Die Beteiligten streiten (noch) um die Erstattung von der Klägerin gezahlter Krankenhausvergütung für 10 Behandlungsfälle in Höhe von insgesamt 31.595,44 €.

Die Beklagte beschäftigte in dem von ihr betriebenen, nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus Herrn S P (im Folgende: SP) in der Zeit vom 19.10.2009 bis 06.11.2015 zunächst mit den Tätigkeiten eines Assistenz- später mit den Tätigkeiten eines Facharztes im Fachbereich "Viszeralchirurgie". Im Verlauf seiner Tätigkeit für die Beklagte war SP an 336 operativen Eingriffen als erster Operateur beteiligt. Ihm war seitens der Bezirksregierung Köln durch Bescheid und Urkunde vom 25.09.2006 auf Antrag und nach Prüfung der eingereichten Unterlagen die Approbation als Arzt erteilt worden. In den Jahren 2011 bis 2015 war SP u.a. als erster Operateur an der Behandlung von 14 Versicherten der Klägerin beteiligt, wofür diese an die Beklagte insgesamt 38.904,02 € zahlte.

Im Einzelnen handelte es sich um folgende Behandlungsfälle, in denen die von SP vorgenommene Operation jeweils Hauptbehandlungsleistung war, für die die Versicherten im Hause der Beklagten aufgenommen worden waren:

Mit bestandskräftigem Bescheid vom 06.11.2015 nahm die Beigeladene die Approbation des SP als Arzt zurück, da deren Erteilung mittels einer gefälschten Urkunde unter Vorspiegelung falscher Tatsachen in betrügerischer Absicht rechtswidrig erwirkt worden war. Zuvor hatte sich herausgestellt, dass SP weder promoviert worden war noch die ärztliche Prüfung abgelegt noch die Qualifikation eines "Facharztes für Viszeralchirurgie" besessen hatte, sondern vielmehr Studienbescheinigungen, Zeugnisse, Promotionsurkunden und insbesondere das "Zeugnis über die Ärztliche Prüfung" des Landesprüfungsamtes für Medizin, Psychotherapie und Pharmazie vom 12.09.2006, durch das der Abschluss des Medizinstudiums mit der Gesamtnote "gut" bescheinigt worden war, gefälscht und sich mit der erschlichenen Approbationsurkunde bei der Beklagten beworben hatte. Diese kündigte das Beschäftigungsverhältnis mit Schreiben vom 06.11.2015 fristlos und focht gleichzeitig ihre Erklärung zum Abschluss des Arbeitsvertrages wegen arglistiger Täuschung an.

Ein von der Beklagten im November 2015 vor dem Arbeitsgericht Aachen angestrengter Rechtsstreit (Az.: Ca 4152/15 d), in dem sie von SP die Zahlung aller von ihr für seine Beschäftigung verauslagten Kosten und Beträge in Höhe von 533.643,55 € eingeklagt hatte, endete am 07.06.2016 durch vergleichsweise Einigung dahingehend, dass SP einen einmaligen Betrag in Höhe von 45.000,00 € an die Beklagte zahlte.

Das Amtsgericht Düren verurteilte SP mit rechtskräftigem Urteil vom 12.07.2016(13 Ls-401 Js 552/15-29/16) wegen Körperverletzung in 336 Fällen sowie Urkundenfälschung zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von 1 Jahr und 10 Monaten, deren Vollstreckung zur Bewährung ausgesetzt wurde.

Nachdem die Klägerin Kenntnis von diesen Umständen erlangt hatte, informierte sie die Beklagte mit Schreiben vom 17.01.2017, dass im Zeitraum vom 12.03.2011 bis 08.09.2015 Behandlungsfälle mit einem Gesamtvolumen von 38.904,02 € zwischen ihnen abgerechnet worden seien, bei denen die Tätigkeit des SP als Hauptleistung anzusehen sei. Sie beabsichtige, diese aus ihrer Sicht zu Unrecht geleistete Vergütung zurückzufordern, denn Voraussetzung jedes Vergütungsanspruchs des Krankenhauses sei, dass die in Rechnung gestellten Leistungen von einem Arzt erbracht worden seien. Zumindest bei der Durchführung operativer Eingriffe erfordere die Krankenhausbehandlung i. S. d. § 39 SGB V die ärztliche Tätigkeit eines Arztes, wie sich aus § 28 SGB V ergebe.

Die Beklagte stellte sich auf den Standpunkt, dass jedenfalls die von den sonstigen ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeitern erbrachten Leistungen zu Recht ausgeglichen worden seien. Das kriminelle Verhalten des SP könne dem Krankenhaus nicht zugerechnet werden, dem man eine mangelnde Sorgfalt nicht nachsagen könne.

Die Klägerin hat am 24.03.2017 Klage zum Sozialgericht Aachen erhoben und die erbrachte Vergütung in den 14 Behandlungsfällen zurückgefordert, in denen SP als hauptverantwortlicher Operateur beteiligt war und die Gegenstand der strafgerichtlichen Verurteilung vom 12.07.2016 waren. Sie hat geltend gemacht, ihr stehe der geltend gemachte Rückforderungsanspruch aus Bereicherungsrecht und gegebenenfalls als Schadensersatzanspruch zu. Ein Vergütungsanspruch der Beklagten habe in den streitbefangenen Fällen nicht bestanden, denn SP habe trotz der zunächst gültigen Approbation keine ärztliche Tätigkeit im Sinne der §§ 39, 28 SGB V ausgeübt. Nicht maßgeblich sei, ob die Behandlung erfolgreich durchgeführt worden sei. Ebenso könne dahinstehen, ob der Sachleistungsanspruch der Versicherten erfüllt worden sei. Auch sei es für den Erstattungsanspruch unerheblich, ob der Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patient nichtig gewesen sei oder nicht, sondern es sei allein maßgeblich, ob die Abrechnungsvoraussetzungen nach dem Krankenhausversorgungsvertrag vorgelegen hätten. Da dies nicht der Fall gewesen sei, habe sie die streitige Zahlung ohne Rechtsgrund erbracht. Das darüber hinaus ein Schaden entstanden sei, zeige schon der Umstand, dass die Beklagte unmittelbar nach Bekanntwerden der fehlenden beruflichen Qualifikation ihren Mitarbeiter SP auf Gehaltsrückzahlungen verklagt habe, womit sie selbst von einem Schaden und nicht vertragsgerechter Leistungserbringung ausgegangen sei. Die arbeitsgerichtliche Klage sei auch im Hinblick auf mögliche Rückforderungsansprüche von Krankenkassen erfolgt. Die Risiken hinsichtlich der vergütungsrechtlichen Voraussetzungen im Verhältnis zwischen Krankenkasse und dem Krankenhaus, welches den falschen Arzt eingestellt habe, seien von dem Arbeitgeber und nicht der Krankenkasse zu tragen, die keinerlei Prüfungsmöglichkeiten hinsichtlich des Einsatzes fachlich ausreichend qualifizierten Personals habe. Die alleinige Ausstellung einer "echten" Approbationsurkunde, die auf völlig falschen Tatsachen und einem nachhaltig strafbaren Verhalten des Operateurs SP beruhte, mache das Klagebegehren nicht zunichte. Schließlich sei unverständlich, dass weder von der Beigeladenen, noch von der Beklagten erkannt worden sei, dass SP universitäre Leistungsnachweise nicht erbracht und daher die medizinischen Staatsprüfungen nicht abgelegt, sondern sich vielmehr Facharzt und Doktortitel durch gefälschte Papiere erschlichen habe. Angesichts der hohen Verantwortung eines Arztes erscheine es fahrlässig, allein auf die formale Echtheit der Approbation zu vertrauen.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, ihr 38.904,02 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 24.03.2017 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Auffassung vertreten, sie habe sich auf die Echtheit der Approbationsurkunde des SP verlassen dürfen, an deren Echtheit zu zweifeln, sie keinen Anlass gehabt habe. Nachdem solche entstanden seien, habe sie unverzüglich reagiert. Der Rückwirkung der Rücknahme der Approbation komme nur hinsichtlich der Strafverfolgung des SP Bedeutung zu, nicht aber bezüglich des Abrechnungsverhältnisses zwischen ihr und der Klägerin. Faktisch sei nämlich die Verpflichtung zur ordnungsgemäßen Versorgung deren Versicherter durch eine medizinisch-technisch-fachliche Leistung ohne jedweden Fehler in jedem streitigen Fall erfüllt worden. Daran ändere die lediglich materiell nicht wirksame Approbation einer einzelnen an der Versorgung der Patienten beteiligten Person nichts.

Die Beklagte hat die Einrede der Verjährung erhoben, soweit Behandlungsfälle vor dem Jahr 2012 betroffen waren.

Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt. Sie hat die Ansicht der Beklagten geteilt. Die ex-tunc-Wirkung der Rücknahme der Approbation mit der Konsequenz, dass SP versorgungsvertragsrechtlich so zu stellen sei, als wäre er nie Arzt gewesen, werde der vorliegenden Fallkonstellation nicht gerecht. Zwar sei er als Erstoperateur tätig gewesen, er habe aber ausweislich der vorliegenden Unterlagen ausnahmslos im Team operiert und sei stetig und eingriffsbereit von anderen Ärzten begleitet worden. Wirke ein nicht approbierter Arzt, dessen fehlende Befugnis seinem Arbeitgeber schuldlos nicht bekannt sei, an einer ärztlichen Leistungserbringung mit, sei es nicht zwingend, eine "Nichtleistungserbringung" anzunehmen mit der Folge, dass die Gesamtleistung des Krankenhauses ohne Abrechnung bleibe. Das Krankenhaus habe die rechtlich geschuldete Leistung i. S. d. 109 Abs. 4 S. 3 SGB V, § 7 KHEntgG mit der Durchführung der operativen Eingriffe im Ärzteteam erbracht, so dass ein Anspruch auf Krankenhausvergütung entstanden sei. Ein Schaden sei aufgrund der ärztlichen Leistungen des SP nicht verursacht worden, da die operativen Eingriffe im Team fachlich sehr gut durchgeführt worden seien. Der Einwand, dass Folgeschäden ggf. jetzt noch nicht absehbar seien, sei hiervon zu trennen.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 06.02.2018 abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Erstattungsansprüche bestünden nicht; die Klägerin habe der Beklagten die streitbefangene Vergütung nicht ohne Rechtsgrund gezahlt. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses werde nicht allein durch die Tätigkeit und die Leistung eines Arztes begründet, sondern resultiere aus dem Zusammenwirken einer Vielzahl anderer Komponenten. Der Wegfall einer einzelnen Komponente lasse weder die gesamte Vertragsgrundlage unwirksam oder gar nichtig werden noch den Vergütungsanspruch in Gänze entfallen. SP sei während seiner Beschäftigung und Ausübung seines wie auch immer zu bezeichnenden Berufes bei der Beklagten und konkret bei der streitgegenständlichen Behandlung der Versicherten "Arzt" im Sinne der gesetzlichen und vertraglichen Vergütungsgrundlagen gewesen. Nach Sinn und Zweck der Vorschrift des § 5 Abs. 1 S. 1 BÄO sei es keineswegs eine zwingende Folge, dass sich die Rücknahme der Approbation auf die Rechtsbeziehungen zwischen Dritten - hier dem Krankenhaus und der Krankenkasse - mit rückwirkender Kraft auswirke. Die Klägerin könne die Vergütung von der Beklagten auch deshalb nicht zurückfordern, weil diese Leistung (Vergütung) "einer auf den Anstand zu nehmenden Rücksicht" im Sinne des § 814 BGB entsprochen habe. Ansprüche der Klägerin auf Schadensersatz schuldrechtlicher oder deliktischer Natur, bestünden nicht. Die Beklagte selbst habe weder eine Pflicht aus dem Schuldverhältnis zur Klägerin schuldhaft noch deren geschützte Rechte vorsätzlich oder auch nur fahrlässig verletzt. Sie habe weder die Pflicht noch die Befugnis und Möglichkeiten gehabt, im Einzelnen zu prüfen und zu klären, ob die Voraussetzungen für die Erteilung der Approbation tatsächlich erfüllt, insbesondere die ihr zugrundliegenden Unterlagen echt gewesen seien. Der Klägerin sei durch das Verhalten des SP kein in der geltend gemachten Vergütungsrückforderung begründeter und in dessen Höhe messbarer Schaden entstanden.

Gegen das ihr am 13.02.2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 28.02.2018 Berufung eingelegt, die sie im Rahmen der mündlichen Verhandlung vor dem Senat auf die Behandlungsfälle ab 2012 betreffenden Erstattungsansprüche beschränkt hat. Das Sozialgericht sei - ohne dies durch Hinzuziehung der Patientenakten aufzuklären - unzutreffend davon ausgegangen, dass SP nicht allein operiert, sondern vielmehr ein weiterer Arzt assistiert habe. Tatsächlich habe SP entweder allein operiert oder sei als verantwortliche Leitungskraft überwachend tätig gewesen. Ob die Heilbehandlungen von SP, wie das Sozialgericht ausführe, von keiner Seite in qualitativer Hinsicht beanstandet worden seien, sei letztlich nicht erwiesen. Statt Krankenhausleistungen lägen rechtswidrige Körperverletzungen vor, weil die Patienten keine wirksamen Einwilligungen in die durch einen "Nichtarzt" vorgenommenen Eingriffe erklärt hätten. Diese Körperverletzungen könnten keinen Vergütungsanspruch auslösen. Es sei erstinstanzlich völlig im Dunkeln geblieben, warum die zahlreichen Urkundenfälschungen seitens der Beigeladenen und der Beklagten nicht erkannt worden sein. Sie halte an ihrer Auffassung fest, dass die Abrechnungsvoraussetzungen in den streitgegenständlichen Fällen nicht vorlägen, weil SP die Approbation rückwirkend entzogen worden sei, er also zu keinem Zeitpunkt eine ärztliche Tätigkeit habe ausüben können. Vorliegend sei die Hauptleistung, nämlich die geschuldete Tätigkeit eines Arztes, anhand der von SP durchgeführten Operationen nicht erbracht worden, was den Vergütungsanspruch insgesamt habe entfallen lassen. Die wesentliche Leistung einer Krankenhausbehandlung sei die intensive, aktive und fortdauernde ärztliche Behandlung (Hinweis auf BSG, Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R). Diese wesentliche Behandlung sei in allen streitgegenständlichen Behandlungsfällen nicht erbracht worden, weil die Beklagte die Leistung unter maßgeblicher Beteiligung einer Person, die kein Arzt war, an den vorher getäuschten Patienten habe durchführen lassen. Für den Vergütungsanspruch sei nicht entscheidend, welche Kenntnis die Beklagte über die mangelnde Qualifikation des handelnden Operateurs gehabt habe. Vielmehr komme es auf eine objektive Beurteilung an. Ob der Sachleistungsanspruch der Versicherten erfüllt worden sei, betreffe nur das Verhältnis zwischen Krankenkasse und Versicherten. Auch in allen anderen Abrechnungsbereichen bzw. Beziehungen zu den Leistungserbringern einer Krankenkasse gölte die strenge formale Betrachtungsweise, die sowohl im Strafrecht als auch im Sozialversicherungsrecht Anwendung finde. Würden Leistungen durch nicht ausreichend qualifizierte Fachkräfte erbracht, dürften diese mit den Krankenkassen nicht abgerechnet werden bzw. unterlägen einem Rückforderungsanspruch (Hinweis auf BGH, Beschluss vom 16.04.2014 - 4 StR 21/14). Die Grundsätze des normativen Schadensbegriffs im Sozialrecht fänden z.B. für die Abrechnungen durch niedergelassene Ärzte, Physiotherapeuten ambulante Pflegedienste, Psychotherapeuten und sonstige Beteiligte im Gesundheitswesen Anwendung. Für den besonders kostenintensiven Bereich der Krankenhausbehandlung könne nichts anderes gelten. Bei Durchführung medizinischer Behandlungen durch Ärzte oder andere Angehörige eines Heilberufes bestehe nach einhelliger Auffassung nur dann ein Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse, wenn sämtliche Abrechnungsvoraussetzungen, insbesondere die ausreichenden Fachkenntnisse, belegt durch das Bestehen entsprechender Prüfungen und Erzielen der notwendigen Berufsabschlüsse, erfüllt seien. Liege keine ärztliche Behandlung vor, könne das DRG-Vergütungssystem nicht zur Anwendung kommen. Die Argumentation des Sozialgerichts, einem Erstattungsanspruch stünde überdies § 814 BGB entgegen, gehe fehl. Hiermit würde die Verantwortung letztlich der Klägerin zugeschoben, die keinerlei Einfluss auf die Personalauswahl der Beklagten gehabt und trotzdem nach Auffassung des erstinstanzlichen Gerichts vorsätzliche und strafbare Körperverletzungshandlung eines rechtskräftig Verurteilten zu vergüten habe. Dass die Leistungen des SP trotz angeblich erfolgreicher Operationsergebnisse "ihren Preis" nicht wert gewesen seien, habe die Beklagte gerade selbst dadurch unter Beweis gestellt, dass sie ihren ehemaligen Operateur vor dem Arbeitsgericht auf Gehaltsrückzahlung verklagt habe. Damit sei sie ebenfalls davon ausgegangen, dass die von ihm durchgeführten Behandlungen und Operationen wirtschaftlich wertlos gewesen seien. Zumindest die im arbeitsgerichtlichen Verfahren erlangten Rückzahlungen müsste die Beklagte nach ihrem eigenen Vortrag den geschädigten Krankenkassen zur Verfügung stellen. Die Zurückweisung von Schadenersatzansprüchen nach §§ 823, 831 BGB im sozialgerichtlichen Urteil überzeuge ebenfalls nicht, weil sich die Beklagte das Verschulden ihres ehemaligen nicht qualifizierten und in strafbarer Weise handelnden Mitarbeiters nach §§ 278 bzw. 831 BGB zurechnen lassen müsse. Ohne großen Nachforschungsaufwand hätte auch die Täuschung aufgeklärt werden können. Es sei aufgrund der streng formalen Betrachtungsweise im Sozialversicherungsrecht zweifelsfrei ein messbarer Schaden entstanden, weil sie Leistungen vergütet habe, die durch nicht ausreichend qualifiziertes Personal, nämlich einen "Nichtarzt", erbracht worden seien.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 06.02.2018 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr 31.595,44 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend. Die Klägerin stelle überspitzte Anforderungen, wenn sie der Meinung sei, dass ein Krankenhaus die Echtheit der Approbation prüfen müsse und verpflichtet sei, sich die zu dieser führenden weiteren Unterlagen im Original vorlegen zu lassen. Ein schuldhaftes Verhalten könne ihr nicht vorgehalten werden. Zum Zeitpunkt sämtlicher in Rede stehender Behandlungen sei SP approbierter Arzt gewesen. Durch die Rückwirkung des Entzugs der Approbation sei er gleichsam des Arztberufes "entkleidet" worden, sodass seine gesamten Behandlungen formell nicht dem Arztstandard entsprachen. Damit habe SP nicht nur strafrechtliche Verfolgung befürchten müssen, sondern sie auch erhalten. Eine hiervon losgelöste Frage sei, dass mit einer Vielzahl von Sach- und Personenleistungen der Heilerfolg der Versicherten bewirkt worden sei und durch ein zugelassenes Krankenhaus die Tätigkeit eines seinerzeit formell approbierten Arztes - ohne die Anfechtbarkeit der Approbation zu kennen - ebenso abgerechnet worden sei wie die übrigen Dienstleistungen der sonstigen ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeiter. Das Krankenhaus habe im Rahmen seiner Zulassung die Leistungen gegenüber den Versicherten der Klägerin - und damit gegenüber dieser - mit einer Vielzahl befähigter Mitarbeiter im ärztlichen und nichtärztlichen Dienst erbracht. Im Regelfall würden diese nach DRG abgerechnet. Diesen wiederum liege eine äußerst genaue Kalkulation zugrunde, in der die ärztlichen Leistungen im operativen Bereich sogar nach anästhesiologischen und chirurgischen Leistungen unterschieden würden. Der ärztliche Chirurg werde dabei mit einem Prozentsatz von unter 10 % an der Gesamtleistung des Krankenhauses für die Versicherten eingerechnet.

Die Beigeladene stellt keinen Antrag. Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend und macht sich die Argumentation der Beklagten zu eigen. Warum die Klägerin einerseits von dem Sachleistungsanspruch gegenüber den Versicherten entbunden werden, sich andererseits aber die zur Wiederherstellung der Gesundheit aufzuwendenden Behandlungskosten einsparen können solle, erschließe sich nicht. Vielmehr sei die Klägerin bereichert, wenn sie die Behandlungskosten zurückfordern könnte, obwohl der Sachleistungsanspruch erloschen sei. Andererseits erleide die Klägerin keinen Schaden, wenn die Beklagte die Vergütung behalten dürfe.

Der Senat hat die Patientenakten zu den streitgegenständlichen Behandlungsfällen beigezogen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der beigezogenen Verwaltungsakte der Klägerin, der beigezogenen Gerichtsakte L 16 KR 410/18, der Gerichtsakte des Arbeitsgerichts Aachen 5 Ca 4152/15 d sowie der die Versicherten A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M und N betreffenden Patientenakten der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.