst kurzfristig habe erfolgen müssen, sei es bedauerlicherweise zu einigen Fehlern gekommen. Wenn er tatsächlich falsche OPS-Codes gewählt haben sollte, sei es sachgerecht, eine Umwandlung in die nächst niedriger bewertete Leistung vorzunehmen. Die Beklagte habe den Umstand, dass in aller Regel zumindest der nächst niedriger bewertete Prozedurenschlüssel abrechenbar gewesen sei, im Rahmen ihres Schätzungsermessens nicht hinreichend berücksichtigt. Mit dem Widerspruch übersandte der Kläger weitere Dokumentationen über 40 Patienten.

D____________ führte in dem Privatgutachten aus, dass suspekte Pigmentmale horizontal in alle Richtungen mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 2 mm und in der Tiefe mit vollständiger Dermis und der Subkutis bis zur Faszie zu entfernen seien. Je nach Körperregion betrage die Dicke eines Exzidats auch bei Menschen mit wenig Fettgewebe typischerweise mindestens 1,5 bis 3 cm. In der Praxis könne es Abweichungen geben. Es seien nach der Resektion zwei verschiedene Schrumpfungsprozesse zu beobachten. Zum einen ziehe sich das Hautgewebe nach dem Eingriff erheblich zusammen. Es komme zu einer Schrumpfung von mindestens 30 %. Eine weitere Schrumpfung entstehe anschließend durch die Fixierung des exzidierten Gewebes in Formalin. Die verbleibende Gewebegröße schrumpfe dadurch um weitere 33 %. Der additive Schrumpfungsprozess betrage demnach insgesamt 55 % der Ausgangsgröße.

Mit Widerspruchsbescheid vom 4. August 2016 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Der Kläger habe nicht belegt, dass die Voraussetzungen zur Abrechnung der GOP 31102 und 31103 EBM hinsichtlich der Größenangaben erfüllt gewesen seien. Zum einen genügten die Flächengrößen selbst unter Berücksichtigung einer Schrumpfung der Exzisionen nicht den Abrechnungsvorgaben. Zum anderen fehlten konkrete Angaben zur Volumenbestimmung. Auch aus den nachgereichten Dokumentationen gingen weder konkrete Flächen- noch Volumenangaben hervor, die eine Abrechnung der Leistungen rechtfertigen könnten. Eine fehlerhafte oder unvollständige Dokumentation gehe im Zweifelsfall zu Lasten des Arztes. Auch unter Berücksichtigung der Annahmen von D____________ würde sich nicht wie von ihm berechnet eine 55%ige Schrumpfung ergeben, sondern lediglich eine um 53,1 %. Letztlich gebe es aber keinen sicheren Wert, in welchem Umfang eine Schrumpfung erfolge. Dies variiere von Hautstelle zu Hautstelle, so dass das Maß der jeweiligen Schrumpfung letztlich vorm Kläger belegt werden müsse. Nutze er die einfache Möglichkeit, die Hautstelle präoperativ zu vermessen oder im Rahmen der Fotodokumentation einen Maßstab anzulegen, nicht, gehe die spätere Nichterweislichkeit zu seinen Lasten. Soweit der Kläger unter Verweis auf das Gutachten von D____________ postuliere, dass regelmäßig von einer Operationstiefe von 1,5 bis 3 cm auszugehen sei, könne dies dem Gutachten nicht entnommen werden. Denn D____________ relativiere diese Erkenntnisse, indem er darauf hinweise, dass es dabei auch auf die Körperregion und die Umstände des Einzelfalls ankomme. Würden selbst kleinste Hautveränderungen immer in der angegebenen Tiefe entfernt, würde schon eine Fläche von 0,4 cm2 ausreichen, um auf 1cm3 Volumen zu kommen. Dann hätte es der alternativen Angabe einer Mindestfläche von 4 cm2 für das Tatbestandsmerkmal "radikal und ausgedehnt" nicht bedurft. Die Leistungserbringung könne auch nicht durch die angeblich erbrachten Verschiebeplastiken begründet werden. Auch diese rechtfertigten die entsprechenden Prozedurenschlüssel lediglich im Fall von großen Flächen, die gerade nicht vorlägen. Soweit es bei Hautentfernungen am Kopf und an den Händen nicht auf die Größe des Hautstücks ankomme, habe sie dies berücksichtigt. Der Hals sei von diesen Ausnahmen jedoch nicht erfasst. Eine Verpflichtung zur Umwandlung der fehlerhaft abgerechneten Ziffern bestehe nicht. Zum einen könne sie, die Beklagte, nicht wissen, welche Leistung statt der fehlerhaft abgerechneten tatsächlich erbracht worden sei, zum anderen gehe sie vorliegend sogar von betrügerischen Absichten aus, so dass die Vornahme einer Umwandlung schon aus diesem Grund nicht sachgerecht sei.

Am 19. August 2016 hat der Kläger Klage vor dem Sozialgericht Kiel erhoben, zu deren Begründung er auf seine Ausführungen im Vorverfahren Bezug genommen und ergänzend geltend gemacht hat, nachdem er die Korrektur hinsichtlich der Ziffern 01100 und 01102 EBM über 8.679,72 € anerkannt habe, verbleibe ein streitiger Betrag in Höhe von 1.307.025,19 €. Die Beklagte gehe bereits fehlerhaft davon aus, dass er verpflichtet sei, die Fläche bzw. das Volumen eines Exzidats anzugeben. Es gebe keine Norm, die dies von ihm fordere. Voraussetzung für die Abrechenbarkeit der entsprechenden Prozedurenschlüssel sei lediglich, dass es sich um eine radikale oder ausgedehnte Exzision handele. Dass dies jeweils vorgelegen habe, habe er in seinen Operationsberichten angegeben. Bei größeren Wundverschlüssen führe er regelhaft eine Verschiebeplastik durch. Zudem lasse sich die Größe der Pigmentmale durch seine Dokumentation sehr wohl bestimmen. So betrage der Durchmesser des mikroskopischen Videodokumentationssystems genau und konstant 2,4 cm. Der Bilddurchmesser zwischen den schwarzen abgerundeten Ecken betrage jeweils genau 2,4 cm. Aus diesem Verhältnis sei die Größe des Pigmentmals genau zu bestimmen. Nehme das Pigmentmal etwa genau die Hälfte des Bilddurchmessers ein, sei es genau 1,2 cm groß. Hinzu komme ein Resektionssicherheitsabstand von mindestens 2 mm zu jeder Seite. Das Exzidat wäre also 1,6 cm groß. Bei einer 1,5-fachen Tiefe betrage das Volumen 6,14 cm3, bei der gleichen Tiefe wie der Durchmesser immerhin noch 4,1 cm3. Die geforderte Mindestgröße von 1 cm3 wäre nach dieser Berechnung bei einer Mindestgröße des Pigmentmals von 0,4 cm erreicht. In jedem Fall stelle die komplette Streichung der betroffenen Ziffern einen unverhältnismäßigen Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit dar. Dabei sei zu berücksichtigen, dass der zurückgeforderte Betrag von 1.307.025,19 € mehr als die Hälfte des gesamten vertragsärztlichen Honorars für die streitigen Quartale ausmache. Auch sei unstreitig, dass in allen Fällen tatsächlich Operationen stattgefunden hätten, zu denen es histologische Befunde und präoperative Bilddokumentationen gebe. In allen Fällen habe er eine Verschiebe-/oder Verschlussplastik ausgeführt. Die verschiedenen Verschlussplastiken ließen sich nicht klar voneinander abgrenzen. Eine Umwandlung in die nächst kleinere Ziffer sei also nicht aufgrund der in den OPS-Schlüsseln unterschiedlich angegebenen Verschlusstechniken ausgeschlossen. Schließlich komme D____________ zu dem Ergebnis, dass in nahezu allen Fällen die erforderliche Größe vorgelegen habe.

Er sei bei den Operationen so vorgegangen, dass er zunächst die Haut um das auffällige Mal herum zusammengeschoben habe, damit weiter nach unten geschnitten werden könne, ohne die Faszie zu verletzen. Nach der Entnahme des Exzidats habe er die Größe für die Abrechnung zunächst geschätzt und später die Schätzung nach Eingang des Histologiebefundes mit den dort dokumentierten Größen abgeglichen. Dabei habe er den Schrumpfungsprozess berücksichtigt.

Der Kläger hat beantragt, ein pathologisches Sachverständigengutachten einzuholen, um das Ausmaß der Schrumpfung von 55 % und die regelmäßigen Schnitttiefen von 1,5 bis 3 cm zu belegen.

Zudem hat er beantragt,

den Rückforderungsbescheid vom 8. Januar 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. August 2016 aufzuheben;

hilfsweise,

den Rückforderungsbescheid vom 8. Januar 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. August 2016 abzuändern und der Beklagten aufzugeben, das Kürzungsvolumen unter Berücksichtigung von vergleichbar operativ tätigen Fachgruppenkollegen neu festzusetzen;

hilfsweise,

den Rückforderungsbescheid vom 8. Januar 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. August 2016 abzuändern und der Beklagten aufzugeben, das Kürzungsvolumen unter Berücksichtigung der Umwandlung der erbrachten Leistungen in die Ziffern 10340 ff. EBM neu festzusetzen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Auch sie hat Bezug auf ihre Ausführungen im Widerspruchsverfahren genommen und ergänzend ausgeführt, für die Vermutung einer unrichtigen Abrechnung mit der Folge einer Beweislastumkehr zu Lasten des Arztes reiche es aus, dass berechtigte Zweifel an der richtigen Anwendung der Gebührenordnung bestünden. Vorliegend hätten diese Zweifel darin bestanden, dass der Kläger im deutlichen Unterschied zur Vergleichsgruppe nahezu ausschließlich die Gebührenziffern für die höher vergüteten großen Haut-OP abgerechnet habe. Diese Implausibilität habe die Anforderung von Patientendokumentationen gerechtfertigt, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die GOP 31101 und 31102 EBM eingehalten worden seien. Wie sich aus der Entscheidung des BSG vom 15. Juli 1994 (6 RKa 37/92) ergebe, reiche die Angabe von Begriffen wie "radikal" oder "ausgedehnt" dabei nicht aus. Diese Begriffe könnten nicht belegen, dass tatsächlich entsprechende Eingriffe erfolgt seien. Ohne dass es auf eine konkrete Verpflichtung im EBM ankomme, reichten bereits die allgemeinen Dokumentationspflichten dafür aus, dass der Arzt die Größe der zu operierenden Hautstelle dokumentieren müsse. Denn ansonsten könne er den Nachweis für eine vollständige und korrekte Leistungserbringung nicht führen. Die in einigen Leistungslegenden festgehaltenen speziellen Dokumentationspflichten hätten meist bestimmte Gründe und erleichterten die sachgerechte Abrechnungsprüfung. Sie ersetzten aber nicht die allgemeinen Dokumentationspflichten. In einer Entscheidung vom 23. April 2015 (L 11 KA 1611/11) habe das LSG Thüringen darauf abgestellt, dass ungefähre Größenangaben auf Histologiebefunden nicht ausreichten, um die dort streitige Leistungsziffer zu belegen. Im Einzelfall müsse die Größe durch den Arzt nachgewiesen werden. So reichten auch vorliegend die Messungen in den Histologieberichten nicht aus, da sie nur ungefähre Rückschlüsse auf die ursprüngliche Größe ermöglichten. Selbst wenn man aber hierauf abstelle, belegten die Ergebnisse die vom Kläger behauptete Größe der Hautstellen gerade nicht. Zum einen sei schon nach dem Gutachten vom D____________ lediglich von einer Schrumpfung von 53,1 % auszugehen. Zum anderen ergäben sich aus den Histologiebefunden gerade keine Angaben über die Tiefe der Exzision, so dass keine zuverlässigen Rückschlüsse auf das Volumen der Exzidate möglich seien. Von einer typischerweise vorliegenden Tiefe von 1,5 bis 3 cm auszugehen, sei nicht sachgerecht, da es - auch nach dem Gutachten von D____________ - z.B. auf die Körperregion, die Menge des Fettgewebes und andere Gesichtspunkte des Einzelfalls ankomme.

Soweit der Kläger die Größe der operierten Hautstellen aus der Bilddokumentation ableiten wolle, werde bestritten, dass er stets einen konstanten Abstand eingehalten habe. Aufgrund unterschiedlicher Schärfeeinstellungen, aber auch der unterschiedlichen Haarstärken und den vereinzelt sogar erkennbaren Zellstrukturen der Haut, müsse von unterschiedlichen Vergrößerungen ausgegangen werden.

Da dem Kläger die Diskrepanz zwischen der Größe der operierten Hautstelle und der abgerechneten EBM-Ziffer bewusst gewesen sein müsse, werde von einer vorsätzlichen Falschabrechnung ausgegangen. In diesem Fall sei die Abrechnungssammelerklärung nichtig und sie sei berechtigt, den Honoraranspruch zu schätzen. Dabei sei auch zu berücksichtigen gewesen, dass dem Kläger die jeweilige Dokumentation der Größe ohne großen Aufwand durch einfaches Vermessen oder dem Anlegen eines Maßbandes möglich gewesen wäre, im Nachhinein, aber nur noch grobe Schätzungen der ursprünglichen Größe möglich seien. Die Operationen am Kopf und an den Händen seien dem EBM entsprechend als groß anerkannt worden, nicht jedoch diejenigen am Hals. Auch sei sie mit ihrer Annahme einer 50 %igen Schrumpfung bereits sehr wohlwollend für den Kläger gewesen. Nahezu alle Größenangaben des Klägers hätten nur Flächenberechnungen zugelassen. Teilweise sei von dem Durchmesser der entfernten Hautstelle ausgegangen worden, weil nur eine Längenangabe vorgelegen habe. Soweit zwei Längenangaben vorgelegen hätten, seien für die Berechnung einer 50 %igen Schrumpfung beide Längenangaben verdoppelt worden. Realistisch wäre jedoch, davon auszugehen, dass das gesamte Hautexzidat um 50 % schrumpfe. Mithin hätte lediglich ein Längenmaß verdoppelt werden müssen. Daher seien ohnehin mehr Fälle des Klägers als korrekt abgerechnet anerkannt worden. Insofern komme es auch nicht darauf an, ob von einer Schrumpfung von 50 oder 55 % auszugehen sei, da ohnehin eine deutlich größere Schrumpfung rechnerisch zugrunde gelegt worden sei.

Eine Umwandlung der betroffenen Abrechnungsziffern sei nicht notwendig und könne auch nicht aus dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit abgeleitet werden. Zum einen sei nicht davon auszugehen, dass es sich bei der Fehlerhaftigkeit der Abrechnung um ein Versehen gehandelt habe. Zum anderen sei die Fehlerhaftigkeit auch nicht ohne weiteres, sondern erst durch aufwändige Ermittlungen ersichtlich gewesen. Im Übrigen sei kein sicherer Rückschluss möglich, welche Leistungen tatsächlich durch den Kläger erbracht worden seien. Schließlich legten im Widerspruchsverfahren vorgelegte Unterlagen sogar den Verdacht nahe, dass sie manipuliert worden seien. Es sei nicht Aufgabe einer Kassenärztlichen Vereinigung, selbst eine korrekte Abrechnung für den Arzt zu erstellen. Aufgrund der unterschiedlichen Inhalte der OPS-Codes könne auch nicht davon ausgegangen werden, dass bei Wegfall eines Tatbestandsmerkmals in jedem Fall ein anderer OPS-Code erfüllt sei. Zum Beispiel würden jeweils verschiedene Wundverschlusstechniken je nach Größe der Hautstelle beschrieben.

Mit Urteil vom 16. Januar 2018 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dem Antrag auf Einholung eines Sachverständigengutachtens habe es nicht nachkommen müssen. Ein Gutachten könne keine allgemeingültigen Aussagen treffen, die in diesem Fall weiterführend sein könnten. Die Pflicht zur Dokumentation ärztlicher Leistungen ergebe sich aus § 57 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä). Daraus ergebe sich auch die Pflicht für den Kläger, die Größe des Exzidats zu dokumentieren, auch wenn es sich nicht um einen obligaten Leistungsinhalt der Abrechnungsziffern handele. Hinsichtlich der Dokumentationspflicht und der Schrumpfung der Exzidate hat sich das Sozialgericht die Ausführungen der Beklagten zu eigen gemacht. Ergänzend sei zu bedenken, dass der EBM für die Entfernung von Malignomen und malignomverdächtigen Hautstellen nicht nur eine Abrechnungsziffer kenne, sondern sowohl im Kapitel 10 mit der Ziffer 10343 als auch im Kapitel 31 mit den Ziffern 31102 und 31103 in Verbindung mit Anhang 2, Abschnitt 2.24 und den dort genannten OPS-Codes Abrechnungsziffern existierten. Der Unterschied in der Möglichkeit der Abrechenbarkeit dieser beiden Leistungen liege im Wesentlichen darin begründet, ob das Exzidat größer oder kleiner als 4 cm2 und/oder 1 cm3 sei. Für die Abrechenbarkeit der Ziffern 31102 und 31103 reiche es daher gerade nicht aus, wenn der Vertragsarzt im Wesentlichen dokumentiere, er habe ein Malignom oder eine malignomverdächtige Hautstelle entfernt. Es müsse sich auch um eine radikale oder ausgedehnte Exzision handeln. Zudem reiche es nicht aus, wenn der Vertragsarzt nur die Beschreibung des OPS-Codes widergebe und in seiner Dokumentation regelhaft vermerke, er habe eine radikale Exzision durchgeführt. Der Umstand, dass der EBM im Allgemeinen Kapitel Ziffer 4.3.7 Begrifflichkeiten des Deutschen Instituts für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) übernommen habe, führe lediglich dazu, dass mit den beiden Werten 4 cm2 und 1 cm3 der der Unterscheidung von Abrechnungsziffern dienende Grenzwert für die Zwecke des EBM definiert werde. Insofern gebe es ohne jegliche Größenangaben gerade keinen nachvollziehbaren Nachweis dafür, wie groß das Hautexzidat gewesen sei. Für die Beklagte entfalteten aber die Größenangaben auch die Möglichkeit, die Richtigkeit der Abrechnung zu überprüfen. Weiterhin sei davon auszugehen, dass es nicht automatisch und in jedem Fall der Entnahme eines krebsverdächtigen Hautmals bis zur Faszie zu einem Volumen von 1 cm3 komme und daher auch nicht aufgrund einfachster Überlegungen ohne Weiteres nachvollziehbar sei, dass in jedem Fall einer Entfernung eines auffälligen Pigmentmals ein ausreichendes Volumen erreicht werde. Je dünner die Hautschicht bis zur Faszie sei, desto größer müsse der Durchmesser des verdächtigen Hautmals an der Oberfläche sein, um ein Volumen von 1 cm3 zu erreichen. Es sei nicht regelhaft von einer Hautdicke von 1,5 cm auszugehen. Vielmehr sei etwa die Haut nahe der Handgelenke, am Ellenbogen, an den Schienbeinen, der Kniescheibe, im Schulterbereich und am Hals nicht regelhaft 1,5 cm dick. Insofern seien die Begriffe radikal und ausgedehnt auch nicht allein aufgrund der Größe der Fläche eines Pigmentmals selbsterklärend. Selbst jedoch bei der Annahme einer Tiefe von 1,5 cm würde bei einer angenommenen Schrumpfung von 50 % in etwa der Hälfte der vom Kläger eingereichten Dokumentationen ein Volumen von 1 cm3 nicht erreicht. Die Beklagte habe auch ihr weites Schätzungsermessen rechtsfehlerfrei ausgeübt. Weder habe die Beklagte ihr Ermessen anhand einer abweichenden pauschalierten Größenvermutung vorzunehmen noch habe sie den Umfang der Abrechnung der betreffenden Ziffern des Fachgruppendurchschnitts zur Grundlage der Schätzung machen müssen. Dabei gehe die Kammer davon aus, dass die Abrechnung nicht nur fahrlässig fehlerhaft gewesen sei. Weiterhin habe die Beklagte die abgerechneten Ziffern auch nicht umwandeln müssen. Da die Leistungen der betroffenen GOP in Kombination mit den OPS-Schlüsseln jeweils eine erbrachte Leistung definierten, könne der OPS-Code später nicht beliebig ausgetauscht werden. Auch die in jedem Fall durchgeführte Verschlusstechnik rechtfertige einen Austausch der OPS-Codes nicht. Das Behandlungsgeschehen für die Exzision eines Hautmals mit Wundverschluss durch einen Dermatologen sei ein anderes als der Wundverschluss durch einen Dermatologen, wenn die Wunde aus anderen Umständen entstanden sei. Daher gehe die Kammer nicht davon aus, dass es sich bei der Leistung um ein wesensgleiches Minus handele und automatisch in das wesensgleiche Minus eines anderen OPS-Codes mit Ziffer 31102 oder 31103 umgedeutet und sodann umgewandelt werden könne. Ebenso stelle die GOP 10343 kein wesensgleiches Minus zu den Ziffern 31102 und 31103 dar. Die genannten Ziffern seien für verschiedene nach einer Grenze bestimmte Leistungen abrechenbar. Eine Auffangabrechnungsziffer, mit der honoriert werde, dass überhaupt irgendeine Operation an der Haut stattgefunden habe, ohne dass weitere Angaben erforderlich seien, gebe es nicht. Daher könne der Kläger auch nicht damit durchdringen, er habe unstreitig operative Eingriffe vorgenommen.

Gegen das ihm am 23. Januar 2018 zugestellte Urteil hat der Kläger am 12. Februar 2018 Berufung beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingelegt, zu deren Begründung er im Wesentlichen seinen Vortrag aus dem Widerspruchs- und Klageverfahren wiederholt und ergänzend ausführt, entgegen der Annahme des Sozialgerichts halte er die allgemeinen Dokumentationspflichten aus § 57 BMV-Ä nicht für ausreichend, ihn zu verpflichten, die Größe bzw. das Volumen des Exzidats im Detail zu dokumentieren. Vielmehr habe er durch die Angabe "radikal und ausgedehnt" die Größe des Exzidats bereits hinreichend dokumentiert. Im Übrigen könne diese Dokumentation durch das genormte präoperative Bildmaterial hinreichend belegt werden. Die vom Sozialgericht vorgenommene Berechnung, mittels der es aus den in den Histologieberichten dokumentierten Größen anhand eines Schrumpfungsgrades von 50 % Rückschlüsse auf die ursprüngliche Größe der exzidierten Hautstellen ermittelt habe, sei fehlerhaft. Bislang sei nicht berücksichtigt worden, dass Schrumpfungen nicht nur eindimensional, sondern dreidimensional erfolgten. Bereits die Fläche mit der Kantenlänge von 1 cm2 belaufe sich nach Schrumpfung von 50 % nicht auf 0,5 cm2, sondern auf 0,25 cm2 (0,5 cm x 0,5 cm). Von daher seien erheblich mehr Exzidate aufgrund der erfüllten Vorgabe der Fläche von 4 cm2 anzuerkennen als von der Beklagten angenommen. Weiter verringere sich das Volumen eines Würfels von 1 cm3 um eine weitere Dimension. Zudem habe das Sozialgericht die von ihm in der mündlichen Verhandlung ausführlich dargestellte Entnahmetechnik nicht berücksichtigt. Wie er geschildert habe, schiebe er, um auch bei kleinen Malen die Faszientiefe zu erreichen, die Haut zu kräftigen Hautfalten zusammen, um kegelstumpfförmig bis auf die Faszientiefe zu exzidieren. Die untere Grundfläche des Kegels sei dabei naturgemäß größer als die Oberfläche des Hautmals zuzüglich des Sicherheitsabstandes. Bei Zugrundelegung der richtigen Entnahmetechnik und unter Beachtung des Umstandes, dass Volumina dreidimensional schrumpften, sei davon auszugehen, dass alle Exzidate die erforderliche Mindestgröße/-volumen hätten. Soweit das Sozialgericht auf eine geringere Hautdicke an Handgelenken, Ellenbogen, Schienbeinen, der Kniescheibe, im Schulterbereich und am Hals abgestellt habe, habe es nicht berücksichtigt, dass die der Berichtigung zugrunde gelegten Fälle mit den kleinsten Ausmaßen die Körperteile Gesäß, Schulter, Unterschenkel, Oberschenkel, Oberarm, Brust, Rücken und Bauch betroffen hätten und Handgelenk, Ellenbogen, Schienbein und Kniescheibe hiervon überhaupt nicht umfasst gewesen seien.

Wie dem Sozialgericht in der mündlichen Verhandlung demonstriert worden sei, sei der Fotoausschnitt aufgrund der definierten Kameratechnik und des definierten Abstandes von Objektiv und Haut, der sich daraus ergebe, dass sich auf dem Kameraobjektiv ein Plexiglasaufsatz befinde, der auf die Haut aufgesetzt werde, immer genau gleich, weshalb sich aus den fotodokumentierten Hautmalen die Größe vor der Operation bestimmen lasse. Allein die Tiefe der Exzision lasse sich nicht hygienisch messen. Eine solche Messung sei auch wegen des Ausmaßes der streitbefangenen Schrumpfung nicht valide. Entsprechendes gelte für eine Messung des exzidierten Hautmals, bei dem naturgemäß der erste Schrumpfungsschritt bereits eingesetzt habe. Hinsichtlich der Überprüfung des Schätzungsermessens der Beklagten habe das Sozialgericht verkannt, dass Operationen regelmäßig mehrere OPS-Codes erfüllten. Deswegen existiere die Vorschrift, dass in solchen Fällen jeweils die höherwertige Ziffer in Ansatz zu bringen sei. Sei nun streitig, ob eine Dokumentationsverpflichtung überhaupt bestehe, sei es unverhältnismäßig, ihm nicht den Nachweis zu gestatten, dass er mit seiner Operation und der Verschlusstechnik gegebenenfalls die nächstkleinere OPS-Ziffer erfüllt habe. Zudem habe das Sozialgericht ein Fehlverständnis von der Abrechenbarkeit von Verschlusstechniken offenbart. Da auch die Verschlusstechniken nach Exzisionen honoriert werden sollten, habe etwa die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie den Änderungsvorschlag gemacht, die Anwendbarkeit der OPS für Verschiebe- und Dehnungsplastiken einzuschränken und darauf hingewiesen, dass eine Dehnungsplastik regelhaft die Abrechnung einer höher bewerteten OPS rechtfertige als bei alleiniger Kodierung der Hautexzisionen oder Wundnaht. Es sei daher angemessen, zumindest entsprechend der Zweit-OPS die Abrechnung umzuwandeln. Dass er die Zweit-OPS in der Abrechnung nicht angegeben habe, liege allein daran, dass bereits die von ihm gewählte OPS die Abrechnung getragen habe. Daher sei es - auch angesichts des Ausmaßes der berichtigten Leistungen - mit dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit nicht in Einklang zu bringen, dass er die jeweils auch erfüllten OPS nicht nachreichen dürfe. Zumindest aber sei die streitbefangene Abrechnung entsprechend dem Hilfsantrag an dem Durchschnitt der Abrechnung der vergleichbar stark operierenden Fachkollegen anzupassen. Hilfsweise aber solle in die budgetierten Abrechnungsziffern 10340 ff. EBM umgewandelt werden. Diese Ziffern seien für die Exzision malignomverdächtiger Hautveränderungen abrechenbar und stellten damit ein wesensgleiches Minus zu der Abrechnung nach den Nrn. 31102 ff. EBM dar.

Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung beantragt, Beweis durch Einholung eines Sachverständigengutachtens darüber zu erheben, dass in allen Abrechnungsfällen die Abrechnungsvoraussetzungen der Gebührenziffern 31102 bzw. 31103 EBM mit 4 cm2 oder 1 cm3 erfüllt seien. Das Sachverständigengutachten werde ergeben, dass die streitbefangenen Exzidate um mindestens 55 % schrumpften und dass bei den Eingriffen regelhaft Schnitttiefen von mindestens 1,5 cm erreicht würden.

Weiterhin hat er beantragt, ein Sachverständigengutachten einzuholen zum Beweis der Tatsache, dass die eingereichten Bilder, die zur Dokumentation der Hautmale gehörten, von der Kamera mit dem Aufsatz und somit immer mit dem gleichen Abstand zur Haut aufgenommen worden seien.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 16. Januar 2018 sowie den Rückforderungsbescheid der Beklagten vom 8. Januar 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. August 2016 aufzuheben;

hilfsweise,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 16. Januar 2018 sowie den Rückforderungsbescheid der Beklagten vom 8. Januar 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. August 2016 abzuändern und der Beklagten aufzugeben, das Kürzungsvolumen unter Berücksichtigung der Umwandlung der erbrachten Leistungen in die Ziffern Nr. 10340 ff. EBM neu festzusetzen.

sowie

die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Auch sie wiederholt und vertieft im Wesentlichen den vorangegangenen Vortrag. Zur Frage des Ausmaßes der Schrumpfung weist sie nochmals darauf hin, dass die Berechnung einer Schrumpfung von 50 % auf jedes Längen- bzw. Breitenmaß dazu führe, dass die angenommene Ursprungsgröße viermal so groß sei wie die geschrumpfte Fläche. Insofern sei rein rechnerisch von einer weit mehr als 50-prozentigen Schrumpfung ausgegangen worden. Der Kläger gehe fehl, wenn er nunmehr vortrage, dass nur eine eindimensionale und keine dreidimensionale Schrumpfung berücksichtigt worden sei. Wenn von einer 50-prozentigen Schrumpfung des Exzidats ausgegangen werde, müsse das gesamte Exzidat betrachtet werden. Würde jede Seite um 50 % reduziert, würde das Exzidat insgesamt auf 25 % geschrumpft. Soweit der Kläger eine Vergütung aufgrund einer niedriger vergüteten OP-Leistung geltend mache, gäben die eingereichten Abrechnungsunterlagen und Dokumentationen keine hinreichenden Anhaltspunkte dafür, welche Leistungen tatsächlich erbracht worden seien. Das Nachreichen von anderen OPS durch den Kläger könne nicht zu einer anderen Bewertung führen.

Parallel zum hiesigen sozialgerichtlichen Verfahren ist ein Ermittlungsverfahren der Staatsanwaltschaft bei dem Landgericht Kiel zum Aktenzeichen 545 Js 16453/16 betrieben worden, das mit Verfügung vom 13. November 2018 nach Zahlung eines Geldbetrages in Höhe von 15.000 € gemäß § 153a StPO eingestellt worden ist.

Im Rahmen dieses Ermittlungsverfahrens reichte der Kläger ein weiteres privates Gutachten von L____________ vom 14. Juni 2018 ein. Die Gutachterin kam darin zu der Einschätzung, dass es leitliniengerecht sei, bei der Exzision suspekter Naevi einen lateralen Sicherheitsabstand von 2 mm einzuhalten und in der Tiefe bis einschließlich ins Fettgewebe zu exzidieren. Hinsichtlich der Schrumpfung der Exzidate weise der Zustand von in vivo zu ex vivo und post fixationem nach Literaturangaben eine Schwankungsbreite von bis zu 58 % auf. Die tatsächliche Schrumpfung hänge von vielen Faktoren ab und variiere ausgesprochen stark. Aufgrund dieser Umstände werde in der Literatur empfohlen, die tatsächliche Präparategröße präoperativ in vivo zu bestimmen, da allein diese Größe verlässlich sei. Das tatsächliche Volumen der Exzision könne vorliegend ausschließlich aus der unzweifelhaft dokumentierten Größenangabe des Hautareals berechnet und nicht aus den histologischen Präparaten zurückgerechnet werden. Um auch bei einer schlanken Extremität eine tiefe Stanze gewinnen zu können, werde eine kräftige Hautfalte gebildet. So werde die Exzision bis auf die Faszie gewährleistet und selbst bei schlanker Extremität würden regelhaft zwischen 10 und 20 mm erreicht. Dadurch sei die Basis des kegelförmig entfernten Hautstücks um ca. 75 % verbreitert. Handele es sich um einen Naevus von 3 mm Größe und solle dieser mit einem Mindestabstand von 2 mm allseits exzidiert werden, entstehe eine Gewebeprobe von mindestens 7 mm Durchmesser an der Hautoberfläche und von mindestens 12 mm auf der Faszie. Das Volumen dieses Kegels mit verbreiterter Basis lasse sich berechnen mit: V = Pi x Radius2 x Höhe des Kegels. Im Beispielsfall sei etwa von einer verbreiterten Probenbasis mit einem Radius von mindestens 6 mm auszugehen und einer Höhe von mindestens 10 mm. Dies ergebe ein Volumen von 1.130,97 mm3. So komme selbst bei einem lediglich 3 mm großen Naevus die Volumenangabe von 1 cm3 zustande. In den 24 durch den Kläger überreichten exemplarischen Patientenfällen zeige die jeweils beiliegende Dokumentation standardisiert aufgenommene und durch das Dermatoskop geeichte Messungen der vorliegenden suspekten Hautbefunde, wovon der kleinste mit 37 mm dokumentiert sei. Aus der zuvor beschriebenen Volumenberechnung ergebe sich daher bei Exzision der dokumentierten Befunde mit dem vorgeschriebenen leitliniengerechten Sicherheitsabstand von 2 mm allseits ein Mindestdurchmesser des kleinsten Befundes von 41 mm. Dadurch sei selbst ohne anzunehmende Verbreiterung der Basis bei der Exzision immer ein Volumen von mehr als 1 cm3 zu errechnen. Aus der dargestellten Berechnungsweise lasse sich schlussfolgern, dass jeder der entnommenen suspekten Hautbefunde ein Volumen von über einem cm3 haben müsse.

Zu diesem Gutachten führt die Beklagte aus, dass der dortigen Gutachterin in ihren Berechnungen eklatante Fehler unterlaufen seien. Sie habe die Umrechnung von der Maßeinheit Millimeter in Zentimeter fehlerhaft vorgenommen. Aus 0,37 cm seien in dem Gutachten 37 mm geworden. Zudem habe sie zur Berechnung des Volumens eines Kegels eine Formel herangezogen, die zur Berechnung des Volumens eines Zylinders diene. Mit dieser Formel habe sie das Volumen der vom Kläger beschriebenen Methode des Herausschneidens der Hautstelle aus einer zusammengedrückten Hautfalte berechnen wollen.

Bei nochmaliger Durchsicht der Abrechnungsunterlagen des Klägers habe sie einen weiteren Abrechnungsfehler festgestellt. Gemäß Anlage 2 der Präambel Nr. 10 EBM könne die Berechnung einer histographischen Leistung nur bei malignen Befunden erfolgen. Der temporäre Wundverschluss und eine gegebenenfalls erforderliche Nachresektion seien nicht gesondert abrechenbar. In den OPS-Schlüsseln, wie zum Beispiel 5-895.3a, 5-895.3b, 5-895.3d etc. werde als Leistungsinhalt die histographische Kontrolle aufgeführt. D. h. bei Operationen müsse ein histographisches Verfahren zum Einsatz kommen. Der Kläger habe zwar Fadenmarkierungen vorgenommen, bei der Abrechnung jedoch nicht beachtet, dass für die Abrechnung einer histographischen Leistung ein maligner Befund vorliegen müsse. Bei den vom Kläger exzidierten Hautarealen fänden sich jedoch regelmäßig keine malignen Befunde in den Pathologieberichten. Eine Auswertung für die hier streitigen Quartale habe ergeben, dass der Kläger im Zusammenhang mit insgesamt 6.080 abgerechneten Leistungen nach der GOP 31102 EBM insgesamt 4.566 Mal OPS-Schlüssel angegeben habe, die eine histographische Kontrolle und damit einen malignen Befund voraussetzten. Allein dies begründe in erheblichem Umfang die Korrektur der GOP 31102 EBM.

Dem entgegnet der Kläger, das Gutachten von L____________ verwende zwar eine fehlerhafte Volumenformel. Allerdings ergebe sich durch das Zusammenschieben der Haut tatsächlich ein eher zylindrisches Gebilde aus dem Exzidat. Dessen Tiefe werde regelhaft von der Faszientiefe vorgegeben, gleich ob die Haut zusammengeschoben werde oder nicht. Darüber hinaus führe auch die Anwendung der Kegelstumpf-Volumen-Formel zu im wesentlichen vergleichbaren Ergebnissen. Hierzu reicht der Kläger eine Tabelle ein, wonach sich ausgehend von den Größen in der Fotodokumentation, einem angenommenen Mindestabstand und der Annahme, dass sich der Kegelstumpf nach unten um 75 % vergrößert und eine Tiefe von zumindest 1 cm erreicht, lediglich in 2 der dem Gutachten zugrunde gelegten 24 Exzidate ein Volumen von unter 1 cm3 ergibt. Bei einer angenommenen Tiefe von 1,11 cm seien sogar alle, auch die sehr kleinen Exzidate ausreichend voluminös.

Der neue Vortrag der Beklagten zeige, wie kompliziert die Abrechnung der betreffenden Operationen sei. Dies sei ein Grund mehr, die von ihm gewählten Ziffern in die zutreffenden OPS-Codes der Verschiebeplastiken umzuwandeln.

Die Beklagte hat neben dem hier anhängigen Verfahren auch ein Verfahren zur Entziehung der Zulassung eingeleitet. Das Widerspruchsverfahren gegen den Bescheid zur Entziehung der Zulassung ruht derzeit im Hinblick auf das vorliegende Verfahren.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge, der ebenfalls beigezogenen staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakten und der Gerichtsakten verwiesen; sie sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen.