Streitig ist die Feststellung weiterer Folgen des Arbeitsunfalls vom 27. Oktober 2004.

Die 1953 geborene Klägerin befand sich vom 12. Oktober 2004 bis zum 09. November 2004 im Rahmen einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in der Strandklinik O in B. Laut der Unfallanzeige vom 28. Oktober 2004 stolperte sie am 27. Oktober 2004 während eines ärztlich empfohlenen Spaziergangs nach Verlassen eines Geschäftes in B über einen Bürgersteig und erlitt ein Supinationstrauma des linken oberen Sprunggelenks (OSG) mit Sturz. Die im Städtischen Krankenhaus Wam selben Tag gefertigten (gehaltenen) Röntgenaufnahmen des linken Sprunggelenks erbrachten keinen Frakturnachweis, zeigten jedoch einen Talusvorschub rechts von 3,5 mm und links von 7 mm. Außerdem wurden eine Schwellung und Druckschmerz über dem lateralen Malleolus festgestellt. Es wurde eine Außenbandteilruptur links diagnostiziert und eine Aircast-Bandage für sechs Wochen, zur Entlastung Unterarm-Gehstützen, Hochlagerung sowie analgetische Maßnahmen verordnet. Die weitere Behandlung erfolgte zunächst im Rahmen der stationären Reha-Maßnahme, nach deren Beendigung durch den Chirurgen Dr. B. Dieser verordnete weiterhin u. a. physiotherapeutische Maßnahmen. Aufgrund anhaltender Belastungsbeschwerden veranlasste dieser eine MRT-Untersuchung des linken OSG am 06. Januar 2005, bei der u. a. ein deutlich posttraumatisch degenerativ/reparativ strukturverändertes Ligamentum (Lig.) fibulotalare anterius und Ligamentum fibulocalcaneare ohne Zeichen der ligamentären Diskontinuität, initiale Arthrosezeichen im OSG sowie eine Flüssigkeitsvermehrung längs der Sehnenscheide des Musculus (M.) flexor hallucis longus wie bei Tendovaginitis und ein mögliches Ganglion festgestellt wurden. Verletzungen der Knochen oder des Knorpels wurden ausgeschlossen.

Am 04. April 2005 stellte sich die Klägerin bei Dr. T in der Unfallbehandlungsstelle der Berufsgenossenschaften B e. V. (UBS) vor. Dort gab sie u. a. an, bereits 1981 eine Distorsionsverletzung des linken Sprunggelenks erlitten zu haben. Dr. T sah u. a. ausgeheilte Rupturen des Lig. fibulotalare anterius und des Lig. fibulocalcaneare, eine ausgeprägte Tendovaginitis der Peronealsehnen, endgradige schmerzhafte Bewegungseinschränkungen des linken OSG, eine geringgradige Atrophie der linken Unterschenkelmuskulatur und eine mäßiggradige Belastungsminderung des linken OSG als unfallbedingt an und empfahl weiter Physiotherapie, physikalische Behandlungsmaßnahmen sowie die Versorgung mit einer Abrollsohle (fachchirurgische Stellungnahme vom 07. April 2009). Im weiteren Verlauf kam es zu einer Besserung, bis dann im September 2005 von der Klägerin ohne zusätzliches Trauma eine erneute Hämatombildung am linken Außenknöchel mit Schwellung und Schmerzzunahme, Schmerzausstrahlungen in die linke laterale Wade und in den linken lateralen Oberschenkel beklagt wurden. Am 28. Oktober 2005 stellte sich die Klägerin erneut bei Dr. T vor (fachchirurgische Stellungnahme vom 30. Dezember 2005). Der Stellungnahme lag eine schriftliche Geschehensdarstellung der Klägerin vom 22. Dezember 2005 zugrunde, nach der sie plötzlich zuerst mit dem rechten Hacken weggerutscht, dann nach unten gekracht sei, danach sofort auch das linke Bein gleichfalls in die Leere gestoßen und äußerst schmerzhaft auf die Betonplatten gestoßen sei. Bei dem Versuch, sich weiter auf den Beinen zu halten, sei sie mit dem linken Fuß umgeknickt und unter Verdrehung des linken Beines und Drehung des ganzen Körpers um ca. 180° auf das rechte Kniegelenk gefallen. Am 28. Oktober 2005 erstellte gehaltene Aufnahmen des linken OSG zeigten ein unauffälliges Gelenk. Die laterale Aufklappbarkeit war mit 4° links und 2° rechts im physiologischen Bereich. Ein von Dr. T veranlasstes MRT des linken Sprunggelenks vom 04. Januar 2006 zeigte ein Hygrom der Sehnenscheide des M. flexor hallucis longus sowie initale degenerative Veränderungen im Bereich der gesamten Fußwurzel. Ansonsten stellten sich Gelenk und insbesondere die Bänder unauffällig dar (Befund vom 04. Januar 2006). In einer weiteren fachchirurgischen Stellungnahme vom 17. Januar 2006 empfahl Dr. T weitere Behandlungsmaßnahmen einschließlich Physiotherapie, analgetisch-antiphlogistischer Medikation, Gangschulung und schuhtechnischen Maßnahmen.

Im Rahmen der Heilverlaufskontrolle stellte sich die Klägerin am 03. September und 24. September 2007 in der Fußsprechstunde der UBS bei Dr. A und Dr. V vor (Berichte vom 03. September und 24. September 2007). Diese veranlassten eine neurologische Untersuchung durch Dr. D B am 19. Juli 2007, bei der dieser pathologisch erniedrigte Amplituden des evozierten Muskelantwortpotentials des Nervus (N.) peronaeus profundus und des sensiblen Nervenreaktionspotenials des N. peronaeus superficialis feststellte und diesen Befund am ehesten vereinbar hielt mit einer defekt geheilten N. peronaeus communis Läsion links im Bereich des Fibulaköpfchens, so dass davon auszugehen sei, dass es im Rahmen des Unfalls vom 27. Oktober 2004 gleichzeitig zu einer leichten Dehnungs- oder Druckläsion des N. peronaeus gekommen sei. Die Restläsion sei jedoch gering und erkläre nur einen Teil der geklagten Beschwerden. Das darüber hinaus von Dr. A veranlasste MRT der Lendenwirbelsäule (LWS) vom 14. September 2007 schloss eine Irritation neuronaler Strukturen aus. Die Klägerin hatte sich ferner am 22. September 2007 bei der Fachärztin für psychotherapeutische Medizin E vorgestellt, die in ihrem Attest vom selben Tag eine psychosomatische Ursache der Beschwerden ausschloss. Letztlich konnten Dr. A und Dr. V keinen definitiven Ursachenzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfall herstellen, so dass ein chirurgisches Zusammenhangsgutachten der Prof. Dr. E/Dr. F/Dr. M in die Wege geleitet wurde. In dem Gutachten vom 07. Dezember 2007 (Untersuchung der Klägerin am 28. November 2007) gelangten diese zu dem Schluss, dass keine Unfallfolgen mehr vorlägen. Sie hielten es i. Ü. nicht für erwiesen, dass die Klägerin bei dem Unfall eine Ruptur des Lig. fibulotalare anterius sowie des Lig. fibulocalcaneare erlitten habe.

Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 23. April 2008 die Erbringung von Leistungen der Heilbehandlung aus Anlass des Versicherungsfalles vom 27. Oktober 2004 mit sofortiger Wirkung ab. Als Folgen des Versicherungsfalls wurden anerkannt: "Folgenlos ausgeheiltes Verdrehtrauma des linken Sprunggelenks". Nicht als Folgen des Versicherungsfalls wurden anerkannt: "Neurophysiologisch nachgewiesene Defektheilung nach Verletzung des N. peronaeus communis linkes Sprunggelenk, nachgewiesene Arthrose im Bereich des linken OSG, Tendovaginitis im Bereich der Sehnenscheide des M. flexor hallucis longus, Ganglion im Bereich des linken Sprunggelenks, Sensibilitätsstörung im Bereich der linken Fußaußenkante und der 2. sowie der 3. Zehe links bei Prolapsleiden". In ihrem Widerspruch wies die Klägerin darauf hin, dass sie vor dem Unfall keinerlei Beschwerden im Bereich des linken Beins gehabt habe und schilderte den Unfallhergang erneut: "Bei zügigem Lauf bin ich mit dem linken Bein ca. 8-10 cm ins Leere getreten (...) und dabei gleichzeitig mit dem rechten Hacken von der Kante abgerutscht (hier ungebremst ins Leere gelaufen). Beim Fallen nach vorn und dem Versuch - durch Wiederauftreten mit dem linken Bein -, einen Sturz zu vermeiden, war indes der Schmerz so groß, dass ich nach links vorne stürzte und das Bein nach dem Aufprall unter meinem Körper seitlich weg rutschte und ich vornüber mit dem rechten Knie aufschlug. Es war mit, als ob im Unterbauch etwas zerriss, gleichzeitig wurde mir so übel, dass ich mich beinahe übergeben hätte. (...) Eine Frau brachte mir meine Brille und gemeinsam mit einer weiteren Helferin zog sie mich hoch und setzte mich auf einen aus dem Sportgeschäft gebrachen Stuhl." Die Beklagte veranlasste eine ergänzende Stellungnahme der Prof. Dr. E/Dr. M vom 05. August 2008, in welcher diese bei ihrer Auffassung verblieben. In der Folge wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 01. Oktober 2008 zurück.

Mit ihrer hiergegen gerichteten Klage vor dem Sozialgericht Berlin (SG) hat die Klägerin geltend gemacht, die persistierende Tendovaginitis der Sehnenscheiden des M. flexor hallucis longus, die Defektheilung nach Verletzung des N. peronaeus communis linkes Bein im Bereich des Fibulaköpfchens, die Ergussbildung im linken OSG, die schmerzhafte Bewegungseinschränkungen des linken OSG, die mit tiefer gelegenen Gewebestrukturen verbackene Hauteinziehung über den Peronealsehnen kurz oberhalb des linken Außenknöchels, die mäßige Belastungsminderung des linken OSG, die Plantarfasziitis und Flüssigkeitsansammlung am Ansatz der Achillessehne am Calcaneus links, die leichtgradige Atrophie der Unterschenkelmuskulatur und die Weichteilschwellung am linken Außenknöchel seien Unfallfolgen. Sie habe bei dem Sturz eine großflächige Prellung der linken Ober- und Unterschenkelmuskulatur erlitten.

Das SG hat den Orthopäden Dr. W-R mit der Untersuchung der Klägerin und der Erstellung eines Gutachtens betraut. In seinem am 25. März 2009 nach einer Untersuchung der Klägerin vom 24. März 2009 fertig gestellten Gutachten hat dieser folgende Gesundheitsstörungen im Bereich der unteren Gliedmaßen festgestellt:

- Zustand nach Außenbanddistorsion linkes OSG, narbig und stabil verheilt

- Neigung zur Tendovaginitis im Bereich der Sehnenscheide des M. flexor hallucis longus/Peronealmuskulatur

- Initiale Abnutzungszeichen im Bereich des linken OSG

- Chronisches S1-Wurzelsyndrom mit leichtgradiger Abschwächung des Fußhebers links/Sensibilitätsstörungen.

Keine der genannten Veränderungen sei mit genügender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallgeschehen vom 27. Oktober 2004 zurückzuführen. Selbst die in dem ersten MRT dargestellte Veränderung am Außenband hätte auch durch eine frühere Verletzung verursacht werden können. Es sei nicht gesichert, dass es durch die angeschuldigte Umknickverletzung zu einer substantiellen Verletzung des Außenbandapparates am linken OSG gekommen sei. Selbst wenn man dies unterstelle, so belege die Tomographie im Januar 2005, dass eine Instabilität durch Diskontinuität des Bandapparates sich nicht ausgebildet habe. Die ein Jahr später vorgenommene Kontrolluntersuchung (MRT vom 04. Januar 2006) bekräftige dies. Begleitverletzungen hätten bereits durch das erste MRT ausgeschlossen werden können. Als einziges mögliches Unfallkorrelat hätten sich in den Bildern Flüssigkeitsansammlungen in der Sehnenscheide des M. flexor hallucis longus gefunden, was dem Krankheitsbild einer Sehnenscheidenentzündung (Tendovaginitis) entspreche. Das subjektive Krankheitsbild der Klägerin sei trotz jahrelanger Physiotherapie von Therapieresistenz geprägt, wobei gravierende pathologische Veränderungen auch im MRT vom September 2007 hätten ausgeschlossen werden können. Es bestehe eine erhebliche Diskrepanz zwischen den bildgebenden Dokumenten und den subjektiven Beschwerden. Soweit Dr. D B postuliert habe, dass die von ihm festgestellten Veränderungen des N. peronaeus communis möglicherweise auf den Unfall zurückzuführen seien, halte er dies für ein hypothetisches Konstrukt; im Übrigen sei der zeitliche Abstand zwischen dieser neurologischen Untersuchung und dem Unfallgeschehen beträchtlich, so dass ohne Brückensymptome nicht auf die mögliche Ursache zurückgeschlossen werden könne. Hinweise für eine frühe neurologische Problematik bestünden nicht. Eine sekundäre Nervenreizung durch Dehnung und Druck Monate nach dem eigentlichen Unfallgeschehen sei nicht plausibel zu machen. Die jetzt vorgetragenen Missempfindungen und Gefühlsstörungen des linken Beins und die eventuell damit verbundene Fußheberschwäche seien das Resultat einer chronischen S1-Wurzelveränderung bei Bandscheibendegeneration der unteren LWS. Die Behandlungsbedürftigkeit nach einer Außenbandläsion betrage längstens 12 Wochen.

Das SG hat die Klage gestützt auf das Gutachten des Dr. W-R durch Gerichtsbescheid vom 14. September 2009 abgewiesen.

Gegen den am 02. Oktober 2009 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die am 14. September 2009 bei dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) eingegangene Berufung der Klägerin, mit der sie ihr erstinstanzliches Begehren fortführt. Sie rügt das Gutachten des Dr. W-R als unzureichend und trägt ergänzend vor, sie habe nach ihrer eigenen Wahrnehmung bei dem Unfall eine Prellung und Stauchung des linken Fußes, eine Zerrung und Verdrehung des linken Beines und eine Prellung des rechten Kniegelenks erlitten. Bei der ersten Physiotherapie habe sie Schwellungen am Fußinnen- und Außenknöchel, Schmerzen im Sprunggelenk, linke Fußaußenkante, seitlich die Fußaußenkante bis in den mittleren Oberschenkel, teilweise bis zur Spitze der Hüfte, einen flächigen Rest-Bluterguss seitlich Schienbein bis zu Wade, eine starke Verhärtung von der oberen Wade durch die Kniekehle bis zur Oberschenkelmitte an der Beinrückseite sowie laut der Physiotherapeutin eine starke neurale Mitbeteiligung gehabt. Sie legt u. a. einen MRT-Befund des linken Kniegelenks vom 22. Juni 2009 vor. Schließlich stellt sie unter Einreichung einer Unfallmeldung vom 12. Oktober 1981 klar, dass sie am 06. Oktober 1981 entgegen ihrer Erinnerung eine Zerrung des rechten Knöchels und nicht des linken Knöchels erlitten habe.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 14. September 2009 aufzuheben sowie den Bescheid der Beklagten vom 23. April 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 01. Oktober 2008 abzuändern und festzustellen, dass die auf Seite 2 und 3 zu Pkt. 1 bis 9 der Klageschrift vom 03. November 2008 genannten Erkrankungen sowie eine chondrolabrale Läsion des linken Hüftgelenks Folgen des Unfalls vom 27. Oktober 2004 sind.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.

In vom Senat veranlassten ergänzenden Stellungnahmen vom 15. Februar 2010 und 11. Juni 2010 hat Dr. W-R keinen Anlass gesehen, von seiner bisherigen gutachterlichen Beurteilung abzuweichen.

Auf Antrag der Klägerin nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat der Senat den Facharzt für Orthopädie Dr. S mit der Untersuchung der Klägerin und der Erstellung eines Sachverständigengutachtens betraut. In seinem am 12. Juli/12. Dezember 2011 fertig gestellten Gutachten ist dieser nach Untersuchungen der Klägerin am 08. März 2011 und 30. November 2011 zu folgenden Diagnosen gelangt:

- Fußheberschwäche links und Sensibilitätsstörung Fußaußenkante links

- Schädigung des N. peronaeus communis links

- Chronische Sehnenscheidenentzündungen des M. flexor hallucis longus und der Peronealsehnen im Außenknöchelbereich links

- Chondrolabrale Läsion linkes Hüftgelenk bei Dysplasie des Kopf-Hals-Übergangs vom CAM-Typ

- Funktionsstörung in Flexion, Innen- und Außenrotation des linken Hüftgelenks bei muskulären Funktionsstörungen der hüftübergreifenden Muskulatur

- Bursitis trochanterica links und Ansatztendinopathie des Tractus iliotobialis links

- Zustand nach Ruptur des Lig. fibulotalare anterius und des Lig. fibulocalcaneare links

- Klinisch nicht-symptomatische degenerative Innenmeniskushinterhornläsion links

- Klinisch nicht-symptomatische degenerative Innenmeniskushinterhornläsion rechts

- Bandscheibenprotrusion LWK 4/5 und Reizysyndrom S1 (Erstdiagnose 1995) mit seitdem bestehender Schwäche der Fußhebung, Dysästhesien Fußaußenrand und Beschwerden Dig. 3-5

- Mittelgradige arthrotische Veränderungen des linken OSG.

Die Fußheberschwäche links mit Sensibilitätsstörung Fußaußenkante links, die Schädigung des N. peronaeus communis links und die chronischen Sehnenscheidenentzündungen des M. flexor hallucis longus sowie der Peronealsehnen im Außenknöchelbereich links seien zumindest teilursächlich wesentlich auf den Unfall vom 27. Oktober 2004 zurückzuführen. Hierzu sei eine neurologische Begutachtung zu empfehlen, um abzugrenzen, welche Funktionsstörungen durch die vorbestehende Schädigung der LWS und welche durch die von Dr. D B festgestellte Schädigung des N. peronaeus communis bedingt seien. Die Läsion des N. peronaeus communis habe zu einer Störung der Abrollbewegung des Fußes und konsekutiven Funktionsstörung des OSG sowie der Peronealsehnen und -muskeln geführt, welche sich in Form einer Entzündung der Sehnen klinisch zeige. Diese lasse sich mit orthetischen Hilfsmitteln erfolgreich therapieren. Es sei im Übrigen nicht zutreffend, dass eine Peronaeusläsion vor allem Folge eines Hochenergietraumas sei. Häufigste Ursachen seien vielmehr Druckläsionen wie bei langem Knien, direktem Anprall, fehlender Polsterung von das Kniegelenk übergreifenden Orthesen/Gipsverbänden oder Einblutungen infolge von Oberschenkelverletzungen. Es sei anhand der in W festgestellten vermehrten Aufklappbarkeit und des MRT-Befundes vom Januar 2005 auch davon auszugehen, dass der Unfall zu einer Läsion des Lig. fibulotalare anterius und Lig. fibulocalcaneare geführt habe. Diese Verletzung sei jedoch komplett strukturell und ohne Instabilität verheilt. Weder die Gesundheitsstörungen im Bereich des linken Hüftgelenks noch diejenigen im Bereich beider Kniegelenke noch die Arthrose im linken OSG seien ursächlich auf den Unfall zurückzuführen, denn es handele sich um degenerative Veränderungen.

Die Beklagte hat sich auf eine fachchirurgische Stellungnahme der Prof. Dr. E/Dr. M vom 10. November 2011 bezogen, in welcher diese eine primäre komplette Rupturierung der beiden Außenbänder nach wie vor für nicht gesichert halten. Darüber hinaus haben sie darauf hingewiesen, dass nicht erkennbar sei, wie es hier zu einer Druckläsion des N. peronaeus communis gekommen sein solle. Die Klägerin sei nach ihrem Vortrag mit dem rechten Kniegelenk und nicht mit dem linken Kniegelenk aufgeprallt. Die von der Klägerin getragene Aircast-Schiene habe oberhalb der Sprunggabel geendet und sei insofern nicht geeignet gewesen, einen Druckschaden des N. peronaeus communis zu verursachen. Verletzungsfolgen im Bereich des Oberschenkels seien ebenfalls nicht dokumentiert.

Der Senat hat anschließend den Facharzt für Neurologie Dr. B mit der Untersuchung der Klägerin und der Erstellung eines Gutachtens beauftragt, das dieser am 08. März 2010 fertig gestellt hat. Darin ist dieser zu dem Schluss gelangt, bei der Klägerin lägen auf neurologischem Fachgebiet keine Gesundheitsstörungen vor. Die eingeschränkte Beweglichkeit im Bereich des linken Fußes sei nicht neurologischer Ursache. Hervorzuheben sei, dass in allen chirurgisch-orthopädischen Vorbefunden zu keinem Zeitpunkt eine auf das Innervationsgebiet des N. peronaeus beziehbare sensible Störung beschrieben sei. Darüber hinaus werde zu keinem Zeitpunkt von einer Atrophie der vom N. peronaeus inervierten Muskulatur gesprochen. Insbesondere die Befunde aus den Jahren 2004 und 2005 beschrieben noch ein im Wesentlichen unauffälliges Gangbild. Dies stehe in deutlicher Diskrepanz zum klinischen Untersuchungsbefund, wie er sich bei seiner eigenen Untersuchung und bei der des Dr. S gezeigt habe. Die Unterlagen ergäben zusammenfassend keinen überzeugenden Hinweis dafür, dass posttraumatisch 2005 eine Peronaeuslässion bestanden haben könnte.

Auf Kritik der Klägerin an dem Gutachten und eine weitere detaillierte Sachverhaltsschilderung hat der Senat eine ergänzende Stellungnahme des Dr. B vom 31. Juli 2012 eingeholt, in der dieser bei seiner Beurteilung verblieben ist.

Die Klägerin hat noch eine Kopie aus physiotherapeutischen Behandlungsunterlagen sowie MRT-Befunde des linken OSG vom 15. Mai 2012 und des linken Kniegelenks vom 18. September 2012 vorgelegt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakte der Beklagten, welche vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, verwiesen und inhaltlich Bezug genommen.