Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus, die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenkasse. Der bei der Beklagten krankenversicherte A. H. (im Folgenden: Versicherter) wurde im Klinikum der Klägerin vom 09.03. bis 13.03.2015 vollstationär behandelt. Er wurde aufgenommen mit den Diagnosen: Septumdeviation (J34.2 als Hauptdiagnose), vergrößerte untere Nasenmuscheln bds (J34.3) und Vorspringen des Os maxillare bds. Durchgeführt wurde nach dem Operationsbericht vom 09.03.2015 eine Septumplastik, Turbinoplastik mit Lateralisation der unteren Nasenmuscheln bds und partielle Maxillektomie bds.

Hierfür rechnete die Klägerin unter dem 17.03.2015 insgesamt 4.118,28 EUR ab unter Ansatz der DRG D25D (mäßig komplexe Eingriffe an Kopf und Hals außer bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere CC). Dabei setzte sie ua die Prozeduren nach OPS 5-214.6 (Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums: Plastische Korrektur mit Resektion) sowie 5-771.10B (Partielle und totale Resektion eines Gesichtsschädelknochens: Maxilla, partiell: Ohne Rekonstruktion) an.

Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst in voller Höhe und beauftragte sodann am 09.04.2015 den MDK mit einer Prüfung. Im Gutachten vom 09.09.2015 kam Dr. S. zu dem Ergebnis, dass die Behandlung nach DRG D38Z (Mäßig komplexe Eingriffe an der Nase oder an den Nasennebenhöhlen) zu vergüten sei. OPS 5-771.10B könne nicht zusätzlich kodiert werden. Das Ausmeißeln von Sollbruchstellen sowie die lineare Osteotomie der knöchernen Bodenleisten sei integraler Bestandteil der plastischen Nasenseptum-Korrektur mit Resektion (abgebildet unter 5-214.-). Gestützt hierauf forderte die Beklagte mit Schreiben vom 10.09.2015 die Rückzahlung von 1.539,26 EUR. Am 09.10.2015 verrechnete die Beklagte den streitigen Betrag mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall.

Am 25.08.2016 hat die Klägerin zum Sozialgericht Karlsruhe (SG) Klage erhoben. Die Klägerin hält aufgrund des operativen Leistungsumfangs nach wie vor an der ermittelten DRG D25D fest. Hierzu hat sie eine wissenschaftliche HNO-ärztliche Stellungnahme zur partiellen Maxillektomie (teilweise Entfernung des Oberkieferknochens) durch den behandelnden Operateur Prof. Dr. W. vorgelegt. Ermöglicht durch den Einsatz der endoskopischen Operationstechniken finde die partielle Maxillektomie nach Simmen in der sinunasalen Chirurgie immer häufiger Anwendung, ua in der Chirurgie der Nasenatmungsbehinderung. Der innere Oberkieferpfeiler springe nicht selten weiter in das Nasenlumen vor und beeinträchtige damit den Durchfluss durch den mittleren Nasengang und zudem durch die feste Verankerung mit der unteren Nasenmuschel eine Lateralisation und Ausdünnung der unteren Nasenmuschel. Bei der posterioren partiellen Maxillektomie mit Turbinoplastik werde nach Schleimhautinzision im Bereich der lateralen Nasenwand der Processus frontalis maxillae mit den angrenzenden Anteilen des Os maxillare soweit dargestellt, dass dieser mit speziellen Instrumenten soweit abgetragen werden könne, dass 1. der Durchfluss durch den mittleren Nasengang für die Einatemluft deutlich erweitert sei, 2. über diesen Zugang zusätzlich das Os turbinale der unteren Nasenmuschel entfernt werden könne und 3. die untere Nasenmuschel lateralisiert werden könne, was insgesamt zu einer deutlichen Erweiterung des inneren Nasenraumes führe. Eine Teilresektion des Oberkiefers sei bei diesem Eingriff essentiell erhalten.

Die Beklagte ist dem entgegengetreten. Grundprinzip des OPS sei die Abbildung eines Eingriffs möglichst mit einem Kode (monokausale Kodierung), dh alle Komponenten seien enthalten. Dies ergebe sich aus dem Abschnitt "Prozedurenkomponenten" in den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), P001 Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren. Die Zuordnung zu einem OPS gelte unabhängig davon, wie aufwendig das Vorgehen im Einzelfall gewesen sei. In den Hinweisen zu OPS 5-214 sei beschrieben, dass die Entnahme von Rippen- oder Ohrknorpel gesondert zu kodieren sei. Weitere Hinweise gebe es nicht, so dass keine Ausnahme von der monokausalen Kodierung bestehe.

Das SG hat ein gerichtliches Sachverständigengutachten bei Dr. K. eingeholt. Im Gutachten vom 27.02.2017 führt dieser aus, nach dem Operationsbericht habe ein einengender Knochenvorsprung, der dem Oberkieferknochen entspringe, entfernt werden müssen. Es habe sich nicht um einen Vorsprung des Nasenseptums handeln können, sondern einen zusätzlichen Knochenvorsprung, welcher separat verschlüsselt werden müsse. Die Septumkorrektur mit Resektion nach OPS 5-214.6 könne sich nicht auf zusätzliche Knochenentfernungen beziehen, welche sich nicht am knöchernen Nasenseptum selbst abspielten. Die Abrechnung nach DRG D25D sei daher nicht zu beanstanden. Nach Einwendungen der Beklagten hat das SG noch eine ergänzende Stellungnahme bei Dr. K. vom 25.04.2017 eingeholt, welcher bei seiner Auffassung geblieben ist. Die partielle Maxillektomie sei nicht standardmäßig immer in der Nasenseptum-Korrektur und auch nicht in dem Eingriff an der unteren Nasenmuschel enthalten, sondern eine Besonderheit, die entsprechend kodiert werden müsse.

Mit Urteil vom 30.05.2017 hat das SG der Klage stattgegeben. Vorliegend habe die Klägerin als Prozedur ua die OPS-Ziffern 5-214.6K (Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums: Plastische Korrektur mit Resektion) und 5-215.2B (Operationen an der unteren Nasenmuschel (Concha nasalis): Konchektomie) kodiert, welche allein die Nase beträfen. Die hier streitige Prozedur betreffe einen die Atmung behindernden, einengenden Vorsprung des Oberkieferknochens, welcher anatomisch zumindest seinem Ursprung nach nicht der Nase zuzurechnen sei. Allerdings lasse sich auch die Auffassung vertreten, dass der Vorsprung, da er in den Nasenströmungskanal hineinreiche und die Nasenfunktion beeinträchtige, funktional dem Begriff der Nase zuzurechnen sei. In diesem Zuordnungskonflikt habe der Gutachter Dr. K. überzeugend dargelegt, dass es sich um eine eigene Prozedur handele, wenn der Oberkiefervorsprung zwecks Verbesserung der Nasenatmung zusätzlich zum Nasenseptum korrigiert werde. Die Prozedurenbeschreibung 5-214.6 könne sich nicht auf zusätzliche Knochenentfernungen beziehen, welche sich nicht am knöchernen Nasenseptum selbst abspielten. Prof. Dr. W. habe glaubhaft dargelegt, dass es auch alleinige partielle Maxillektomien gebe; es gebe auch einen eigenen Kode für diesen Vorgang. Das Prinzip der monokausalen Kodierung greife nicht, weil in einem anatomisch anderen Bereich als der Nase eine andere, zusätzliche Leistung erbracht worden sei. Insofern sei der Fall nicht vergleichbar mit dem vom SG am 06.03.2017 (S 5 KR 2896/16) entschiedenen Fall. Dort habe die erweiterte Prozedur allein der Herstellung eines Zugangs für die Durchführung der Hauptprozedur gedient. Hier habe es sich dagegen um eine selbstständige Behandlungskomponente gehandelt. Davon abgesehen ließe sich die gesonderte Kodierung auch damit begründen, dass ein atypischer Fall vorliege, denn mit einem störenden Vorsprung des Oberkieferknochens sei in Fällen der Nasenseptumdeviation üblicherweise nicht zu rechnen.

Gegen das ihr am 12.06.2017 zugestellte Urteil richtet sich die am 07.07.2017 eingelegte Berufung der Beklagten. Das SG gehe von einer falschen Definition der Nase aus, seine Einschätzung, dass der einengende Vorsprung des Oberkieferknochens anatomisch zumindest seinem Ursprung nach nicht der Nase zuzurechnen sei, treffe nicht zu. Die laterale Nasenwand als seitliche Begrenzung der Nasenhöhle werde zum großen Teil von der Maxilla, dh dem Oberkieferknochen gebildet. Der einengende Vorsprung des Oberkieferknochens sei daher sowohl anatomisch als auch funktional der Nase zuzuordnen. Bei der strittigen Maßnahme handele es sich um eine Teilprozedur an der Nase zur Verbesserung der Nasenatmung, und zwar an der lateralen Nasenwand. Es handele sich nicht um eine eigene signifikante Prozedur, sondern einen Bestandteil der Operation an der unteren Nasenmuschel, wie dies auch im Operationsbericht dargestellt werde. Auch laut Prof. Dr. W. handele es sich um einen Zugang, über den das Os turbinale der unteren Nasenmuschel entfernt werden könne. Es sei nach dem Operationsbericht zunächst eine Inzision an der lateralen Nasenwand erfolgt, die lediglich nach dorsal verlängert worden sei. Das systematische Verzeichnis OPS 2015 sehe für Operationen an der Nase die Ziffern des Kapitels 5-21 vor. Es fänden sich Hinweise, wenn eine zusätzliche Kodierung vorgesehen sei. Ein Hinweis, dass bei Operationen an der Nase zusätzlich OPS-Ziffern aus dem Kapitel 5-77 (andere Operationen an Gesichtsschädelknochen) zu kodieren seien, finde sich nicht. Dies sei auch schlüssig, denn jede Operation an der Nase, die knöcherne Strukturen miteinbeziehe, betreffe Gesichtsschädelknochen. Das SG-Urteil stehe damit im Widerspruch zum systematischen Verzeichnis der operativen Prozeduren. Zudem entspreche es nicht dem Grundprinzip der monokausalen Kodierung. Die hier erfolgte partielle Maxillektomie hätte ohne die Operation an der Nase zur operativen Verkleinerung der vergrößerten unteren Nasenmuschel nicht stattgefunden. Allein die Bezeichnung partielle Maxillektomie mit Turbinoplastik von Prof. Dr. W. zeige, dass die Eingriffe nicht voneinander abgrenzbar seien. Es habe sich auch nicht um einen atypischen Eingriff gehandelt. Der geschilderte operative Mehraufwand begründe nicht die zusätzliche Kodierung der OPS 5-771.10, die in eine höher bewertete DRG führe.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 30.05.2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen, hilfsweise zu den Beweisfragen aus dem Schriftsatz vom 31.10.2018 unter Gliederungspunkt IIa Nrn 1-5 ein Sachverständigengutachten einzuholen. Als Sachverständige werden die im Schriftsatz vom 31.10.2018 unter Gliederungspunkt Ia Ziffer 1, 2 genannten Sachverständige vorgeschlagen.

Bei dem Versicherten sei die Nasenatmung dreifach behindert gewesen, durch eine Septumdeviation, vergrößerte untere Nasenmuscheln bds und Vorspringen des Os maxillare bds. An jeder Region sei eine eigene chirurgische Maßnahme durchgeführt und verschlüsselt worden: Septumplastik (OPS 5-214.6K), Turbinoplastik mit Lateralisation der unteren Nasenmuschel (OPS 5-215.4B) und partielle Maxillektomie (OPS 5-771.10B). Bei der unteren Nasenmuschel handele es sich um ein eigenes Organ; die Maxilla sei nicht Teil der Nasenhöhle, sondern Teil der seitlichen Wand bzw des Bodens. Ergänzend legt die Klägerin eine HNO-ärztliche Stellungnahme zur partiellen Maxillektomie von Prof. Dr. W. vom 13.09.2017 vor. Wie das SG und der Sachverständige Dr. K. zutreffend ausgeführt hätten, liege in der partiellen Maxillektomie vorliegend eine selbstständige Behandlungskomponente, dh eine signifikante Prozedur. Es liege weder ein Verstoß gegen die Kodierrichtlinien, noch zum Verzeichnis der operativen Prozeduren vor.

Der Senat hat eine weitere ergänzende Stellungnahme des Gutachters Dr. K. eingeholt. Unter dem 16.02.2018 führt dieser aus, er bleibe dabei, dass operative Schritte, welche nicht durch eine Standardprozedur abgedeckt seien, entsprechend verschlüsselt werden könnten. Dies sei unabhängig von der anatomischen Zuordnung der relevanten Knochenstrukturen. Welchem Organ (Nase) der in Frage stehende Knochenteil (Maxilla) zugeordnet werde, sei für Kodierzwecke unerheblich. Eine separate Prozedur für das Abtragen eines Knochensporns an der Nasenmuschel gebe es nicht in der Systematik. Es gebe Eingriffe an der unteren Nasenmuschel, bei denen dieser Knochensporn nicht abgetragen werde. Gerade deshalb könne die Beklagte auch nicht davon ausgehen, dass es sich um eine inkludierte Teilprozedur im Bereich der lateralen Nasenwand handele.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.