Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Berichtigung in den 13 Quartalen I/09 bis I/13 in Höhe von insgesamt 229.114,26 EUR netto wegen der Absetzung von im Rahmen von Notfallbehandlungen erbrachter Laborleistungen des Kapitels 32 EBM-Ä.

Die Klägerin betreibt ein Klinikum im Bereich der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung Hessen. In den streitbefangenen Quartalen erbrachten die Ärzte der Klägerin Notfallbehandlungen, deren Vergütung die Beklagte jeweils mit Honorarbescheiden festsetzte (Bescheide vom 20. Juli 2009 für I/09, vom 11. Oktober 2009 für II/09, vom 23. Dezember 2009 für III/09, vom 27. März 2010 für IV/09, vom 29. Juni 2010 für I/10, vom 27. September 2010 für II/10, vom 28. Dezember 2010 für III/10, vom 30. März 2011 für IV/10, vom 24. Juni 2011 für I/11, vom 4. Oktober 2011 für II/11, vom 12. Januar 2012 für III/11, vom 2. April 2012 für IV/11, vom 3. Juli 2012 für I/12, vom 28. September 2012 für II/12, vom 6. Januar 2013 für III/12, vom 8. April 2013 für IV/12 und vom 15. Juli 2013, geändert durch Bescheid vom 11. September 2014 für I/13). Neben einzelnen weiteren Absetzungen setzte sie Laborleistungen des Kapitels 32 EBM-Ä ab. Zur Begründung wurde jeweils lediglich ausgeführt: "Im Rahmen einer Notfallbehandlung sind die nachfolgend aufgeführten GOP s nicht berechnungsfähig. Regel: 00000.3020VB" (in den Quartalen I/09 bis II/10 wurde als Endzahl der Regel angegeben: 302VB)."

Hiergegen legte die Klägerin jeweils Widerspruch ein (eingegangen am 3. September 2009 gegen den Bescheid für I/09, am 17. Dezember 2009 gegen den Bescheid für II/09, am 18. März 2010 gegen den Bescheid für III/09, am 1. Juli 2010 gegen den Bescheid für IV/09 [irrtümlich mit I/10 bezeichnet, aber laut Telefonvermerk richtig gestellt], am 5. Oktober 2010 gegen den Bescheid für I/10, am 9. Dezember 2010 gegen den Bescheid für II/10, am 1. März 2011 gegen den Bescheid für III/10, am 1. Juli 2011 gegen den Bescheid für IV/10, am 16. Dezember 2011 gegen den Bescheid für I/11, am 10. Februar 2012 gegen den Bescheid für II/11, am 9. März 2012 gegen den Bescheid für III/11, am 18. Mai 2012 gegen den Bescheid für IV/11, am 23. August 2012 gegen den Bescheid für I/12, am 21. November 2012 gegen den Bescheid für II/12, am 22. Februar 2013 gegen den Bescheid für III/12, am 31. Mai 2013 gegen den Bescheid für IV/12 sowie am 28. August 2013 und am 13. November 2014 gegen den Bescheid bzw. Änderungsbescheid für I/13). Jeweils wurde zur Begründung ausgeführt, dass die Streichung von Laborleistungen in der Notfallbehandlung ohne Grund erfolgt sei.

Die Beklagte wies die Klägerin unter Datum vom 23. Juli 2013 auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hin und gab ihr Gelegenheit, substantiiert anhand der Einzelfälle die Notwendigkeit der von ihr zur Abrechnung eingereichten Laborleistungen für die Notfall-Erstversorgung darzulegen.

Die Klägerin trug zur Begründung ihrer Widersprüche unter Datum vom 21. November 2014 vor, eine Kernaufgabe der interdisziplinären Notaufnahme sei die Sicherstellung einer unverzüglichen Notfalldiagnostik: EKG, Labor, Sonographie, Echoröntgen, CT, Endoskopie. Auch betonten einzelne Fachgesellschaften die Notwendigkeit von Labordiagnostik in der Notaufnahme. Beispielhaft nenne die Deutsche Gesellschaft für Neurologie die Bestimmung von Blutzucker, Elektrolyten, Nierenwerten, Blutbild inklusive Thrombocytenzahl und INR als unmittelbar erforderlich in der Diagnostik zerebrovaskulärer Erkrankungen. Bei ausgewähltem Patientenkollektiven sollten darüber hinaus auch die Herzenzyme (hs-Troponin), Leberwerte, toxikologisches Screening, Leberwerte, TSH, Blutgasanalyse und Blutalkohol gemessen werden. Zum Management von ambulant erworbenen Atemwegsinfektionen sowie ambulant erworbener Pneumonie werde die Erfassung wichtiger biologischer Laborparameter empfohlen. Die Deutsche Atemwegsliga nenne die Labordiagnostik mit BSG, Blutbild, CRP, D-Dimere, Elektrolyte, Kreatinin und Blutzucker in der Versorgung von Patienten mit einer exacerbierten chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Zur Basisdiagnostik gehörten: Harnstoff, Kreatinin, Serumelektrolyte, Leberwerte, Lipase, CRP, INR, pTT, Kreatinkinase, Laktatdehydrogenase, C-reaktives Protein, Serumlaktat, hs Troponin, D-Dimer, Blutbild, arterielle Blutgasanalyse. In ausgewählten Patientenfällen könne auch eine weiterführende Labordiagnostik erforderlich werden. Dies werde durch die Leitlinien der verschiedenen Fachgesellschaften einwandfrei belegt. Laborparameter würden oft den entscheidenden diagnostischen Hinweis liefern und dabei die Entscheidung zwischen ambulanter Betreuung und stationärer Aufnahme beeinflussen. Zahlreiche vergleichbare Fälle würden täglich in ihrer zentralen Notaufnahme versorgt werden. Die Klägerin führte ergänzend vier Fallbeispiele aus dem Jahr 2014 an.

Die Beklagte verband alle Widerspruchsverfahren und wies mit Widerspruchsbescheid vom 26. November 2014 die Widersprüche als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, der Notfalldienst sei nur auf die Notfall-Erstversorgung ausgerichtet. Der Arzt dürfe nicht mehr Leistungen erbringen und verordnen, als es dem Rahmen der Notfall-Erstversorgung entspreche. Der Behandlungsumfang sei beschränkt auf die Maßnahmen, die bis zum erneuten Einsetzen der Regelversorgung in den üblichen Sprechstundenzeiten erforderlich seien. Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - sei es nicht ausgeschlossen, dass in besonders gelagerten Einzelfällen im Notfalldienst die Erhebung von Laborwerten erforderlich sein könne. Wegen des Ausnahmecharakters dieser Fälle müssten die insoweit maßgeblichen medizinischen Diagnosen jedenfalls für die Abrechnungsprüfung erkennbar sein. Sie habe der Klägerin die Möglichkeit eingeräumt, anhand der Einzelfälle die Notwendigkeit der Laborleistungen für die Notfall-Erstversorgung darzulegen. Von dieser Möglichkeit habe die Klägerin keinen Gebrauch gemacht. Es sei somit nicht substantiiert dargelegt worden, dass die Erbringung der abgerechneten Laborleistungen notwendig gewesen sei.

Mit Bescheid vom 31. Januar 2017 (Bl. 310 ff. d.A.) belastete die Beklagte aufgrund einer sachlich-rechnerischen Überprüfung für die Quartale III/12 bis I/13 das Honorarkonto mit einem Korrekturbetrag in Höhe von 203,01 EUR. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass aufgrund der im erstinstanzlichen Verfahren vorgelegten Unterlagen es an der Notfallindikation gefehlt habe (1 Fall), eine Verordnung zur Krankenhausbehandlung bereits vorgelegen habe (3 Fälle), eine Einlieferung mit dem Rettungswagen vorgelegen habe (2 Fälle) und eine Behandlung zu Sprechstundenzeiten erfolgt sei (2 Fälle).

Gegen die ursprünglichen Bescheide in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. November 2014 hat die Klägerin am 22. Dezember 2014 Klage erhoben. Sie hat vorgetragen, die Beklagte folgere aus der angeführten Entscheidung des Bundessozialgerichts eine gesteigerte Darlegungslast für den Leistungserbringer. Das Bundessozialgericht differenziere zwischen Spezial- und Basislaborleistungen. Es sei in der Entscheidung ausschließlich um Laboruntersuchungen der Blutalkoholkonzentration und des C-reaktiven Proteins gegangen. Lediglich für diese Leistungen habe das Bundessozialgericht festgestellt, dass diese nicht zur Basisversorgung des Notfalldienstes gehörten und ausgeführt, dass die Ergebnisse der Laboruntersuchungen regelmäßig erst einige Stunden später vorlägen und daher in die ambulante Weiterbehandlung fielen. Auch nur für diese Leistungen habe das Bundessozialgericht eine gesteigerte Darlegungslast festgestellt, nicht aber für Basislaborleistungen. Eine solche Darlegungslast treffe sie nicht. Insbesondere bei Basislaborleistungen, bei denen das Ergebnis sofort vorliege, sei die Sachlage eine völlig andere. Die Notwendigkeit der Laboruntersuchungen ergebe sich im Übrigen in den meisten Fällen bereits aus den Abrechnungsscheinen anhand der Diagnosen, Befunde und ICD-10-Codes. § 2 Nr. 1 der Abrechnungsrichtlinien der Beklagten schrieben vor, dass die Abrechnung nach den vorgesehenen Satzarten einzureichen sei. Ein Feld für eine besondere Begründung sei von der Beklagten nicht vorgesehen. Zu beachten sei auch, dass das Urteil des Bundessozialgerichts erst Anfang 2013 veröffentlicht worden sei. Die Entscheidung sei nicht zu erwarten gewesen. Die Klägerin hat vier aus ihrer Sicht repräsentative Patientenfälle - diese sind mit den im Widerspruchsverfahren aufgeführten Fällen identisch - aufgeführt. Nach Kap. II Nr. 1.2.4 EBM-Ä dürften Notfallambulanzen Leistungen nur abrechnen, wenn die Erkrankung des Patienten aufgrund ihrer Beschaffenheit einer sofortigen Maßnahme bedürfe und die Versorgung durch einen Vertragsarzt entsprechend § 76 SGB V nicht möglich und/oder aufgrund der Umstände nicht vertretbar sei. Könne ein Vertragsarzt diese Leistung in seiner Praxis nicht erbringen, bedeute dies nicht, dass die Leistung medizinisch nicht notwendig sei. Sie verweise auf verschiedene Leitlinien, die für verschiedene Beschwerden belegten, dass und in welchem Rahmen Laboruntersuchungen vorzunehmen seien. Ferner übersende sie Auszüge aus dem "Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus der Management Consulting C. GmbH", das auf der Grundlage der Befragung von 55 Notfallambulanzen erstellt worden sei. Die Patientenstruktur der Notfallambulanzen sei unterschiedlich zu der der Vertragsärzte. Der Patient müsse in jedem Fall dahingehend untersucht werden, ob ihm eine Verweisung an den nächsten Vertragsarzt zumutbar sei. Der Patient könne sich aussuchen, ob er eine Notfallambulanz oder einen Vertragsarzt aufsuche. Wenn sie ausführe, ein Patient mit Verdacht auf Herzinfarkt könne nicht ohne eine Bestimmung von Troponin I entlassen werden, dann könne dies auf alle entsprechenden Fälle übertragen werden. Es wäre der Beklagten im Rahmen ihrer Amtsermittlungspflicht zuzumuten, weitere Informationen anzufordern. Sie sei nicht mit weiterem Vortrag ausgeschlossen.

Die Beklagte hat auf ihre Ausführungen in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid sowie in den jeweiligen Honorarbescheiden (Information über die wesentlichen Änderungen der Abrechnung) verwiesen. Sie sei zuständig für die sachlich-rechnerische Berichtigung. Sie könne die Laborleistungen nicht als Notfall-Erstversorgung erkennen, weshalb sie die Klägerin zur Darlegung aufgefordert habe. Auch sie gehe davon aus, dass es entscheidend sei, ob die erhobenen Laborparameter zur Notfallerstversorgung gehörten. Die aus dem Jahr 2014 vorgelegten Behandlungsfälle seien nicht streitgegenständlich. Zudem folgten sie immer dem gleichen stereotypen Muster. Es würden nur einzelne Maßnahmen begründet, nicht aber der gesamte Umfang der Leistungen. Soweit ein Laborparameter im Einzelfall notwendig sein sollte, müsse dies bereits auf dem Abrechnungsschein kenntlich gemacht werden. Bei einem Herzinfarkt sei der Patient stationär aufzunehmen, so dass Laborleistungen im Rahmen des DRG zu erbringen seien. Die Klägerin sei zur Substantiierung der Notwendigkeit der Leistungen verpflichtet. Dies könne sie im gerichtlichen Verfahren nicht nachholen. Die Abrechnung nach einem stereotypen Muster gelte auch für die vorgelegten elf Behandlungsfälle.

Insoweit hat die Beklagte mit Schriftsatz vom 13. März 2015 (Bl. 86 ff. d.A.) Abrechnungen von zehn der elf von der Klägerin angeführten Behandlungsfälle vorgelegt, die auch Leistungen nach dem Kapitel 32 EBM-Ä betrafen, dem Gericht übersandt, nämlich: Name des Patienten Quartal Angegebene Diagnose D., D. III/12 M54.2 G Zervikalneuralgie E., E. IV/12 R11 G Übelkeit und Erbrechen F., F. IV/12 R10.3 G Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches G., G. III/12 Z03.4 G Beobachtung bei Verdacht auf Herzinfarkt H., H. III/12 I80.28 G Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer Gefäße der unteren Extremitäten I., I. III/12 R06.4 G Hyperventilation J., J. III/12 I80.8 G Thrombose, Phlebitis sonstiger Lokalisationen K., K. III/12 I20.0 G Instabile Angina pectoris, Z03.4 G Beobachtung bei Verdacht auf Herzinfarkt L., L. II/12 I21.9 A Akuter Myokardinfarkt, nicht näher bezeichnet M., M. III/12 R06.0 G Dyspnoe

Das Sozialgericht hat durch Urteil vom 18. März 2015 die Honorarbescheide für die Quartale I/09 bis I/13 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. November 2014 aufgehoben, soweit Laborleistungen nach Kapitel 32 abgesetzt worden sind. Die zulässige Klage sei zum Teil begründet. Die Honorarbescheide für die Quartale I/09 bis I/13 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. November 2014 seien wegen fehlender Sachaufklärung der Beklagten insoweit aufzuheben gewesen, als Laborleistungen nach Kapitel 32 EBM abgesetzt worden seien. Die Klage sei im Übrigen abzuweisen gewesen, weil gegenwärtig nicht feststehe, welche abgesetzten Laborleistungen nachzuvergüten seien.

Halte das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, könne es nach § 131 Abs. 5 Sätze 1, 2 und 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG), ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich seien und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich sei. Satz 1 gelte auch bei Klagen auf Verurteilung zum Erlass eines Verwaltungsakts und bei Klagen nach § 54 Abs. 4; § 131 Absatz 3 sei entsprechend anzuwenden. Eine Entscheidung nach Satz 1 könne nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

Im Rahmen der sachlich-rechnerische Berichtigung könne die Beklagte auch überprüfen, ob die Grenzen einer Notfall-Erstversorgung eingehalten seien (Hinweis auf BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R -). Eine sachlich-rechnerische Berichtigung erfolge grundsätzlich im Einzelfall. Komme eine generelle Erbringung oder Abrechnung der Leistung nicht in Betracht, z. B. im Falle eines Leistungsausschlusses nach den Gebührenregelungen oder bei Fehlen einer Abrechnungsberechtigung, so könne nach Auffassung der Kammer eine allgemeine ("maschinelle") Berichtigung erfolgen, ohne dass im Einzelfall auf den Behandlungsfall hinzuweisen und die Absetzung zu begründen sei. In diesen Fällen reiche es aus, unter Hinweis auf den allgemeinen Absetzungsgrund die Anzahl der abgesetzten Leistungen im Honorarbescheid aufzuführen. In dieser Weise sei die Beklagte hinsichtlich sämtlicher Laborleistungen der Klägerin verfahren. Sie habe in den Honorarbescheiden zu den Absetzungen lapidar bemerkt: "Im Rahmen einer Notfallbehandlung sind die nachfolgend aufgeführten GOP‘en nicht berechnungsfähig. Regel: 00000.3020VB"; in den Quartalen I/09 bis II/10 sei als Endzahl der Regel angegeben worden: 302VB. Dies halte die Kammer allerdings für unzulässig, da ein allgemeiner Leistungsausschluss von Laborleistungen im Rahmen einer Notfallbehandlung weder nach gesetzlichen oder untergesetzlichen Gebührenregelungen oder nach der genannten Rechtsprechung bestehe. Eine besondere Begründungspflicht für die Erbringung von Laborleistungen bestehe nicht, auch nicht im Rahmen einer Notfallbehandlung. Sie sei weder aus dem EBM noch aus sonstigen normativen Regelungen herzuleiten. Nach der Regelungstechnik des EBM enthielten entweder die Legenden der jeweiligen Leistungen die Bestimmung, dass die Leistung nur bei Angabe einer Begründung bzw. einer besonderen Begründung abgerechnet werden könne, oder die zusätzlichen Abrechnungsvorschriften des EBM forderten die Angabe einer Begründung. Ein genereller Ausschluss der Laborleistungen im Rahmen einer Notfallbehandlung bestehe auch nicht aus denklogischen Gründen, sondern sei letztlich eine Frage des Einzelfalls. Dies habe die Erörterung beispielhafter Einzelfälle in der mündlichen Verhandlung nochmals nachdrücklich gezeigt. Das Fehlen einer eindeutigen fallbezogenen Zuordnung habe sich in der mündlichen Verhandlung z. B. auch bei Erörterung des Beispielfalls Nr. 11 gezeigt. Erst nach einer genauen Durchsicht des von der Beklagten vorgelegten Abrechnungsscheins mit den Kürzungen habe die Kammer feststellen können, dass in diesem Behandlungsfall kein CK (Kreatinkinase) abgerechnet worden sei. Von daher habe die Beklagte grundsätzlich eine Einzelfallprüfung vorzunehmen. Zu dieser gehöre als erster Schritt die Benennung des Behandlungsfalls, der Diagnose und des Absetzungsgrundes. Dabei stehe es der Beklagten frei, bei sich wiederholenden Absetzungsgründen auf eine allgemeine Begründung oder auf allgemeine Begründungselemente zu verweisen. Die Beklagte könne nicht auf eine generelle und vollständige Beweislastumkehr verweisen.

Eine Kassenärztliche Vereinigung dürfe im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung vom Arzt in Ansatz gebrachte Leistungen in vollem Umfang streichen, wenn deren Voraussetzungen erweislich nicht vorlägen oder ihr Vorliegen sich im Einzelfall nicht nachweisen lasse. Diese Berechtigung bestehe unabhängig davon, ob die Nichterfüllung der Leistungslegende nur in Einzelfällen oder in vielen Fällen im Streit sei. Grundsätzlich müsse die Kassenärztliche Vereinigung die Fehlerhaftigkeit der Honorarabrechnung beweisen. Eine Ausnahme hiervon sei allein gegeben, wenn feststehe, dass ein Arzt vorsätzlich oder zumindest grob fahrlässig falsch abgerechnet habe. Nur in diesem Fall habe der Arzt die ordnungsgemäße Erbringung der abgerechneten Leistungen nachzuweisen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 8. März 2000 B 6 KA 16/99 R - Rn. 32). Könne sich die Kassenärztliche Vereinigung eine solche Überzeugung von der Fehlerhaftigkeit der Abrechnung nicht bilden, könne der erforderliche Nachweis nicht durch eine "Vermutung" ersetzt und der Nachweis der ordnungsgemäßen Abrechnung im Wege der Beweislastumkehr auf den Vertragsarzt verlagert werden (Hinweis auf BSG, Urteil vom 8. März 2000 - B 6 KA 16/99 R - Rn. 38).

Die Kammer gehe davon aus, dass die vollständige Leistungserbringung grundsätzlich bereits mit der Abrechnung nachzuweisen sei, was im Regelfall allein mit der Abrechnung bzw. durch sie geschehe. Weitere Nachweise seien abgesehen von speziellen Abrechnungsvoraussetzungen oder Abrechnungsnachweisen nicht erforderlich. Bei Zweifeln an der ordnungsgemäßen Leistungserbringung werde der Vertragsarzt wieder auf die ursprüngliche Position eines Leistungserbringers zurückgeworfen, auch die ordnungsgemäße Erbringung seiner Leistungen nachzuweisen. Es handele sich hierbei um ein bloßes Tatsachenvorbringen. Ergäben sich in einzelnen Behandlungsfällen begründete Zweifel daran, dass der Tatbestand einer Gebührenordnungsposition erfüllt sei, weil der abrechnende Vertragsarzt den Inhalt der Leistungslegende verkannt habe, obliegt es auch dem betroffenen Arzt, an der Beseitigung dieser Zweifel durch sachdienliche Angaben mitzuwirken. Da ihn als Anspruchssteller grundsätzlich die Feststellungslast hinsichtlich der Voraussetzungen für seinen Vergütungsanspruch treffe, liege eine derartige Mitwirkung in seinem eigenen Interesse. Es bestehe lediglich keine generelle Pflicht eines Vertragsarztes zur Abgabe einer einzelfallbezogenen Begründung für jede abgerechnete Leistung, auch habe eine Kassenärztliche Vereinigung nicht die Befugnis, schon nach bloßer Durchsicht der Honorarabrechnung auf ihre Plausibilität hin Honoraranforderungen pauschal zu kürzen (Hinweis auf BSG, Beschluss vom 6. September 2000 - B 6 KA 17/00 B - juris Rn. 8).

Soweit die Klägerin im gesamten Verwaltungsverfahren keine Begründung zum Ansatz der Laborleistungen im Einzelfall abgegeben habe, sei die Klage entgegen der Auffassung der Beklagten nicht schon aus diesem Grund abzuweisen gewesen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts müssten wegen des Ausnahmecharakters der Erbringung von Laborleistungen, jedenfalls soweit sie seinerzeit streitgegenständlich gewesen seien, die insoweit maßgeblichen medizinischen Diagnosen für die Abrechnungsprüfung erkennbar sein. Bereits aus der Anforderung der seinerzeit streitgegenständlichen Leistungen beim Krankenhauslabor oder aus der Dokumentation über die Notfallbehandlung - anhand der dokumentierten Befunde und/oder Diagnose - müssten sich die für diese ungewöhnliche Diagnostik im Notfalldienst maßgeblichen Umstände ergeben; möglicherweise reiche es auch aus, wenn die nähere Begründung im Verfahren des Widerspruchs gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung nachgeliefert werde. Jedenfalls dürfe eine solche Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden; denn nur er sei in der Lage, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falles ergeben könnte (Hinweis auf BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R -, Rn. 17). Hinsichtlich der Substantiierungspflicht könne die Kammer der genannten Rechtsprechung nicht entnehmen, dass ein Vortrag im gerichtlichen Verfahren unzulässig sein solle. Anders als im Terminbericht heiße es in der Entscheidung selbst, wie bereits zitiert (a.a.O. Rn. 17), möglicherweise würde es auch ausreichen, wenn die nähere Begründung im Verfahren des Widerspruchs gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung nachgeliefert werde. Insofern gehe die Kammer davon aus, dass die Substantiierungspflicht auf die Inhalte und damit den Nachweis der korrekten Leistungserbringung und nicht auf den Zeitpunkt des Vortrags zu beziehen ist. Wollte man die Ausführungen des Bundessozialgerichts aber im Sinne der Beklagten verstehen, so handele es sich nach Auffassung der Kammer um eine Abkehr von der bisherigen Rechtsprechung, die frühestens mit Veröffentlichung der Urteilsgründe, also nach dem hier streitgegenständlichen Zeitraum, zum Tragen käme. Dies zeige im Übrigen auch die Rechtsprechung des LSG Hessen (Zitat und Hinweis auf das Senatsurteil vom 20. März 2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rn. 32). Im Hinblick auf diese Entscheidung habe die Kammer daher ihre Auffassung, dass entsprechend den Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung auch im Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung grundsätzlich nur der Tatsachenvortrag zu berücksichtigen sei, der bereits Gegenstand des Verwaltungsverfahrens sei und die Ärzte mit neuem Sachvortrag im gerichtlichen Verfahren ausgeschlossen seien, aufgegeben. Eine Präklusionswirkung in Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung bestehe daher nicht. Im Übrigen habe die Beklagte der Klägerin keine Frist zur abschließenden Stellungnahme gesetzt oder sie gar auf die Ausschlusswirkung hingewiesen. Dies halte die Kammer aber jedenfalls dann aus dem Gebot effektiven Rechtsschutzes und fairen Verfahrens (Art. 19 Abs. 4 GG) für erforderlich, wenn wie hier eine pauschale Leistungsabsetzung erfolge. Die Beklagte habe im Widerspruchsverfahren die Klägerin unter Datum vom 23. Juli 2013 unter Hinweis auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 um Mitteilung gebeten, ob sie die Widerspruchsverfahren für erledigt erkläre und für den Fall, dass eine Rücknahme der Widersprüche für die Klägerin nicht in Betracht komme, abschließend Gelegenheit gegeben, substantiiert anhand der Einzelfälle die Notwendigkeit der zur Abrechnung eingereichten Laborleistungen für die Notfall-Erstversorgung darzulegen. Eine Frist zur Stellungnahme habe sie weder in diesem noch in einem anderen Schreiben gesetzt. Daraufhin sei das Schreiben der Prozessbevollmächtigten der Klägerin unter Datum vom 21. November 2014 zur Begründung der Widersprüche ergangen, das aber dem Widerspruchsausschuss nicht mehr vorgelegt worden sei. Die Beklagte habe der Klägerin hierzu im Schreiben vom 1. Dezember 2014 mitgeteilt, dass der Widerspruchsausschuss über die hier streitbefangenen Quartale bereits in seiner Sitzung vom 5. November 2014 entschieden habe, weshalb sie die Begründung den Widerspruchsverfahren für die Folgequartale ab II/13 zuordnen werde.

Der Umfang der noch erforderlichen Ermittlungen sei erheblich. Dies werde schon deutlich durch die mündliche Verhandlung. Auf Anfrage der Kammer habe die Klägerin Unterlagen zu elf Behandlungsfällen zur Gerichtsakte gereicht, zu zehn Behandlungsfällen habe die Beklagte die dazu gehörigen Abrechnungsscheine mit den vorgenommenen Berichtigungen eingereicht. In der annähernd zweistündigen Verhandlung hätten nicht alle diese Behandlungsfälle besprochen werden können, lediglich drei Behandlungsfälle hätten im Einzelnen besprochen werden können, da es bereits an einer strukturierten Verwaltungsentscheidung gefehlt habe. So habe sich z. B. im Behandlungsfall 11 ergeben, dass eine CK (Kreatinkinase) wohl erbracht, aber nicht abgerechnet und damit nicht abgesetzt worden sei. Der Umfang der Ermittlungen zeige sich nicht nur in der Vielzahl der Fälle, sondern auch darin, dass letztlich nur bei Würdigung des Einzelfalls eine Entscheidung über die unmittelbare Notwendigkeit getroffen werden könne. Kritisch sehe die Kammer lediglich den routinemäßigen Ansatz der Laborleistungen an, was in der mündlichen Verhandlung seitens der Klägerin z. T. eingeräumt worden sei, auch dadurch, dass diese darauf hingewiesen habe, zwischenzeitlich die üblichen Laborparameter enger gefasst zu haben. Den Nachweis von Troponin, der im Blut einen Herzmuskelschaden anzeigen kann, halte die fachkundig mit zwei Vertragsärzten besetzte Kammer im Regelfall, jedenfalls aber in den hier besprochenen Behandlungsfällen, zum Ausschluss eines Myokardinfarkts für unerlässlich, weshalb der auch im ärztlichen Bereitschaftsdienst vorgenommen werde. Dennoch habe die Beklagte offensichtlich auch diese Leistung generell abgesetzt. Im Fall Nr. 4 halte die Kammer eine Blutgasanalyse für notwendig. Im Fall Nr. 8 seien aufgrund der klinischen Voruntersuchung ein Liquor, das CRP (C-reaktive Protein) und ein kleines Blutbild nachvollziehbar.

Die Entscheidung der Kammer habe auch ergehen können, weil die Akten der Behörde bei Gericht erst am 15. Januar 2015 und damit vor weniger als sechs Monaten eingegangen seien. Eine weitere Sachaufklärung sei auch notwendig. Bereits die fehlende Benennung der Behandlungsfälle verhindere eine Überprüfung der Kammer. Aufgrund der fehlenden Benennung der Behandlungsfälle sei auch bisher eine ausreichende Anhörung unterblieben, die die Beklagte nachholen müsse. Soweit Unterlagen zur Verfügung gestellt würden, habe sie dann in eine vertiefte Sachprüfung einzutreten und die Absetzungen zu begründen. Aus diesen Gründen sei die Zurückweisung auch sachdienlich. Ohne jegliche Vorstrukturierung der Absetzungsfälle könne eine Überprüfung durch das Gericht nicht stattfinden bzw. müsste die Kammer sämtliche Ermittlungen nachholen. Eine Entscheidung der Kammer ermögliche den Beteiligten auch die Überprüfung der Entscheidung in der Berufungsinstanz, ob insbesondere seitens der Klägerin ein allgemeiner Vortrag ausreichend sei bzw. ob ein weiterer Tatsachenvortrag der Klägerin ausgeschlossen sei.

Soweit die Kammer die Klage im Übrigen abgewiesen habe, habe sie zum Ausdruck bringen wollen, dass gegenwärtig kein Vergütungsanspruch festgestellt werden könne, da es insoweit an hinreichenden Ermittlungen fehle. Nach einer Neubescheidung stehe es der Klägerin jedenfalls frei, gegebenenfalls neu die Vergütung der dann wieder bzw. noch abgesetzten Leistungen einzuklagen.

Die Kammer erlaube sich im Hinblick darauf, dass in drei der elf vorgelegten Behandlungsfälle eine Verordnung von Krankenhausbehandlung vorgelegen habe, vorsorglich den Hinweis, dass in diesen Fällen eine vertragsärztliche Vergütung generell ausscheidet, da es sich um Krankenhausbehandlung nach § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V handele. Nach der Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts, der sich die Kammer anschließe, habe der Vertragsarzt zur Unterstützung der Diagnostik und Therapie, der Vermeidung von Doppeluntersuchungen und der Verkürzung der Verweildauer im Rahmen der Krankenhausbehandlung der Verordnung von Krankenhausbehandlung die für die Indikation der stationären Behandlung des Patienten bedeutsamen Unterlagen hinsichtlich Anamnese, Diagnostik und ambulanter Therapie beizufügen, soweit sie ihm vorlägen. Ergebe sich daraus ohne Weiteres, dass der Vertragsarzt pflichtwidrig die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft habe, sodass das Krankenhaus den Versicherten zumutbar und kunstgerecht hierauf verweisen kann, habe das Krankenhaus hiernach zu verfahren und eine vorstationäre Abklärung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit abzulehnen. In einem solchen Fall könne das Krankenhaus keine vorstationäre Vergütung beanspruchen. Lasse der bei Aufnahme des Patienten zur vorstationären Abklärung dem aufnehmenden Arzt verfügbare Wissens- und Kenntnisstand demgegenüber keine Verweisung des Patienten auf notwendige vertragsärztliche Diagnostik zu, sondern erfordere er den Eintritt in eine Untersuchung, begründe dies zugleich den Anspruch auf Vergütung des Krankenhauses. Stelle sich bei der weiteren Untersuchung heraus, dass vertragsärztliche Diagnostik ausgereicht hätte, gehe dies nicht zu Lasten der Vergütung des Krankenhauses (Hinweis auf BSG, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 21/12 R -, juris Rn. 17f.).

Das Urteil ist der Beklagten am 24. März 2015 zugestellt worden.

Die Berufung der Beklagten ist am 9. April 2015 bei dem Hessischen Landesozialgericht eingegangen.

Sie trägt vor, die Klägerin sei aufgefordert worden, substantiiert anhand der Einzelfälle die Notwendigkeit der abgerechneten Laborleistungen darzulegen. Mit Schreiben vom 23. Juli 2013 sei die Klägerin auf die Entscheidung vom 12. Dezember 2012 hingewiesen worden. Die Klägerin sei ihrer Substantiierungspflicht nicht nachgekommen. Es sei der Klägerin spätestens nach dem Erhalt des Honorarbescheides für das Quartal I/09 bekannt gewesen, dass ihre im Notfall erbrachten Laborleistungen unter bloßer Zugrundelegung der von ihr eingereichten Abrechnungen regelhaft nicht vergütet werden würden. Eine entsprechende Möglichkeit zur Begründung bereits bei Abrechnung habe bereits seit dem Quartal I/09 im Begründungsfeld mit der Feldkennung 5009 bestanden. Gemessen an dem Maßstab, dass die maßgeblichen Diagnosen jedenfalls für die Abrechnungsprüfung erkennbar sein müssten, seien auch in den drei in der mündlichen Verhandlung besprochenen Fällen die Erforderlichkeit der Laborleistung nicht dargelegt. Gegenstand der sachlich-rechnerischen Berichtigung sei die regelhaft fehlende Einhaltung der immanenten Leistungsbeschränkung der ambulanten Notfallversorgung, durch "routinemäßige" Bestimmung von Laborparametern. So habe die Klägerin in der mündlichen Verhandlung den routinemäßigen Ansatz von Laborleistungen eingeräumt und zwischenzeitlich die üblichen Laborparameter enger gefasst. Die von der Klägerin exemplarisch vorgelegten Behandlungsunterlagen bestätigten diesen routinemäßigen Ansatz. Die Klägerin differenziere offensichtlich nicht danach, welche Laborleistungen im Rahmen der Notfallversorgung bis zum Wiedereinsetzen der Regelversorgung zwingend zur behelfsmäßigen Versorgung erforderlich seien.

Das Vorgehen der Klägerin anhand von Fallbeispielen sei nicht geeignet, die zunächst bei der Klägerin liegende Mitwirkungspflicht zu erfüllen. Dem Sozialgericht sei es nicht gelungen, innerhalb von zwei Stunden in drei Fällen eine abschließende Beurteilung zu treffen. Zudem sei trotz einer Auswahl von elf Fällen keiner der Beispielsfälle mit dem zunächst genannten Fallbeispiel Nr. 2 vergleichbar. Es fehle an einer Möglichkeit einen Positivkatalog zu erstellen, der dem Regelwerk der Beklagten zugrunde gelegt werden könnte. Die mündliche Verhandlung vor dem Sozialgericht habe gezeigt, dass die Grenzen der Amtsermittlung erreicht seien und eine weitere Prüfung ohne vorhergehende Substantiierung durch die Klägerin unmöglich sei.

Wenn die Beklagte nicht befugt sein sollte, pauschal alle Laborleistungen abzusetzen, werde die Beklagte verpflichtet, zunächst in Vorleistung zu treten, obwohl das Teilnahmerecht der Klägerin als Notfallambulanz im Umfang einer Notfallerstversorgung bei der Abrechnung überschritten werde. Eine Prüfung auf medizinische Notwendigkeit unter Vorlage aller Behandlungsunterlagen von sämtlichen Kliniken hätte erhebliche Verzögerungen bei der Erstellung der Honorarunterlagen zur Folge, was der Pflicht zur zeitnahen Auskehrung der Gesamtvergütung widerspräche. Die Beklagte wäre letztlich allein auf die nachträgliche sachlich-rechnerische Prüfung verwiesen. Solche Prüfungsverfahren wären wirtschaftlich unmöglich.

Während Ärzte der Vergütungsgruppe "ärztlicher Bereitschaftsdienst" in den Quartalen I/09 und I/12 Laborleistungen in einer Gesamthöhe von 10.954,60 EUR bzw. 9.967,70 EUR angefordert hätten, seien in der Vergütungsgruppe "Notfallabrechnung Krankenhäuser" 360.058,70 EUR bzw. 526.542,60 EUR angefordert worden. Im Schriftsatz vom 10. Juli 2018 vertieft die Beklagte ihre Ausführungen zum wirtschaftlichen Hintergrund.

Die Beklagte ist der Rechtsauffassung, dass die Leistungspositionen 01210 bis 01218 EBM-Ä abgesehen von spezifischen diagnostischen oder therapeutischen Leistungen abschließend die Vergütung von Notfallbehandlungen regelten und deshalb eine Sperrwirkung entfalteten (Hinweis auf BSG, Urteil vom 2. Juli 2015 - B 6 KA 30/13 R -, juris Rn. 12). Auf der Grundlage des Urteils des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - sei die Erbringung von Laborleistungen im Notfall in der Regel nicht erforderlich und nur ausnahmsweise zu vergüten. Dies setze voraus, dass die Klägerin im Einzelfall die Notwendigkeit darlege. Es bestehe eine generelle Darlegungsobliegenheit, die eine entsprechende Dokumentation der besonderen Umstände fordere. Auch im vom Bundessozialgericht entschiedenen Fall seien pauschal alle Leistungen nach den zwei betroffenen GOP‘en ohne eine Einzelfallprüfung abgesetzt worden. Das Sozialgericht gehe zu Unrecht davon aus, dass die Beklagte verpflichtet sei, eine Einzelfallprüfung vorzunehmen. Vielmehr habe die Klägerin im Einzelfall zu begründen, warum die abgerechneten umfangreichen Laborleistungen notwendig gewesen seien. Die bloße Nennung einer ICD-Codierung sei für die Beurteilung der Notwendigkeit einer Laborleistung nicht ausreichend. Wegen des Ausnahmecharakters müssten nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die maßgeblichen Diagnosen schon für die Abrechnungsprüfung erkennbar sein. Die Darlegungspflicht folge zudem aus § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, da die Inanspruchnahme der Notfallambulanz der Krankenhäuser auch gesetzlich als Ausnahme von der Regelversorgung konzipiert sei. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Hinweis auf Urteil vom 17. September 2008 - B 6 KA 51/07 R -) sei die Behandlung im Rahmen des Notfalldienstes auf Maßnahmen beschränkt, die bis zum Übergang des Patienten in die ambulante oder stationäre Regelversorgung unerlässlich seien. Der Umfang der Diagnostik werde durch den medizinischen Bedarf und nicht durch die medizinische Infrastruktur der Praxis bestimmt, worauf auch das Bundessozialgericht hinweise. Insofern seien Notfallambulanzen und Vertragsärzte im Bereitschaftsdienst gleich zu behandeln. Die gesteigerte Darlegungspflicht gehe einher mit einer Besonderheit der Klägerin als regulärer Leistungserbringer im stationären Versorgungsbereich. Sie könne erbrachte Behandlungen auch als vorstationäre Leistungen abrechnen, während die Mitglieder der Beklagten die von ihnen erbrachten Leistungen nur bei der Beklagten als ambulante Leistungen abrechnen könnten. Zudem sei von der Klägerin darzulegen, dass sie die primäre Zuständigkeit der Gemeinschaft der Vertragsärzte für die ambulante Versorgung der Versicherten hinreichend beachtet habe (Hinweis auf BSG, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 21/12 R -).

Nach dem Abschluss des Widerspruchsverfahrens sei entgegen der Auffassung des Sozialgerichts die Nachlieferung einer Begründung der Notwendigkeit nicht mehr möglich. Das BSG habe im Urteil vom 12. Dezember 2012 insbesondere aufgrund der angenommenen Präklusion keine Pflicht des Landessozialgerichts gesehen, die fünf Aktenordner auf passende Einzelfalldiagnosen und Unterlagen durchzusehen. Dies folge auch aus den bestehenden Gemeinsamkeiten der sachlich-rechnerischen Berichtigung mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung im speziellen Leistungsbereich der Notfallversorgung. Die Begriffe der medizinischen Notwendigkeit und der Notwendigkeit im Sinne von § 12 SGB V seien miteinander verknüpft. Diese Rechtsauffassung stelle keine Abkehr von der Rechtsprechung des Hessischen Landessozialgerichts dar, da diese bislang nur Sachverhalte im Rahmen der Regelversorgung und seitens zugelassener bzw. regulärer Leistungserbringer betroffen habe. Neben der schon beschriebenen immanenten Leistungsbeschränkung wohne dem Notfall auch ein situativer Moment inne, weil oft eine schnelle Entscheidung über die nur temporär durchzuführenden Behandlungsschritte vorzunehmen sei. Insoweit komme dem Arzt ein gewisser Beurteilungsspielraum zu, die Ausübung dieses Beurteilungsspielraums zu dokumentieren sei eine Aufgabe des Arztes. Die Beklagte bezieht sich hinsichtlich der Darlegungsobliegenheiten und der Präklusion auf das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 25. Februar 2015 - L 5 KA 29/11 - und das Urteil des Sozialgericht Mainz vom 5. August 2015 - S 8 KA 227/13.

Die Klägerin verkenne die Unterschiede bei der Beweislastverteilung bei einer quartalsgleichen und einer nachträglichen sachlich-rechnerischen Berichtigung. Berichtige die Beklagte die Abrechnung mit dem Honorarbescheid, indem sie Leistungsansätze streiche oder umwandele, sei der Honoraranspruch weder entstanden noch gar fällig geworden. Die Beweislast liege demnach beim Vertragsarzt. Korrigiere die Beklagte Honorarbescheid nachträglich, treffe sie die Beweislast (Hinweis auf LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27. Juni 2016 - L 11 KA 7/16 B ER, juris Rn. 31).

Entgegen der Rechtsauffassung des Sozialgerichts sei die Setzung einer Frist zur abschließenden Stellungnahme und ein Hinweis auf die Ausschlusswirkungen entbehrlich. Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin verstoße das Vorgehen nicht gegen das Rückwirkungsverbot (Hinweis auf LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 6. Oktober 2016 - L 5 KA 30/15).

Die hessischen Sozialgerichte entschieden zwischenzeitlich höchst unterschiedlich, ungeachtet des Hintergrundes der hiesigen Entscheidung am Maßstab nach § 131 Abs. 5 SGG, wie u.a. die Beweisaufnahme im Verfahren S 16 KA 460/15 und die Klageabweisungen in den Verfahren S 16 KA 585/14 sowie den Entscheidungen der 12. Kammer des Sozialgerichts Marburg vom 21. Dezember 2017, im Senat anhängig unter L 4 KA 4/18 bis 8/18, zeigten.

Die Beklagte ist der Rechtsauffassung, die mit Bescheid vom 31. Januar 2017 korrigierten Fälle seien nicht mehr streitgegenständlich, da der Bescheid bestandskräftig geworden sei. Der Bescheid sei nicht nach § 96 SGG Gegenstand des hiesigen Verfahrens geworden. Es handele sich um eine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung. Es gehe nicht um die quartalsmäßige Feststellung des Teilhabeanspruchs an der vertragsärztlichen Versorgung, sondern um den anteiligen nachträglichen Verlust des Honoraranspruches und die Rückforderung. Wegen der Bestandskraft der Absetzungen der GOP 01210 bei den Patientinnen und Patienten D., M., K., G. und F. bzw. der GOP 01218 bei der Patientin I. könne ohne den Ansatz einer Grundpauschale auch keine Laborleistung abrechnungsfähig sein.

Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 18. März 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin trägt vor, die Beklagte habe die im Streit stehenden Leistungen bereits während der Abrechnungsprüfung "regelwerksmäßig" gelöscht. Sie habe überhaupt nicht ermittelt. Soweit die Beklagte beispielhaft Fälle anführe, in denen die ICD 10-Codierung nicht erkennbar sei, führe ein Verstoß gegen die Kodierpflicht nach § 34 Abs. 1 BMV-Ä nicht zum Verlust des Vergütungsanspruches. Allein aus dem Umstand, dass nach Auffassung des Bundessozialgerichts der Notfalldienst in Arztpraxen nur zu einfachen Laborleistungen in der Lage sei, könne nicht gefolgert werden, dass die in der Notfallambulanz eines Krankenhauses mögliche Labordiagnostik nicht erforderlich sei.

Es sei unangemessen und wirtschaftlich untragbar, mit jeder Abrechnung eine ausführliche Einzelfallbegründung einreichen zu müssen. Die Beweisaufnahme im Verfahren des SG Marburg - S 16 KA 460/15 (Gutachten Anlage K 11 - Bl. 425 ff. d.A.) belege, dass sinnvoll Fallgruppen gebildet werden könnten.

Es verwundere nicht, dass die Leistungsanforderungen der Vergütungsgruppe Notfallambulanzen höher seien als im ärztlichen Bereitschaftsdienst. Patienten, die Labor- oder Röntgenleistungen benötigten, würden durch den ärztlichen Bereitschaftsdienst in der Regel an die Notfallambulanz verwiesen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 28. Juni 2017 - B 6 KA 12/16 R - und auf das durch den vdek in Auftrag gegebene Gutachten des N-Instituts aus dem September 2016).

Die Klägerin ist der Rechtsauffassung, dass eine Vergütungspflicht für die Diagnostik bereits daraus folge, dass der Arzt einen Vergütungsanspruch dafür habe, dass er sich davon überzeugen müsse, dass der Patient nicht abgewiesen könne, weil er lediglich subjektiv eine Notfallsituation annehme (Hinweis auf BSG, Urteil vom 1. Februar 1995 6 RKa 9/94 -). Die unstreitig bestehende Mitwirkungspflicht der Klägerin befreie die Beklagte nicht gänzlich von ihrer Amtsermittlungspflicht. Die Amtsermittlungspflicht ende zwar, wo die Mitwirkungspflicht der Klägerin anfange, die Beklagte habe jedoch gar nicht ermittelt und nicht einmal dargelegt, warum sie Laborleistungen per se für nicht abrechnungsfähig halte. Aus dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 könne allenfalls eine gesteigerte, nicht aber ausschließliche Darlegungslast für den Leistungserbringer entnommen werden. Nachvollziehbar wäre gewesen, wenn die Beklagte atypische Fälle aufgegriffen hätte. Die Beklagte habe vielmehr ausnahmslos alle Fälle sachlich-rechnerisch korrigiert, auch die im Notfall notwendigen Leistungen. Ein solch grobes Schätzungsermessen stehe ihr nur im Rahmen der Plausibilitätsprüfung, gegebenenfalls der gemeinsamen Prüfeinrichtung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu, indes nicht im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Die von der Beklagten angeführten Parallelen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung bestünden nicht.

Entgegen der Rechtsauffassung des Sozialgerichts habe eine Krankenhauseinweisung keinen konstitutiven Charakter.

Es bestehe keine Wahlmöglichkeit zwischen vorstationärer Leistungserbringung und ambulanten Notfallleistungen, da eine Abrechnung nach § 115a SGB V eine Verordnung von Krankenhausbehandlung durch einen Vertragsarzt voraussetze. Zudem sei eine vorstationäre Behandlung nicht erforderlich, wenn eine vertragsärztliche Versorgung hinreichend sei. Sie verweist auf Rechtsprechung zur Abgrenzung zur stationären Behandlung nach § 39 SGB V.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten (2 Bände), die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen. Hinsichtlich des Ergebnisses der mündlichen Verhandlung wird auf das Protokoll vom 19. Dezember 2018 verwiesen.