Die Beteiligten streiten über eine sachlichrechnerische Honorarberichtigung wegen Überschreitung des Praxisumfangs im Rahmen eines sog. Job-Sharings für die Quartale IV/04 - III/5 (6. Leistungsjahr) in Höhe von 34.991,60 Euro brutto (34.104,01 Euro netto), IV/05 bis III/06 (7. Leistungsjahr) in Höhe von 62.769,64 Euro brutto (60.907,26 Euro netto), IV/06 bis III/07 (8. Leistungsjahr) in Höhe von 75.922,82 Euro brutto (73.614,77 netto), für die Quartale IV/07 bis III/08 (9. Leistungsjahr) in Höhe von 39.249,30 Euro brutto (38.071,82 Euro netto) und IV/08 bis III/09 (10. Leistungsjahr) in Höhe von 27.082,93 Euro brutto (26.114,17 Euro netto) Euro, zusammen in Höhe von 240.016,29 Euro brutto (232.812,03 Euro netto).

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft. Herr A. ist als Facharzt für Allgemeinmedizin mit Praxissitz in A-Stadt seit 1995 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Der Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen ließ mit Beschluss vom 29. September 1999 Frau Dr. med. C. als Allgemeinärztin zur gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit mit Herrn A. gem. § 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V in Verbindung mit Abschnitt 4 Nr. 23a der Bedarfsplanungs-RichtlinienÄrzte zu. Herr A. und Frau Dr. C. hatten sich mit der Feststellung über die Punktzahlobergrenze mit Datum vom 24. Juni 1999 bereit erklärt. Darin wurde für das Quartal IV/97 ein Punktzahlvolumen von 955.676,5 Punkten, für das Quartal I/98 von 971.552,8 Punkten, für das Quartal II/98 von 944.626,6 Punkten und für das Quartal III/98 von 953.401,8 Punkten festgestellt. Mit weiterem Beschluss vom 29. September 1999 genehmigte der Zulassungsausschuss die gemeinsame vertragsärztliche Tätigkeit des Herrn A. und der Frau Dr. med. C. und legte das quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumen entsprechend der Feststellung über die Punktzahlobergrenze mit Datum vom 24. Juni 1999 fest, jeweils zuzüglich 3 % des Fachgruppendurchschnitts des entsprechenden Vorjahresquartals.

Mit weiterem Beschluss vom 26. April 2005 gab der Zulassungsausschuss dem Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung der Allgemeinärztin Dr. med. D. als halbtags angestellte Ärztin gem. § 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V i. V. m. § 32b Ärzte-ZV statt. Der Zulassungsausschuss legte zur Beschränkung des Praxisumfangs aufgrund des Fachgruppendurchschnitts in den Quartalen IV/97 bis III/98, von dem er bereits im Beschluss vom 29. September 1999 ausgegangen war, ein quartalsbezogenes Gesamtpunktzahlvolumen, welches bei der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen im Rahmen der Gemeinschaftspraxis für Herrn A. nach Beschäftigung der angestellten Praxisärztin als Leistungsbeschränkung maßgeblich ist, wie folgt fest: Jahresquartal Punktzahl der Fachgruppe 3 % der Punktzahl der Fachgruppe Gesamtpunktzahlvolumen für das 1. Leistungsjahr

I 971.552,8 29.146,6 1.000.699,4

II 944.626,6 28.338,8 972.965,4

III 938.892,0 28.166,8 967.058,8

IV 955.676,5 28.670,3 984.346,8

Ab dem 2. Leistungsjahr werde das quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumen entsprechend den Bestimmungen von Nr. 3.4 der AngestelltenÄrzte-Richtlinien durch die Kassenärztliche Vereinigung angepasst.

Die Klägerin beantragte unter Datum vom 30. Mai 2008 beim Zulassungsausschuss eine Erhöhung der Punktzahlobergrenzen unter Hinweis auf das Inkrafttreten des neuen EBM ab dem 1. Januar 2008, da in die Leistungsbewertung vor allem die Mehrwertsteuererhöhung eingearbeitet und der zugrundeliegende "kalkulatorische Arzt" erhöht worden sei. Durch die Erhöhung sei die alte Punktzahlobergrenze nicht mehr zutreffend. Antrag, Widerspruch und Klage (SG Marburg, Urteil vom 23. Februar 2011 S 12 KA 605/10 - juris) blieben erfolglos. Im Berufungsverfahren gab der beklagte Berufungsausschuss in der mündlichen Verhandlung vom 29. Juli 2015 ein Teilanerkenntnis ab, wonach er den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 26. April 2005 änderte und für das 3. Jahresquartal des 1. Leistungsjahres die Punktzahl der Fachgruppe auf 953.401,8 Punkte, den Zuschlag von 3% der Punktzahl der Fachgruppe auf 28.602,01 Punkte und das Gesamtpunktzahlvolumen auf 982.003,9 Punkte festsetze. Die Berufung im Übrigen (LSG Hessen, Urteil vom 29. Juli 2015 - L 4 KA 20/11 - juris) und die Nichtzulassungsbeschwerde (BSG, Beschluss vom 17. Februar 2016 - B 6 KA 64/15 B juris ) blieben erfolglos.

Die Beklagte setzte das Honorar der klägerischen Gemeinschaftspraxis in den streitbefangenen Quartalen wie folgt fest:

Quartal IV/04 I/05 II/05 III/05

Honorarbescheid vom 18.04.2005 26.07.2005 29.06.2006 12.08.2006

Nettohonorar gesamt in EUR 49.003,37 45.981,93 51.722,19 44.727,58

Bruttohonorar PK + EK in EUR 49.457,53 46.686,75 51.740,14 45.166,50

Fallzahl PK + EK 1.316 1.308 1.301 1.293

Quartal IV/05 I/06 II/06 III/06

Honorarbescheid vom 06.08.2007 20.01.2007 04.02.2007 17.03.2007

Nettohonorar gesamt in EUR 52.727,38 50.209,33 49.719,97 47.006,64

Bruttohonorar PK + EK in EUR 53.550,85 50.689,00 50.160,99 47.718,72

Fallzahl PK + EK 1.388 1.400 1.293 1.247

Quartal IV/06 I/07 II/07 III/07

Honorarbescheid vom 18.04.2007 08.03.2008 17.10.2007 17.01.2008

Nettohonorar gesamt in EUR 59.880,80 56.051,38 60.532,55 54.357,68

Bruttohonorar PK + EK in EUR 60.676,50 56.460,88 61.663,17 55.062,67

Fallzahl PK + EK 1.414 1.481 1.413 1.293

Quartal IV/07 I/08 II/08 III/08

Honorarbescheid vom 14.05.2008 10.07.2008 28.10.2008 10.01.2009

Nettohonorar gesamt in EUR

Bruttohonorar PK + EK in EUR 67.044,43 54.135,10 51.711,07 44.955,91

Fallzahl PK + EK 1.491 1.520 1.452 1.381

Quartal IV/08 I/09 II/09 III/09

Honorarbescheid vom 30.03.2009 03.07.2009 12.10.2009 23.12.2009

Nettohonorar gesamt in EUR

Bruttohonorar PK + EK in EUR 54.687,03 62.924,77 59.092,10 58.615,58

Fallzahl PK + EK 1.509 1.635 1.490 1.423

Die Beklagte fügte dabei allen quartalsmäßig ergehenden Honorarbescheiden ein Schreiben bei, in dem sie u. a. ausführte:

"Die Prüfung, ob die im Bescheid des Zulassungsausschusses für Ärzte angegebenen maximalen Punktzahlobergrenzen eingehalten worden sind, erfolgt jeweils bezogen auf ein Leistungsjahr. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass sich Überschreitungen mit möglichen Unterschreitungen jeweils innerhalb eines (Jahres-)Blocks von vier aufeinanderfolgenden Quartalen ausgleichen.

Anbei erhalten Sie Ihre Honorarunterlagen des o. g. Quartals vorbehaltlich eventueller Honorarrückforderungen durch die Job-Sharing-Berechnung.

Bezüglich der Prüfung ihrer Abrechnung im Hinblick auf die Einhaltung der Punktzahlobergrenze im Rahmen des Job-Sharings werden wir Sie jeweils nach Ablauf eines kompletten Leistungsjahres mit einem gesonderten Schreiben informieren."

Mit Bescheid vom 13. Januar 2009 (Bl. 4 VA zum Verfahren S 12 KA 494/12) nahm die Beklagte eine sachlichrechnerische Honorarberichtigung für die streitbefangenen Quartale IV/04 bis III/05 - 6. Leistungsjahr - wegen Überschreitung des Praxisumfangs vor und forderte Honorar in Höhe von 34.991,60 Euro brutto bzw. nach Abzug anteiliger Verwaltungskosten (886,69 Euro) 34.104,01 Euro netto zurück. Mit zwei weiteren Bescheiden vom 13. Januar 2009 nahm sie eine entsprechende Honorarberichtigung für die streitbefangenen Quartale IV/05 bis III/06 - 7. Leistungsjahr - (Bl. 30 VA zum Verfahren S 12 KA 494/12) und die Quartale IV/06 bis III/07 - 8. Leistungsjahr - (Bl. 54 VA zum Verfahren S 12 KA 494/12) vor und forderte Honorar in Höhe von 62.769,64 Euro und 75.922,82 Euro brutto bzw. nach Abzug anteiliger Verwaltungskosten (1.862,38 Euro und 2.308,05 Euro) 60.907,26 Euro und 73.614,77 Euro netto zurück.

Hiergegen legte die Klägerin am 28. Januar 2009 (Bl. 6 VA zum Verfahren S 12 KA 494/12), 30. Januar 2009 (Bl. 32 VA zum Verfahren S 12 KA 494/12) und 28. Januar 2009 (Bl. 56 VA zum Verfahren S 12 KA 494/12) Widersprüche ein. Zur Begründung führte sie aus, die Beklagte habe keine Transcodierung durchgeführt, obwohl es in dem Abrechnungszeitraum mehrere gravierende EBM-Änderungen und Änderungen in der Honorarverteilung gegeben habe. Ihr sei der Anpassungsfaktor nicht mitgeteilt worden. Diesen habe die Beklagte auch nicht quartalsweise gebildet, wie dies nach den Bedarfsplanungsrichtlinien vorgeschrieben sei. Ferner habe sie ihn so gebildet, dass sie lediglich die RLV-Punktzahlen der Fachgruppe zugrunde gelegt habe, obwohl alle Leistungen der Begrenzung unterzogen würden. Die durchgeführten HVV-Maßnahmen seien nicht berücksichtigt worden. Sie habe nicht die Punktwerte, die sie ihrer Berechnung zugrunde gelegt habe, mitgeteilt. Die Klägerin machte Vertrauensschutz geltend, da die Beklagte mit den Honorarbescheiden jeweils eine Überprüfung angekündigt habe, aber untätig geblieben sei. Fehlerhaft sei die Berechnung der Rückforderung. Die Klägerin bestritt die angegebenen Durchschnittspunktzahlen.

Die Beklagte verband alle drei Widerspruchsverfahren und wies mit Widerspruchsbescheid vom 26. September 2012 (Bl. 73 VA zum Verfahren S 12 KA 494/12) die Widersprüche als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Festsetzung der Punktzahlvolumina auf der Grundlage der Quartale IV/1997 bis III/1998 sei bestandskräftig und für sie bindend. Der jeweilige Anpassungsfaktor werde ab dem zweiten Leitungsjahr mit dem Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe multipliziert und ergebe die quartalsbezogene Obergrenze für die Praxis. Auf Grund dessen nehme jede Job-Sharing-Praxis an insgesamt das Abrechnungsvolumen erhöhenden EBM-Änderungen teil, soweit hiervon die Fachgruppe betroffen sei. Eine gesonderte Transkodierung im Rahmen der Einführung des EBM 2005 auf Grund der "dynamischen" Anpassung an den Fachgruppendurchschnitt sei nicht erforderlich. Der Anpassungsfaktor sei auf Grund der quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina für die Quartale IV/99 bis III/00 (1. Leistungsjahr) einerseits und der quartalsbezogenen Punktzahlvolumendurchschnitte der Fachgruppe für die Quartale IV/97 bis III/98 berechnet. In beiden Zeiträumen habe der EBM 1996 gegolten, so dass EBM-bedingte Verwerfungen nicht vorlägen. Die rückwirkende Mitteilung der Anpassungsfaktoren führe nicht zur Rechtswidrigkeit der Honorarrückforderung. Steuerungsfunktion komme allein der Obergrenze zu. Vertrauensschutzgesichtspunkte stünden der Rückforderung nicht entgegen. Bei der Klägerin liege im ersten, zweiten und fünften Leistungsjahr jeweils ein Unterschreiten der Leistungsbegrenzung sowie im dritten Leistungsjahr eine geringe Überschreitung in Höhe von 1.746,73 Euro und im vierten Leistungsjahr eine Überschreitung von 15.524,71 Euro vor, so dass auch durch ihr Untätigbleiben in Bezug auf die vorangegangenen Leistungsjahre kein Vertrauenstatbestand gesetzt worden sei. Schließlich würde etwaiges Vertrauen spätestens mit Bekanntgabe der Rückforderungsbescheide für das sechste bis achte Leistungsjahr entfallen sein.

Gegen den Widerspruchsbescheid vom 26. September 2012 hat die Klägerin am 5. Oktober 2012 Klage zum Sozialgericht Marburg (Az.: S 12 KA 494/12) erhoben. Das Sozialgericht hat mit Beschluss vom 9. Oktober 2012 die Verfahren bzgl. der Leistungsjahre sieben und acht mit den Az.: S 12 KA 511 und 512/12 abgetrennt. Auf Antrag der Beteiligten hat das Sozialgericht alle drei Verfahren wegen des Verfahrens vor dem Hessischen Landessozialgericht bzgl. der Änderung der Punktzahlobergrenze (Az.: L 4 KA 20/11) mit Beschluss vom 17. Juni 2014 zum Ruhen gebracht. Auf Antrag der Beklagten hat nach der Entscheidung des LSG vom 29. Juli 2015 das Sozialgericht die Verfahren mit Verfügung vom 6. Oktober 2015 unter den Az.: S 12 KA 468, 469 und 470/15 fortgeführt, auf Antrag der Beteiligten wegen des Nichtzulassungsbeschwerdeverfahrens vor dem BSG mit Beschluss vom 8. Januar 2016 erneut zum Ruhen gebracht und auf Antrag der Beklagten mit Verfügung vom 28. Juli 2016 unter den Az.: S 12 KA 300, 301 und 302/16 fortgesetzt.

Frau Dr. med. C. erhielt ab Oktober 2009 eine Vollzulassung, womit das Job-Sharing-Verhältnis beendet wurde. Sie ist seitdem mit einem halben Versorgungsauftrag zugelassen. Frau Dr. med. D. ist seitdem als halbtagsangestellte Ärztin ohne Job-Sharing-Verhältnis beschäftigt.

Mit Bescheid vom 5. Oktober 2009 (Bl. 6 VA zum Verfahren S 12 KA 506/12) nahm die Beklagte eine sachlichrechnerische Honorarberichtigung für die streitbefangenen Quartale IV/07 bis III/08 - 9. Leistungsjahr - wegen Überschreitung des Praxisumfangs vor und forderte Honorar in Höhe von 39.249,30 Euro brutto bzw. nach Abzug anteiliger Verwaltungskosten (1.177,48 Euro) 38.071,82 Euro netto zurück. Mit Bescheid vom 19. Mai 2010 (Bl. 30 VA zum Verfahren S 12 KA 506/12) nahm die Beklagte eine sachlichrechnerische Honorarberichtigung für die streitbefangenen Quartale IV/08 bis III/09 10. Leistungsjahr - wegen Überschreitung des Praxisumfangs vor und forderte Honorar in Höhe von 27.082,93 Euro brutto bzw. nach Abzug anteiliger Verwaltungskosten (968,76 Euro) 26.114,17 Euro netto zurück.

Hiergegen legte die Klägerin am 20. Oktober 2009 (Bl. 8 VA zum Verfahren S 12 KA 506/12) und 1. Juni 2010 (Bl. 30 VA zum Verfahren S 12 KA 506/12) Widersprüche mit weitgehend gleicher Begründung wie zu den vorherigen Leistungsjahren ein.

Die Beklagte verband beide Widerspruchsverfahren und wies mit Widerspruchsbescheid vom 26. September 2012 (Bl. 53 VA zum Verfahren S 12 KA 506/12) die Widersprüche als unbegründet zurück. Zur Begründung machte sie weitgehend identische Ausführungen wie zu den Vorjahren.

Hiergegen hat die Klägerin am 5. Oktober 2012 zum Az.: S 12 KA 506/12 Klage zum Sozialgericht Marburg erhoben. Die Kammer hat mit Beschluss vom 9. Oktober 2012 das Verfahren bzgl. des zehnten Leistungsjahres (Quartale IV/08 bis III/09) unter dem Az.: S 12 KA 513/12 abgetrennt. Das Sozialgericht hat auf Antrag der Beteiligten im Hinblick auf das Verfahren bzgl. der Punktzahlobergrenze vor dem Hessischen Landessozialgericht (Az.: L 4 KA 20/11) beide Verfahren mit Beschluss vom 4. Februar 2013 zum Ruhen gebracht. Auf Antrag der Klägerin wurden die Verfahren mit Verfügung vom 14. Oktober 2016 unter den Az.: S 12 KA 595 und 596/16 fortgesetzt.

Zur Begründung ihrer Klagen hat die Klägerin vorgetragen, ihr sei Vertrauensschutz zuzubilligen, weil die Beklagte nach Abschluss eines Leistungsjahres die Rückforderung nicht festgesetzt habe. Es dürfe nach BSG vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 22/09 B - nur ein "kleiner Anteil" vom Honorar zurückgefordert werden. Nach der Arztrechnung erhielten sie nur einen quotierten Anteil an ihren erwirtschafteten und abgerechneten Punkten. Mit weiteren Kürzungen müsse sie daher nicht rechnen. Es sei nicht nachvollziehbar, warum sich die Beklagte einerseits auf die Bestandskraft des Zulassungsbescheides, der die Gesamtpunktzahlbegrenzung normiere, berufe, andererseits aber das angeforderte Honorar auszahle, ohne eine Begrenzung auf die Gesamtpunktzahl hin durchzuführen. Die Höhe des Rückforderungsbetrages sei nicht nachvollziehbar. Sie hat die die Richtigkeit der Berechnung bestritten. Die Beklagte müsse auch die Zusammensetzung der Fachgruppe darstellen. Es sei offen zu legen, wann die Abrechnung der Fachgruppe insgesamt bestandskräftig geworden sei. Es müsse nachgewiesen werden, dass alle abgerechneten Punktzahlen der Fachgruppe bei der Berechnung des Gesamtpunktzahlvolumens bzw. des Begrenzungsfaktors berücksichtigt worden seien. Nach ihren Informationen seien lediglich die RLV-Daten zu Grunde gelegt worden. Im Berechnungsbogen sei nicht das von ihr tatsächlich abgerechnete Punktzahlvolumen berücksichtigt worden. Mit Schriftsatz vom 13. Oktober 2016 hat sie ergänzend ausgeführt, sie sei weiterhin der Auffassung, eine Transkodierung hätte durchgeführt werden müssen und die Beklagte habe durch ihre quartalsweisen Schreiben einen Vertrauenstatbestand geschaffen. Die rechtzeitige Mitteilung des Anpassungsfaktors hätte ihr die Möglichkeit gegeben, festzustellen, dass sie alleine nicht in der Lage sei, die Entwicklung des gesamten Punktzahlvolumens der Praxis zu berechnen und sie hätte zumindest die Möglichkeit gehabt, sich die Hilfe bei der KV oder in sonstiger Weise zu suchen. Nach wie vor hege sie Zweifel an der Korrektheit der Bildung dieses Anpassungsfaktors. Ihre Arbeits- und Abrechnungsweise weiche immer schon so von derjenigen der Fachgruppe ab, dass die Änderungen der verschiedenen EBM-Reformen (EBM 2005, EBM 2008) in ihrem Falle nicht durch die Anwendung des Anpassungsfaktors aufgegangen oder ausreichen berücksichtigt worden seien. Aus allen Frequenzstatistiken ergäben sich ihre Praxisbesonderheiten, nämlich das Abweichen ihres Leistungsspektrums von der Fachgruppe. Es gehe insbesondere um die Gesprächsziffern, sie habe eine sog. Sprechpraxis. Herr A. sei Arzt und Psychotherapeut und der Gesprächsschwerpunkt präge von Beginn an bis zum Ende seiner Praxistätigkeit als Allgemeinarzt sein Leistungs- und Abrechnungsbild, obwohl er im Übrigen auch das gesamte Spektrum eines Allgemeinarztes (Impfungen, Prävention, Labor usw.) abbilde.

Die Beklagte hat vorgetragen, im Urteil des Sozialgerichts, auf das sich die Klägerin hinsichtlich des Vertrauensschutzes beziehe, habe die dortige Klägerin über 28 Quartale hinweg die Schreiben über eine evtl. noch folgende Prüfung erhalten. Im Fall der Klägerin gehe es über einen Zeitraum von zwei Jahren und fünf Monaten. Allein von daher müsse Vertrauensschutz bereits ausscheiden. Das LSG Hessen habe den noch von der Vorinstanz angenommenen Vertrauensschutz explizit nicht bestätigt. Der Klägerin sei auch die Problematik bekannt gewesen. Sie habe auch einen Antrag auf Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina wegen der stetig wachsenden Patientenzahl gestellt (Verfahren zum Az.: S 12 KA 605/10). Im Beschluss des BSG zum Az.: B 6 KA 22/09 B gehe es um eine sachlichrechnerische Richtigstellung auf Grund einer speziellen Honorarabstaffelung, also eine Honorarbegrenzungsmaßnahme. Die Regelungen des Job-Sharings begrenzten aber nur den Leistungsumfang an sich und nicht das Honorar und zwar unabhängig davon, wie ihm deshalb eine Vergütung gezahlt werde. Diese Begrenzung orientiere sich einzig an der Bedarfsplanung der vertragsärztlichen Versorgung. Die Beschränkungen des Leistungs- bzw. Honorarvolumens innerhalb eines Job-Sharings umfassten grundsätzlich das gesamte Leistungsspektrum. Dies bedeute, dass in die Berechnung auch diejenigen Leistungen aufzunehmen seien, die einer Budgetierung nicht unterlägen oder nicht Bestandteil des Regelleistungsvolumens seien. Ab dem zweiten Leistungsjahr erfolge durch den Anpassungsfaktor eine dynamische Ankoppelung des Leistungsvolumens an die Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts. Damit flössen Änderungen des EBM oder anderer vertraglicher Grundlagen zwangsläufig in die jährlich anstehende Neuberechnung des maßgeblichen Gesamtpunktzahlvolumens ein. Im Übrigen verweise sie auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Widerspruchsbescheiden. Im Verfahren zur Neufestsetzung der Punktzahlobergrenze hätten sich die Gerichte eingehend mit dem Vorbringen der Klägerin auseinandergesetzt. Dieses Verfahren sei rechtskräftig abgeschlossen.

Mit Gerichtsbescheid vom 6. September 2017 hat das Sozialgericht die Klagen als unbegründet abgewiesen. Die drei Bescheide vom 13. Januar 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2012 und die Bescheide vom 5. Oktober 2009 und 19. Mai 2010, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2012, seien rechtmäßig.

Gegen die ihr am 11. September 2017 zugestellten Gerichtsbescheide hat die Klägerin am 2. Oktober 2017 Berufung (L 4 KA 48/17 bis L 4 KA 52/17) eingelegt. Am 31. Juli 2019 hat die Berichterstatterin des Senats einen Erörterungstermin mit den Beteiligten durchgeführt und die Akten der Verfahren Z xxx1 und Z xxx2 des Zulassungsausschusses Hessen beigezogen. Mit Schriftsatz vom 28. Oktober 2019 hat die Beklagte die der Berechnung des Anpassungsfaktors zugrunde gelegten Punktzahlen der Fachgruppe der Klägerin im 1. Leistungsjahr (Quartale IV/1999 bis III/2000) vorgelegt. Mit fünf undatierten Bescheiden (Bl. 150 ff GA), bei Gericht eingegangen am 1. November 2019, hat die Beklagte die Rückforderungsbescheide vom 13. September 2009 für das 6. Leistungsjahr bis 10. Leistungsjahr in Umsetzung der sich aus dem Teilanerkenntnis des Berufungsausschusses vom 29. Juli 2015 im Verfahren L 4 KA 20/11 jeweils hinsichtlich des 3. Jahresquartals geändert und nunmehr folgende Rückforderungssumme festgesetzt:

Leistungsjahr Honorarrückforderung brutto (in Euro) Honorarrückforderung netto (in Euro)

6 34.350,21 33.476,68

7 62.244,78 60.397,98

8 75.326,91 73.036,97

9 38.563,06 37.407,17

10 26.340,50 25.398,30

Mit Beschluss vom 27. Mai 2020 hat der Senat die Verfahren L 4 KA 48/17, L 4 KA 49/17, L 4 KA 50/17, L 4 KA 51/17 und L 4 KA 52/17 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.

Die Klägerin trägt vor, sie habe nach dem Beschluss vom 26. April 2005 unstreitig die Fallzahlen gesteigert, verglichen mit der Fachgruppe sei sie aber in den letzten Jahren des Job-Sharings nur leicht überdurchschnittlich gewachsen. Ein erheblicher Punktzahlanstieg sei nachweisbar nicht durch eine Ausweitung der Fallzahlen sondern durch Strukturveränderungen im EBM durch die Änderungen der Abrechnung der Gesprächsleistungen durch Einführung des EBM 2000+ zum 1. April 2005 verursacht. Mit Einführung des EBM 2000+ sei den psychotherapeutisch ausgerichteten Praxen die Möglichkeit gegeben, die dringend notwendigen psychotherapeutischen Gespräche zu führen und auch entsprechend vergütet zu bekommen. Es handele sich um erhebliche Euro-Beträge, die nach ihren Berechnungen ca. 45.000 Euro betrügen, so dass die Beklagte eine Transcodierung habe vornehmen müssen, da die Besonderheiten der Praxis durch den Anpassungsfaktor nicht ausgeglichen worden seien. Sie habe zu keinem Zeitpunkt ihr Leistungsspektrum geändert. Es bestünden Zweifel an der Richtigkeit der Bildung des Anpassungsfaktors, der nur am Regelleistungsvolumen (RLV) gebildet worden sei und nicht an den gesamten von der Fachgruppe erbrachten Leistungen. Teile man ihren durchschnittlichen Quartalsumsatz durch die Fallzahlen, komme man im Ergebnis ziemlich genau auf dien den Allgemeinärzten zugestandenen RLV von ca. 42,00 Euro/Fall. Mit diesen Werten habe sie das unterste Level einer Allgemeinarztpraxis erreicht, das sie auch unter Anwendung des Anpassungsfaktors an den Zahlen der Vergleichsgruppe erreichen solle und dürfe. Abzüglich der streitgegenständlichen Rückforderung verbleibe dem Kläger ein monatliches Honorar von 3.314,00 Euro vor Steuern. Durch die Rückforderung gerate sie vom Ergebnis her unter das Existenzminimum, was offensichtlich nicht plausibel sei und nicht den Vorgaben der Bedarfsplanungsrichtlinie entspreche. Die im Berufungsverfahren vorgelegten Punktzahlanforderungen der Fachgruppe bestätigten, dass die Beklagte nur Leistungen innerhalb des RLV berücksichtigt habe. Weiterhin komme ihr Vertrauensschutz zu auf der Basis der Schreiben der Beklagten. Sie habe selbst keine Möglichkeit gehabt, das Gesampunktzahlvolumen in ihrem Honorarbescheid zu überprüfen, es werde im Honorarbescheid nicht mitgeteilt. Ein Vergleich des jeweils aktuellen Gesamtpunktzahlvolumens mit dem festgesetzten Punktzahlvolumen sei nicht möglich. Auch der Anpassungsfaktor sei nicht bekannt gegeben worden. Da sie auch nicht die Werte der Fachgruppe kenne, sei es ihr nicht möglich gewesen, das ihr zustehende Gesamtpunktzahlvolumen für die einzelnen Leistungsjahre zu berechnen. Die Aussage der Beklagten "Bezüglich der Prüfung Ihrer Abrechnung im Hinblick auf die Einhaltung der Punktzahlobergrenze im Rahmen des Job-Sharings werden wir Sie jeweils nach Ablauf eines kompletten Leistungsjahres mit einem gesonderten Schreiben informieren" sei eindeutig und habe sie zu der Annahme berechtigt, die Punktzahlobergrenze eingehalten zu haben, wenn sie diese Information nicht erhalte. Da die Job-Sharing-Praxis im Verhältnis des Anpassungsfaktors mit den anderen Allgemeinarztpraxen wachsen dürfe, sei sie nicht gezwungen, sich an dem für die Ausgangsquartale ermittelten Gesamtpunktzahlvolumen zu orientieren. Die Beklagte habe die Überschreitungen ferne über längere Zeit in Kenntnis aller Umstände geduldet. Sie habe ihr die Punktzahlen und ihre Entwicklung durch Anwendung des Anpassungsfaktors mitteilen müssen, ohne diese Angaben habe - die Klägerin - sie nicht wissen können, welches Punktzahlvolumen ihr zu Verfügung gestanden habe. Wäre sie rechtzeitig über die Entwicklung des Punktzahlvolumens durch Aufnahme der zweiten Job-SharingÄrztin unterrichtet worden, wäre dieses Job-Sharing-Verhältnis unverzüglich beendet worden. Sie habe regelmäßig Beratung bei den Mitarbeitern der Beklagten in Anspruch genommen, um keine Fehler zu machen, sie hätten aber zu keinem Ergebnis geführt. Grund für die Aufnahme der 2. Job-SharingÄrztin sei gewesen, dass die Arbeit zugenommen habe, weil benachbarte Praxen geschlossen worden seien. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28. März 2013, B 6 KA 43/12 R) wäre als Ausnahme von der Leistungsbegrenzung aufgrund eines befristeten lokalen Versorgungsbedarfs eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina erforderlich gewesen. Die Beklagte wäre verpflichtet gewesen, entsprechenden Anträge an den zuständigen Zulassungsausschuss weiterzuleiten. Mit Schriftsatz vom 16. März 2020 trägt die Klägerin u. a. vor, sie habe sich gerade nicht auf die den Honorarbescheiden beigefügten Schreiben verlassen sondern regelmäßig nachgefragt. Gleichwohl stehe ihr Vertrauensschutz zu. Um sich an die vorgegebene Punktzahlobergrenze halten zu können, müsse eine Job-Sharing-Praxis den Anpassungsfaktor, die Punktzahlen der Fachgruppe im Vergleich und - von Jahr zu Jahr - die Punktzahlen der eigenen Quartalsabrechnung kennen. § 45 Satz 6 Bedarfsplanungsrichtlinien n. F. sei so zu lesen, dass nicht die Anpassungsfaktoren mitgeteilt werden müssten - es handele sich immer um dieselben vier Faktoren - sondern das ganze Ergebnis, nämlich der Anpassungsfaktor multipliziert mit dem Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe. Ohne dies fehle ihr jede Kontrollmöglichkeit. Die Berechnung des Rückforderungsbetrages sei nicht plausibel, da sie - die Klägerin - nach der Rückforderung nur noch einen Fallwert von etwa 28 Euro erreiche, der wesentlich unter den Fallwerten in der durchschnittlichen Allgemeinarztpraxis liegen. Ferner seien die Rückforderungsbeträge nicht auf der Basis der Regelung in den Bedarfsplanungsrichtlinien erfolgt. Danach sei das anerkannte Honorar als Ausgangswert zugrunde zu legen. Die Beklagte lege zunächst die Punktwerte für die tatsächlich ausgezahlten Honorare zugrunde, bei der Berechnung werde jedoch ein durchschnittlicher Punktwert für alle vier Quartale gebildet. Auch wenn die Beklagte das Honorarvolumen für alle Quartale der Job-Sharing-Praxis im Leistungsjahr zusammenziehen dürfe, rechtfertige dies nicht eine Rückforderung auf der Basis des gemittelten Punktwerts.

Die Klägerin beantragt,

die Gerichtsbescheide des Sozialgerichts Marburg vom 6. September 2017 und die drei Bescheide der Beklagten vom 13. Januar 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2012 sowie die Bescheide vom 5. Oktober 2009 und 19. Mai 2010, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2012, und die fünf undatierten, beim Hessischen Landessozialgericht am 1. November 2019 eingegangenen Bescheide aufzuheben.

Hilfsweise stellt die Prozessbevollmächtigte der Klägerin den Beweisantrag entsprechend den Beweisangeboten in den Schriftsätzen vom 16. März 2020 und 26. Mai 2020 (Bl. 195 ff. der Gerichtsakten).

Die Beklagte beantragt,

die Berufungen zurückzuweisen und die Klagen gegen die fünf undatierten beim Hessischen Landessozialgericht am 1. November 2019 eingegangenen Bescheide abzuweisen.

Die Beklagte trägt vor, ab dem 6. Leistungsjahr sei die Überschreitung der Punkzahlobergrenze der Job-Sharer um mehr als das 8-fache im Vergleich zu den vorherigen Quartalen IV/04 oder I/05 angewachsen (vgl. Berechnung Bl. 99 GA). Das Verfahren zur Änderung der ursprünglichen Punktzahlobergrenze sei für die Klägerin erfolglos abgeschlossen; dabei sei dort eine intensive Auseinandersetzung mit dem Vortrag des vermeintlich speziellen Leistungsspektrums der Kläger erfolgt. Es sei damit bestätigt, dass die Klägerin wegen der Einführung des neuen EBM keinen Anspruch auf die Erhöhung der Punktzahlobergrenzen hat, da sich die Änderung über den Anpassungsfaktor multipliziert mit dem jeweiligen Fachgruppendurchschnitt abbilden ließen. Der Vortrag eines abweichenden Leistungsspektrums könne in diesem Verfahren nicht beachtet werden, sondern sei rechtskräftig verneint worden. Weiterhin sei unbestritten, dass die Klägerin im Laufe des Job-Sharings mit zwei weiteren Ärzten die Patientenzahl verdreifacht habe und nach ihrer eigenen Einlassung im laufenden Job-Sharing das Leistungsspektrum für die Patienten erweitert habe, worauf es naturgemäß zu erheblichen Überschreitungen der Punktzahlobergrenzen gekommen sei. Zum Zeitpunkt der Einführung des neuen EBM sei ein Anpassungsfaktor für die Praxis bereits gebildet gewesen, die ersten fünf Leistungsjahre seien unter Verwendung des Anpassungsfaktors beanstandungsfrei geblieben. Nicht der Anpassungsfaktor sondern die Steigerung durch Hinzukommen noch einer weiteren Job-Sharerin ab dem Quartal II/05 und der Leistungsausweitung hätten zur Nichteinhaltung der Punktzahlobergrenzen geführt. Fehler in der Berechnung des Anpassungsfaktors seien nicht ersichtlich, sie würden von der Klägerin auch nur allgemein behauptet, ohne konkret Fehler zu benennen. Gegenüber der vom Zulassungsausschuss festgelegten Punktzahlobergrenze für das erste Leistungsjahr würden durch Anwendung des Anpassungsfaktors um bis zu 45% höhere Punktzahlobergrenzen zugestanden. Bei den der Berechnung des Anpassungsfaktors zugrunde liegenden angeforderten Punktzahlen werde eine Trennung zwischen RLV-Werten und extrabudgetären Werten nicht durchgeführt. Es würden sämtliche erbrachten Leistungen der jeweiligen Fachgruppe mit Ausnahme der Leistungsgruppe 14 (Sachkosten) rein IT-gesteuert erfasst und durch die Anzahl der summierten Zulassungsumfänge der jeweiligen Fachgruppe dividiert. Im Fall der Klägerin, die keine stationären Leistungen erbracht habe, seien die stationären Durchschnittswerte unberücksichtigt geblieben. Der sich so ergebende Wert sei zu den eigenen Werten der Klägerin im Ausgangsjahr in Verhältnis gesetzt worden, der sich so ergebende Anpassungsfaktor sei mit den jeweiligen Fachgruppendurchschnittswerten je Quartal multipliziert worden und ergebe die Punktzahlobergrenze ab dem 2. Leistungsjahr. Der Klägerin habe die Problematik der Punktzahlüberschreitung im Job-Sharing durchaus bekannt sein müssen, denn sie habe einen Antrag auf Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina wegen der stetig wachsenden Patientenzahlen viele Jahre vor dem ersten Rückforderungsbescheid gestellt. Hierzu legt die Beklagte eine Kopie eines Antrags vom 2. Januar 2007 (Bl. 119 GA) vor. Die Klägerin habe ihre Leistungserbringung, wie sie selbst mit Schriftsatz vom 8. August 2019 angebe, während des Job-Sharings ausgeweitet. Dies sei schlicht unzulässig. Ein wachsender oder nicht zu bewältigender Arbeitsanfall dürfe nicht tim Rahme des Job-Sharings bedient werden, dessen Konstrukt derartiges Wachstum gerade verhindern solle. Sämtliche auf die Möglichkeit des Wachstums gerichteten Anträge seien abgelehnt worden, daraufhin geltend zu machen, die Klägerin habe keine Veranlassung gehabt, an der Rechtmäßigkeit der wachsenden Leistungserbringung zu zweifeln, sei unglaubwürdig. Auch den quartalsmäßig ergehenden Honorarbescheiden als reinen Vorbehalt beigefügten Schreiben könne kein Vertrauensschutztatbestand entnommen werden, da sie - die Beklagte - lediglich zwei Jahre und fünf Monate zwischen Erlass des Honorarbescheids für das Quartal II/05 und dem Rückforderungsbescheid habe verstreichen lassen. Alle Rückforderungsbescheide seien zweifelsfrei innerhalb der allein maßgeblichen 4 Jahresfrist ergangen.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.