Krankengeld
Abschnittsweise Bewilligung
Rechtlich fehlerhafte Einschätzungen und Auskünfte eines Vertragsarztes
Schadensersatzansprüche gegen Vertragsärzte
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Zahlung von Krankengeld ab dem 15.07.2005.
Der am 00.00.1966 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Kläger nahm ab Januar 2002 an einer von der Bundesagentur
für Arbeit finanzierten Weiterbildungsmaßnahme zum Hochbautechniker beim Berufsförderungswerk P (I-Berufskolleg) teil. Am
08.01.2004 brach er die Abschlussprüfung aus gesundheitlichen Gründen ab. Er bezog bis Ende des Jahres 2004 Arbeitslosenhilfe
und von Januar 2005 bis zum 13.02.2005 Arbeitslosengeld II. Ab dem 14.02.2005 nahm er zur Vorbereitung auf die Abschlussprüfung
erneut an der Weiterbildungsmaßnahme des I-Berufskollegs teil und bezog in dieser Zeit Übergangsgeld der Bundesagentur für
Arbeit. Während der Abschlussprüfung im Juni 2005 setzte er mit der Begründung, unter starken Schmerzen und einer Schwellung
im rechten Arm zu leiden, die Prüfungen nicht fort. Der Allgemeinmediziner E bescheinigte ihm das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit
bis zum 24.06.2005. Im Anschluss hieran bescheinigte der Neurologe Dr. T am 27.06.2005 in einer Erstbescheinigung das Vorliegen
von Arbeitsunfähigkeit. Maschinenschriftlich ist auf dieser Bescheinigung Arbeitsunfähigkeit bis zum 30.06.2005 eingetragen.
Dieses Datum ist durchgestrichen und handschriftlich daneben das Datum 07.07.2015 gesetzt. Neben diesem handschriftlichen
Eintrag findet sich ein Praxisstempel mit dem handschriftlichen Zusatz "geändert" und einer nicht zu identifizierenden Unterschrift.
Am 27.06.2005 beantragte der Kläger unter Vorlage dieser Bescheinigungen die Zahlung von Krankengeld bei der Beklagten.
Mit Bescheid vom 30.06.2005 hob die Agentur für Arbeit D die Bewilligung der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und der
damit verbundenen ergänzenden Leistungen mit Wirkung vom 01.07.2005 auf. Ab dem 01.07.2005 bezog der Kläger Arbeitslosengeld
Il.
Am 07.07.2005 attestierte die Allgemeinmedizinerin T1 dem Kläger Arbeitsunfähigkeit für die Zeit vom 07.07.2005 bis 14.07.2005.
Am 15.07.2005 bescheinigte sie das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit bis zum 22.07.2005 und am 25.07.2005 das Vorliegen von
Arbeitsunfähigkeit bis zum 29.07.2005.
Mit Bescheid vom 15.07.2005 lehnte die Beklagte die Gewährung von Krankengeld ab. Zur Begründung führte sie aus, dass der
Kläger seit dem 08.07.2005 arbeitsfähig gewesen sei, was er auch im persönlichen Gespräch mit seinem Sachbearbeiter bestätigt
habe. Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung der Ärztin T1 könne daher nicht anerkannt werden.
Hiergegen erhob der Kläger am 15.08.2005 Widerspruch und wies u. a. darauf hin, dass Dr. T ihn am 27.06.2005 bis zum 07.07.2005
arbeitsunfähig geschrieben habe. Am 07.07.2005 habe er dann Frau T1 aufgesucht, die ihm für die dortige Behandlungszeit das
Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit vom 07.07.2005 bis zum 12.08.2005 bescheinigt habe. Er sei somit durch seine behandelnden
Ärzte vom 03.06. bis 12.08.2005 durchgängig arbeitsunfähig geschrieben worden. Es sei falsch und unverschämt, zu behaupten,
dass er in einem persönlichen Gespräch mit seinem Sachbearbeiter am 27.06.2005 bestätigt habe, ab dem 08.07.2005 wieder arbeitsfähig
gewesen zu sein.
Die Beklagte ließ den Kläger durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) begutachten. Mit Widerspruchsbescheid
vom 01.12.2005 wies sie den Widerspruch zurück. Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers sei anhand der allgemeinen Kriterien der
Einsatzfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zu beurteilen. Ab dem 08.07.2005 habe hiernach Arbeitsfähigkeit im Umfang
von mindestens 15 Stunden täglich bestanden.
Zur Begründung seiner am 02.01.2006 beim Sozialgericht (SG) Münster erhobenen Klage hat der Kläger sein Vorbringen wiederholt, dass er ab dem 03.06.2005 durchgängig arbeitsunfähig
gewesen sei, was ihm auch seine behandelnden Ärzte bescheinigt hätten. Im November 2005 sei sein rechter Arm operativ behandelt
worden und danach bestehe weiterhin Arbeitsunfähigkeit.
Der Kläger hat beantragt,
den Bescheid vom 15.07.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.12.2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,
ihm Krankengeld ab dem 01.07.2005 nach weiterer Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat sie auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid verwiesen.
Zur Aufklärung des medizinischen Sachverhalts hat das SG Befundberichte von dem Orthopäden Dr. T2, dem Orthopäden Dr. Q, der Allgemeinmedizinerin T1, dem Orthopäden Dr. Nolte und
dem Neurologen und Psychiater Dr. T eingeholt. Dr. T hat darauf hingewiesen, dass die Krankschreibung wegen der besonderen
situativen Umstände bis zur Klärung der Prüfungsbedingungen erfolgt sei. Mit Urteil vom 04.03.2010 hat das SG die Klage abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Gewährung von Krankengeld ab dem 01.07.2005, weil nicht zur Überzeugung
der Kammer nachgewiesen sei, dass der Kläger über den 30.06.2005 hinaus arbeitsunfähig krank gewesen sei. Dieser Nachweis
sei insbesondere auch unter Berücksichtigung der von den behandelnden Ärzten des Klägers in ihren Befundberichten getroffenen
Feststellungen nicht gelungen. So sei lediglich die vom Kläger erstmals am 07.07.2005 konsultierte Allgemeinmedizinerin T1
von einer durchgehenden Arbeitsunfähigkeit vom Zeitpunkt der Erstvorstellung in ihrer Praxis bis einschließlich zum 06.08.2006
ausgegangen und zwar unter Bezugnahme auf die von dem Kläger geklagten Schmerzen des rechten Unterarmes. Der Neurologe Dr.
T, der den Kläger in der Zeit vom 27.06.2005 bis 28.03.2006 behandelt habe, habe eine Arbeitsunfähigkeit lediglich für die
Zeit vom 27.06. bis 30.06.2005 bescheinigt und zwar unter Berücksichtigung der aktuellen Prüfungssituation.
Gegen das dem Kläger am 05.06.2010 zugestellte Urteil richtet sich die am 24.06.2010 erhobene Berufung, mit der der Kläger
Krankengeld über den 01.07.2005 hinaus bis zum 28.12.2006 geltend macht. Zur Begründung wiederholt er im Wesentlichen sein
bisheriges Vorbringen und trägt noch vor, dass er Arbeitslosengeld II gegen seinen Willen bezogen habe, da er sich nicht ab
dem 01.07.2005 der Arbeitsverwaltung zur Verfügung gestellt habe.
Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 20.12.2016 hat die Beklagte ein Teilanerkenntnis abgegeben und sich bereit erklärt,
dem Kläger Krankengeld vom 01.07.2005 bis zum 14.07.2005 nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften zu zahlen. Dieses Teilanerkenntnis
hat der Kläger angenommen.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 04.03.2010 abzuändern und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 15.07.2005
in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.12.2005 zu verurteilen, ihm Krankengeld ab dem 01.07.2005 nach Maßgabe der
gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren,
hilfsweise,
1.
Beweis zu erheben über die Tatsache, dass er auch über den 15.07.2005 hinaus arbeitsunfähig erkrankt war und die Feststellung
der durchgängigen Erkrankung nur deswegen nicht erfolgte, weil seine behandelnde Ärztin davon ausging, dass mit der auf den
Folgetag nach dem 14.07.2005 und zwar am 15.07.2005 ausgestellten Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit eine nahtlose
Arbeitsunfähigkeit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung bescheinigt wurde und zwar durch Vernehmung der Zeugin Dr.
T1,
2.
ein Gutachten eines Arztes für orthopädische Medizin nach Aktenlage über seine durchgehende Arbeitsunfähigkeit auch über den
14.07.20105 hinaus einzuholen, sowie zur Feststellung seines damaligen Leistungsvermögens,
3.
den Rechtsstreit zu vertagen und erneute Akteneinsicht zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Zunächst sprächen die ärztlichen Befunde nicht für das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit und spätestens seit dem 08.07.2005
sei wieder von Arbeitsfähigkeit auszugehen. Ein über den 30.06.2005 hinaus gehender Krankengeldanspruch komme aber auch deswegen
nicht in Betracht, weil die Arbeitsunfähigkeit über den 30.06.2005 hinaus nicht lückenlos festgestellt worden sei. Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
des Arztes Dr. T vom 27.06.2005 sei maschinenschriftlich nur bis zum 30.06.2005 und lediglich handschriftlich bis zum 07.07.2005
ausgestellt worden. Es bestehe daher eine Lücke vom 01.07.2005 bis zum 07.07.2005.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte
der Beklagten verwiesen, die dem Senat vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe
Der Senat konnte gemäß §§
153 Abs.
1,
110 Abs.
1 Satz 2 Sozialgerichtsbarkeit (
SGG) die Streitsache trotz der Abwesenheit des Klägers entscheiden. Auf diese Möglichkeit ist der Kläger mit der Ladung ausdrücklich
hingewiesen worden.
Der Senat war auch aufgrund des Vertagungsantrages des Prozessbevollmächtigten des Klägers nicht an einer Entscheidung in
der Sache gehindert. Diesem Antrag war nicht zu entsprechen, da ein erheblicher Grund für eine Vertagung des Termins nach
§§
202 SGG i. V. m. 227
Zivilprozessordnung (
ZPO) nicht vorgelegen hat. Insbesondere ist in dem erst während der mündlichen Verhandlung gestellten Antrag auf Akteneinsicht
kein erheblicher Grund in diesem Sinne zu sehen. Ein erheblicher Grund ist u. a. anzunehmen, wenn die Vertagung der Wahrung
des rechtlichen Gehörs dient (vgl. nur Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer,
SGG, 11. Aufl. 2014, §
110 Rn. 4b m. w. N.). Eine Vertagung zur Wahrung des rechtlichen Gehörs durch Einsichtnahme in die Verwaltungsakte scheidet aus,
weil der Prozessbevollmächtigte des Klägers bereits vor der mündlichen Verhandlung von seinem Recht auf Akteneinsicht mehrfach
und umfassend Gebrauch gemacht hat. Die Gerichts- und die Verwaltungsakten der Beklagten befanden sich vom 06.03.2015 bis
zum 28.04.2015 und die Verwaltungsakten der Beklagten erneut vom 10.02.2016 bis zum 19.02.2016 in seinen Geschäftsräumen.
Darüber hinaus war dem Antrag auch deswegen nicht nachzukommen, weil eine Terminsverlegung bzw. -vertagung zur Wahrung des
rechtlichen Gehörs nur in Betracht kommt, wenn ein Kläger seine prozessualen Möglichkeiten, Akteneinsicht zu erhalten, rechtzeitig
in vollem Umfang ausgeschöpft hat (BSG, Beschl. v. 28.12.2005 - B 12 KR 42/05 B -, [...] Rn. 6; BSG, Beschl. v. 28.01.1993 - 2 BU 131/92 -, [...] Rn. 4). Der Kläger hat seine prozessualen Möglichkeiten in Bezug auf eine erneute Akteneinsicht vor dem Termin nicht
rechtzeitig ausgeschöpft, weil Gründe weder vorgetragen noch ersichtlich sind, warum er seinen diesbezüglichen Antrag nicht
bereits vor der mündlichen Verhandlung gestellt hat.
Die zulässige Berufung ist nicht begründet.
Das SG hat die Klage in dem im Berufungsverfahren zuletzt noch streitigen Umfang zu Recht abgewiesen.
Der Kläger hat über den 14.07.2005 hinaus keinen Anspruch auf Krankengeld, weil er ab dem 15.07.2005 nicht mehr mit Anspruch
auf Krankengeld versichert war.
Nach §
44 Abs.
1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (
SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse
stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§
23 Abs.
4, §§
24,
40 Abs.
2 und §
41 SGB V) behandelt werden. Nach §
46 Satz 1
SGB V (i. d. F. d. Ges. v. 01.01.1989, BGBl I S. 2606 - a. F.) entsteht der Anspruch auf Krankengeld 1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge - oder Rehabilitationseinrichtung
(§
23 Abs.
4, §§
24,
40 Abs.
2 und §
41 SGB V) von ihrem Beginn an, 2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt.
Der Kläger war zunächst bis zum 13.02.2005 als Bezieher von Leistungen nach dem SGB II nach §
5 Abs.
1 Nr.
2a SGB V ohne Anspruch auf Krankengeld versichert (§
44 Abs.
2 Satz 1
SGB V). Mit Beginn der beruflichen Umschulung am 13.02.2005 war er dann nach §
5 Abs.
1 Nr.
6 SGB V als Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben versichert und hatte auf Grund des Bezuges von Übergangsgeld auch
Anspruch auf Krankengeld (§
44 Abs.
2 Satz 1 Nr.
1,
2 Halbsatz
SGB V).
Mit der Aufhebung des Bescheides über die Bewilligung der Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben und der damit verbundenen
ergänzenden Leistungen (Übergangsgeld) zum 01.07.2005 hätte diese zum Krankengeldbezug berechtigende Mitgliedschaft grundsätzlich
geendet (§
190 Abs.
7 SGB V). Sie bestand jedoch über den 30.06.2015 hinaus bis einschließlich zum 14.07.2005 nach §
192 Abs.
1 Nr.
2 SGB V fort. Danach bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld besteht bzw. solches
bezogen wird. Für eine Fortsetzung des Mitgliedschaftsverhältnisses verlangt §
192 Abs.
1 Nr.
2 SGB V nicht Arbeitsunfähigkeit, sondern einen Anspruch auf Krankengeld, der jedoch nach §
46 Satz 1 Nr. 2
SGB V grundsätzlich nur aufgrund ärztlicher Feststellung entsteht. Wird Krankengeld aufgrund der vom Vertragsarzt ausgestellten
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung entsprechend der voraussichtlichen Arbeitsunfähigkeit abschnittsweise gewährt, ist das Vorliegen
der leistungsrechtlichen Voraussetzungen des Krankengeldes für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt neu zu prüfen (st. Rspr.
BSG, vgl. Urt. v. 16.12.2014 - B 1 KR 31/14 -; B 1 KR 35/14 R -; B 1 KR 37/14 -, alle [...] jeweils Rn. 12 m. w. N.). Wenn der Versicherte keine weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen
beibringt, endet der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf des zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeitraums (BSG a.a.O.).
Bis zum 14.07.2005 hat der Kläger auf Grund der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen des Arztes Dr. T, der am 27.06.2005 das
Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit bis zum 07.07.2005 und der Ärztin T1, die am 07.07.2005 das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit
bis zum 14.07.2005 bescheinigt hatte, einen Anspruch auf Krankengeld. Diesen Anspruch hat die Beklagte im Berufungsverfahren
anerkannt, nachdem sie sich zuvor u. a. darauf berufen hatte, dass die Arbeitsunfähigkeit des Klägers nur bis zum 30.06.2005
und dann erst wieder ab dem 07.07.2005 bescheinigt gewesen wäre.
Über den 14.07.2005 hinaus besteht kein Anspruch auf Krankengeld. Der Kläger war ab dem 15.07.2005 nicht mehr mit Anspruch
auf Krankengeld versichert, denn mangels erneuter ärztlicher Feststellung der Arbeitsunfähigkeit spätestens am 14.07.2005
endete an diesem Tag die nach §
192 Abs.
1 Nr.
2 SGB V aufrechterhaltene Mitgliedschaft des Klägers.
Auf Grund der erneuten Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit durch die Ärztin T1 am 15.07.2005 hat der Kläger keinen Anspruch
auf Krankengeld erworben. Durch die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 15.07.2005 konnte ein Krankengeldanspruch erst (wieder)
am 16.07.2005 entstehen (§
46 Satz 1 Nr. 2
SGB V a. F.). Zu diesem Zeitpunkt war der Kläger aber nur noch auf Grund des Bezuges von Arbeitslosengeld II nach §
5 Abs.
1 Nr.
2a SGB V und damit nach §
44 Abs.
2 Satz 1 Nr.
1 SGB V nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert.
Es liegen auch keine Anhaltspunkte für einen Sachverhalt vor, bei dem die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit für einen weiteren
Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise hätte nachgeholt werden können. Eine solche Ausnahme kommt nur in Betracht, wenn (1) die
ärztliche Feststellung oder die Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verhindert oder verzögert worden sind, die dem
Verantwortungsbereich der Krankenkasse und nicht dem des Versicherten zuzurechnen sind, wenn (2) die Krankenkasse den Versicherten
durch Fehlberatung von der zeitgerechten ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit abhält oder wenn (3) Versicherte aufgrund
ihrer Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit besonders schutzbedürftig sind (st. Rspr. BSG, vgl. Urt. v. 16.12.2014 - B 1 KR 35/14 R -, [...] Rn. 25, Urt. v. 16.12.2014 - B 1 KR 19/14 R -, [...] Rn. 15; Urt. v. 10.05.2012 - B 1 KR 19/11 R -, [...] Rn. 23).
Auch die Voraussetzungen für einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch liegen nicht vor. Es fehlt bereits an einer dem
zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung. Rechtlich fehlerhafte Einschätzungen und Auskünfte eines
Vertragsarztes an einen Versicherten in Bezug auf die Anforderungen, die an die nahtlose Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit
zu stellen sind, sind nicht den Krankenkassen zuzurechnen. Sie sind für das Zustandekommen eines Anspruchs auf Krankengeld
unbeachtlich und können allenfalls Schadensersatzansprüche gegen die jeweiligen Vertragsärzte, jedoch keine Ansprüche auf
Krankengeld gegen die Krankenkasse auslösen (st. Rspr. BSG, vgl. Urt. v. 16.12.2014 - B 1 KR 19/14 R -, [...] Rn. 16; Urt. v. 10.05.2012 - B 1 KR 19/11 R -, [...] Rn. 27). Sofern daher Frau Dr. T1 tatsächlich davon ausgegangen sein sollte, dass sie das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit
nahtlos bescheinigt hat, könnte dies keinen Anspruch auf Krankengeld begründen, sondern allenfalls zu einem zivilrechtlichen
Anspruch auf Schadenersatz gegen diese Ärztin führen. Mangels Entscheidungserheblichkeit dieser Frage für den vorliegenden
Rechtsstreit musste sich der Senat daher nicht gedrängt fühlen, dem im Termin zur mündlichen Verhandlung aufrecht erhaltenen
Beweisantrag des Klägers, die Ärztin Dr. T1 hierzu zu vernehmen, nachzukommen.
Ebenso wenig musste der Senat dem Beweisantrag des Klägers nachkommen, einen Orthopäden mit der Begutachtung hinsichtlich
einer möglicherweise über den 14.07.2005 hinaus bestehenden Arbeitsunfähigkeit des Klägers zu beauftragen. Auch auf diese
Tatsache kommt es nicht an, da, wie dargelegt, auch eine tatsächlich über den 15.07.2005 hinaus bestehende Arbeitsunfähigkeit
des Klägers mangels des Vorliegens eines Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krankengeld ab dem 15.07.2005 nicht zu
einem weiteren Anspruch auf Krankengeld führen könnte.
Auch ein nachgehender Anspruch des Klägers auf Krankengeld nach §
19 Abs.
2 Satz 1
SGB V kommt nicht in Betracht. Endet die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, besteht nach dieser Vorschrift Anspruch auf Leistungen
längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Eine Versicherung
nach §
10 SGB V hat Vorrang vor diesem Leistungsanspruch (§
19 Abs.
2 Satz 2
SGB V). Über den Wortlaut der Vorschrift hinaus ist der aus der früheren Mitgliedschaft abgeleitete Versicherungsschutz gegenüber
Ansprüchen aus einem aktuellen Versicherungsverhältnis grundsätzlich nachrangig und zwar auch dann, wenn das aktuelle Versicherungsverhältnis
keine entsprechenden oder nur geringere Leistungen vorsieht (BSG, Urt. v. 06.11.2008 - B 1 KR 37/07 R -, [...] Rn. 33; BSG, Urt. v. 26.06.2007 - B 1 KR 2/07 R -, [...] Rn. 19). Dieser Vorrang gilt auch für eine Versicherung nach §
5 Abs.
1 Nr.
2a SGB V auf Grund des Bezuges von Arbeitslosengeld II (BSG, Urt. v. 06.11.2008 a.a.O.), wie sie beim Kläger am 15.07.2005 bestand.
Die Kostenentscheidung beruht auf §
193 SGG.
Gründe für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor (§
160 Abs.
2 SGG).