Im Streit ist ein Anspruch auf Vergütung wegen vollstationärer Krankenhausbehandlung und dabei insbesondere die Frage der Kodierung des Operationen- und Prozedurenschlüssel(OPS)-Kodes 5-024.2 (Version 2010; Revision und Entfernung von Liquorableitungen: Revision eines peripheren Katheters).

Die Beklagte betreibt ein nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus, in dem der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte T.K. (im Folgenden: Versicherter) am xxxxx 2010 als Frühgeborenes in der 27+2. Schwangerschaftswoche bei einem Gewicht von 1245 g zur Welt kam und anschließend bis zum 11. August 2010 vollstationär behandelt wurde. Nach der Geburt kam es zu Komplikationen, insbesondere Hirnblutungen, die zu einer zunehmenden Vermehrung von Hirnwasser (Liquor) in den Hirnkammern führten (Hydrozephalus). Da durch Einmalpunktionen keine dauerhafte Reduzierung des Hirndrucks erzielt werden konnte, wurde der Versicherte mehrfach operiert.

Am 28. April 2010 wurde eine Hirnwasserableitung in den Bauchraum (ventrikulo-peritonealer Shunt <VP-Shunt>) mit einem Rickham-Reservoir (in ein Schädelbohrloch implantierbares Reservoir, das einen Metallboden mit punktierbarer Kunststoffkapsel besitzt) angelegt. Das Rickham-Reservoir wurde auf einem Bohrloch in der Schädelkalotte verankert. Der zentrale Katheter (Ventrikelkatheter) führte in den rechten Seitenventrikel des Versicherten und beförderte das Hirnwasser aus den Hirnkammern an die Schädeloberfläche und dort in das angeschlossene Rickham-Reservoir. Seitlich am Rickham-Reservoir wurde ein peripherer Katheter angeschlossen, der unter der Haut von dem Rickham-Reservoir hinter dem Ohr entlang bis in den Bauchraum reichte.

Da sich bei dem Versicherten eine zu einem Kollaps der Hirnwasserräume führende Überdrainage entwickelte, wurde am 31. Mai 2010 retroaurikulär (hinter dem Ohr) ein regulierendes Ventil in den peripheren Katheter eingefügt.

Im weiteren Verlauf kam es zu einer erneuten Drucksymptomatik im Hirn aufgrund einer nicht ausreichenden Drainage des Hirnwassers in den Bauchraum. Am 15. Juli 2010 wurde deshalb das Ventil ausgewechselt.

Einen Tag später, am 16. Juli 2010, bestand beim Versicherten erneut ein klinisches Bild mit Apnoe und verlangsamter Herztätigkeit, welches auf eine Hirndruckerhöhung zurückzuführen war. Es wurde daraufhin die Indikation zu einer sogenannten Externalisierung des Shuntsystems gestellt, bei der das Hirnwasser anstatt in den Bauchraum nach außen in ein Auffangsystem abgeleitet wird. Bei dem am selben Tag erfolgten Eingriff wurde zunächst der periphere Katheter vom Rickham-Reservoir abgetrennt. An das Rickham-Reservoir wurde ein neuer Katheterschlauch angebracht und subkutan nach frontal außen geführt, wo dieser an ein EVD-System (externe Ventrikeldrainage) angeschlossen wurde. Der zuvor abgetrennte, im Körper unter der Haut liegende periphere Katheter verblieb und wurde mit einem Faden subkutan, also an der Unterhaut festgenäht, um ein Abrutschen nach distal, also nach unten in den Körper, zu verhindern.

Nach viertägiger Beobachtung zeigte sich, dass keine wesentliche Größenänderung der Hirnkammern, insbesondere nicht des vierten Ventrikels, zu erreichen war, weshalb am 20. Juli 2010 eine erneute Operation erfolgte. Zunächst wurde der abgeklemmte, in den Bauchraum führende Katheter aufgesucht und auf Durchlässigkeit geprüft, indem Wasser durchgespült wurde. Dann wurde das Rickham-Reservoir samt zentralem Katheter entfernt und eine endoskopische Inspektion durchgeführt. Anschließend wurde ein neuer zentraler Ventrikelkatheter eingeführt und ein neues Rickham-Reservoir eingesetzt. Der auf Durchlässigkeit geprüfte, periphere Katheter wurde sodann wieder an das Rickham-Reservoir angeschlossen. Als weiterer Schritt wurde sodann, nachdem der Versicherte in die Bauchlage gedreht worden war, von hinten direkt in das vierte Hirnventrikel ein zusätzlicher Katheter eingebracht, welcher weiter unten mit einer Y-Verbindung an den bestehenden ableitenden peripheren Katheter angeschlossen wurde, sodass im Ergebnis nunmehr zwei Katheter für die Drainage sorgten.

Für den Eingriff vom 16. Juli 2010 kodierte die Klägerin – neben dem Kode für die einfache endotracheale Intubation – den OPS-Kode 5-024.2 (Revision und Entfernung von Liquorableitungen: Revision eines peripheren Katheters) sowie den OPS-Kode 5-022.00 (Inzision am Liquorsystem: Anlegen einer externen Drainage: Ventrikulär). Für den Eingriff am 20. Juli 2010 kodierte sie u.a. die OPS-Kodes 5-023.10 (Anlegen eines Liquorshuntes: Ableitung in den Peritonealraum: Vetrikuloperitoneal) und 5-024.1 (Revision und Entfernung von Liquorableitungen: Revision eines zentralen Katheters).

Mit Endabrechnung vom 7. Oktober 2010 rechnete die Klägerin gegenüber der Beklagten die Fallpauschale (Diagnosis Related Group <DRG>) P02A (Kardiothorakale oder Gefäßeingriffe bei Neugeborenem, Beatmung > 480 Stunden) mit einem Kostengewicht von 96,085 ab und machte einen Gesamtbetrag in Höhe von 284.082,19 Euro geltend.

Die Beklagte bezahlte die Rechnung zunächst vollständig, beauftragte jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK; jetzt: Medizinischer Dienst <MD>) Nord mit der Überprüfung der Verweildauer und Kodierung.

In ihrem Gutachten vom 5. Juli 2011 kam die Gutachterin Dr. A. zu dem Ergebnis, dass die Kodierung für den 16. Juli 2010 zu ändern sei. Es sei kein peripherer Katheter revidiert, sondern lediglich am Ventil abgeklemmt und subkutan verankert worden. Daher sei der OPS-Kode 5-024.2 (Revision und Entfernung von Liquorableitungen: Revision eines peripheren Katheters) zu ersetzen durch den OPS 5-024.4 (Revision und Entfernung von Liquorableitungen: probatorisches Abklemmen des peripheren Katheters). Für den 20. Juli 2010 sei ebenfalls die Kodierung zu ändern, und zwar sei der OPS-Kode 5-023.10 (Anlegen eines Liquorshuntes: Ableitung in den Peritonealraum: Ventrikuloperitoneal) zu ersetzen durch den OPS-Kode 5-024.5 (Revision und Entfernung von Liquorableitungen: Umwandlung eines Liquorshuntes <oder Hirnwasserableitung> in eine Mehrfachableitung). Diese Änderungen wirkten sich massiv auf die zu vergütende DRG aus. Abrechenbar sei die DRG P03A (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1000 – 1499 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen, mit Beatmung > 479 Stunden) mit einem Kostengewicht von 36,454.

Die Klägerin widersprach der Beurteilung durch den MDK. In einer fachärztlichen Stellungnahme vom 14. Juli 2011 führte der Oberarzt Dr. E. aus, dass das fördernde System nicht temporär abgeklemmt worden sei, denn es habe ja ein Abfluss, jetzt nach extrakorporal geführt, bestanden. Die Ableitung sei nach Revision des peripheren Anteils des liquorableitenden Systems durch Absetzen des in den Bauchraum führenden Katheters und Verlegung eines neuen nach extrakorporal weiterhin voll funktionsfähig gewesen.

In einem Widerspruchsgutachten vom 10. Juli 2012 verblieb die MDK-Gutachterin bei ihrer Einschätzung. Bei der externen Ventrikeldrainage handele es sich nur um eine kurzfristige Notableitung und nicht um eine dauerhafte Ersetzung des peripheren Katheters, der vorliegend lediglich zur genaueren Diagnostik probatorisch abgeklemmt und vier Tage später wieder mit dem Shunt verbunden worden sei. Dr. A. ergänzte, dass diese, den 16. Juli 2010 betreffende Änderung der Kodierung die einzige DRG-relevante sei.

Am 10. Oktober 2012 verrechnete die Beklagte den sich aus der Differenz der Fallpauschalen P02A einerseits und P03A andererseits ergebenden Betrag in Höhe von 175.539,01 Euro mit anderen, unstrittigen und fälligen Forderungen der Klägerin.

Am 20. Februar 2013 hat die Klägerin – damals noch nicht anwaltlich vertreten – Klage beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben und unter Darlegung des Sachverhalts bis zur von der Beklagten vorgenommenen Aufrechnung zunächst schriftsätzlich beantragt, die Beklagte „im Behandlungsfall K.T. * xxxxx 2010“ zu verurteilen, „die restliche Vergütung für die Krankenhausbehandlung vom 16. März 2010 bis 11. August 2010 in der Klinik der Klägerin in Höhe von 175.539,01 Euro zu tragen“. Daneben hat sie Zinsen in Höhe von 5 % ab dem 10. Oktober 2012 sowie eine Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c SGB V in der damals geltenden Fassung in Höhe von 300,00 Euro geltend gemacht. Zur Begründung in der Sache hat die Klägerin unter Vorlage einer weiteren Stellungnahme des Oberarztes Dr. E. zum OP-Geschehen am 16. Juli 2010 gemeint, eine Revision erfordere keinesfalls die Entfernung und Neuanlage des peripheren Katheters. Es reiche eine irgendwie geartete Manipulation am peripheren Katheter aus. Hier sei der periphere Katheter an der Rickham-Kapsel abgesetzt und nach außen abgeleitet worden. Bei einem probatorischen Abklemmen werde die Möglichkeit des Liquorabflusses komplett unterbunden, um die Notwendigkeit des Weiterbestehens der Liquorableitung über Katheter überprüfen zu können. Dies sei hier nicht erfolgt.

Die Beklagte hat ihre vorgerichtlich geäußerte Auffassung beibehalten, wonach der allein als DRG-relevant streitige OPS-Kode 5-024.2 (Revision und Entfernung von Liquorableitungen: Revision eines peripheren Katheters) nicht habe kodiert werden dürfen, weil eine derartige Operation zu keinem Zeitpunkt durchgeführt worden sei. Sie hat sich durch weitere von ihr eingeholte MDK-Gutachten bestätigt gesehen (23. September 2013 durch Dr. A., ergänzt durch ein Gutachten des MDK Bayern <Dr. P.> vom 30. September 2013; 6. September 2017 und 4. Oktober 2018 jeweils durch Dr. W.).

Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens von der Fachärztin für Neurochirurgie Dr. M. zu den Fragen, welche Gesundheitsstörungen bei dem Versicherten während dessen stationärer Behandlung vorgelegen hätten, welche operativen Eingriffe am 16. Juli 2010 und am 20. Juli 2010 durchgeführt worden seien, ob der von der Klinik abgerechnete OPS-Kode 5-024.2 oder der OPS-Kode 5-024.4 zutreffend und ob die Behandlung mit der DRG P02A oder der DRG P03A abzurechnen sei.

Die Sachverständige hat in ihrem Gutachten vom 14. November 2016 nebst ergänzender Stellungnahme vom 13. Februar 2018 festgestellt, dass sich die tatsächlich vorgenommenen Operationsschritte am 16. Juli 2010 nicht eindeutig mit den vorhandenen OPS-Kodes kodieren ließen. Unstrittig sei, dass es sich um eine Externalisierung im Sinne einer Anlage einer externen Ventrikeldrainage gehandelt habe (OPS-Kode 5-022.0). Problematisch sei die genaue Beschreibung des Eingriffes am peripheren Katheter. Unstrittig sei eine Manipulation am peripheren Ableitsystem vorgenommen worden (Abtrennung von dem Rickham-Reservoir, Abbinden, Fixierung am Unterhautgewebe). Das Abbinden sei allerdings nicht mit der Intention erfolgt sei, den Shunt zur Testung vorübergehend zu unterbinden und damit festzustellen, ob er auch weiterhin notwendig sei, sondern um eine weitere Ableitungsform für neue differenzialtherapeutische Erkenntnisse zu nutzen. Daher bestehe nicht der Sachverhalt eines probatorischen Abklemmens, weshalb die Ziffer 5-024.4 nicht zur Anwendung kommen sollte. Die Kodierung Umwandlung in eine Mehrfachableitung (Ziffer 5-024.5) sei ebenfalls nicht korrekt, da diese erst am 20. Juli 2010 erfolgt sei. Eine unspezifische Kodierung (5-024.x <sonstige Revision und Entfernen von Liquorableitungen>) sei ebenfalls nicht vorzuziehen, da hiermit eine Revision beschrieben werde, jedoch ohne die genaue Angabe des revidierten Objektes. Letztlich treffe die Kodierung „Revision eines peripheren Katheters“ (5-024.2) den Sachverhalt am 16. Juli 2010 am ehesten. Unter „Revision“ verstehe man im strengen Wortsinn das Wiederansehen einer Situation. In der Medizin sei hiermit die Wiederholung oder Erweiterung eines zuvor durchgeführten Eingriffs (Revisionsoperation) gemeint. Der häufigste Grund für eine Revision seien der unzureichende Erfolg des vorangegangenen Eingriffs oder aufgetretene Komplikationen. Mit der Revision solle der ursprünglich angestrebte Behandlungserfolg oder zumindest eine Verbesserung des aktuellen Zustandes erreicht werden. Grundsätzlich umfasse der Revisionseingriff alle erneuten Operation unabhängig vom jeweiligen Grund oder Ziel. Somit sei unter dem Kode 5-024.2 jede operative Manipulation des peripheren Katheters mit Ausnahme der peripheren Ventilunterbindung (probatorisches Abklemmen) zu verschlüsseln.

Die Beklagte ist dem Gutachten unter Bezugnahme auf ein weiteres MDK-Gutachten vom 6.9.2017 von Dr. W. entgegengetreten. Erfolgt seien ein Abtrennen des peripheren Katheters vom Rickham-Reservoir und eine Fixation des abgetrennten Katheters an das Unterhautgewebe. Nach dem Operationsbericht der Klägerin vom 16. Juli 2010 („peripherer Katheter und Ventil belassen“) sei der periphere Katheter zu keinem Zeitpunkt revidiert worden. Hierfür wäre eine Entfernung, Erneuerung oder andere Veränderung des Katheters erforderlich gewesen, um eine Verbesserung der klinischen Situation zu erreichen.

Beide Beteiligte haben auf Bitten des SG dargelegt, dass sich weder eine Verschlüsselung des OPS-Kodes 5-024.2 (Revision und Entfernung von Liquorableitungen: Revision eines peripheren Katheters) für die Operation am 20. Juli 2010 anstelle derjenigen am 16. Juli 2010 noch eine Kodierung des OPS-Kodes 5-983 (Reoperation) sowohl am 16. als auch am 20. Juli 2010 auf die DRG auswirken würde; es bliebe jeweils bei der von der Klägerin abgerechneten Fallpauschale P02A.

Das SG hat über die Klage am 6. Februar 2019 mündlich verhandelt und die Beklagte dem Antrag der nunmehr anwaltlich vertretenen Klägerin überwiegend entsprechend verurteilt, an die Klägerin 175.539,01 Euro nebst 5 % Zinsen hierauf seit dem 10. Oktober 2012 zu zahlen. Im Übrigen – im Hinblick auf die ebenfalls geltend gemachte Aufwandspauschale – hat es die Klage abgewiesen.

Die nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte (Hinweis auf Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R) und auch sonst zulässige Leistungsklage sei im Hinblick auf einen Zahlungsanspruch in Höhe von 175.539,01 Euro begründet. Streitgegenstand sei hier nicht mehr der ursprüngliche Anspruch der Klägerin auf Zahlung des Behandlungsfalles des Versicherten. Denn diese Forderung habe die Beklagte beglichen. Im Streit stehe vielmehr, ob die Beklagte berechtigt gewesen sei, mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall des Versicherten gegen spätere, unstreitige Forderungen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen aufzurechnen. Eine solche Aufrechnung sei nach § 69 S. 2 SGB V i.V.m. §§ 387 ff. des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) grundsätzlich möglich. Der Beklagten habe eine solche öffentlich-rechtliche Erstattungsforderung aus § 69 S. 3 SGB V i.V.m. § 812 Abs. 1 S. 1 Var. 1 BGB in Höhe der Klagesumme aber nicht zugestanden. Denn die Vergütung für die Behandlung des Versicherten sei in Höhe der Klagesumme nicht rechtsgrundlos erfolgt.

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs sei § 109 Abs. 4 S. 3 i.V.m. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V, § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) i.V.m. der hier maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2010 (Fallpauschalenvereinbarung 2010 <FPV>) sowie dem am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Vertrag Allgemeine Bedingungen Krankenhausbehandlung vom 19. Dezember 2002 zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V. und u.a. der Beklagten (Landesvertrag nach § 112 SGB V). Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG entstehe die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt werde und im Sinne des § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R). Beides sei hier unstreitig der Fall.

Zur Überzeugung des Gerichtes habe die Klägerin die Fallpauschale DRG P02A abrechnen können. Die Kodierung durch die Klägerin sei korrekt gewesen. Sie habe dabei zu Recht den OPS-Kode 5-024.2 (Revision und Entfernung von Liquorableitungen: Revision eines peripheren Katheters) kodiert.

Allerdings habe die Klägerin diesen Kode nicht, wie von ihr vorgenommen, für die Operation am 16. Juli 2010 verwenden können. Soweit der im Körper des Versicherten verbliebene periphere Katheter, der vom Rickham-Reservoir abgeklemmt und subkutan mit einem Faden gegen Abrutschen befestigt worden sei, betroffen sei, liege keine Revision eines peripheren Katheters vor.

Revision (wörtlich übersetzt „Wieder-Ansehen“) bedeute prüfende Wiederdurchsicht, Nachprüfung, Kontrolle (Hinweis auf Duden, Band 5, 5. Aufl. 1990), im Bereich der Medizin die erneute Durchführung einer Behandlung (zitiert nach: Wikipedia, Freie Enzyklopädie, Stichwort „Revision"). Speziell unter dem Stichwort „Revision (Medizin)“ heiße es bei Wikipedia unter Bezugnahme auf Bühler M. et al., „Septische postoperative Komplikationen“, Springer, 2003, S. 63ff: „Revision bezeichnet in der Medizin die Wiederholung oder Erweiterung eines zuvor durchgeführten Eingriffs (Revisionsoperation). Der häufigste Grund für eine Revision sei der unzureichende Erfolg des vorangegangenen Eingriffs oder auftretenden Komplikationen. Mit der Revision soll der ursprünglich angestrebte Behandlungserfolg oder zumindest eine Verbesserung des aktuellen Zustandes erreicht werden.“ Nach der im Internet abrufbaren Definition der DocCheck Medical Services GmbH (https://flexikon.doccheck.com/de/Revision) verstehe man unter einer Revision in der Medizin „sowohl die primär chirurgische Einsicht zur Abklärung des Vorliegens und Umfanges pathologischer Veränderungen, einschließlich ihrer Behandlung, als auch die erneute, in der Regel chirurgische Behandlung nach bereits erfolgter Therapie. Indikationen zu einem solchen „Wiedereingriff“ seien postoperative Komplikationen, Rezidive oder Wundheilungsstörungen“. Das SG Aachen habe in einem Kodierungsfall dem Sachverständigen folgend Revisionsoperation wie folgt definiert: „Eine Revisionsoperation ist eine Operation mit der Zielsetzung der Behandlung einer Komplikation oder einer Wiederherstellung des ursprünglich vorhandenen beabsichtigten Zustandes.“. Allen Definitionen der Revision in der Medizin gemein sei, dass jedenfalls eine minimale, irgendwie geartete Manipulation am Revisionsobjekt nicht ausreiche. So liege es hier: Das bloße „In-die-Hand-nehmen“ des peripheren Katheters, das Abtrennen vom Rickham-Reservoir als Vorbereitung und Voraussetzung für das Anbringen eines anderen neuen Katheters an derselben Stelle, ohne eine Kontrolle oder Überprüfung des (alten) Katheters vorzunehmen, erfülle ebenso wenig die Voraussetzungen für eine „Revision eines peripheren Katheters“, wie das Befestigen desselben an der Unterhaut.

Soweit der am 16. Juli 2010 verwendete neue Katheter betroffen sei, der an das Rickham-Reservoir anstelle des bisherigen in den Bauchraum führenden Katheter angebracht und subkutan frontal nach außen geleitet worden sei, könne der OPS-Kode 5-024.2 (Revision und Entfernung von Liquorableitungen: Revision eines peripheren Katheters) nicht verwendet werden. Denn selbst dann, wenn hiermit medizinisch eine Revision, nämlich der Austausch, eines am Rickham-Reservoir ansetzenden peripheren Katheters erfolgt sei, sei die Verwendung des Kodes aufgrund des Gebots der monokausalen Kodierung ausgeschlossen.

Die Deutschen Kodierrichtlinien 2010 (DKR 2010) sähen vor, dass eine Prozedur normalerweise vollständig mit all ihren Komponenten, wie z.B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, Naht usw., in einem Kode abgebildet sei. Das Grundprinzip des OPS sei die Abbildung eines durchgeführten Eingriffes möglichst mit einem Kode (monokausale Kodierung) (P001f, Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren, DKR 2010). Das bedeute: der Informationsgehalt eines Einzelkodes sei umfassend; jeder Einzelkode enthalte bereits alle Informationen für eine Prozedur mit allen typischen Komponenten, die zur Durchführung des Eingriffs notwendig seien (Hinweis auch auf A. Zaiß, Hrsg., DRG: Verschlüsseln leicht gemacht, 15. Aufl., S. 57). Ausnahmen hierzu seien ausdrücklich in den Hinweisen des OPS beschrieben (Hinweis auf A. Zaiß, a.a.O., S. 58).

Nach diesen Maßgaben könne die Klägerin nicht – wie geschehen – zugleich OPS 5-022.00 (Inzision am Liquorsystem: Anlegen einer externen Drainage, ventrikulär) und OPS 5-024.2 (Revision und Entfernung von Liquorableitungen: Revision eines peripheren Katheters) für ein und denselben Sachverhalt kodieren. Hinweise zum OPS, die eine ausdrückliche Regelung zur mehrfachen Kodierung enthielten, lägen hier nicht vor.

Zudem müsse so spezifisch wie möglich kodiert werden. Diese für das „Right-Coding“, also die sachgerechte und korrekte Kodierung, geltende allgemeine Grundregel gelte nicht nur für die Kodierung der Diagnosen, sondern auch für die Kodierung der Prozeduren (Hinweis auf A. Zaiß, a.a.O., S. 3, 50).

Spezifischer und genauer als der OPS-Kode 5-024.2 (Revision eines peripheren Katheters) sei vorliegend die Kodierung der Operation am 16. Juli 2010 mit dem OPS-Kode 5-022.00 (Anlegen einer externen Drainage, ventrikulär). Zwar stehe dieser Kode unter der Überschrift „Inzision am Liquorsystem“ (OPS 5-022). Doch enthalte er genauere Informationen als lediglich „Revision von Liquorableitungen“ (OPS 5.024), indem er etwas über den Zielort des ableitenden Katheters, nämlich hier Ableitung nach extrakorporal, besage. Dass eine solche erfolgt sei, sei zwischen den Beteiligten zum einen unstreitig. Zum anderen sei die Kodierung auch von der medizinischen Sachverständigen Dr. M. in ihrem Gutachten vom 14. November 2016 als eindeutig bestätigt worden.

Die Klägerin könne aber für die Operation am 20. Juli 2010 den OPS-Kode 5-024.2 (Revision und Entfernung von Liquorableitungen: Revision eines peripheren Katheters) verwenden. Die Operation am 20. Juli 2010 habe sich in mehrere Abschnitte gegliedert. Als erstes sei der liegende periphere Katheter aufgesucht und samt Ventil auf Durchlässigkeit geprüft worden. Hierin liege eine Revision nach oben genannter Definition. Der Kodierung stehe auch nicht das Gebot der monokausalen Kodierung entgegen. Denn in der im weiteren Verlauf derselben Operation erfolgten Umwandlung des Shunts in eine Mehrfachableitung (OPS 5-024.5 Revision und Entfernung von Liquroableitungen, Umwandlung eines Liquorshuntes <oder Hirnwasserableitung> in eine Mehrfachableitung) sei die Revision eines peripheren Katheters – so wie in diesem Fall erfolgt – nicht regelhaft enthalten. Dass hier im Körper des Versicherten bereits ein in den Bauchraum führender Katheter gelegen gehabt habe, der jetzt weiterverwendet worden sei, stelle eine Besonderheit dar. Es liege insoweit ein Fall der Atypik vor (Hinweis auf BSG, Urteil vom 18. September 2008 – B 3 KR 15/07 R).

Der Zinsanspruch ergebe sich aus vertraglicher Grundlage nach Maßgabe des § 112 Abs. 2 Nr.1 SGB V i.V.m. § 14 des Landesvertrags nach § 112 SGB V.

Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale gemäß § 175 Abs. 1c SGB V (Hinweis auf BSG, Urteile vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 16/16 R u.a.; Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 26. November 2018 – 1 BvR 318/17 u.a., <zur Differenzierung zwischen Auffälligkeitsprüfungen, in deren Zusammenhang nach der damaligen Rechtslage ggf. eine Aufwandspauschale habe anfallen können, und Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, bei denen dies damals nicht der Fall gewesen sei>).

Gegen dieses ihr am 18. Februar 2019 zugestellte Urteil richtet sich die am 13. März 2019 eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie zum einen meint, dass der DRG-relevante OPS-Kode 5-024.2 nicht verschlüsselt werden könne, und zwar weder für die Operation am 16. Juli 2010 noch für diejenige am 20. Juli 2010. Hierzu stützt sie sich auf weitere von ihr eingeholte MDK-Gutachten vom 12. März 2019, 2. Oktober 2019 sowie vom 20. April 2021 (jeweils Dr. von W.). Der operative Eingriff am 20. Juli 2010 sei mit dem OPS-Kode 5-024.3 (Revision und Entfernung von Liquorableitungen: Revision, komplett) in seiner Gesamtheit vollumfänglich abgebildet; im Operationsbericht habe es geheißen, dass eine „komplette Shuntrevision“ vorbereitet worden sei. Eine zusätzliche Kodierung des OPS 5-024.2 stelle eine Doppelkodierung dar, die nach den DKR nicht zulässig sei. Die Revision des peripheren Katheters stelle nur eine Komponente des Eingriffs am 20. Juli 2010 dar. Da vor der endoskopischen Untersuchung auch das Rickham-Reservoir und der zentrale Katheter entfernt und anschließend neu implantiert worden seien, sei im Ergebnis der komplette Shunt entfernt und die Liquorableitung komplett gewechselt worden.

Zum anderen äußert die Beklagte nunmehr die Auffassung, dass die Klage ungeachtet etwaiger medizinischer Erwägungen unbegründet sei, weil die Klägerin den Gegenstand des Klagebegehrens gemäß § 92 Abs. 1 S. 1 SGG nicht zutreffend benannt habe. Die Klägerin habe in ihrer Klageschrift vom 15. Februar 2013 lediglich die restliche Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten vom 16. März bis 11. August 2010 als Gegenstand ihres Klagebegehrens benannt. Die Rechnung zu diesem Behandlungsfall sei von ihr – der Beklagten – jedoch vollständig bezahlt worden, weshalb der Anspruch erloschen sei. Soweit die Klägerin beabsichtige, ihr Klagebegehren zu konkretisieren und die Forderungen aus diversen, in einem von ihr – der Beklagten – vorgelegten Zahlungsavis zusammengefassten Behandlungsfällen zu benennen – was nach der Rechtsprechung des Landessozialgerichts (LSG) für das Land Nordrhein-Westfalen (NRW) erforderlich wäre (Hinweis auf Beschluss vom 24. März 2015 – L 1 KR 482/14 B) –, erhebe die Beklagte ausdrücklich die Einrede der Verjährung.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 6. Februar 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält mit der angefochtenen Entscheidung die Verschlüsselung des OPS-Kodes 5-024.2 auch für den Eingriff am 20. Juli 2010 für richtig und nimmt hierauf sowie auf ihren eigenen erstinstanzlichen Vortrag Bezug, wonach eine entsprechende Kodierung auch für den Eingriff am 16. Juli 2010 gerechtfertigt sei. Ergänzend trägt sie vor, dass am 20. Juli 2010 als allererster Schritt eine Revision des peripheren Katheters (OPS-Kode 5-024.2) im Sinne einer Durchgängigkeitsprüfung erfolgt sei. In einem zweiten Schritt sei das Rickham-Reservoir mitsamt dem zentralen Katheter entfernt worden und zwar nicht, um diese zu wechseln, denn die Durchgängigkeit habe die externe Ableitung mit guter Drainage der Seitenventrikel gezeigt. Die Entfernung sei vielmehr notwendig gewesen, um die endoskopische Untersuchung durchführen zu können. Deshalb sei der damit einhergehende Wechsel (Entfernen und neue Einlage) auch nicht extra zu kodieren, was auch nicht erfolgt sei. Dass laut Operationsbericht eine „komplette Shuntrevision vorbereitet“ worden sei, heiße lediglich, dass alle Materialien, die hätten notwendig werden können, zusammengestellt worden seien. Da sich erst nach der endoskopischen Untersuchung die Indikation zu einer separaten Liquorableitung aus dem vierten Ventrikel und damit die Umwandlung in eine Mehrfachableitung gezeigt habe, stehe die als allererstes erfolgte Revision des peripheren Katheters nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Umwandlung in eine Mehrfachableitung, sondern sei eigenständig zu kodieren.

Schließlich sei der Anspruch nicht verjährt. In der Klageschrift sei der Lebenssachverhalt eindeutig dahingehend dargelegt worden, dass die Frage zu beantworten sei, ob die Abrechnung im Behandlungsfall des Versicherten im Zeitraum vom 16. März bis 11. August 2010 korrekt erfolgt sei, mit der Folge, dass der Beklagten kein aufrechenbarer Gegenanspruch zugestanden habe, wie es in tausenden anderen Abrechnungsfällen auch geschehen sei und geschehe. Eine andere Auslegung lasse das Klagebegehren nicht zu, sodass für das Ansinnen der Beklagten kein Raum sei. Spätestens mit der Antragstellung in der mündlichen Verhandlung sei klargestellt worden, welchen Antrag sie habe stellen wollen und welcher Lebenssachverhalt dem zugrunde liege.

Der erkennende Senat hat weiter Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von dem Arzt für Kinder- und Jugendmedizin – Neonatologie – Neuropädiatrie – Intensivmedizin Dr. S. zu den bereits vom SG gestellten Fragen, ergänzt um diejenige, ob der Sachverständige dem Gutachten der Frau Dr. M. zustimme mit der Bitte um Begründung seiner Zustimmung/Abweichung.

Dr. S. hat unter dem 8. Dezember 2020 bestätigt, dass DRG-relevant ausschließlich die Frage sei, ob der OPS-Kode 5-024.2 (Revision und Entfernung von Liquorableitungen: Revision eines peripheren Katheters) kodierbar ist oder nicht. Dies hat er bejaht bezogen auf den Eingriff am 16. Juli 2010 und sich den Ausführungen der vom SG gehörten Sachverständigen Dr. M. angeschlossen.

In einer ergänzenden Stellungnahme vom 28. August 2021 hat der Sachverständige seine Ausführungen korrigiert und sich „nach nochmaliger Überprüfung unter Würdigung der Entscheidungsgründe des SG“ in dessen angefochtenem Urteil ebenjenem angeschlossen und die Verschlüsselung des OPS-Kodes 5-024.2 zwar nicht für den Eingriff am 16. Juli 2010, jedoch für denjenigen am 20. Juli 2010 für zutreffend gehalten. Bei letzterem sei der bis dahin abgeklemmte, subkutan in die Bauchhöhle reichende periphere Katheter in einem ersten Operationsschritt durch Anspülen auf intakte Abflussverhältnisse überprüft und damit im Sinne des OPS-Kodes 5-024.2 revidiert worden. Es bleibe somit dabei, dass die DRG P02A abzurechnen sei.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der beigezogenen Krankenakten der Klägerin und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.