Streitig ist die Erstattung der Kosten für eine Brustoperation. Mit Schreiben vom 26.06.2013 beantragte die Mutter der 1995 geborenen Klägerin die Kostenübernahme für eine erneute Operation der Brust. Sie trug vor, es sei bereits im Januar 2011 im Klinikum L-Stadt eine Operation der Brust durchgeführt worden. Damals sei geäußert worden, dass eine weitere Korrektur in ein bis zwei Jahren erforderlich sei. Die Tochter leide sehr unter der Fehlbildung und sei bereits in psychotherapeutischer Behandlung. Nach dem vorgelegten Arztbrief vom 24.06.2013 der Fachärztin für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Dr. U. S., sei wegen tubulärer Brust mit massiver Asymmetrie bei Zustand nach Vor-OP alio loco eine Umformung und Drüsenauffaltung sowie angleichende Reduktion zur Korrektur notwendig und bei angeborener Missbildung auch medizinisch indiziert. Die rechte Brust sei nach der Vor-OP alio loco schön umgeformt, allerdings sei hier die Mamillenhernierung noch nicht vollständig behoben. Die linke Brust zeige eine übermäßige Ptosis im Sinne einer Fehlanlage der unteren Quadranten.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein. Dieser führte in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 10.07.2013 aus, dass eine Kostenübernahme nicht empfohlen werden könne. Bei der Klägerin sei im Jahr 2011 bei ausgeprägter tubulärer Fehlbildung der Brust rechts und einer Ptosis links bei leichter Asymmetrie im Klinikum L-Stadt eine operative Korrektur beiderseits durchgeführt worden. Die beschriebenen Befunde ließen sich unter Berücksichtigung der vorliegenden aussagekräftigen Fotodokumentation nur zum Teil nachvollziehen. Die jetzt beschriebene Asymmetrie und Ptose seien nur gering; die tubuläre Brust sei nicht mehr vorhanden. Mit Bescheid vom 11.07.2013 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die geplante Operation unter Hinweis auf die MDK-Beurteilung ab. Die Klägerin erhob am 25.07.2013 Widerspruch und legte einen Arztbrief des Klinikums L-Stadt vom 02.08.2013 vor, wonach es im postoperativen Verlauf nach Operation im Januar 2011 zu einer Dellenbildung im unteren Brustpol bzw. nach wie vor nicht optimaler Volumenkorrektion im unteren Brustpol gekommen sei und die linke Mamille deutlich größer sei als die rechte. Die Klägerin habe massive psychische Probleme und sei mittlerweile in Therapie. Sie wünsche dringend eine nochmalige Korrektur der Mammae, was unter begleitender Psychotherapie durchaus medizinisch zu vertreten sei. Der MDK nahm hierzu am 29.08.2013 Stellung. Entsprechend der Fotodokumentation finde sich ein Z.n. Korrektur-OP bei tubulärer Brustanlage mit Neoimplantation der Mamillen, wobei die linke Mamille ca. 2 cm tiefer stehe bei gleichgroßen Mamillen. Das Brustvolumen entspreche dem Habitus der Versicherten und liege innerhalb der anatomischen Variationsbreite mit einer leichten Asymmetrie zugunsten der linken Seite mit leichter Ptosis mammae. Eine tubuläre Fehlanlage sei nach Korrektur-OP nicht mehr vorhanden. Eine Krankheit im Sinne des SGB V liege entsprechend der Begutachtungsrichtlinie bzw. der vorgenannten Asymmetrie nicht vor, da die größere Brust nicht mehr als 150 % des Volumens der kleineren Brust aufweise. Auch bestehe keine erhebliche Störung des äußeren Erscheinungsbildes, wobei vom bekleideten Zustand auszugehen sei. Eine psychische Problematik sei fachärztlich zu behandeln. Die Klägerin legte weiter eine Bescheinigung der Psychologischen Psychotherapeutin S. A. vom 07.10.2013 vor, nach der der Verdacht einer mittelgradigen depressiven Episode bestehe und die Klägerin in psychotherapeutischer Behandlung sei. Es sei wichtig, dass die Klägerin die Therapie fortführe, um ihren Leidensdruck zu vermindern. Der MDK nahm hierzu am 21.10.2013 Stellung und blieb bei seiner bisherigen Einschätzung. Die psychische Problematik sei psychotherapeutisch zu behandeln. Mit Widerspruchsbescheid vom 30.10.2013 wurde der Widerspruch zurückgewiesen.

Hiergegen hat die Klägerin am 25.11.2013 Klage zum Sozialgericht München (SG) erhoben. Sie habe erhebliche Schwierigkeiten, sich anschauen zu lassen, es bestehe ein erheblicher Leidensdruck. Die Asymmetrie der Brüste sei eine körperliche Anomalität, die eine Teilhabe am öffentlichen Leben erschwere. Aus diesem Grund bestehe bei der Klägerin der Verdacht auf eine mittelgradig depressive Episode. Im Übrigen sei die erste Operation erstattet worden. Es stehe daher außer Frage, dass die operative Korrektur medizinisch notwendig gewesen sei. Im postoperativen Verlauf sei es zu einer nicht seltenen Dellenbildung bzw. nicht optimalen Volumenkorrektur gekommen. Die Beseitigung dieser Folgen sei Bestandteil der Gesamtbehandlung. Sie sei medizinisch indiziert.

Das SG hat Beweis erhoben durch Beauftragung des Gutachters Dr. A., der sein Gutachten vom 13.08.2014 nach ambulanter Untersuchung der Klägerin erstattet hat. Er hat zusammenfassend ausgeführt, dass bei der Klägerin eine leichte Mamillenhernierung rechts, eine leichte Ptosis links und eine leichte Asymmetrie der Brüste bestehe. Der gegenwärtige Befund der Brust stelle aber keine Krankheit im Sinne des SGB V dar, es bestehe kein regelwidriger Körperzustand. Es handele sich um eine Normvariante ohne große Diskrepanz zwischen Brustgröße und -form. Aus kosmetischen Gründen und nach bereits erfolgter Korrektur der Brust könne der Wunsch auf Vervollkommnung nachvollzogen werden. Die vorhandene Selbstwertproblematik bedürfe vorrangig einer psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Begutachtung und Behandlung. Ein Aufenthalt in einer psychsomatischen Klinik sei geplant.

Die Klägerin hat einen Entlassungsbericht der Klinik für psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Klinik W., vorgelegt, in der sie vom 21.08.2014 bis 21.10.2014 wegen depressiver Störung behandelt worden ist. Der MDK hat sich am 16.12.2014 hierzu geäußert und ausgeführt, eine Erkrankung der Brust im Sinne des SGB V sei nicht gegeben. Es sei bei der psychischen Belastung bzw. Erkrankung der Klägerin nachvollziehbar, dass sie sich eine erneute Korrektur wünsche. Dieser Wunsch stelle keine medizinische Indikation dar.

Mit Urteil vom 15.07.2015 hat das SG die Klage abgewiesen. Der Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 11.07.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30.10.2013 sei rechtmäßig und verletze die Klägerin nicht in ihren Rechten.

Nach § 27 Abs.1 S.1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) hätten Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankheit im Sinne dieser Norm sei ein regelwidriger, vom Leitbild eines gesunden Menschen abweichender Körper- und Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedürfe oder den Betroffenen arbeitsunfähig mache. Krankheitswert im Rechtssinne komme nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich sei vielmehr, dass der Versicherte in seiner Körperfunktion beeinträchtigt werde oder dass er an der Abweichung vom Regelfall leide, die entstellend wirke. Vorliegend sei die Klägerin weder in einer Körperfunktion dadurch beeinträchtigt, dass eine leichte Asymmetrie der Brüste hinsichtlich des Volumens und der Mamillen bestehe, noch wirke diese anatomische Abweichung entstellend. Die Kammer folge insoweit den überzeugenden Ausführungen des gerichtlichen Gutachters Dr. A., wonach bei der Klägerin kein krankhafter Befund im Sinne des SGB V vorliege und es sich nicht um einen regelwidrigen Körperzustand handle. Es fänden sich keine besonderes ungleichen Brüste oder schweren Formveränderungen der Brüste. Es handle sich um eine Normvariante ohne große Diskrepanz zwischen Brustgröße und -form. Die Größe der Brust selbst oder die Ptosis stellten keine Erkrankung dar. Auch die Brustdrüse selbst sei symptomfrei. Eine medizinische Indikation für eine weitere Brust-Operation sei vorliegend also nicht gegeben.

Die noch vorliegende leichte Asymmetrie der Brüste bewirke auch keine äußerliche Entstellung, die den Bedarf nach einer operativen Korrektur der Brüste begründen könne. Um eine Entstellung annehmen zu können, genüge nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nicht jede Anomalität. Vielmehr müsse es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit auslöse und damit zugleich erwarten lasse, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich ziehe, zum Objekt besonderer Beachtung anderer werde und sich deshalb aus dem Leben der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen drohe, so dass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet sei. Die körperliche Auffälligkeit müsse von so beachtlicher Erheblichkeit sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi im "Vorbeigehen" bemerkbar mache und regelmäßig zur Fixierung des Interesses Anderer auf den Betroffenen führe. Auch diese Voraussetzungen lägen zur Überzeugung der Kammer bei der Klägerin nicht vor, da die Brust in der Regel durch Kleidung bedeckt sei bzw. sich im Alltag die Asymmetrie der Brüste durch Prothesen, die auch unter dem Badeanzug getragen werden könnten, verdecken ließe.

Auch die bei der Klägerin zweifellos vorliegende psychische Belastung rechtfertige keinen operativen Eingriff zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse. Operationen am - krankenversicherungsrechtlich gesehen - gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollten, seien nach der Rechtsprechung des BSG nicht als Behandlung im Sinne von § 27 SGB V zu werten, sondern vielmehr der Eigenverantwortung des Versicherten zugewiesen. Dies beruhe in der Sache vor allem auf den Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose sowie darauf, dass Eingriffe in den gesunden Körper zur mittelbaren Beeinflussung eines psychischen Leidens mit Rücksicht auf die damit verbundenen Risiken besonderer Rechtfertigung bedürften. Vorliegend seien zwar psychische Probleme der Klägerin ganz offensichtlich vorhanden, worauf diese aber beruhten und ob diese durch eine weitere Brustkorrektur tatsächlich beeinflussbar wären, sei völlig ungewiss.

Am 31.08.2015 hat die Klägerin beim Bayerischen Landessozialgericht (LSG) gegen das Urteil Berufung eingelegt. Sie hat darauf hingewiesen, dass es um die Fortführung einer begonnenen Behandlung gehe, deren Erfolg noch nicht ganz eingetreten sei. Es sei von Anfang an festgestanden, dass mehrere Eingriffe notwendig seien. Die Kosten für die Operation im Januar 2011 wegen ausgeprägter tubulärer Fehlbildung der rechten Mamma seien von der Beklagten getragen worden. Wie es nicht selten sei, sei es im postoperativen Verlauf zu einer Dellenbildung im unteren Brustpol und einer nicht optimalen Volumenkorrektur gekommen. Die linke Mamille sei deutlich größer als die rechte. Außerdem sei es zu Narbenhypertrophien gekommen. Die Klägerin habe weiterhin einen großen Leidensdruck. Die Klägerin hat einen Befundbericht der Frau Dr. S. vom 20.10.2015 vorgelegt, nach dem eine Form- und Volumenasymmetrie bestehe. Die linke Brust sei ca. 100 ccm größer, die Mamille sei größer und stehe ca. 2 cm tiefer. Die Mamille rechts sei verformt bei restbestehender Mamillenhernierung. Es sei ein Versatz nach kopfwärts, eine Verkleinerung beider Mamillen, rechts mit Korrektur der Hernie und eine Umformung der linken Brust sowie eine Implantateinlage notwendig. Weiter hat die Klägerin ein Schreiben der Beklagten vom 07.09.2010, nach dem die Kosten für eine Korrektur-OP getragen werden, und die Aufnahmen vor dem geplanten Eingriff im Januar 2016 vorgelegt.

Die Beklagte hat ein Gutachten des MDK vom 08.02.2016 übersandt. Der MDK hat in seinem Gutachten ausgeführt, es sei im vorliegenden Fall bei Brustimplantataufbau beidseits mit Asymmetrieausgleich und Brustwarzenkorrektur am 11.01.2016 von einer kosmetischen Indikation auszugehen. Ein krankheitswertig-entstellender Befund wie vom BSG definiert als ein in dem Maße auffälliger körperlicher Befund, dass bereits in alltäglichen Situationen bei flüchtigem Vorbeigehen Betroffenheit und vermehrte Neugier bei unbeteiligten Dritten ausgelöst werde, könne hier nicht unterstellt werden. Zu den präoperativen Aufnahmen vom 19.11.2015, die dem MDK zur Begutachtung vorgelegt worden sind, hat dieser ausgeführt, dass beidseits reizlos verheilte periareoläre Narben und links eine diskrete Ptosis vorlägen, die Mamille links stehe ca. 1 cm tiefer als rechts. Es liege weder eine Entstellung im Sinne der BSG-Rechtsprechung noch ein Missverhältnis zur Statur vor. Auf Nachfrage des Senats hat die Klägerin einen Abdruck einer Rechnung der Chirurgie am B. vom 14.01.2016 über einen am 11.01.2016 durchgeführten Eingriff einschließlich Narkose in Höhe von 5.067,70 Euro vorgelegt.

In der mündlichen Verhandlung am 26.07.2017 hat die Klägerin angegeben, seit der zweiten Operation nicht mehr in psychotherapeutischer Behandlung zu sein. Man verstehe nicht, dass die teureren Kosten der Psychotherapie übernommen, die Kosten für eine zweite Operation hingegen nicht erstattet würden. Die Mutter der Klägerin hat nochmals geschildert, dass vor der ersten Operation davon ausgegangen worden sei, dass mindestens noch eine weitere Operation notwendig sein würde. Dies im Hinblick auf das Alter der Klägerin, bei der mit fünfzehn Jahren die Brust noch nicht abschließend entwickelt gewesen sei. Der Senat hat darauf hingewiesen, dass sich für einen Behandlungszyklus aus den Unterlagen keine Anhaltspunkte ergäben, auch die ärztlichen Berichte sprächen nicht für einen Behandlungsplan. Auf die Niederschrift zur Sitzung wird verwiesen.

Der Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 15.07.2015 sowie den Bescheid der Beklagten vom 11.07.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.10.2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten in Höhe von 5.067,70 Euro für die am 11.01.2016 durchgeführte Korrektur der Mammae zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten des Beklagten sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.