Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts ist nach §§ 143, 144 SGG statthaft und zulässig, insbesondere ist sie fristgerecht (§ 151 Abs. 1 SGG) eingelegt worden. Sie ist jedoch unbegründet.

Das Sozialgericht hat die Beklagte im Ergebnis zu Recht verurteilt, der Klägerin für die stationäre Krankenhausbehandlung des Patienten vom 16. Mai bis 3. Juni 2019 eine Vergütung von insgesamt 6.174,97 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit dem 19. November 2019 zu zahlen.

Hinsichtlich der Rechtsgrundlagen eines Anspruchs auf Vergütung von stationärer Krankenhausbehandlung eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse verweist der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts. Die Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs liegen hier vor, da die stationäre Behandlung medizinisch notwendig war, der Höhe nach korrekt abgerechnet wurde (was auch nicht im Streit steht) und der Patient – was allein im Streit steht – während des Behandlungszeitraumes bei der Beklagten krankenversichert war. Die Beklagte hat die Forderungen der Klägerin auch bislang nicht erfüllt.

Der Senat teilt die Auffassung des Sozialgerichts, dass der Patient im maßgeblichen Zeitraum vom 16. Mai bis 3. Juni 2019 bei der Beklagten in der obligatorischen Anschlussversicherung gemäß § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V freiwillig krankenversichert war und die Ausnahmeregelung von Satz 4 des Absatzes nicht greift. Darüber hinaus wäre hier für den Patienten jedoch mit größter Wahrscheinlichkeit auch die Auffangversicherung von § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V einschlägig.

Hier waren die Voraussetzungen für das Fortsetzen der Pflichtversicherung über eine freiwillige (Pflicht-) Mitgliedschaft gegeben. Nach § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V setzt sich für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, die Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder mit dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung als freiwillige Mitgliedschaft fort, es sei denn, das Mitglied erklärt innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt (Satz 1). Der Austritt wird nur wirksam, wenn das Mitglied das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachweist (Satz 2). Satz 1 gilt nicht für Personen, deren Versicherungspflicht endet, wenn die übrigen Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt sind oder ein Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 SGB V besteht, sofern im Anschluss daran das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird (Satz 3).Satz 1 gilt nicht, wenn die Krankenkasse trotz Ausschöpfung der ihr zur Verfügung stehenden Ermittlungsmöglichkeiten weder den Wohnsitz noch den gewöhnlichen Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches ermitteln konnte (Satz 4).

Zwar endete zunächst die Versicherungspflicht des Patienten als Bezieher von Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) mit dem 31. Juli 2018 und er hat keinen Austritt aus der Krankenversicherung erklärt. Des Weiteren ist ab dem 1. August 2018, da der Patient keinen Weiterbewilligungsantrag beim Job-Center gestellt hatte, bis zum Ende der stationären Krankenhausbehandlung am 16. Mai 2019 keine andere vorrangige Pflichtversicherung begründet worden. Keiner der Pflichtversicherungstatbestände nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 bis 12 SGB V dürfte im Falle des Patienten erfüllt gewesen sein, denn der Patient war obdachlos, arbeitslos und ledig und seit dem 1. August 2018 sicherlich wohl auch mittellos, da er offenkundig keinen (Weiterbewilligungs-) Antrag auf Leistungen nach dem SGB II gestellt hatte. Die Voraussetzungen von § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V waren aber erfüllt und Sätze 3 sowie 4 des Absatzes stehen dem nicht entgegen. Ebenso wenig konnte die Beklagte auf Grundlage von § 191 Nr. 4 SGB V die freiwillige Pflichtversicherung rückwirkend beenden, da diese Vorschrift nicht einschlägig ist.

§ 188 Abs. 4 Satz 3 SGB V stellt für den Ausschluss der obligatorischen Anschlussversicherung weitere Voraussetzungen auf, welche vorliegend nicht erfüllt sind. Denn im Falle des Patienten bestanden offenkundig weder die Voraussetzungen einer Familienversicherung noch ein Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 SGB V. Zwar geht der Senat davon aus, dass das Tatbestandsmerkmal des „Bestehens eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall“ – entsprechend der für die Auslegung heranzuziehenden Regelung in § 5 Abs. 8a SGB V – dann zu bejahen ist, wenn unter anderem ein Anspruch auf laufende Leistungen nach dem SGB II oder dem Dritten oder Vierten Kapitel des Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Urteile vom 04.07.2019 – L 5 KR 208/18 und L 5 KR 311/18, wo allerdings Leistungsbescheide der Sozialleistungsträger ergangen waren, juris) oder nach § 2 AsylbLG besteht. Die Umstände des Falles sprechen deutlich dafür, dass der Patient der Beklagten nach entsprechender Antragstellung Anspruch auf Leistungen nach dem SGB II gehabt hätte. Immerhin stand er bis 31. Juli 2018 im Leistungsbezug und es spricht nichts dafür, dass er danach eine wirtschaftliche Situation erreicht hätte, die ihn unabhängig von Sozialleistungen gemacht hätte. Die entsprechenden Einträge in der Krankenakte der Klägerin verdeutlichen, dass der Patient schon seit Jahren schwer unter Suchterkrankungen (seit dem 15-16 Lebensjahr Alkohol, Opiate und Kokain) litt, ebenso wie unter einer viralen Hepatitis C-Infektion und diverser Begleiterkrankungen, die seinen schwierigen Lebensumständen als suchtkranker Obdachloser geschuldet gewesen sein dürften. SGB II-Leistungen setzen jedoch einen Antrag voraus (§ 37 SGB II), den der Patient offenbar für die Zeit ab August 2018 nicht – mehr – gestellt hatte. Auch könnte einiges für einen Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XII sprechen, da der schlechte Allgemein- und Gesundheitszustand des Patienten eine geregelte Erwerbstätigkeit nicht ernsthaft erwarten ließ. Eine Vorsprache des Patienten oder anderweitig erfolgte Kenntnis beim SGB XII-Leistungsträger scheint aber nicht erfolgt zu sein, der Inhalt der Akten gibt Derartiges jedenfalls nicht her.

Die freiwillige Versicherung nach § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V scheitert auch nicht an Satz 4 der Vorschrift. Danach gilt Satz 1 von Abs. 4 dann nicht, wenn die Krankenkasse trotz Ausschöpfung der ihr zur Verfügung stehenden Ermittlungsmöglichkeiten weder den Wohnsitz noch den gewöhnlichen Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches ermitteln konnte. Diese Vorschrift trifft insbesondere auf Fälle zu, wie den hier zur Entscheidung anstehenden, in dem in Deutschland lebende Menschen ohne festen Wohnsitz nicht zuletzt durch ihre prekäre Lebenssituation aus der sozialen Absicherung im Krankheitsfall herauszufallen drohen. Gerade bei ihnen realisiert sich, dass die Krankenkasse mangels einer Wohnanschrift den Kontakt zu ihrem Mitglied nicht aufnehmen kann und dadurch die Fortsetzung der Versicherung in Form der freiwilligen Krankenversicherung auf Schwierigkeiten stößt. Das war zwar nicht Ziel der Vorschrift, führt letztlich aber zu dem Dilemma auch dieses Falles. Entsprechend wird im jurisPK zu § 188 Abs. 4 Satz 4 wie folgt kommentiert (Felix in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 188 SGB V (Stand: 19.07.2021), Rn. 44 ff):

„Die eigentliche Zielsetzung der Regelung erschließt sich aber erst unter Berücksichtigung von § 323 SGB V, der durch Art. 2 Nr. 8 des GKV-VEG in das SGB V aufgenommen wurde: Es geht um Statistik und um die Verteilung von Geld. Die Norm regelt die Bestandsbereinigung bei der freiwilligen Versicherung. Die vom Gesetzgeber als Übergangsregelung bezeichnete Vorschrift dient dem Ziel, „den Bestand an freiwilligen Mitgliedschaften, die im Wege der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Absatz 4 entstanden sind, im Gleichklang mit den Neuregelungen in § 188 Absatz 4 Satz 4 und § 191 Nummer 4 zu bereinigen“; sie betrifft den Zeitraum vom 01.08.2013 – dem Datum des Inkrafttretens von § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V – bis zum Inkrafttreten der Neuregelung am 01.01.2019.

Zu geschehen hat kurz gesagt Folgendes: Mitgliedschaften, die nach § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V begründet wurden, und davon abgeleitete Familienversicherungen sind vom Tag ihrer Begründung an aufzuheben, wenn die Kasse seit diesem Zeitpunkt keinen Kontakt zum Mitglied hatte, dieses keine Beiträge geleistet und weder das Mitglied selbst noch seine familienversicherten Angehörigen Leistungen in Anspruch genommen haben. Wie diese „Aufhebung“ nach Maßgabe von § 323 Abs. 2 SGB V rechtstechnisch erfolgt, sagt das Gesetz nicht. Offenbar geht es nicht um den Erlass eines Verwaltungsakts, sondern eine gleichsam interne Feststellung durch die Krankenkasse. Die entsprechenden Aufhebungen haben die Kassen gemäß § 323 Abs. 3 SGB V dem Bundesversicherungsamt und den Stellen, die nach § 274 SGB V mit der Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der Krankenkassen befasst sind, mitzuteilen. Infolge der rückwirkenden Aufhebung „entfallen die insoweit entstandenen Beitragsschulden“. Die entsprechenden Versicherungszeiten sind nicht mehr für Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu berücksichtigen. Durch § 323 Abs. 4 SGB V wird sichergestellt, dass entsprechende Zuweisungen, die die Krankenkassen für die aufzuhebenden Mitgliedschaften bereits erhalten haben, an den Gesundheitsfonds zu erstatten sind. Das Bundesversicherungsamt ermittelt den Bereinigungsbetrag und macht diesen gegenüber der Krankenkasse geltend. Die mit der Prüfung nach § 74 SGB V befassten Stellen nehmen nach § 323 Abs. 5 SGB V bis spätestens zum 31.12.2020 eine Sonderprüfung vor, die die Einhaltung der Vorgaben der Absätze 1 und 2 des § 323 SGB V zum Gegenstand hat. Auf Grundlage dieser Prüfung ermittelt das Bundesversicherungsamt gegebenenfalls einen Korrekturbetrag, der mit einem Aufschlag von 25% zu versehen und durch Bescheid geltend zu machen ist.“

§ 188 Abs. 4 S. 4 SGB V setzt für die Beendigung der freiwilligen Versicherung das Vorliegen des Tatbestandsmerkmals „trotz Ausschöpfung der ihr zur Verfügung stehenden Ermittlungsmöglichkeiten weder einen Wohnsitz noch einen gewöhnlichen Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs ermitteln konnte“ und damit die Klärung voraus, dass der Versicherte sich nicht im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs aufgehalten hat.

Für die dafür nötige Ermittlungstätigkeit der Krankenkasse hat der Gesetzgeber in § 188 Abs. 5 SGB V dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen eine Regelungskompetenz eingeräumt. Diese wurde durch die einheitlichen Grundsätze zu den Ermittlungspflichten der Krankenkasse nach § 188 Abs. 5 SGB V (Einheitliche Ermittlungsgrundsätze) vom 28. November 2018 ausgeführt. § 2 Abs. 1 der Einheitlichen Grundsätze lautet: (1) Die Krankenkasse hat in Erfüllung der Amtsermittlungspflicht nach § 20 SGB X die ihr zur Verfügung stehenden Ermittlungsmöglichkeiten auszuschöpfen, um den Wohnsitz oder den gewöhnlichen Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches im Sinne des § 188 Abs. 4 Satz 4 oder § 191 Nr. 4 SGB V zu ermitteln.

§ 4 Abs. 1 und 2 der Einheitlichen Ermittlungsgrundsätze lauten: (1) Wird mindestens eine der an die letzte bekannte Anschrift des Mitglieds gerichteten Briefsendungen mit einem Unzustellbarkeitsvermerk an die Krankenkasse zurückgesendet, hat die Krankenkasse die Ermittlungsaktivitäten mit dem Ziel einzuleiten, einen Wohnort oder gewöhnlichen Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches festzustellen. Gleiches gilt in den Fällen, in denen mit Einwilligung des Mitglieds Schriftstücke über öffentlich zugängige Netze bereitgestellt werden, wenn das Mitglied diese innerhalb einer von der Krankenkasse bestimmten Frist nach Absenden einer Benachrichtigung über die Bereitstellung nicht abruft. Darüber hinaus sind Ermittlungsaktivitäten einzuleiten, wenn ein Beitrag zur Kranken- und Pflegeversicherung am Fälligkeitstag nicht gezahlt wird.

(2) Um die Ermittlungsmöglichkeiten im Sinne des § 2 Abs. 1 auszuschöpfen, hat die Krankenkasse folgende Ermittlungsaktivitäten mit dem Ziel der Feststellung des Wohnortes zu unternehmen: 1. Versuch der telefonischen Kontaktaufnahme mit dem Mitglied, sofern eine Telefonnummer bekannt ist, 2. Versuch der Kontaktaufnahme mit dem Mitglied per E-Mail, sofern eine E-Mail-Adresse bekannt ist, 3. elektronische Melderegisterabfrage bei der für den letzten bekannten Wohnsitz zuständigen Meldebehörde oder – sofern ein automatischer Datenabruf noch nicht realisiert ist - Amtshilfeersuchen an die für den letzten bekannten Wohnsitz zuständige Meldebehörde, 4. Auswertung des Protokolls über die Vollstreckung, sofern ein Vollstreckungsversuch beim Mitglied stattfindet. In welcher Reihenfolge die Aktivitäten nach Satz 1 einzuleiten sind, bestimmt die Krankenkasse in Abhängigkeit von den Gegebenheiten des Einzelfalls.

Und in § 5 der Einheitlichen Grundsätze heißt es: (1) Die Ermittlungsaktivitäten nach § 4 Abs. 2 sind von der Krankenkasse einzustellen, wenn sie unter Berücksichtigung der Ermittlungsergebnisse und der Gesamtumstände des Einzelfalls feststellt, dass weder der Wohnsitz noch der gewöhnliche Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches ermittelt werden konnte. Folgende Indizien sprechen gegen einen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches: 1. Eine an die letzte bekannte Anschrift des Mitglieds gerichtete Briefsendung wird mit einem Unzustellbarkeitsvermerk an die Krankenkasse zurückgesendet. 2. Nach Auskunft der für den letzten bekannten Wohnsitz zuständigen Meldebehörde ist im Melderegister kein Wohnsitz in Deutschland hinterlegt. 3. Nach dem Protokoll über die Vollstreckung hat das Mitglied nicht bzw. nicht mehr seinen Wohnsitz unter der Vollstreckungsanschrift und bestehen auch keine sonstigen Anhaltspunkte für einen anderen inländischen Wohnsitz bzw. gewöhnlichen Aufenthalt. 4. Das Mitglied ist unter der bekannten Telefonnummer nicht erreichbar. 5. Das Mitglied antwortet nicht auf eine E-Mail an die bekannte E-Mail-Adresse.

(2) Stellt die Krankenkasse für die Sachverhalte im Sinne des § 188 Abs. 4 Satz 4 SGB V nach Absatz 1 fest, dass sie weder den Wohnsitz noch den gewöhnlichen Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches ermitteln konnte, hat sie unverzüglich die Feststellung zu treffen, dass keine Versicherung zustande gekommen ist. Die Feststellung nach Satz 1 ist spätestens zu dem Zeitpunkt zu treffen, an dem die entsprechende Versicherungszeit in den Korrekturmeldungen nach § 30 Abs. 4 Satz 2 RSAV für das jeweilige Ausgleichsjahr noch Berücksichtigung finden kann.

Die in § 5 Abs. 1 aufgeführten Indizien für das Fehlen eines Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthalts (Unzustellbarkeitsvermerk auf Briefsendungen, Meldebehörde teilt mit, dass kein Wohnsitz in Deutschland hinterlegt ist, das Mitglied ist telefonisch nicht erreichbar und antwortet nicht auf eine E-Mail an die bekannte E-Mail-Adresse), die gegen einen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches sprechen, liegen hier zwar überwiegend vor. Das verwundert auch nicht, denn obdachlosen Menschen fehlt es ja gerade an einem festen Wohnsitz mit postalischer Erreichbarkeit, Telefon- und Internetanschluss. Briefsendungen der Beklagten an die Postadresse von „s.“ sind allem Anschein nach aber nicht zurückgekommen. Dem Sachverhalt ist das nicht zu entnehmen, da die Beklagte jeweils (bis auf einmal zu Beginn, als die Adresse noch Besenbinderhof 71 lautete) an „s.“ adressiert hat und Unzustellbarkeitsvermerke in der Akte nicht existieren. Dieser Eindruck wird auch von der telefonischen Auskunft an das Gericht der für den Versicherten tätigen Sozialarbeiterin von „s.“ bestätigt, die dem Senat auf Nachfrage erklärt hat, dass der Versicherte seit Jahren von der Einrichtung betreut wird und jedenfalls im Zeitraum seit 2018 in H. gelebt hat und auch regelmäßig bei der Mitarbeiterin in der Sprechstunde war.

Die Beklagte wird sich auch nicht darauf zurückziehen können, dass ihr nach § 188 Abs. 4 SGB V i.V.m. den einheitlichen Grundsätzen zu den Ermittlungspflichten der Krankenkasse nach § 188 Abs. 5 SGB V die Schlussfolgerung erlaubt gewesen sei, vom Auslandsaufenthalt des Versicherten auszugehen. Zwar ist § 188 Abs. 4 S. 4 SGB V mit dem Tatbestandsmerkmal der Erfolglosigkeit von Ermittlungsbemühungen unter Umgehung der Beweislastproblematik als objektives Tatbestandsmerkmal ausgestaltet, was in gesetzessystematischer Hinsicht fragwürdig ist (so auch Felix in:Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 188 SGB V (Stand: 19.07.2021). Vorliegend waren die Ermittlungsbemühungen jedoch nicht ausreichend bzw. die Schlussfolgerungen daraus unzutreffend. Denn die Ermittlungen der Beklagten sind nicht alleine schematisch nach den Vorgaben der Einheitlichen Grundsätze abzuarbeiten, sondern haben umfassend der Erkenntnis zu dienen, ob der Versicherte sich (noch) im Inland aufhält. Gerade die Ergebnisse der an bürgerlichen Lebensverhältnissen orientierten schematischen Verfahrensweisen und Methoden der Aufenthaltsermittlung laufen bei Personen ohne festen Wohnsitz ins Leere, wie auch der vorliegende Fall zeigt. Die Regelung von § 188 Abs. 4 S. 4 i.V.m. Abs. 5 SGB V ist daher so auszulegen, wie der Gesetzgeber sie intendiert hat: nach Ermittlungen und Würdigung der gesamten Umstände des Falles zur Feststellung, ob eine Person sich noch im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches aufhält. Sprechen aber die Gesamtumstände des Falles gegen einen Auslandsaufenthalt, dann sind die Ermittlungen üblicher Art, d.h. nach den Indizien als Ergebnis von Ermittlungsaktivitäten nach § 4 Abs. 2 der Einheitlichen Grundsätze nicht geeignet, den erforderlichen Beweis zu führen. Überdies lässt sich auch vertreten, dass die Beklagte die Ermittlungsaktivitäten nach § 4 Abs. 2 der Einheitlichen Grundsätze nicht ausreichend erfüllt hat, denn der Versuch einer telefonischen Kontaktaufnahme mit dem Versicherten wäre jedenfalls mittelbar über die Einrichtung „s.“, die sich bezeichnenderweise auch Kontaktstelle nennt, möglich gewesen.

Anhaltspunkte für einen Auslandsaufenthalt hat es hier – abgesehen von dem Umstand, dass der Versicherte auf Post nicht reagiert hat und weder einen festen Wohnsitz hatte noch telefonisch oder digital zu kontaktieren war – nicht gegeben. Im Gegenteil, der Versicherte hat sich sogar um seine postalische Erreichbarkeit bemüht, indem er mangels festen Wohnsitzes die Postadresse der Sozialdienststelle „s.“ angegeben hat, von der er regelmäßig betreut und wie es im Fachjargon heißt „angebunden“ war. Die für ihn dort zuständige Mitarbeiterin bestätigt, dass ihr Klient regelmäßig seine Post abgeholt habe, es aber bei Menschen in diesen besonders prekären Lebensverhältnissen nichts Ungewöhnliches sei, dass die Post entweder nicht geöffnet oder aber nicht beantwortet wird. Für die Richtigkeit dieser Angaben spricht auch, dass die Briefsendungen der Beklagten ausweislich der Verwaltungsakte auch nicht retourniert worden sind. Dann aber gilt nach § 5 Abs. S. 1 der Einheitlichen Grundsätze, dass die Beklagte nach dem Ergebnis ihrer Ermittlungen aufgrund der Gesamtumstände des Einzelfalls nicht hat feststellen können, dass weder der Wohnsitz noch der gewöhnliche Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs ermittelt werden konnte. Die in § 5 Abs. 1 Satz 2 aufgeführten Erkenntnisse, die gegen einen Inlandsaufenthalt sprechen, sind nur indizieller Natur. Die Vorschrift berücksichtigt ausdrücklich aber auch die Gesamtumstände des Einzelfalls. Und hier lagen Erkenntnisse vor, die gegen einen Auslandsaufenthalt sprachen: Nach den Gesamtumständen dieses Einzelfalls war es überdeutlich, dass das Mitglied als Person ohne festen Wohnsitz in H. lebte. Bereits die Anbindung an die Beratungsstelle „s.“ war ein deutliches Indiz dafür und die Beklagte hätte (wie auch das Gericht) ohne weiteres alleine schon durch eine Kontaktaufnahme zu den Mitarbeitern der Beratungsstelle klären können, dass ihr Mitglied noch in H. lebt und die Voraussetzungen der freiwilligen Mitgliedschaft erfüllt.

Aber auch die von der Beklagten ebenfalls zur Begründung ihrer Entscheidung herangezogene Regelung von § 191 Nr. 4 SGB V ist nicht tragfähig. Denn eine freiwillige Versicherung wie sie von dieser Vorschrift erfasst ist, liegt hier nicht vor. Die Kommentierung im jurisPK (Prof. Felix, ebenda) führt dazu überzeugend aus:

„ Angepasst wurde durch das GKV-VEG auch § 191 SGB V, der unter anderem um eine Nr. 4 ergänzt wurde. Diese bestimmt das Ende der freiwilligen Mitgliedschaft, wenn – neben anderen Voraussetzungen – die Krankenkasse keinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt feststellen konnte. Die Parallelen zu § 188 Abs. 4 Satz 4 SGB V sind offenkundig, allerdings setzt § 191 Nr. 4 SGB V eine bereits entstandene freiwillige Versicherung voraus, die § 188 Abs. 4 Satz 4 SGB V ja gerade unterbindet. § 191 SGB V hat Fallgestaltungen im Blick, in denen die freiwillige Versicherung zunächst tatsächlich „gelebt“ wurde und erst später der Kontakt abgebrochen ist; zudem erfasst die Regelung auch die Fallgestaltungen des § 9 SGB V. Vor diesem Hintergrund sind die genannten Normen getrennt zu betrachten; so hat etwa die in § 191 Nr. 4 SGB V genannte Frist für § 188 Abs. 4 Satz 4 SGB V keine Bedeutung.“

Da es überdies auch für § 191 Nr. 4 SGB V sogar wortgleich mit § 188 Abs. 4 S. 4 SGB V auf das Tatbestandsmerkmal „trotz Ausschöpfung der ihr zur Verfügung stehenden Ermittlungsmöglichkeiten weder einen Wohnsitz noch einen gewöhnlichen Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs ermitteln konnte“ und damit auf die Klärung ankommt, ob sich der Versicherte im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs aufgehalten hat, bedarf es keiner weiteren Ausführungen hierzu. Denn wie bereits zu § 188 Abs. 4 S. 4 SGB V ausgeführt, hat die Beklagte weder ihre Ermittlungsmöglichkeiten ausgeschöpft, noch die richtigen Erkenntnisse aus den ihr bekannten Umständen des Falles gezogen.

Auch die Regelung von § 323 SGB V ändert an diesem Ergebnis nichts.§ 323 Abs. 2 SGB V (i.d.F. vom 11.12.2018, gültig vom 1.1.2019 bis 31.3.2020 - heute § 408 SGB V) enthält nun wiederum neben § 188 und § 191 SGB V eigene Tatbestandsvoraussetzungen für die Aufhebung von Mitgliedschaften. Danach sind Mitgliedschaften, die nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder nach dem Ende der Familienversicherung als freiwillige Mitgliedschaften fortgesetzt wurden, sowie davon abgeleitete Familienversicherungen mit Wirkung ab dem Tag ihrer Begründung aufzuheben, wenn seit diesem Zeitpunkt die Krankenkasse keinen Kontakt zum Mitglied herstellen konnte, für die Mitgliedschaft keine Beiträge geleistet wurden und das Mitglied und familienversicherte Angehörige keine Leistungen in Anspruch genommen haben. Die Vorschrift steht zwar im systematischen Zusammenhang zu § 188 Abs. 4 SGB V, sie enthält aber keinen eigenen gegenüber dem Mitglied wirksam werdenden Aufhebungsgrund für die Mitgliedschaft. Zweck der Regelung ist es infolge der Neuregelungen des GKV-VEG in § 188 Abs. 4 Satz 4 SGB V und § 191 Nr. 4 SGB V, den Bestand an passiven Mitgliedschaften, die im Wege der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V entstanden sind, zu bereinigen (BT-DRS. 19/4454, Seite 30) und insbesondere die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds den real lebenden Mitgliedschaften der jeweiligen Krankenkasse anzupassen.Dass hierdurch eine Aufweichung der Voraussetzungen für eine freiwillige Pflichtmitgliedschaft nach § 188 Abs. 4 SGB V intendiert gewesen ist, ist weder der Norm selbst noch ihrer Gesetzesbegründung (BT-Drs. 375/18, S. 18) zu entnehmen. Im juris-PK (A. Becker in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 323 SGB V (Stand: 15.06.2020, RN. 8) wird die Vorschrift wie folgt kommentiert: „Für die Aufhebung der Mitgliedschaft ist kein Erlass eines Verwaltungsakts vorgesehen, sondern es handelt sich um eine interne Berichtigung. Diese entfaltet jedenfalls Außenwirkung in Form der Korrektur von Zuweisungen an die Krankenkasse aus dem Gesundheitsfonds ab August 2013, denn die entsprechend bereinigten Versicherungszeiten sind nicht mehr für Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu berücksichtigen. Die Gesetzesbegründung lässt in ihren Formulierungen Zweifel aufkommen, ob die „Aufhebung“ auch eine individuell-konkrete Regelung gegenüber den betroffenen Mitgliedern beinhaltet, wenn auf deren individuelle Schutzwürdigkeit und auf die Wiederherstellung von Versicherungsschutz nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V abgestellt wird, oder wenn davon ausgegangen wird, dass durch die Aufhebung der freiwilligen Mitgliedschaft die Beitragsschulden entfallen. Dem Gesetzestext selbst ist jedoch eindeutig zu entnehmen, dass die Bereinigung keinen vorgeschalteten Verwaltungsakt gegenüber den betroffenen Mitgliedern erfordert. Dann wird durch die Bereinigung letztlich nicht der versicherungsrechtliche Status – die durch Gesetz eingetretene Anschlussversicherung - rückwirkend geändert, sondern bei diesen passiven Mitgliedschaften wird durch Gesetz geregelt, dass für diese die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds rückwirkend korrigiert werden und dass Beitragsschulden entfallen.“

Die engere Formulierung in § 323 SGB V, die im Unterschied zu § 188 Abs. 4 und § 191 Nr. 4 SGB V nicht auf den Wohnort oder den gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherten abstellt, ist so auszulegen, dass hier alleine für die Frage der Bestandsbereinigung (modifizierende) Voraussetzungen aufgestellt werden, die die das Mitgliedschaftsverhältnis zwischen Krankenkasse und Versicherten betreffenden Regelungen der freiwilligen (Pflicht-) Versicherung weder modifizieren noch aushebeln können. Ansonsten wären die wegen der gravierenden Folgen einer fehlenden Krankenversicherung sehr detailliert auf die Umstände des Einzelfalls abhebenden Regelungen von § 188 SGB V zum Bestehen einer freiwilligen Mitgliedschaft überflüssig.

Aber selbst, wenn die freiwillige Mitgliedschaft hier nicht erfüllt wäre, spricht viel dafür, dass § 5 Abs. 1 Nr. 13 als Auffangversicherung eingriffe. Die Auffangpflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist zwar gegenüber der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V generell nachrangig (vgl. BSG, Urteil vom 10.12.2019 – B 12 KR 20/18 R, juris, Rn. 25). § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V setzt voraus, dass die Person keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hat. Diese Versicherungspflicht ist nach § 5 Abs. 8a Satz 1 SGB V unter anderem dann ausgeschlossen, wenn die Person freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung ist. Da durch § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V eine freiwillige Mitgliedschaft begründet wird, folgt aus der Gesetzessystematik der Nachrang der Auffangpflichtversicherung. Dies entspricht auch dem Willen des Gesetzgebers. Die Neuregelung des § 188 Abs. 4 SGB V sollte für Personen, deren vorhergehende Versicherung bei einer Krankenkasse endet, ohne das sich unmittelbar ein weiterer vorrangiger Versicherungspflichttatbestand anschließt, den Grundsatz des Vorrangs der freiwilligen Versicherung vor der nachrangigen Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V stärken (vgl. BT-Drucks 17/13947, S. 27). Die nachrangige Versicherung des § 5 Abs. 1 Nr. 13 würde vorliegend jedoch eingreifen, denn § 186 Abs. 11 S. 1 SGB V lautet wie folgt: „Die Mitgliedschaft der nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Versicherungspflichtigen beginnt mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Inland.“ Mit einem Ende der freiwilligen Mitgliedschaft des Versicherten nach § 188 Abs. 4 hätten diese Voraussetzungen hier ab dem 1. August 2018 vorgelegen (vgl. Felix in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 191 SGB V (Stand: 01.07.2020), Rn. 24: „Hat sich der ehemals freiwillig Versicherte tatsächlich doch durchgehend in Deutschland aufgehalten, war er durchgehend nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V pflichtversichert und hat nunmehr ggf. entsprechende Beitragsschulden bei der Krankenkasse.“). Das von der Beklagten angeführte Argument, die Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V erfordere eine Mitwirkung des Betreffenden oder einen Antrag, ist nicht nachvollziehbar. Eine entsprechende Vorschrift ist dem SGB V nicht zu entnehmen.

Allerdings hängt die Leistungspflicht der Beklagten im Unterschied zum Parallelverfahren L 1 KR 9/21 davon ab, ob die Mitgliedschaft nach § 16 Abs. 3a S. 2 SGB V mit der Folge geruht hat, dass nur noch akute und schwerwiegende Krankheitszustände zur Leistungspflicht führten. Denn es handelt sich bei der im Streit stehenden Behandlung um eine Entzugs- und Entgiftungsbehandlung im Klinikum Nord der Klägerin. Es bestehen erhebliche Zweifel, ob die fragliche Behandlung zur Therapie von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen erforderlich war. Nach dem Inhalt der Krankenakte spricht viel dafür, diese Voraussetzung für nicht gegeben zu halten. Da es sich vornehmlich um eine Entzugs- bzw. Entgiftungsbehandlung gehandelt hat, ist davon auszugehen, dass es sich hier um eine Behandlung handele, die ähnlichen Regeln folge, wie die Behandlung chronischer Krankheiten. Diese fallen jedoch eindeutig – ebenso wie psychotherapeutische Behandlungen – nicht unter die Leistungspflichten der Krankenkassen bei ruhenden Leistungsansprüchen (Kingreen, in Becker/Kingreen, SGB V, 6. Aufl., § 16 Rn. 17;Noftz in: Hauck/Noftz SGB V, § 16 Ruhen des Anspruchs, Rn. 65c beide unter Verweis auf die Rechtsprechung zu § 4 AsylbLG, dem die Regelung nachempfunden worden ist).

Voraussetzung für das Ruhen des Leistungsanspruchs ist aber, dass das Ruhen festgestellt worden ist. Die Voraussetzungen hierfür hätten fraglos vorgelegen, da der Versicherte mehr als 2 Monatsbeiträge säumig geblieben war. Tatsächlich hatte er keinen einzigen Beitrag nach Eintritt in die freiwillige Versicherung geleistet. Das Ruhen ist hier jedoch nicht kraft Gesetzes eingetreten ist, wie dies in den Fällen von § 16 Abs. 1 bis 3 der Fall ist. Vorliegend erforderte das Ruhen des Leistungsanspruchs den Erlass eines Ruhensbescheids durch die Beklagte. Gemäß § 16 Absatz 3a Satz 1 SGB V ruht der Leistungsanspruch nach den näheren Bestimmungen des § 16 Abs. 2 des Künstlersozialversicherungsgesetzes (KSVG). Im Recht der KSK ist der Ruhensbescheid konstitutiv für das Eintreten des Ruhens, denn dort wird in § 16 Abs. 2 Satz 2 KSVG formuliert: „Ist der Rückstand zwei Wochen nach Zugang der Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat, stellt die Künstlersozialkasse das Ruhen der Leistungen fest, das Ruhen tritt drei Tage nach Zugang des Bescheides beim Versicherten ein.“

Die Vorschrift ist eng auszulegen und der Verweis von Satz 2 auf Satz 1 von § 16 Abs. 3a ist auch auf die Verfahrensregeln des KSVG zu erstrecken (so auch die überwiegende Meinung in der Kommentarliteratur und der Rechtsprechung dazu: Noftz in Hauck/Noftz SGB V, § 16 Ruhen des Anspruchs, Rn. 64b ff, juris; Kingreen, in Becker/Kingreen, SGB V, 6. Aufl., § 16 Rn. 17; Peters in: KassKomm, § 16 Rn. 27; LSG Mecklenburg-Vorpommern, wonach der Ruhensbescheid konstitutiv für das Ruhen des Leistungsanspruches ist, Beschluss vom 25. November 2020 – L 6 KR 116/19 B PKH –, Rn. 16 juris; a.A. Wagner in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, § 16 Rn. 27; offenlassend: Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28. Mai 2015 – L 5 KR 594/14 –, Rn. 31, juris).

Ist der Bescheid über das Ruhen des Leistungsanspruches aber konstitutiv und fehlt es hier an dem erforderlichen Ruhensbescheid, hat dies zur Folge, dass die Mitgliedschaft uneingeschränkt weiterbestand und den streitigen Zeitraum während der stationären Behandlung erfasste. Dann kommt es auf die Frage, ob der Entgiftungs- und Entziehungs-behandlung akute Erkrankungen und Schmerzzustände zugrunde liegen, für die die Beklagte trotz ruhender Leistungsansprüche einzutreten hat, nicht an und der Anspruch der Klägerin besteht.

Schließlich regelt § 16 Abs. 3a S. 4 SGB V noch, dass das Ruhen dann nicht eintritt, wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des SGB II oder SGB XII sind oder werden. Die Vorschrift muss so verstanden werden, dass die Hilfebedürftigkeit formal noch nicht festgestellt ist, dass also noch keine entsprechenden Bescheide der Sozialleistungsträger erlassen wurden, denn anderenfalls würde sich schon aus dem Recht des SGB II bzw. des SGB XII die (aktive) Mitgliedschaft in der Pflicht- bzw. „Quasi“-Pflichtversicherung der Krankenversicherung ergeben. Das BSG hat in diesem Kontext ausgeführt, dass die Krankenkasse verpflichtet ist bevor sie das Ruhen der Leistungen feststellt, aufzuklären, ob der betroffene Versicherte nicht hilfebedürftig ist oder dies mit der Ruhensanordnung in der Folgezeit wird (BSG Urt. v. 8.3.2016 – B 1 KR 31/15 R –, juris). Es spricht im vorliegenden Fall alles dafür, dass der Versicherte hilfebedürftig (nach dem SGB II oder SGB XII) war. Letztlich bedarf dies aber keiner abschließenden Klärung, da der Anspruch bereits auf Grundlage einer freiwilligen Versicherung nach § 188 SGB V besteht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Revision wird zugelassen.