Die Berufung der Beklagten ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.

Sie hat auch in der Sache Erfolg. Das SG ist zu Unrecht davon ausgegangen, dass der Aszites als Nebendiagnose kodiert werden durfte. Wie sich aus dem Protokoll des Erörterungstermins vom 7. Mai 2012 vor dem SG ergibt, ist dies alleiniger Streitpunkt, der zu dem eingeklagten Differenzbetrag führt.

Hinsichtlich der Darstellung der rechtlichen Grundlagen, nimmt der Senat Bezug auf die ausführlichen und umfassenden Ausführungen auf Seite 5 bis 7 des Urteils des SG.

Entscheidend für die streitige Frage der Kodierbarkeit des Aszites als Nebendiagnose in Form eines Symptoms ist zunächst die Auslegung des Abschnitts D003d der DKR 2008. Nach Ansicht des Senats liegt dem Komplex die folgende Struktur zugrunde:

Grundsätzlich ist für die Kodierung einer Nebendiagnose ein Aufwand in der dort benannten Art (vgl. Seite 10 der DKR 2008) erforderlich. Diesen kann man mit dem MDK als einen Aufwand "größer null" bezeichnen.

Für den besonderen Fall, dass ein Symptom kodiert werden soll, statuiert der entsprechende Abschnitt auf Seite 11 der DKR 2008 in zwei Sätzen besondere Voraussetzungen.

Die Sätze lauten: "Ein Symptom wird nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrunde liegenden Krankheit vergesellschaftet ist.

Stellt ein Symptom jedoch ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dar, so wird es als Nebendiagnose kodiert (siehe auch ICD-10-GM Kapitel XVIII)."

Der Senat geht davon aus, dass die beiden Sätze für die Frage der Kodierung eines Symptoms eine abschließende Regelung in folgender Ausgestaltung darstellen.

Mit Satz 1 werden in einem ersten Schritt alle Symptome von der Möglichkeit der Kodierung ausgeschlossen, die in der genannten Art mit der Haupterkrankung vergesellschaftet sind. Das lässt sich damit begründen, dass bei einer derartigen Vergesellschaftung der Aufwand, der mit der Behandlung des Symptoms einhergeht, regelmäßig mit der Kodierung der vergesellschafteten Haupterkrankung abgegolten ist. Soweit die behandlungsmäßigen und damit auch kostenmäßigen Auswirkungen des Symptoms in den jeweiligen Fällen unterschiedlich sind, ist dies dabei nicht relevant, da die Kosten mit einer Pauschale abgegolten werden, deren Wesen es ist, Fälle von unterschiedlichem tatsächlichen Aufwand einheitlich zu entgelten. Bei diesem Verständnis wird deutlich, dass der folgende Satz 2 nicht eine Ausnahme von dem Satz 1 darstellt, sondern eine Regelung hinsichtlich der nicht von Satz 1 erfassten Fälle treffen will. Das ergibt sich neben diesen systematischen Überlegungen zum einen daraus, dass der Satz 1 eine absolute Regelung ohne eine Formulierung wie "grundsätzlich" u.ä. trifft und damit zum Ausdruck bringt, dass eine Relativierung der Aussage nicht gewollt ist. Zum anderen dient die Formulierung, dass aus dem Symptom ein "eigenständiges" Problem resultieren muss, der zusätzlichen Abgrenzung zu dem im Sinne des Satz 1 vergesellschafteten Symptom. Denn ein im Sinne des Satz 1 vergesellschaftetes Symptom ist so eng mit der Haupterkrankung verbunden, dass daraus zumindest bei hier gebotener pauschalierender Betrachtung kein eigenständiges, sondern nur ein mit der Haupterkrankung spezifisch verbundenes Problem resultieren kann.

Ein nicht im Sinne des Satz 1 vergesellschaftetes Symptom ist daher nur unter den Voraussetzungen des Satz 2 kodierbar, dass es ein wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dargestellt hat. Dadurch unterscheidet sich die Kodierbarkeit eines solchen Symptoms von der Kodierbarkeit "normaler" Nebendiagnosen, für die ein Mehraufwand "größer null" ausreicht. Diese erhöhten Anforderungen sind mit dem Unterschied einer "normalen" Nebendiagnose zu einem Symptom zu begründen und zu rechtfertigen. Denn ein Symptom weist - auch wenn es nicht auf die besondere Weise des Satz 1 mit der Haupterkrankung vergesellschaftet ist - immer eine Verbindung mit der Haupterkrankung auf und steht daher grundsätzlich mit deren Behandlung in einem engeren Zusammenhang, als dies bei einer Nebendiagnose der Fall ist, die definitionsgemäß keine solche Verbindung zur Haupterkrankung aufweisen muss. In den Fällen des Satz 1 ist diese Verbindung besonders ausgeprägt und rechtfertigt dadurch unabhängig von dem Aufwand, den das Symptom verursacht, von einer ggf. kostenwirksamen Kodierung abzusehen. In den Fällen des Satz 2 ist diese Verbindung nicht so spezifisch, aber immer noch vorhanden. Daher erscheint es systemgerecht hier nur dann eine Kodierung zuzulassen, wenn das Symptom besondere Probleme verursacht hat, die es trotz der Verbindung zur der Haupterkrankung als notwendig erscheinen lassen, den mit diesen Problemen verbundenen Aufwand auch kostenmäßig Berücksichtigung finden zu lassen.

Damit ergibt sich die Systematik, dass ein im Sinne des Satz 1 vergesellschaftetes Symptom nie und ein nicht in diesem Sinne vergesellschaftetes Symptom nur dann kodiert werden kann, wenn es ein wichtiges Problem für die medizinische Betreuung darstellt.

Da vorliegend nicht erkennbar ist, dass der unstreitig als Symptom in Rede stehende Aszites ein wichtiges Problem für die medizinische Betreuung der Versicherten dargestellt hat und damit die Voraussetzungen des Satz 2 nicht erfüllt sind, muss die Berufung Erfolg haben.

Dabei kann dahinstehen, ob der Aszites im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit einer (Rechts)Herzinsuffizienz vergesellschaftet ist. Denn wäre dies der Fall, wäre er schon nach Satz 1 nicht kodierbar.

Dass der Aszites kein wichtiges medizinisches Problem dargestellt hat, ergibt sich aus Folgendem:

Ohne im Einzelnen festzulegen, unter welchen Voraussetzungen von dem Vorliegen eines wichtigen medizinischen Problems ausgegangen werden kann, wird man feststellen können, dass nur ein Aufwand "größer null", wie er für die Kodierung einer Nebendiagnose allgemein ausreichend ist, die Annahme eines wichtigen medizinischen Problems nicht begründen kann. Mehr als ein solcher Aufwand "größer null" kann jedoch vorliegend in Bezug auf den Aszites entgegen der Ansicht des SG nicht festgestellt werden.

Das Sozialgericht stellt insoweit auf die zweite, der Verlaufskontrolle dienenden Ultraschalluntersuchung ab. Diese habe allein der Kontrolle des Aszites gegolten. Aus der Notwendigkeit dieser Verlaufskontrolle folge, dass es sich bei dem Aszites um ein wichtiges medizinisches Problem gehandelt habe.

Dem kann nicht gefolgt werden. Es ist nicht erkennbar, aufgrund welcher Umstände das SG davon ausgeht, die zweite Ultraschalluntersuchung habe allein der Kontrolle des Aszites gedient. Vielmehr enthält sowohl die Sonografie-Anforderung als auch der Sonografie-Befund die ausdrückliche Fragestellung "nur gezielt: Verlauf Aszites und Rechtsdekomp (Cava?)" bzw. die Befundung "Gemäß Zielauftrag: Keine signifikante Mengen von Ascites mehr darstellbar. V. cava 3,04cm und wenig atemmoduliert." Hieraus geht eindeutig hervor, dass die Untersuchung zwar auch, aber eben nicht allein der Verlaufskontrolle des Aszites diente. Damit kann als allein durch den Aszites verursachten Mehraufwand nur darauf abgestellt werden, dass während der Ultraschalluntersuchung auch der Aszites geschallt wurde. Dies mag einen Aufwand "größer null" darstellen, der für die Kodierung einer Nebendiagnose ausreichen würde. Daraus kann jedoch nicht das Vorliegen eines wichtigen medizinischen Problems abgeleitet werden. Vielmehr überzeugt insoweit die detailreiche Darstellung des MDK als Teil der Berufungsbegründung. Danach haben die behandelnden Ärzte den gefundenen Aszites sofort der Herzinsuffizienz zugeordnet und daher keine weitere Diagnostik zu der Frage angestellt, was Ursache des Aszites ist. Auch in der folgenden Behandlung spielte der Aszites bis auf die genannte Verlaufskontrolle keine Rolle. Vor diesem Hintergrund ist auch nicht erklärbar, warum der medizinische Sachverständige in der mündlichen Verhandlung vor dem SG angegeben hat, er stimme zu, dass die zweite Sonografie ausschließlich der Verlaufskontrolle des Aszites gedient habe. Diese Aussage wird von ihm - wie auch vom SG - in keiner Weise begründet und steht im Widerspruch zu der insoweit eindeutigen Aktenlage.

Da - auch nach den Angaben des medizinischen Sachverständigen in dessen Gutachten vom 9. August 2010 (Seite 6-7) - keine weiteren Anhaltspunkte für die Annahme eines wichtigen medizinischen Problems, das durch den Aszites verursacht wurde, ersichtlich oder vorgetragen sind, lässt sich die Annahme eines solchen nicht rechtfertigen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich. Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 52 Abs. 1 und 3 Satz 1; 63 Abs. 2 Gerichtskostengesetz.