Die klagende Krankenkasse wendet sich gegen eine Aufsichtsverfügung der beklagten Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das Bundesversicherungsamt (BVA), mit dem diese von ihr verlangt, einen Vertrag über Beratungs- und Betreuungsleistungen, u.a. für Versicherte, zu kündigen.

Die Klägerin ist eine gesetzliche Krankenkasse aus der Gruppe der Ersatzkassen. Sie schloss mit der Firma (L&B), einem Unternehmen, welches sowohl Leistungsträger als auch Leistungserbringer berät, auf der Grundlage eines Rahmenvertrags (30. Juni 2003/07. Juli 2003) zwei separate Verträge.

Der Rahmenvertrag bestimmt in § 1 ("Ziel des Vertrags") unter Absatz 1: "L&B wird die GEK bei der Bemühung die Kosten der Versorgung im Bereich Krankenhaus sowie auch in den anderen Bereichen zu senken oder zu stabilisieren unterstützen. Dabei soll gleichzeitig die Qualität der Versorgung beibehalten oder verbessert werden."

§ 1 Abs. 2 des Rahmenvertrags konkretisiert dies wie folgt: "Die einzelnen Aufgaben, die L&B für die GEK übernimmt, werden in Detailverträgen geregelt. Die Detailverträge enthalten Angaben über das Ziel der Tätigkeit, die Aufgabe von L&B, die Mitwirkungspflicht der GEK sowie die Vergütung. Für diese Detailverträge gelten jedoch die Bedingungen dieses Rahmenvertrags nebst den als Anlage 1 beigefügten Allgemeinen Geschäftsbedingungen der L&B."

In dem "Detailvertrag zur Durchführung eines Versorgungsmanagements auf der Grundlage von § 11 Abs. 4 SGB V" zu "GEK ProGesundheit" vom 18./22. September 2009 (im Folgenden: ProGesundheit) verpflichtete sich L&BVersicherte der Klägerin als "Leistung des Versorgungsmanagements" zu betreuen.

Zum "Hintergrund" führt der Detailvertrag einleitend aus:

"Entsprechend § 11 Abs. 4 S. 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgungsmanagement. Das bedeutet begrifflich, dass der gesamte Behandlungsbedarf in seinem Ablauf "verwaltet", organisiert und geleitet wird. Dieser Anspruch richtet sich primär gegenüber den Leistungserbringern; entsprechend § 11 Abs. 4 S. 3 SGB V haben die Krankenkassen die Leistungserbringer in dieser Aufgabe zu unterstützen. Mit diesem Detailvertrag soll für bestimmte Versichertengruppen die Grundlage für eine solche Unterstützungsleistung zusammen mit der Firma L&B geschaffen werden."

Das Versorgungsmanagement umfasst nach der Leistungsbeschreibung (Anlage 2 zum Vertrag) folgende Inhalte:

a. Selektion der potentiellen Teilnehmer b. Teilnehmergewinnung c. Assessment auf Basis von GEK-Daten sowie Gesprächen mit Teilnehmern und Leistungserbringern d. Betreuung der Versicherten und Versorgungssteuerung im intensitätsorientierten Interventionsmodell e. Berichtswesen/Dokumentation f. Evaluation

Zu den Aufgaben der Klägerin gehört, zunächst Versicherte zu identifizieren, die an bestimmten schweren oder chronischen Erkrankungen gemäß der insoweit nicht abschließenden Anlage 1 zum Vertrag leiden, insbesondere an Diabetes, Adipositas, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Osteoporose KHK (Koronare Herzkrankheit), TIA (Transitorische ischämische Attacke)/Schlaganfall und Rückenschmerzen. Ausgeschlossen sollen dagegen Erkrankungen wie u.a. HIV und psychische Erkrankungen sein.

Zum "Vertragsgegenstand" führt § 1 aus: "1. Zur Ergänzung der medizinischen Versorgung von Versicherten mit bestimmten schwerwiegenden Erkrankungen, zur Sicherstellung einer wirtschaftlichen Versorgung und zur effizienteren Nutzung vorhandener Ressourcen bietet die GEK in Zusammenarbeit mit L&B den betroffenen Versicherten das Versorgungsmanagement "GEK ProGesundheit" an. Die GEK stellt den in Frage kommenden Versicherten diese Leistung nach § 11 Abs. 4 SGB V zur Verfügung.

2. Gegenstand des Vertrages ist die prädiktive Selektion sowie die Gewinnung der potentiellen Teilnehmer für das Versorgungsmanagement und die Betreuung der betroffenen Versicherten der GEK, die durch die Regelversorgung und im Übergang zwischen den einzelnen Leistungs- und Versorgungsbereichen nicht ausreichend betreut und unterstützt werden und einer ergänzenden Hilfestellung zur Organisation von wirtschaftlich und medizinisch-therapeutisch optimaler Versorgung bedürfen. Es sollen weiter Erkenntnisse über die Einflussmöglichkeiten auf Versorgungswege und Behandlungsmöglichkeiten größerer Gruppen von Versicherten in gemeinsamen Auswertungen gewonnen und bewertet werden.

3. Um die Kernziele des Versorgungsmanagements GEK ProGesundheit zu erfüllen, sollen unter anderem folgende Teilziele erreicht werden: a. b. c. Eindämmung der strukturellen Kostentreiber;

d. Überwindung der sektoralen Trennung durch Kommunikation mit dem Versicherten und den Leistungserbringern;

e. Unterstützung der Versicherten beim eigenverantwortlichen Umgang mit ihrer Erkrankung durch individuelle Beratung und Schulung;

f. Vermittlung und Organisation von medizinischen und sozialtherapeutischen Behandlungs- und Beratungsleistungen unterschiedlicher Leistungs- und Kostenträger und die Begleitung im Übergang zwischen den einzelnen Leistungsbereichen;

g. Wirtschaftliche Mittelverwendung im Sinne des § 2 Abs. 4 SGB V i.V.m. § 12 SGB V;

h. Refinanzierung der Kosten für das Versorgungsmanagement durch Effizienz- und Effektivitätssteigerung bei der Versorgung der Teilnehmer.

4. Die für das Versorgungsmanagement ProGesundheit potentiell geeigneten Versicherten werden auf Basis von Wahrscheinlichkeitsaussagen prädiktiv in das Versorgungsmanagement eingesteuert, um einen progredienten Krankheitsverlauf und damit auch eine Kostensteigerung zu vermeiden. Zur Erreichung dieses Teilziels wird zusätzlich zum Screening der bereits vorhandenen Versichertendaten ein Vorhersagemodell auf Basis des ACG®-Systems genutzt. Grundvoraussetzung für die Tätigkeit von L&B ist eine ausdrückliche Teilnahmeerklärung." Anlage 2 beschreibt unter "Leistungsbeschreibung" den Inhalt des Versorgungsmanagements ergänzend wie folgt: insgesamt werden vier sog. "Interventionsgruppen" (Versicherter) gebildet, die alle 12 Monate betreut wurden, sich in der Anzahl der direkten Kontakte zu Versicherten/deren gesetzlicher Betreuer oder Angehörigen aber unterscheiden. In Gruppe 1 sind sechs Kontakte zu Versicherten, in Gruppe 2 dagegen 12 Kontakte pro Jahr, in Gruppe 3 sind 18 Kontakte pro Jahr, in Gruppe 4 schließlich 24 Kontakte pro Jahr bestimmt. Nur in Gruppe 1 sind Zielvereinbarungen mit Versicherten optional, bei den übrigen dagegen zwingend vorgesehen.

Zu den Aufgaben von L&B im Rahmen des Versorgungsmanagements gehört der Aufbau einer telefonischen Hotline für die teilnehmenden Versicherten. L&B erstellt einen individuellen Versorgungs- und Hilfeplan für die Versicherten, unterstützt diese bei der Organisation von Leistungen und Hilfen, beim eigenverantwortlichen Umgang mit ihrer Erkrankung durch individuelle Beratung und Schulung, erstellt Leistungsangebote aus dem Portfolio der Klägerin und leistet "Kommunikation für die Versicherten" gegenüber der Klägerin "hinsichtlich notwendiger Maßnahmen".

Der Vertrag ist drei Monate zum Ende des Kalenderjahres ordentlich kündbar, außerordentlich aus wichtigem Grund. Der Klägerin steht im Falle einer der Durchführung des Vertrags entgegen stehenden, bindenden Weisung einer Aufsichtsbehörde, die nach dem Vertragsabschluss ihr gegenüber ausgesprochen wird, ein außerordentliches Kündigungsrecht zu.

Am 15. Oktober/02. November 2011 schlossen die Beteiligten eine Vereinbarung zur Auftragsdatenverarbeitung betreffend die in den Detailverträgen und dem Rahmenvertrag näher beschriebenen Leistungen, soweit mit der Auftragsdurchführung durch L&B die Verarbeitung von personenbezogenen Daten nach § 11 BDSG und/oder von Sozialdaten gemäß § 80 SGB X erforderlich wird.

Am 20. April bzw. 26. April 2012 unterzeichneten die Klägerin sowie L&B den zweiten Vertrag mit dem Produktnamen "Barmer GEK ProVita" (im Folgenden ProVita).

In der Vorbemerkung in diesem Vertrag heißt es: "Die BARMER GEK hat zur Versorgung von psychisch erkrankten Versicherten ein Fall- und Versorgungsmanagement initiiert. L&B wird die BARMER GEK im Zusammenhang mit diesem Fallmanagement nach Maßgabe der nachfolgenden Regelungen in geeigneter Weise in ausgewählten Regionen unterstützen". Nach der im Vertrag zugrunde gelegten Definition umfasst der Begriff "Fallmanagement" im Wesentlichen die Planung, Organisation und Begleitung ausgewählter Versicherungs- und Versorgungsfälle. Diese werden umschrieben mit krankheitsbedingt arbeitsunfähigen sowie stationär und nachstationär zu versorgenden psychisch erkrankten Versicherten. Die Leistungen sind unterteilt in zwei sogenannte Module (Modul 1.3 und Modul 3).

Modul 1.3 hat zwei Teile: es umfasst ein sog. Fallmanagement für Leistungserbringung bei krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit inklusive einer Fallkonferenz bei ausgesuchten Leistungsfällen mittelschwerer und schwerer psychischer Erkrankung. Der zweite Teil erstreckt sich auf stationäre Aufenthalte (Ziff. 2.1.1.). Für stationäre Leistungsfälle in psychiatrisch/psychosomatischen Fachabteilungen mit großer Verweildauer setzt die L&B-Unterstützung ab dem Zeitpunkt des Ablaufs der ersten Befristung der Kostenübernahme ein (Ziff. 3.1 des Vertrags).

In beiden Teilen sollen Konzepte entwickelt und umgesetzt werden u.a. zur Verbesserung der Prüfung von Leistungen und Leistungsorganisation durch Kontaktaufnahme zum Leistungserbringer (z.B. zur Beurteilung auffälliger Liegezeiten) sowie zur umfassenden und frühzeitigen Erkennung potentieller und vorhandener weiterer Versorgungsmöglichkeiten nach dem Sozialgesetzbuch und von Zuständigkeiten anderer Kostenträger (Sozialämter, Rentenversicherungsträger). Daneben sollen Beurteilungsparameter erarbeitet und angewendet werden zur verbesserten Nachvollziehbarkeit des Krankheitsgeschehens (Dauer der Arbeitsunfähigkeit und Krankenhausbehandlung) sowie zur Qualität und den Optimierungsmöglichkeiten insbesondere der stationären Therapie.

Modul 3 beinhaltet u.a. ein "individuelles Fall- und Versorgungsmanagement" für Versicherte mit schwerwiegenden psychischen Erkrankungen, die einer Teilnahme unter Einbeziehung der Leistungserbringer zuvor zugestimmt haben. Die Gewinnung und Erstansprache erfolgt durch die Klägerin, die Teilnahme ist freiwillig und von keiner Gegenleistung der Versicherten abhängig. Erforderlich ist eine vom Versicherten oder seinem gesetzlichen Vertreter einzuholende unterschriebene Datenschutzerklärung auch zur Weitergabe von Sozialdaten.

Modul 3 hat zum Ziel, durch Hinweise auf Anlaufstellen und Ansprechpartner im sozialversicherungsrechtlichen Rahmen,

( eine elektive und gezielte Leistungsinanspruchnahme zu fördern ) ( Anreize zum Aufbau eines koordinierten zielführenden Hilfenetzwerks zu geben, welches mittel- und langfristig zur Verbesserung von Krankheitsverständnis und Behandlungscompliance beitragen kann und so die Anzahl der Fälle in Akut- und Notfallbehandlung zu minimieren. Im Rahmen des Fallmanagements sollen Konzepte entwickelt und umgesetzt werden, u.a. zur umfassenden Beratung der Versicherten, insbesondere über weitere Möglichkeiten einer krankenversicherungsrechtlichen Versorgung sowie Versorgung durch andere Leistungsträger nach dem Sozialgesetzbuch. Das Modul wird entsprechend dem individuellen Bedarf der Versicherten für einen Zeitraum von 1, 3, 6 oder 12 Monaten angeboten (Ziff. 2.1.2 Modul 3). )

Die von L&B zu erbringenden Unterstützung beinhaltet für Modul 1.3 und 3 u.a.

( Hinweise zur näheren Prüfung der Rechnung eines Krankenhauses bei Bestehen eines Verdachts auf nicht korrekte Leistungsabrechnung, )

( die Organisation und Durchführung von Fallkonferenzen, die Zurverfügungstellung von einer Zeitstunde je Regionalgeschäftsstelle und Kalenderwoche zur gemeinsamen Betrachtung von Leistungsfällen, )

( nach Auswahl und Erstansprache potentiell geeigneter Versicherter durch die Klägerin, die Sichtung der Leistungsdaten und Durchführung eines geeigneten Assessments zur Feststellung des individuellen Bedarfs an einer Teilnahme an Modul 3, )

( eine Beratung und Hilfestellung zur geeigneten Begleitung und Betreuung von Versicherten im Rahmen von Modul 3, etwa durch Erstellung eines individuellen Versorgungs- und Hilfeplans für Teilnehmer sowie Koordination kranken- und pflegeversicherungsrechtlicher sowie sonstiger Versorgungen nach dem Sozialgesetzbuch (Ziff. 3.2). )

Die Unterstützungsleistung soll nicht Aufgaben umfassen, die zum Kernbereich einer Krankenkasse gehören. Insbesondere Befugnisse zur Entscheidung von konkreten Leistungsfällen werden nicht übertragen. Medizinische Aufgaben, wie sie dem "Medizinischen Dienst der Krankenkassen" vorbehalten sind, sowie ärztliche oder psychotherapeutische Behandlungsleistungen sollen ebenfalls nicht erfasst sein (Ziff. 3.4). Der Vertrag ist auf den 30. September 2014 befristet mit der Möglichkeit, ihn durch Vereinbarung zu verlängern, daneben ist ein außerordentliches Kündigungsrecht für die Klägerin im Fall von Aufsichtsmaßnahmen wie im Vertrag ProGesundheit vorgesehen (Ziff. 3.4).

L&B erhält für das Programm ProVita im Modul 1.3 je Bearbeitung eines Leistungsfalles der von Klägerin über das Kriterium Arbeitsunfähigkeit und/oder Krankengeld oder stationäre Behandlung eingesteuert wurde, einen einmaligen Pauschalbetrag. Für wöchentlich maximal zwei Zeitstunden erhält L&B für die Beratung im Rahmen einer Fallkonferenz der Regionalgeschäftsstellen der Klägerin einen Pauschalbetrag je angefangener Zeitstunde. Für das Modul 3 erhält L&B je Versicherten eine einmalige Pauschale, die in der Höhe grundsätzlich von der Steuerungs-/Interventionsgruppe abhängt, in die Versicherte eingeordnet sind, diese wiederum unterscheiden sich je nach Betreuungszeit (ein Monat bis 12 Monate). Für das Programm ProGesundheit erhält L&B pro Teilnehmer für das Versorgungsmanagement eine Basispauschale und eine erfolgsabhängige Vergütung. Die Basispauschale beträgt 345 Euro pro teilnehmendem Versicherten (12 Monate), die erfolgsabhängige Vergütung ermittelt sich daraus, dass zur Interventionsgruppe eine sog. Kontrollgruppe (Versicherter) gebildet wird, die das Programm Versorgungsmanagement nicht angeboten bekommt und mittlere Leistungskosten pro Jahr zugeordnet erhält. Ausgehend von der mittleren Einsparung pro Versichertem bis 600,00 Euro ermittelt sich ein erfolgsabhängiger Vergütungsanteil zwischen 0 Euro und 30,00 Euro pro Versichertem. Bei einer Überschreitung von 600,00 Euro an Einsparung erhält L&B 10 % der Einsparsumme pro Versichertem.

Mit Schreiben vom 21. Mai 2014 zeigte die Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI) dem Beklagten an, dass ihr im Rahmen einer Eingabe die beiden Programme der Klägerin bekannt geworden seien und die Klägerin sich für sie auf keine Rechtsgrundlage stützen könne. Die BfDI beanstandete gegenüber der Klägerin die im Zusammenhang mit der Durchführung der beiden Programme stehende Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung. Es liege u.a. ein Verstoß gegen § 284 Abs. 1 Sozialgesetzbuch/ Fünftes Buch (SGB V) vor (weitere Schreiben vom 26. März 2015, 17. November 2015).

Erstmals mit Schreiben vom 10. Juli 2014 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, dass diese es versäumt habe, die beiden Verträge bei ihr anzuzeigen. Darüber hinaus benannte sie die Voraussetzungen eines zulässigen Outsourcings einer Dienstleistung der Kassen, u.a. die Notwendigkeit einer Rechtsgrundlage und bat um Stellungnahme. In einem Termin zur Erörterung am 23. Januar 2015 sowie weiterem Schriftwechsel bekräftigte die Beklagte, dass die Verträge gegen Rechtschriften verstießen, sowie eine unzulässige Datenweitergabe ohne Einwilligung Versicherter vorliege. Im Rahmen eines aufsichtsrechtlichen Beratungsverfahrens nach § 89 Sozialgesetzbuch/ Viertes Buch (SGB IV) forderte sie die Klägerin auf, diese zu kündigen und ihr dies schriftlich zu bestätigen (03. März und 07. September 2015).

Mit Bescheid vom 30. Dezember 2015 verpflichtete die Beklagte die Klägerin, die Verträge ProGesundheit und ProVita unverzüglich zu kündigen. Zur Begründung führte sie aus, die notwendige rechtzeitige und umfassende Unterrichtung durch die Klägerin sei zunächst unterblieben. Die beiden Verträge verstießen gegen § 30 Abs. 1 SGB IV, § 284 SGB V, § 67b SGB X, § 197b SGB V und § 43 Abs. 1 SGB V.

Es fehle bereits an einer Rechtsgrundlage für die Klägerin, die beiden Programme durchzuführen. Daher könne sie keine Mittel hierfür verwenden und die Aufgabe auch nicht auf einen Dritten übertragen. In § 11 Abs. 4 SGB V sei nur ein versicherten-individueller Anspruch auf eine Verzahnung der Leistungssektoren gegenüber der Krankenkasse geregelt, dieser sei durch Abschluss von Verträgen mit Leistungserbringern zu erfüllen. L&B sei aber kein zugelassener Leistungserbringer. Zudem gehe es in den Verträgen nicht um eine leistungserbringerunterstützende Funktion, sondern um einen den Versicherten aktiv betreuende Funktion. Auch die Generalklausel des § 1 Satz 3 SGB V könne nicht dazu genutzt werden den Leistungskatalog der Kassen zu erweitern. Als reine Einweisungsvorschrift habe sie keine unmittelbare Rechtswirkung und sei ungeeignet, die Erbringung von Leistungen zu rechtfertigen. Auch aus der "Natur der Aufgabenstellung" i.S. einer "Oberaufgabe" der "Versorgung der Versicherten" könnten keine im Gesetz nicht vorgesehenen Aufgaben wahrgenommen werden und hierfür Mittel verwendet werden. Dies gelte auch dann, wenn die Aufgabenwahrnehmung dem Sozialversicherungsträger nicht ausdrücklich untersagt sei. Es liege ein Verstoß gegen § 197b SGB V vor, denn die in den Verträgen beschriebene Leistung sei bereits keine Aufgabe der Krankenkassen. Um eine solche müsse es sich aber bereits nach dem Wortlaut des Satz 1 der Bestimmung handeln. Die Bestimmung differenziere dann in einem 2. Schritt zwischen "wesentlichen Aufgaben" (Kernaufgaben), die nicht als Auftrag vergeben werden dürften und sonstigen Aufgaben, die einem Outsourcing zugänglich seien. Es komme nicht darauf an, ob die Kasse die Aufgaben vorher selbst wahrgenommen habe. Daran vermöge die Vertragsklausel in Nr. 3.4 des Vertrages ProVita nichts zu ändern, in welcher nur deklaratorisch festgelegt sei, es würden nur unterstützende Hilfstätigkeiten ohne hoheitliches Handeln wahrgenommen und medizinische Behandlungsleistungen seien ausgeschlossen. Selbst wenn unterstellt würde, dass die Klägerin eine ihr obliegende Aufgabe wahrnehme, dürfe sie Beratungsleistungen (§ 14 Sozialgesetzbuch/ Erstes Buch - SGB I) als wesentliche Aufgaben zur Versorgung der Versicherten nicht ausgliedern. Es könnten allenfalls unterstützende Hilfstätigkeiten an private Dritte übertragen werden, nicht aber die Beratungstätigkeit selbst. Für den Bereich des Krankengeldfallmanagements enthalte das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz im neuen § 44 Abs. 4 SGB V zwar einen individuellen Anspruch des Versicherten, bei Arbeitsunfähigkeit durch die Kasse darüber beraten zu werden, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich seien. Wesentliche Teile des Versorgungs- und Fallmanagements, das die Klägerin mit den beiden Verträgen anbiete, erfüllten diesen Beratungsanspruch der Versicherten allerdings in rechtswidriger Weise. § 44 Abs. 4 Satz 4 SGB V gestatte nur eine Übertragung von Beratungstätigkeiten an die in § 35 SGB I genannten Stellen, nicht an private Dritte (BT-Drs. 18/4095 Seite 79). Zudem müsse sich ein Programm zur Erfüllung einer Beratungspflicht an alle Versicherten richten und nicht an eine vorselektierte Gruppe von "Hochkostenfällen". Schließlich liege auch ein Verstoß gegen § 284 SGB V vor, wonach abschließend festgelegt sei, zu welchen Zwecken und in welchem Umfang Krankenkassen Sozialdaten erheben, verarbeiten und nutzen dürften. Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Daten dürften danach nur für die Zwecke der Aufgaben nach § 284 Abs. 1 SGB V in dem jeweils erforderlichen Umfang verarbeitet oder genutzt werden. Auch diese Vorschrift setze voraus, dass sich um eine Leistung handele, zu deren Erbringung die Kasse gesetzlich ermächtigt sei.

Die beiden Verträge enthielten zudem mehrfach sich widersprechende oder gänzliche unklare Regelungen zu wesentlichen Fragen, so im Hinblick

• darauf, ob der Dienstleister bereits vor der Einwilligung des Versicherten Daten zum Zwecke der Selektion potenzieller Teilnehmer erhalte und dass eine bei der Einschreibung datenschutzrechtlich unzureichende Einwilligungserklärung verwendet werde, • auf mögliche Eingriffe in das Arzt-Patienten-Verhältnis, wenn der Dienstleister z.B. Kontakte zu Leistungserbringern aufnehmen oder eine Betrachtung der Qualität erbrachter Leistungen vornehmen solle, • darauf, welche anderen Leistungen, die nicht auf den direkten Kontakt mit dem Versicherten gerichtet, Bestandteil der Verträge seien, so Aufgaben zur kasseninternen Schulung von Mitarbeitern oder der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Mittelverwendung. Bei diesen Aufgaben handele sich um Dienstleistungen die unter weiteren Voraussetzungen Gegenstand eines zulässigen Outsourcings sein könnten.

Demgegenüber müsse auch ohne Prüfung der Vertragspraxis erkennbar sein, welche Aufgaben durch einen Dienstleister genau wahrgenommen werden würden. Hauptinhalt beider Verträge sei die individuelle Betreuung (Fallmanagement) erkrankter Versicherter im Versorgungsgeschehen. Diese Aufgabe dürfe die Klägerin in der vertraglich vereinbarten Art und Weise nicht einmal selbst wahrnehmen und daher auch nicht durch Delegation auf einen privaten Dienstleister ausgliedern.

Der Erlass des Verpflichtungsbescheides sei notwendig und auch verhältnismäßig, um die Rechtsverletzung abzustellen und künftige Wiederholungen zu vermeiden. Das öffentliche Interesse an einer Verpflichtung der Klägerin bestehe darin, dass diese ihre Beitragsmittel ausschließlich im Rahmen der bestehenden Gesetze verwende und nicht durch ihr Handeln bzw. Unterlassen das Recht verletze. Die beiden Verträge führten dazu, dass die Klägerin die nicht im Leistungskatalog abgebildeten Dienstleistungen durch einen Dienstleister erbringen lasse und ohne eine zur Datenerhebung ermächtigende Rechtsgrundlage rechtswidrige Datenerhebungen vornehme sowie Daten an den privaten Dienstleister übermittle. Die Einhaltung des Sozialdatenschutzes stehe nicht nur im öffentlichen Interesse, sondern diene auch der Wahrung der Versichertenrechte. Ferner bestehe ein öffentliches Interesse an einem fairen Wettbewerb der gesetzlichen Krankenkassen. Mit diesen Verträgen verschaffe sich die Klägerin im Wettbewerb einen rechtswidrigen Vorteil, da sie Betreuungsleistungen offeriere, für die das SGB V keine Rechtsgrundlage biete. Es bestehe auch bei anderen im Wettbewerb stehenden Kassen eine Nachahmungsgefahr. Dem öffentlichen Interesse stehe das Interesse der Klägerin gegenüber, mit den streitgegenständlichen Verträgen Versicherten Zugang zu den Leistungen der beiden Programme zu verschaffen. Die Beklagte bewerte das öffentliche Interesse als überwiegend. Die Verpflichtung sei auch verhältnismäßig, ein milderes Mittel als das Verbot des beanstandeten Verhaltens sei nicht erkennbar. Im Rahmen des Verwaltungsverfahrens habe die Klägerin alle Hinweise auf rechtmäßige Gestaltungsmöglichkeiten außer Acht gelassen. Weder die aufsichtsrechtliche Beratung durch die Aufsichtsbehörde noch die wiederholten Hinweise des BfDI auf ihr rechtswidriges Verhalten hätten die Klägerin bewogen, ihre Rechtsauffassung zu überdenken.

Die Klägerin hat gegen den Bescheid am 03. Februar 2016 Klage erhoben. Nach dem Vertrag ProGesundheit würden die von ihr identifizierten Versicherten mit bestimmten schweren oder chronischen Erkrankungen angeschrieben und es werde angefragt, ob sie auf freiwilliger Basis an dem Versorgungsmanagement teilnehmen wollten. Im Falle einer Bereitschaft der Versicherten greife das Versorgungsmanagement und werde der Vertragspartner mit der Erbringung der Leistungen beauftragt. So werde es auch in der Praxis der Klägerin umgesetzt, der Vertragspartner trete erst nach deren schriftlicher Einwilligung an die jeweiligen Versicherten heran. Dabei gehe es insbesondere um die Gewährleistung einer stabilen ambulanten Versorgung, die Eindämmung struktureller Kostentreiber, die Unterstützung der Versicherten beim eigenverantwortlichen Umgang mit der Erkrankung, die Vermittlung und Organisation von medizinischen, sozialtherapeutischen Behandlungs- und Beratungsleistungen unterschiedlicher Leistungs- und Kostenträger sowie die wirtschaftliche Mittelverwendung. Das Programm setze ausdrücklich außerhalb der Behandlungen der einzelnen Leistungserbringer an, indem das "Krankheits- und Leistungsgeschehen" begleitet werde. Es gehe darum, dieses sinnvoll zu steuern.

Das vom zweiten Vertrag ProVita umfasste Modul 1 sei zu 1.1 bereits vor Erlass des streitgegenständlichen Verpflichtungsbescheides eingestellt worden, nur die Module 1.2 und 1.3 würden weiterbetrieben. Modul 1.2 sei Bestandteil des Fallmanagements (bei vollstationären psychiatrisch/psychosomatischen Krankenhausfällen) und nur eine hausinterne Controlling-Maßnahme der Klägerin. Modul 3 habe zum Ziel und Gegenstand, durch Hinweise u.a. auf Anlaufstellen eine selektive und gezielte Leistungsinanspruchnahme zu fördern sowie Anreize zum Aufbau eines koordinierten zielführenden Hilfenetzwerks zu geben, welches mittel- und langfristig zur Verbesserung von Krankheitsverständnis und Behandlungscompliance beitragen könne, um so die Anzahl der Fälle in Akut- und Notfallbehandlung zu minimieren. Es gehe um Beratungs- und Analyseleistungen, die von dem Vertragspartner unmittelbar gegenüber der Klägerin erbracht würden sowie um Betreuungsleistungen gegenüber den teilnehmenden Versicherten. Die Auswahl und Erstansprache erfolge insoweit allein durch die Klägerin.

Diese bewege sich mit den beiden Verträgen in dem ihr zugewiesenen Aufgabenfeld. Zu ihren gesetzlich vorgeschriebenen Aufgaben gehörten die von den gesetzlichen Krankenkassen zu gewährenden Sozialleistungen, die in § 11 ff. SGB V festgeschrieben seien. Leistungsgegenstand sei insoweit auch das Versorgungsmanagement. Zu den gesetzlichen Aufgaben gehöre insbesondere auch die Beachtung und Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 2 Abs. 4, § 12 Abs. 1 SGB V). Mit den beiden beanstandeten Verträgen werde ein Versorgungs- und Fallmanagement bewerkstelligt, eine Verbesserung der Leistungsorganisation solle erreicht werden sowie auch Kosteneinsparungen im Sinne einer wirtschaftlichen Versorgung. Rechtliche Grundlage für die Verträge sei § 11 Abs. 4 SGB V. Es sei bereits nicht zutreffend, dass nach dieser Bestimmung nur ein Versorgungsmanagement der Leistungserbringer abgebildet werde. Das ergebe sich aus der Gesetzesbegründung. Danach sei die Durchführung eines entsprechenden Versorgungsmanagements auch ausdrücklich Aufgabe der gesetzlichen Krankenkassen. Das zeige auch die Verortung der Regelung als Eingangsvorschrift des Dritten Kapitels des SGB V. Welchen Inhalt das Versorgungsmanagement habe, sei nicht gesetzlich vorgegeben, es solle sich insbesondere auf die Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche richten, aber nicht allein darauf. Die sachgerechte Anschlussversorgung bilde insoweit nur einen Ausschnitt. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen habe in seinem Gutachten folgende Versorgungsgrundsätze herausgearbeitet:

• Beteiligung an den lokalen Strukturen des Sozialsystems (Kindergärten, Schulen, Erwachsenenbildungseinrichtungen, Kirchen, berufliches Umfeld), • vorausschauende perspektivische Herangehensweise: Es würden nicht nur akut aufgetretene Erkrankungen und Komplikationen von chronischen Erkrankungen behandelt, sondern es werde versucht, deren Auftreten durch Prävention und durch das aktive Gestalten der Versorgung von chronisch Kranken zu verhindern, • hoher Stellenwert der Koordination der präventiven Behandlungsprozesse, • Stärkung des Selbstmanagements der Patienten, • Orientierung an evidenzbasierten Behandlungsleitlinien, • wohnortnahe Versorgung mit Gewährleistung der Versorgung in der Fläche, besonders in ländlichen Gebieten mit negativer Wanderungsbilanz.

Aufgrund der Weite des Begriffs "Versorgungsmanagements" habe der Gesetzgeber, anders als bei der "Anschlussversorgung" keine konkreten Handlungsverpflichtungen der Kassen vor Augen gehabt. Es sollte ihnen überlassen bleiben, welche konkrete Formen und welche Maßnahmen sie als Versorgungsmanagement ergreifen, damit unterliege dies dem pflichtgemäßem Ermessen. Es sei daher auf die allgemeinen gesetzlichen Vorgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), insbesondere das Wirtschaftlichkeitsgebot abzustellen sowie die allgemeine Aufgabe der Krankenkassen, wie sie die Einweisungsvorschrift des § 1 SGB V beschreibe. Diese und § 17 Abs. 1 Nr. 1 SGB I seien zur Ausfüllung des Ermessens heranzuziehen.

In beiden streitgegenständlichen Programmen gehe es insbesondere darum, durch organisatorische und koordinatorische Maßnahmen die Versorgung zu steuern sowie außerhalb des ärztlichen Behandlungsgeschehens den Versicherten Hilfestellung zu geben, um mit ihrer Erkrankung im Alltag besser zurecht zu kommen. Außerdem seien beide Programme darauf ausgerichtet Kosten einzusparen. Die Klägerin sei aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes zum Abschluss der Verträge berechtigt. Es gehe gerade nicht darum, Versicherten zusätzliche Leistungen zu gewähren, sondern um eine verbesserte Steuerung des Versorgungs- und Leistungsgeschehens. Es solle die zielgerichtete Inanspruchnahme von Leistungen der GKV sowie die wirtschaftliche Versorgung der Versicherten und damit das Wirtschaftlichkeitsgebot gefördert werden; dieses habe überragende Bedeutung. Die Krankenkassen dürften sich aller rechtlich zugelassenen Mittel bedienen. Dazu gehöre auch der Abschluss privatrechtlicher Verträge des Beschaffungswesens.

Die Klägerin sei auch berechtigt, einen Dritten zu beauftragen. Dies verstoße nicht gegen § 197b SGB V. Der Begriff der "wesentlichen Aufgaben" enthalte als unbestimmter Rechtsbegriff einen weiten Spielraum zur Ausgliederung. Nach der Gesetzesbegründung dürften Kernaufgaben zur Erfüllung der Versorgungsansprüche Versicherter nicht übertragen werden. Vorliegend gehe es um Aufgaben, die der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes dienten, nicht darum, die Einhaltung auf Dritte zu übertragen, sondern die Klägerin bei der Einhaltung zu unterstützen. Bei den Aufgaben des § 11 Abs. 4 SGB V gehe es um eine Gewährleistungsverpflichtung, nicht um einen Leistungsanspruch Versicherter, damit nicht um eine Kernaufgabe. Kernaufgaben könnten nur solche sein, die alle Krankenkassen in gleicher Weise zu erfüllen hätten. Die Aufgabenübertragung sei wirtschaftlicher, liege im wohlverstandenen Interesse der Betroffenen und greife nicht in deren Rechte ein. Die Aufgabenwahrnehmung durch den privaten Vertragspartner erfolge nur im Einverständnis der Versicherten.

Ein Verstoß gegen den Sozialdatenschutz beinhalteten die Verträge nicht. Wenn die Durchführung der verabredeten Programme zu den gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen gehöre, liege ein Verstoß gegen die Pflicht, versichertenbezogene Daten nur für die zu den gesetzlichen Aufgaben gehörenden Zwecke zu verwenden (§ 284 Abs. 1 SGB V), nicht vor.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 30. Dezember 2015 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das gesamte Handeln der Sozialversicherungsträger stehe unter dem Gesetzesvorbehalt. Der Versichertenanspruch des § 11 Abs. 4 SGB V sei allein durch den Abschluss von Verträgen mit Leistungserbringern bzw. durch Wahrnehmung von Unterstützungsaufgaben gegenüber den Leistungserbringern zu erfüllen, nicht durch unmittelbare Betreuung der Versicherten durch die Krankenkassen oder einen damit beauftragten Dritten. Versorgungsmanagement beziehe sich allein auf ein von den Leistungserbringern durchgeführtes Versorgungsmanagement. Aus der Norm lasse sich kein Anspruch Versicherter auf unmittelbare Betreuung durch die Krankenkassen herleiten. Dies ergebe sich aus der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 16/7439 S. 96). Die Kassen hätten eine Pflicht zur Unterstützung der Versorgungseinrichtungen, eine Pflicht, mit diesen zusammenzuarbeiten. Eine aktive Verpflichtung zur selbständigen Durchführung eines Versorgungsmanagements sei nicht statuiert und ergebe sich auch nicht aus der Gesetzesbegründung. Die beanstandeten Verträge sähen aber eine die Versicherten aktiv betreuende Funktion durch die Krankenkassen vor. Dies entspreche auch der Rechtsauffassung des BfDI. Eine Zusammenarbeit nach § 11 Abs. 4 SGB V sei nur mit zugelassenen Leistungserbringern möglich. Eine Rechtsgrundlage ergebe sich weder aus § 1 SGB V noch aus § 2 Abs. 4 und § 12 SGB V, da es sich um eine reine Einweisungsvorschriften oder Regelungen mit Rahmencharakter oder Grundsatznormen handele. Aus ihnen könne keine Ermächtigung zur Erbringung von Leistungen abgeleitet werden. Das gelte speziell für das von der Klägerin in Anspruch genommene Wirtschaftlichkeitsgebot, welches die Krankenkasse nicht dazu ermächtige, eine zusätzliche Leistung anzubieten.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die vorgelegen haben und Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung des Senats gewesen sind.