Die Beteiligten streiten über die Höhe vertragsärztlichen Honorars für die Quartale I und III/2011.

Die Klägerin ist Trägerin eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) in E., das zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. In den streitbefangenen Quartalen beschäftigte sie dort ua eine Fachärztin und einen Facharzt für Kinderchirurgie, wobei mit der Ärztin Dr. F. seit dem 1. Februar 2010 eine wöchentliche Arbeitszeit von 20 Stunden (zuvor: 40 Stunden) vereinbart war.

Für das Quartal I/2011 zahlte die Beklagte der Klägerin zunächst ein Gesamthonorar iHv 87.560,14 Euro aus. Dabei waren auf Dr. F. entfallende Honoraranforderungen iHv 38.818,00 Euro berücksichtigt, die ausweislich des Honorarbescheids um 50,72 vH auf 19.129,68 Euro reduziert worden waren (Anlage "Nachweis zur Begrenzungsberechnung nach § 9 NVV-Vereinbarung"). Grundlage hierfür war eine Anpassung der angeforderten Honorare an den Fachgruppendurchschnitt der aktuellen Abrechnung der Kinderchirurgen, multipliziert mit dem Anpassungsfaktor 0,5. Demgegenüber wurden die Honoraranforderungen des Kinderchirurgen G. in voller Höhe von 15.339,63 Euro berücksichtigt.

Im Quartal III/2011 belief sich das ausgezahlte Gesamthonorar (nach Abzug der im Honorarbescheid ausgewiesenen Jahres-Ausgleichszahlungen für die Quartale III und IV/2010) auf 95.457,71 Euro. Hierbei waren die auf Dr. F. entfallenden Honoraranforderungen iHv 31.967,13 Euro um 17,339 vH auf 26.424,38 Euro reduziert worden. Das entsprach wiederum einer Anpassung der angeforderten Honorare an den Fachgruppendurchschnitt der aktuellen Abrechnung der Kinderchirurgen, multipliziert mit einem Anpassungsfaktor von 0,774. Die auf Herrn G. entfallenden Honoraranforderungen (iHv 24.153,62 Euro) wurden abermals in voller Höhe berücksichtigt.

Mit ihren Widersprüchen gegen die Honorarbescheide wandte sich die Klägerin insbesondere gegen die Reduzierung der Leistungsanforderung von Dr. F ... Es sei nicht ersichtlich, ob die Arztgruppe der Chirurgen oder der Kinderchirurgen als Vergleichsgruppe herangezogen worden ist. Gegenüber der Fachgruppe der Allgemeinchirurgen liege aber ein völlig anderes Leistungsspektrum vor. Im Quartal I/2011 sei das Gesamthonorar der beiden Kinderchirurgen bereits bei 34.469,31 Euro gekappt worden, obwohl das Vergleichshonorar eines Arztes bei 38.259,36 Euro liege. Mit einer derartigen Abstaffelung könnten ambulant-operative Leistungen nicht mehr erbracht werden. Die Reduzierung der Honoraranforderungen verstoße gegen das Gleichbehandlungsgebot aus Art 3 Grundgesetz (GG), weil in Einzelpraxis niedergelassene Ärzte nicht auf das Durchschnittshonorar der Fachgruppe begrenzt würden. Außerdem würden Praxisbesonderheiten wie eine hier vorhandene Sicherstellungssituation völlig unbeachtet bleiben. Als hochspezialisiertes MVZ mit den Fachrichtungen Kinderchirurgie und Kinderheilkunde mit Schwerpunkt Kinderendokrinologie, Kinderkardiologie und Neuropädiatrie halte die Klägerin für die Stadt E. und einen weiten Einzugsbereich ein einmaliges Leistungsspektrum mit hoher Sicherstellungsrelevanz vor. Für das Fachgebiet Kinderchirurgie gebe es im Einzugsbereich nur noch einen weiteren Kollegen; zugleich würden sich Allgemeinchirurgen oft weigern, insbesondere kleinere Kinder ambulant zu operieren. Schließlich benachteilige die Begrenzung des abzurechnenden Leistungsvolumens Ärzte mit aufwändigem Leistungsspektrum und hohem Kostenanteil, zB im Rahmen von ambulanten Operationen.

Mit Abhilfe- und Widerspruchsbescheid vom 18. Juli 2012 (zur Post aufgegeben am 27. Juli 2012) hob die Beklagte den Honorarbescheid für das Quartal I/2011 insoweit auf, als sie den im Bescheid zugrunde gelegten Anpassungsfaktor von 0,5 durch den im Widerspruchsbescheid aufgeführten Anpassungsfaktor von 0,797 ersetzte. Hierdurch verminderte sich die Honorarreduzierung für die Leistungsanforderungen von Dr. F. auf einen Betrag von 8.325,29 Euro; daraus resultierte eine Nachvergütung iHv 11.363,03 Euro. Im Übrigen wies die Beklagte den Widerspruch gegen die Honorarbescheide für die Quartale I und III/2011 zurück. Die Begrenzung der Leistungserbringung sei gemäß § 101 Abs 1 S 7 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) und dem 10. Abschnitt der Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) erfolgt; danach seien die in einem MVZ angestellten Ärzte entsprechend ihrer Arbeitszeit anteilig zu berücksichtigen. Teilzeitbeschäftigte Ärzte seien nach Maßgabe des konkreten Beschäftigungsumfangs zu berücksichtigen, wobei bei einer vertraglich vereinbarten Arbeitszeit von über 10 bis 20 Stunden pro Woche der Anrechnungsfaktor 0,5 gelte. Ein Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz sei nicht ersichtlich. Ziel der Leistungsbeschränkung sei es, dass Ärzte mit hälftiger Zulassung nicht unbegrenzt tätig werden und die entsprechende Zulassungsbeschränkung so umgehen können. Sofern sich die Klägerin gegen die Heranziehung der Fachgruppe Allgemeinchirurgie zur Ermittlung des Anpassungsfaktors wende, werde auf das persönliche Gespräch vom 13. Juli 2011 verwiesen. Hierin sei gemeinsam versucht worden, eine Lösung dafür zu finden, dass die Fachgruppe der Kinderchirurgen lediglich aus fünf Ärzten besteht. Ein Konsens habe dahingehend gefunden werden können, dass für die Berechnung des Anpassungsfaktors der Fachgruppendurchschnitt der Fachgruppe Chirurgen zugrunde gelegt werde. Bei der Begrenzungsberechnung werde dieser neue Faktor auf den Fachgruppendurchschnitt der Fachgruppe Kinderchirurgie angewendet; die sich daraus ergebenden Faktoren seien der Klägerin mit Bescheid vom 6. September 2011 mitgeteilt worden. Es sei mithin bereits eine Besserstellung des MVZ durch Kulanz der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Niedersachsen erfolgt; eine darüberhinausgehende Begünstigung sei weder erforderlich noch möglich.

Am 27. August 2012 hat die Klägerin bei dem Sozialgericht (SG) Hannover Klage erhoben und dort geltend gemacht, dass die Vorschriften zur Leistungsbegrenzung in Teil B § 9 der zwischen der Beklagten, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen getroffenen Vereinbarung zur Umsetzung der Beschlüsse des (Erweiterten) Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2011 (NVV-Vereinbarung 2011) auf angestellte Ärzte eines MVZ nicht anwendbar seien. Aufgrund des Verweises auf § 95 Abs 3 S 1 SGB V sei der Anwendungsbereich der Regelungen vielmehr auf Vertragsärzte mit eigener Zulassung beschränkt. Die Klägerin selbst habe nicht nur einen zeitlich hälftigen, sondern einen vollen Versorgungsauftrag, der lediglich auf zwei hälftig angestellte Fachärzte verteilt worden sei. Sie sei daher nicht anders zu beurteilen als ein Vertragsarzt mit vollem Versorgungsauftrag. Nach alledem bestehe schon keine Rechtsgrundlage für die vorgenommene Honorarreduzierung. Jedenfalls aber sei Teil B § 9 NVV-Vereinbarung 2011 in mehrfacher Hinsicht rechtswidrig (Verstoß gegen die Grundsätze der Gleichbehandlung und der Honorarverteilungsgerechtigkeit; Einbeziehung besonders förderungswürdiger unbudgetierter Leistungen in die Begrenzungsregelung; insgesamt übermäßige Begrenzung der in das Regelleistungsvolumen (RLV) und die Qualifikationsbezogenen Zusatzvolumina (QZV) fallenden und bereits hierdurch wesentlich reduzierten Leistungen; unzureichende Berücksichtigung der besonderen Umstände der Fachgruppe der Kinderchirurgen; fehlender Ausgleich von Über- und Unterschreitungen der Leistungsgrenzen mehrerer in Teilzeit angestellter Ärzte derselben Fachgruppe; fehlende Kalkulationssicherheit).

Mit Urteil vom 6. Juli 2016 hat das SG Hannover die Klage abgewiesen. Die Beklagte habe die Vorgaben in Teil B § 9 NVV-Vereinbarung 2011 zutreffend angewandt. Die Vorschrift stehe mit höherrangigem Recht im Einklang. Gemäß § 85 Abs 4 S 6 SGB V habe der Verteilungsmaßstab Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag vorzusehen; dabei ergebe sich aus dem Verweis auf § 95 Abs 3 S 1 SGB V, dass entsprechende Regelungen auch im Hinblick auf Zulassungen zugunsten eines MVZ gewollt seien. Die Regelung sei ferner von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) gedeckt. Danach sei eine übermäßige Ausdehnung der ärztlichen Tätigkeit nicht allein arztindividuell unter Qualitätssicherungsgesichtspunkten, sondern auch fachgruppenbezogen zu betrachten; dabei müsse eine übermäßige Ausdehnung des vergütungsrelevanten Leistungsumfangs durch eine Facharztgruppe zu Lasten anderer Arztgruppen verhindert werden. Außerdem bestehe schon nach der Gesetzesbegründung die Notwendigkeit, dass Vertragsärzte mit nur hälftigem Versorgungsauftrag nicht über diesen Auftrag hinaus tätig werden und abrechnen dürfen. Die Beklagte sei nicht verpflichtet gewesen, bei der Schaffung des § 9 NVV-Vereinbarung eine interne Verrechnung zwischen mehreren zeitanteilig tätigen Ärzten vorzusehen. Zudem liege auch weder eine Verletzung von Grundrechten der Klägerin aus Art 3 GG noch ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vor, weil die abstrakte Gefahr einer übermäßigen Ausdehnung der ärztlichen Tätigkeit bei nur anteilig berechtigten Leistungserbringern deutlich erhöht sei. Das werde durch die Höhe der Leistungsanforderung von Dr. F. augenscheinlich, die über der durchschnittlichen Anforderung eines vollzeittätigen Kinderchirurgen gelegen habe. Auch im Hinblick auf die dem RLV/QZV unterliegenden Leistungen bestehe ein berechtigtes Interesse an der Schaffung weiterer Mechanismen zur Vermeidung einer übermäßigen Ausdehnung; nichts anderes könne für die freien Leistungen gelten, bei denen die Gefahr einer Leistungsausweitung über den tatsächlichen Versorgungsauftrag um ein Vielfaches höher sei.

Gegen das ihren Prozessbevollmächtigten am 13. Juli 2016 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 8. August 2016 Berufung eingelegt. Sie wiederholt und ergänzt ihr bisheriges Vorbringen und rügt, dass sich das SG hiermit nur unzureichend auseinandergesetzt habe.

Die Klägerin beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 6. Juli 2016 aufzuheben, 2. 3. die Honorarbescheide für die Quartale I/2011 und III/2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. Juli 2012 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, über den Honoraranspruch der Klägerin für die Quartale I/2011 und III/2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt die erstinstanzliche Entscheidung. Die Vorschrift in Teil B § 9 NVV-Vereinbarung sei ausnahmslos auf teilzeittätige Ärzte anwendbar, mithin auch auf in einem MVZ angestellte Ärzte.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.