Der Kläger, der Träger der gemäß § 108 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur stationären Versorgung gesetzlich versicherter Patienten zugelassenen Universitätskliniken in N ist, begehrt die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Der am 00.00.2004 geborene N H (H), der bei der Beklagten krankenversichert war, wurde in der Zeit vom 21.04.2004 bis 25.07.2004 interdisziplinär in der Klinik für pädiatrische Hematologie/Onkologie der Universitätskliniken N stationär versorgt. Bei dem Patienten lag ein schwerer angeborener kombinierter lmmundefekt mit infauster Prognose innerhalb des ersten Lebensjahres und allogener Blutstammzell-Transplantation als einzige kurative Therapieoption vor. Am 25.07.2004 verstarb der Patient.

Die Kosten der stationären Behandlung stellte der Kläger der Beklagten in elektronischer Form mit 137.916,23 EUR in Rechnung. Der Rechnungsbetrag beruhte im Wesentlichen auf dem Ansatz der Fallpauschale 11.04. i.H.v. 134.973,76 EUR.

Die Beklagte beglich die Rechnung und beauftragte nachfolgend nach Beiziehung des Operations- und Krankenhausentlassungsberichts die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDKN) mit der Überprüfung des Falls. Diese führten aus, dass H periphere Stammzellen von seiner Mutter erhalten habe. Im weiteren Verlauf habe sich eine Pneumonie mit respiratorischer Globalinsuffizienz entwickelt, an deren Folgen das Kind letztlich verstorben sei. Die Behandlung mittels Stammzellentransplantation erscheine plausibel, die medizinische Indikation sei nachzuvollziehen. Dem Kind seien die Stammzellen der Mutter ohne vorausgehende Konditionierungsbehandlung transfundiert worden, damit seien die Definition und die inhaltliche Anforderung der Fallpauschale 11 nicht erfüllt. Basis dieser Gruppe der Fallpauschalen sei jeweils eine myeloablative Behandlung. Die beantragte Fallpauschale 11.04 sei also im vorliegenden Fall aus formalen Gründen nicht anwendbar, da keine myeloablative Behandlung durchgeführt worden sei. Es werde eine Abrechnung mit tagesgleichen Pflegesätzen empfohlen (Stellungnahme vom 04.02.2005).

Die Beklagte bat den Kläger daraufhin um eine korrigierte Rechnung.

Der Kläger hielt hingegen seine Abrechnung für zutreffend. SCID-Patienten (severe combined immune deficiency-Patienten) seien von Natur aus konditioniert (immundefizient); mit den Krankenkassen sei vereinbart, dass Knochenmarktransplantationen bei Immundefizienz-Patienten wie konventionelle Transplantationen zu werten seien.

Die MDKN hielten an ihrer Beurteilung fest. Die Definition der Fallpauschale 11.04 beziehe sich auf die myeloablative Therapie mit Transplantation allogener haematopoetischer Stammzellen ab Konditionierungsphase. Vorliegend habe aber keine Konditionierungsphase stattgefunden; eine myeloablative Therapie sei deshalb nicht eingesetzt worden. Die Behandlung erfülle nicht die Definition der Fallpauschale 11.04 (Stellungnahme vom 25.04.2007).

Da der Kläger bei seiner Auffassung verblieb, nahm die Beklagte eine Verrechnung mit fallfremden Forderungen vor. Sie listete mit Schreiben vom 22.02.2008 diverse dem Kläger zustehende Abrechnungsbeträge aus anderen Behandlungsfällen auf, brachte davon den im Fall H gezahlten Betrag i.H.v. 137.916,23 EUR in Abzug und stellte gleichzeitig für die Behandlung des H einen Teilbetrag i.H.v. 60.554,73 EUR ein.

Mit seiner Klage vom 17.03.2009 hat der Kläger die Zahlung des Differenzbetrages von 77.361,50 EUR begehrt. Die Klage sei schon deshalb begründet, weil die Beklagte gegen das landesrechtlich normierte Aufrechnungsverbot verstoßen habe. Somit sei der Klage stattzugeben, ohne dass es auf die materiell-rechtliche Frage ankomme, ob für die Behandlung des Patienten H die Fallpauschale 11.04 zur Abrechnung gebracht werden könne oder nicht. Die Vorgehensweise der Beklagten verstoße gegen § 15 Abs. 4 S. 2 des nordrhein-westfälischen Sicherstellungsvertrages gem. § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Sicherstellungsvertrag). Nach diesem Vertrag, der auch für Krankenkassen außerhalb Nordrhein-Westfalens gelte, dürfe eine Verrechnung überzahlter Beträge nur bei Beanstandungen rechnerischer Art, bei Rücknahme der Kostenübernahmeerklärung und fehlerhaften Angaben des Krankenhausträgers erfolgen. In dieser differenzierten Regelung sei ein vertragliches Aufrechnungsverbot für Rückforderungen wegen sachlicher Beanstandungen zu sehen. Vorliegend handele es sich um eine sachliche Beanstandung. Die Beklagte vertrete die Auffassung, es sei keine myeloablative Therapie durchgeführt worden. Demgegenüber klassifizierten die Ärzte der Unikliniken die durchgeführte Therapie als myeloablativ. Nach der Rechtsprechung des Landessozialgerichts (LSG) Nordrhein-Westfalen herrsche bei solchen sachlichen Beanstandungen ein Aufrechnungsverbot. Nach dieser Rechtsprechung sei die Beklagte verpflichtet gewesen, den behaupteten Erstattungsanspruch klageweise geltend zu machen. Allerdings sei ein etwaiger Zahlungsanspruch nunmehr verjährt; es werde vorsorglich die Einrede der Verjährung erhoben.

Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an ihn 77.361,50 EUR mit 2 % Punkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 23.02.2008 zu zahlen.

Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat sich mit der Begründung auf Verjährung berufen, dass die Behandlung des Patienten H 2004 erfolgt und die Klage 2009 erhoben sei. Die Krankenkasse brauche sich nach Ablauf von mehr als vier Jahren nicht mehr auf eine inhaltliche Prüfung des Leistungsfalles einzustellen. Darüber hinaus habe der Kläger Leistungen abgerechnet, die er nicht erbracht habe. Die Abrechnung beruhe auf unzutreffenden Angaben, die allein das Krankenhaus zu vertreten habe. Unter diesen Umständen sei auch nach den Bestimmungen des Sicherstellungsvertrages die Aufrechnung zulässig. Die Fallpauschale 11.04 setze eine myeloablative Therapie voraus, die aber nach Auswertung der beigezogenen Unterlagen durch den MDKN gar nicht durchgeführt worden sei. Der Kläger habe in seiner Abrechnung die Behandlung als myeloablative Therapie mit Transplantation allogener haematopoetischer Stammzellen ab Konditionierungsphase bezeichnet, obwohl weder eine Konditionierungsphase stattgefunden habe noch eine myeloablative Therapie eingesetzt worden sei. Im Übrigen fordere der Kläger 137.916,23 EUR für eine Leistung, die bestenfalls 20.000,00 EUR bis 30.000,00 EUR Kosten verursacht habe; dies sei Wucher. Sie, die Beklagte, habe tagesgleiche Pflegesätze mit 60.554,73 EUR angesetzt. Zudem sei die Krankenhausbehandlung des H dem Bereich Forschung und Lehre zuzurechnen.

Das Sozialgericht (SG) Münster hat die Beklagte mit Urteil vom 15.05.2012 verurteilt, an den Kläger 77.361,50 EUR nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 23.02.2008 zu zahlen. Dem Kläger stehe der geltend gemachte Differenzbetrag zu. Der Anspruch sei auch nicht verjährt, da Anknüpfungspunkt nicht der Behandlungsfall im Jahr 2004, sondern die Absetzung sei. Die Beklagte habe nicht verrechnen dürfen, da § 15 Abs. 4 Satz 2 des Sicherstellungsvertrages ein Aufrechnungsverbot in Fällen der Beanstandung sachlicher Art beinhalte. Die Verrechnung überzahlter Beträge sei nur zulässig bei Beanstandungen rechnerischer Art sowie nach Rücknahme der Kostenzusage und falls eine Abrechnung auf vom Krankenhaus zu vertretenden unzutreffenden Angaben beruhe. Eine Beanstandung rechnerischer Art liege dem zur Verrechnung herangezogenen Anspruch der Beklagten nicht zugrunde, denn sie mache keinen Rechenfehler geltend. Ob Kosten für eine bestimmte Behandlungsmaßnahme angesetzt werden können, sei eine Frage der sachlichen Prüfung. Eine Verrechnung überzahlter Beträge könne nach der Rechtsprechung des LSG Nordrhein-Westfalen somit ausnahmsweise nur dann erfolgen, wenn das Krankenhaus schuldhaft zu vertretende unzutreffende Angaben gemacht und deshalb die Krankenkasse die Rechnung bezahlt habe. Der Kläger habe aber keine täuschende, sondern eine sachlich vertretbare Fallabrechnung eingereicht.

Gegen das am 28.06.2012 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten vom 09.07.2012. Sie habe wirksam aufgerechnet. Der Kläger habe keine myeloablative, sondern lediglich eine der in der Fallpauschale 11.04 beschriebenen Behandlung ähnliche Behandlung durchgeführt. Damit habe ihm auch nicht der Vergütungsanspruch nach dieser Fallpauschale zugestanden. Einer Aufrechnung stehe kein Aufrechnungsverbot aufgrund des Sicherstellungsvertrages entgegen, weil die Abrechnung des Klägers auf dessen unzutreffenden Angaben beruhe. Die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung stehe nicht in Streit, streitig sei die laut abgerechneter Fallpauschale vorgenommene Behandlung. Im Übrigen sei der Anspruch des Klägers verjährt.

Die Beklagte hat schriftsätzlich sinngemäß beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 15.05.2012 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Der Kläger hat schriftsätzlich beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er ist der Auffassung, die Angaben in seiner Abrechnung der Behandlungskosten für H seien korrekt. Ob eine konkrete Behandlung von einer bestimmten Fallpauschale abgebildet werde, sei eine Frage der sachlichen Rechnungsprüfung, die unter das Aufrechnungsverbot falle. Die Beklagte sei auch nicht rechtlos gestellt; sie hätte nämlich zumindest den behaupteten Erstattungsanspruch im Wege einer Zahlungsklage verfolgen können.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.