Die Beteiligten streiten über Honorarkürzungen für das Quartal IV/2010 im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Der Kläger ist seit März 1976 zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Vertragsarztsitz in L zugelassen. Die Gemeinsame Prüfungsstelle für den Bereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung S informierte den Kläger mit Schreiben vom 19. April 2012 über die Wirtschaftlichkeitsprüfung seiner konservierend-chirurgischen Abrechnungen des Quartals IV/2010. Mit Prüfbescheid vom 8. August 2013 wurde dem Kläger nach Beschluss der 1. Beratungskommission der Gemeinsamen Prüfungsstelle vom 22. Mai 2013 seine Honorarforderung für das Quartal IV/2010 um 3.386 Punkte gekürzt. Das Kürzungsvolumen folgte aus der Kürzung der abgerechneten BEMA-Z-Positionen 105 (Mu) und 106 (sK) auf 180% des Durchschnitts der Zahnärzte in S Gegen diesen ihm am 9. August 2013 zugestellten Bescheid erhob der Kläger am selben Tag Widerspruch, zu dessen Begründung er schriftlich und in der mündlichen Verhandlung vor dem Beklagten im Wesentlichen Einwände gegen die statistische Vergleichsprüfung geltend machte: die von ihm vor dem BSG erstrittenen Entscheidungen zur Nichtberücksichtigung von Nullabrechnungen seien nicht beachtet worden. Etliche Zahlen der Vergleichsstatistik wiesen Werte unter 0 auf. Fehlerhaft seien auch die in der Statistik für den Landesdurchschnitt auftauchenden Werte unter 1%. Die Statistik stimme eher, wenn alle Zahnärzte einer Berechnung von 100 Patienten gleich 1 Leistung entsprächen. Praxen mit unterschiedlicher Größe würden in einen Topf geworfen. Die Zahlen seien intransparent, insbesondere bezüglich der Berücksichtigung von Leistungen, die nicht so häufig erbracht würden unter Berücksichtigung von sehr kleinen, scheinschwachen Praxen. Im Übrigen sei die Abrechnungsprüfung verfristet, insbesondere verjährt und jedenfalls verwirkt. Ausführungen zu den einzelnen gekürzten Positionen erfolgten nicht. Dem Kläger wurden von dem Beklagten die ursprünglichen und korrigierten von der Beigeladenen zu 6) erstellten Statistiken zu den Landesdurchschnittswerten für das streitige Quartal übersandt. Nach Rücksprache mit der Beigeladenen zu 6) erläuterte der Beklagte, dass die zahnarztbezogenen Einzelleistungsstatistiken nullstellenbereinigt seien, wie sich aus dem Kopf der Statistik ergebe. Nur die Abrechnungen der Praxen, die die jeweilige BEMA-Z-Position mindestens einmal abgerechnet hätten, seien einbezogen worden. Dies folge auch aus der Gesamtdarstellung der Statistik. Der Landesdurchschnitt könne bei Positionen mit geringer Leistungsanzahl auch unter 1% liegen. Der Beklagte entschied in seiner Sitzung am 10. Dezember 2014 über den Widerspruch des Klägers und verringerte das Kürzungsvolumen im Hinblick auf die Korrektur der Statistik vom 18. Februar 2014 auf 3.302 Punkte. Diesen Beschluss fertigte er mit Prüfbescheid vom 4. Mai 2015 aus. Die Prüfung sei auf der Grundlage einer statistischen Vergleichsprüfung durchgeführt und durch eine intellektuelle Betrachtung, die medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtige, ergänzt worden. Die der Entscheidung zugrunde liegende Statistik sei fehlerfrei und nullstellenbereinigt. Auch sei die Grenze der statistischen Vergleichsprüfung bei besonders kleinen Praxen mit einer Fallzahl von weniger als 20% der landesweiten durchschnittlichen Fallzahl bei dem Kläger nicht erreicht. Die Prüfung des Gesamtfallwerts des Klägers in Punkten pro Versichertem (insgesamt 386) führe zu dem Ergebnis, dass er den landesweiten durchschnittlichen Fallwert von 72,05 Punkten mit 72,83 Punkten um deutlich weniger als 30% überschritten habe. Es seien jedoch bei der Einzelleistungsprüfung für die BEMA-Z-Positionen 105 und 106 signifikante Auffälligkeiten erkennbar: Position Anzahl der Leistungen Praxisabrechnungswert Landesdurchschnittswert Abweichung 105 254 65,80% 15,78% 316,98% 106 313 81,09% 14,07% 476,33%

Bei einer Bewertung der Überschreitung der Abrechnungswerte bei den einzelnen BEMA-Z-Positionen müsse der Grenzwert für die Annahme eines offensichtlichen Missverhältnisses in der Regel höher angesetzt werden als beim Grenzwert für den Gesamtfallwert. Bei einzelnen BEMA-Z-Positionen komme der Therapiefreiheit des Zahnarztes ein größeres Gewicht zu als bei dem Gesamtfallwert, bei dem durch die Gesamtbetrachtung bereits ein gewisser Ausgleich im Rahmen der Therapiefreiheit erfolge. Unterschiedliche Diagnosen und Behandlungsmethoden der Zahnärzte wirkten sich naturgemäß bei Einzelleistungsvergleichen stärker aus, sodass unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des BSG bei den Einzelpositionen 105 und 106 ein Grenzwert vom Durchschnitt plus 50% angenommen werde, da der Leistungsbereich beschränkt sei und die Leistungen im Durchschnitt regelmäßig erbracht würden. Der bereits von der Prüfungsstelle angenommene Maßstab vom Durchschnitt plus 80 % bleibe zugunsten des Klägers bestehen. Im Übrigen habe er keine Praxisbesonderheiten vorgetragen, die sein abweichendes Leistungsverhalten rechtfertigen könnten. Auch von Amts wegen zu berücksichtigende Umstände seien aus den Unterlagen nicht erkennbar. Der Bescheid vom 8. August 2013 sei innerhalb der geltenden 4-jährigen Frist ergangen, da der Honorarbescheid für das Quartal IV/2010 im März 2011 zugestellt worden sei. Die Geltendmachung der Kürzung sei auch nicht verwirkt, weil kein Vertrauenstatbestand geschaffen worden sei, auf dessen Grundlage der Kläger darauf habe vertrauen dürfen nicht mehr in Anspruch genommen zu werden. Der reale Kürzungsbetrag belief sich für das Quartal IV/2010 auf 3.155,92 EUR. Mit seiner am 5. Juni 2015 beim Sozialgericht Kiel erhobenen Klage hat der Kläger unter Wiederholung und Vertiefung seines bisherigen Vorbringens ausgeführt, dass eine Statistik herangezogen werde, welche nur Überschreitungen aufweise, nicht jedoch eine solche, die auch Unterschreitungen zeige. Damit seien die Gesamtumstände, insbesondere die nur unwesentliche Überschreitung seines Gesamtfallwert sowie seine erheblich unter dem Durchschnitt liegende Fallzahl, nicht gewürdigt worden. Das statistische Material werde fehlerhaft angewendet, was sich daran zeige, dass etwa die Hälfte der angegebenen Abrechnungspositionen eine Gesamtfallzahl pro Praxis von unter 0 aufweise, sodass es zwingend eines individuellen Statistikkorrekturfaktors bedürfe. Medizinische Leistungen könnten nicht quotiert werden. Es gehe um andere Fragen als die, ob 20% der durchschnittlichen Fallzahl erreicht würden und dabei gleichzeitig mindestens 100 Behandlungsfälle vorlägen. Für den Nachweis der statistischen Fehler, die der Wirtschaftlichkeitsprüfung zugrunde lägen, hat der Kläger beantragt, ein mathematisches Sachverständigengutachten einzuholen. Der Kläger hat beantragt, den Beschluss des Beklagten vom 10. Dezember 2014, ausgefertigt am 4. Mai 2015, aufzuheben. Der Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Unter Wiederholung seiner Begründung im angefochtenen Bescheid hat er seine Argumentation vertieft, die Einwände des Klägers gegen die für die Prüfung herangezogene Statistik seien nicht gerechtfertigt. Im Übrigen seien die Leistungen 105 und 106 BEMA-Z mit einer landesweiten Abrechnungsfrequenz von 15,78% und 14,07% übliche Behandlungsmaßnahmen. Das Problem der Nullabrechner stelle sich daher gar nicht. Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt. Der Beigeladene zu 6) hat darauf hingewiesen, dass die Grundlagen der statistischen Vergleichsprüfung - auch in Bezug auf die Grenzwerte und die Prüfung unterdurchschnittlicher Praxen - bereits mehrfach durch das BSG bestätigt worden seien. Die Statistik enthalte entgegen der Aussage des Klägers keine Abrechnungswerte unter 0%; dies sei nach statistischen Grundsätzen tatsächlich nicht möglich. Statistische Werte von unter 1% ergäben sich dann, wenn eine Leistung bei einer Fallzahl von über 100 weniger als einmal in 100 Fällen abgerechnet worden sei. Nach ständiger Rechtsprechung seien auch solche Leistungen in den Vergleich einzubeziehen, deren Abrechnungsfrequenz unter 5% liege, wenn die Vergleichsgruppe nullstellenbereinigt sei und eine hinreichende Größe aufweise. Die Leistungen nach 105 und 106 BEMA-Z seien im Landesdurchschnitt häufiger als in 5% der Fälle abgerechnet. Das Sozialgericht hat die Klage aufgrund mündlicher Verhandlung mit Urteil vom 23. Mai 2018 abgewiesen. Diese Entscheidung hat es unter Darlegung der vom BSG entwickelten Grundsätze für die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragszahnärztlichen Versorgung nach Durchschnittswerten im Wesentlichen wie folgend begründet: Der angefochtene Beschluss sei formell rechtmäßig, da die Beklagte die Anforderungen an die Begründung der Entscheidung beachtet habe. Der entscheidungserhebliche Sachverhalt sei zutreffend ermittelt und der Entscheidung zugrunde gelegt worden. Die nach § 296 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erstellte Statistik sei ausgewertet und um Nullabrechner bereinigt worden, d.h. der Kläger werde nicht mit Praxen verglichen, die die streitigen BEMA-Z-Positionen nicht abrechneten. Das statistische Datenmaterial habe nicht um einen "sog. individuellen statistischen Korrekturfaktor" - wie der Kläger ihn begehre - bereinigt werden müssen, weil eine solche Vorgehensweise weder mathematisch oder denklogisch notwendig noch für die Zwecke der Wirtschaftlichkeitsprüfung geboten sei. Eine mathematische oder statistische Notwendigkeit bestehe nicht derart, dass eine nach statistischen Grundsätzen erhobene und ausgewertete Statistik per se individuell angepasst werden müsse, um aus für das Vergleichs-kollektiv repräsentativem Datenmaterial ein individuelles Datenmaterial zu erhalten, welches dann die Grundlage für die aus- und bewertende Verarbeitung im Einzelfall bilde; anderenfalls handele es sich dann nicht mehr um eine Darstellung der tatsächlich erhobenen, analysierten und ausgewerteten Daten, sondern um deren Bewertung. Dem vom Kläger angeführten "mathematischen Äquivalenzprinzip" sei zudem Rechnung getragen worden, weil sowohl der individuelle Durchschnittswert des Arztes als auch der landesweite Gruppendurchschnittswert berechne, wie oft die einzelnen BEMA-Z-Positionen bezogen auf 100 Patienten erbracht worden seien. Durch diesen Bezug auf 100 Patienten ohne Nullabrechner werde die denklogische Vergleichbarkeit des individuellen Leistungsverhaltens und des Leistungsverhaltens der Gruppe hergestellt. Durch die begehrte arztindividuelle Anpassung würde der landesweite Gruppendurchschnitt verfälscht werden. Es sei nicht geboten, zur Prüfung der mathematischen Richtigkeit der Statistik oder zu dem Gebot eines individuellen Korrekturfaktors dem Beweisantrag des Klägers zu folgen. Denn nach § 296 Abs. 1 Nr. 6 SGB V seien die Ist-Zahlen zu übermitteln. Zudem ziele sein Beweisantrag nicht auf das Feststellen von Tatsachen oder mathematischen Grundsätzen, sondern auf eine bestimmte und rechtlich relevante Bewertung der erhobenen Daten. Schließlich sei es eine rechtliche Frage, ob seine unterdurchschnittliche Fallzahl zu berücksichtigen sei, und keine Frage der Richtigkeit der verwendeten statistischen Grundlagendaten und deren mathematischer Auswertung. Die erhobene Statistik spiegele die durchschnittliche Verbreitung einer Einzelleistung auf alle Praxen wider, die diese Leistung tatsächlich erbrächten, ohne dass ein Zusammenhang zwischen einer unterdurchschnittlichen Fallzahl und der Abrechnungshäufigkeit einer Einzelleistung - wie auch die Statistik des Klägers zeige - hergestellt werden könne. Denn der Effekt, dass in einer durchschnittlichen oder gar überdurchschnittlichen Praxis die Anzahl der "verdünnenden Patienten" sich auf den durchschnittlichen individuellen Fallwert senkend auswirken könne, sei für den Vergleich der individuellen Häufigkeit der Einzelleistungen in einer Praxis mit der durchschnittlichen Häufigkeit der Einzelleistungen in der Gruppe nicht unbedingt feststellbar, zumal die Statistik um die Nullabrechner bereinigt sei. Der Kläger sei unter Anwendung der Kriterien des BSG, die auch für die wirtschaftliche Abrechnung von Einzelleistungen gelte, trotz unterdurchschnittlicher Fallzahl einer statistischen Vergleichsprüfung zu unterziehen, da seine Fallzahl deutlich über 20% der durchschnittlichen Fallzahl liege und deutlich mehr als 100 Fälle umfasse. Da Einzelpraxen und Gemeinschaftspraxen gemeinsam für den Landesdurchschnitt ausgewertet worden seien und beide Praxisformen gegenüber dem Patienten als Einheit aufträten, führe auch dies nicht zu einer fehlerhaften Statistik. Die Vergleichsgruppe der Vertragszahnärzte sei homogen und ausreichend groß. Der Beklagte habe eine Vergleichsgruppe - ohne Nullabrechner - gebildet, die die streitigen Ziffern 105 und 106 abgerechnet habe. Diese Leistungen seien von 100% der Vergleichsgruppe - damit deutlich mehr als 50% der Fachgruppenmitglieder - abgerechnet worden. Im Übrigen weise die Verbreitung der streitigen Ziffern mit 15,78% für die BEMA-Z-Position 105 und 14,07% für die BEMA-Z-Position 106 die nach dem BSG erforderliche Verbreitung von mindestens 5% bis 6% auf. Praxisbesonderheiten, die von Amts wegen hätten berücksichtigt werden können, seien nicht ersichtlich. Unter Darlegung der Rechtsprechung des BSG hat das Sozialgericht weiter ausgeführt, dass auch die Annahme der Schwelle zur offensichtlichen Unwirtschaftlichkeit bei 80% über den entsprechenden Durchschnittswerten der Fachgruppe keinen rechtlichen Bedenken begegne. Die von der Beigeladenen zu 6) herangezogene Statistik, welche die Vergleichsgrundlage für die individuelle Häufigkeit der Einzelleistungen bilde, müsse nicht um einen wertenden "individuellen statistischen Korrekturfaktor" korrigiert werden, weil der Einzelfall des Klägers keine Anhaltspunkte biete, von der Rechtsprechung des BSG abzuweichen. Vielmehr würde die Berücksichtigung eines solchen statistischen Korrekturfaktors die Unterschiede zwischen der Praxis des Klägers gegenüber dem Durchschnitt nivellieren und - wie die Beispielsrechnung des Klägers zeige - zu einer Anhebung des für ihn maßgeblichen (individuellen) Landesdurchschnitts führen. Dann bedürfe es jedoch nicht mehr eines großzügigen Aufschlages auf den Durchschnitt. Ein solcher individueller Landesdurchschnitt würde die Festsetzung des Grenzwertes zur Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses deutlich senken, so dass möglicherweise bereits eine Kürzung auf 150% oder sogar weniger des Landesdurchschnitts beurteilungsfehlerfrei wäre. Der Kläger könne sich schließlich weder auf Verjährung noch auf Verwirkung berufen, weil die maßgebliche vierjährige Ausschlussfrist gewahrt worden sei. Gegen das ihm am 12. Juni 2018 zugestellte Urteil hat der Kläger am 6. Juli 2018 Berufung beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingelegt, zu deren Begründung er im Wesentlichen sein bisheriges Vorbringen betreffend des aus seiner Sicht erforderlichen individuellen Statistikkorrekturfaktors wiederholt. Vertiefend führt er hierzu aus, dass die der Entscheidung des Beklagten zugrunde liegende Statistik die Realitäten des Abrechnungsverhaltens der Zahnärzte nicht widerspiegele, sondern ein verzerrtes Bild des wirtschaftlichen Verhaltens der Zahnarztpraxen, insbesondere zu Lasten der Praxen mit unterdurchschnittlichen Fallzahlen und zu Gunsten solcher mit überdurchschnittlichen Fallzahlen, zeige. Eine Vergleichbarkeit von Zahnarztpraxen hinsichtlich ihres Abrechnungsverhaltens erfordere gerade die Berücksichtigung der Fallzahlen der Praxis. Es gehe ihm insgesamt darum, in welcher Weise die Zahlen unabhängig von den Fallzahlen einer Zahnarztpraxis zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise herangezogen werden dürften, ohne dass das mathematische Äquivalenzprinzip beachtet worden sei. Dies hätte das Sozialgericht durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens aufklären müssen. Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 23. Mai 2018 sowie den Beschluss des Beklagten vom 10. Dezember 2014, ausgefertigt mit Bescheid vom 4. Mai 2015, aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er verweist im Wesentlichen auf die im angefochtenen Urteil aus seiner Sicht zutreffenden Entscheidungsgründe des Sozialgerichts. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen.