Die nach den §§ 143, 144 Abs 1 Nr 1, 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers, über die der Senat gemäß § 124 Abs 2 SGG mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet, ist zulässig, jedoch nicht begründet. Das SG hat zu Recht die Klage abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 30.05.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25.09.2007 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.

Als Anspruchsgrundlage kommt allein § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 26.03.2007) in Betracht, da der Kläger keine Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB V gewählt hatte. Danach sind die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Alt 1) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Alt 2) und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V gibt demnach einen Kostenerstattungsanspruch für den Fall, dass der Versicherte wegen eines Systemversagens gezwungen ist, sich eine Behandlung, die ihm die Krankenkasse an sich als Sachleistung schuldet, außerhalb des für Sachleistungen vorgesehenen Weges selbst zu beschaffen.

Unabhängig von der Frage des Vorliegens eines Systemversagens hat der Kläger schon wegen der Nichteinhaltung des gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweges keinen Anspruch auf Kostenerstattung.

Die medizinischen Leistungen waren nicht unaufschiebbar, weil es dem Kläger ohne Beeinträchtigung seiner Gesundheit oder der Behandlung möglich gewesen wäre, vor Beginn der Leistungsinanspruchnahme die Beklagte einzuschalten. Dies folgt bereits aus dem Umstand, dass es sich lediglich um eine Untersuchung wegen Verdachts auf eine Krebserkrankung und nicht um eine Behandlung einer bereits festgestellten akuten Erkrankung handelte. Zudem wäre die Beklagte - wie sie mit ihrer Entscheidung vom 30.05.2007 gezeigt hat - in der Lage gewesen, binnen weniger Tage über einen Antrag des Klägers zu entscheiden. Anhaltspunkte dafür, dass die Untersuchung derart dringend war, dass dem Kläger ein Abwarten weniger Tage nicht zumutbar war, liegen nicht vor. Damit liegt erst recht kein Notfall im Sinne von § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V vor. Eine Notfallbehandlung hätte im Übrigen als Sachleistung erbracht werden müssen, so dass sich der Vergütungsanspruch nicht gegen den Kläger, sondern allein gegen die Krankenkasse gerichtet hätte (BSG 19.10.2001, B 1 KR 6/01 R, SozR 3-2500 § 13 Nr 25). Damit scheidet ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 1 SGB V aus.

Aber auch die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V sind nicht erfüllt. Denn Voraussetzung für eine Kostenerstattung nach rechtswidriger Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse ist der notwendige Kausalzusammenhang zwischen der Entscheidung der Krankenkasse und der Selbstbeschaffung (vgl BSG 01.04.2010, B 1 KR 114/09 B, juris; BSG 30.6.2009, B 1 KR 5/09 R, SozR 4-2500 § 31 Nr 15 stRspr). Hieran fehlt es vorliegend. Die ablehnende Entscheidung der Beklagten war nicht kausal für den Anfall der Kosten. Der Kläger hat sich erst nach der Untersuchung an die Beklagte gewandt.

Entgegen der Auffassung des Klägers kann ein Systemversagen der behaupteten Art nicht den Fällen unaufschiebbarer Leistungen im Sinne von § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 1 SGB V gleichgesetzt werden. Eine vorherige Entscheidung der Krankenkasse im Rahmen des § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V ist selbst dann nicht entbehrlich, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens - etwa aufgrund von Erfahrungen aus anderen Fällen - von vornherein feststeht (vgl BSG 01.04.2010, B 1 KR 114/09 B, juris; BSG 30.6.2009, B 1 KR 5/09 R, SozR 4-2500 § 31 Nr 15 stRspr). Eine Gleichsetzung mit den Fällen unaufschiebbarer Leistungen hätte eine Umgehung des Erfordernisses der vorherigen Entscheidung der Krankenkasse zur Folge, wofür im vorliegenden Fall keinerlei Veranlassung besteht. Im Gegenteil, der Wortlaut des § 13 Abs 3 SGB V verlangt unmissverständlich einen Ursachenzusammenhang zwischen rechtswidriger Ablehnung und Kostenlast. Und auch nach Sinn und Zweck der Regelung kann in Fällen, in denen mit der Ablehnung zu rechnen ist, nicht auf die vorherige Entscheidung der Beklagten verzichtet werden. § 13 Abs 3 SGB V will dem Versicherten einerseits die Möglichkeit eröffnen, sich eine von der Krankenkasse geschuldete, aber als Sachleistung nicht erhältliche Behandlung selbst zu beschaffen, andererseits jedoch die Befolgung des Sachleistungsgrundsatzes dadurch absichern, dass eine Kostenerstattung nur erfolgt, wenn tatsächlich eine Versorgungslücke festgestellt wird. Diese Feststellung zu treffen, ist nicht Sache des Versicherten, sondern der Krankenkasse (BSG 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R, BSGE 98, 26). Die Krankenkasse hat den nötigen Überblick über die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und kann beurteilen, ob und wie Leistungen im bestehenden Versorgungssystem realisiert werden können (BSG 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R, BSGE 98, 26). Eine vorherige Prüfung durch die Krankenkasse, verbunden mit der Möglichkeit einer Beratung des Versicherten, ist sachgerecht; sie liegt gerade auch im eigenen Interesse des Versicherten, weil sie ihn von dem Risiko entlastet, die Behandlungskosten gegebenenfalls selbst tragen zu müssen, wenn ein zur Erstattungspflicht führender Ausnahmetatbestand nicht vorliegt (BSG 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R, BSGE 98, 26).

Es ist deshalb kein bloßer Formalismus, wenn eine Kostenerstattung in der Art eines zwingenden Verfahrenserfordernisses davon abhängig gemacht wird, dass die Krankenkasse zuvor Gelegenheit hatte, über ihre Leistungspflicht zu entscheiden. Dies gilt insbesondere dann, wenn Leistungen bei einem nicht zugelassenen Arzt in Anspruch genommen werden. Denn der Krankenkasse muss vorab die Prüfung ermöglicht werden, ob die beanspruchte Behandlung im Rahmen des vertragsärztlichen Versorgungssystems bereitgestellt werden kann. Der Versicherte darf der Entscheidung der Krankenkasse nicht dadurch vorgreifen, dass er die erstrebte Behandlung bei einem Nichtvertragsarzt durchführen lässt und die erforderliche Prüfung in das Verfahren der Kostenerstattung verlagert (BSG 10.02.1993, 1 RK 31/92, SozR 3-2200 § 182 Nr 15; BSG 15.04.1997, 1 BK 31/96, SozR 3-2500 § 13 Nr 15). Dasselbe gilt dann, wenn nicht vom GBA zugelassene Behandlungs- oder Untersuchungsmethoden in Anspruch genommen werden. Der Krankenkasse obliegt es in solchen Fällen zu prüfen, ob das GKV-System Leistungen für die konkrete Situation des Versicherten vorhält.

Darüber hinaus hätte der Kläger auch bei Einhaltung des Beschaffungsweges keinen Anspruch auf Erstattung der ihm entstandenen Kosten für die PET/CT. Der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Der Anspruch eines Versicherten auf Behandlung nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGB V unterliegt den sich aus § 2 Abs 1 und § 12 Abs 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst folglich nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Die Beschlüsse des GBA sehen die PET bei der vorliegenden Indikation nicht vor (vgl insb die Beschlüsse vom 26.02.2002, 18.01.2007, 19.06.2008, 01.12.2008 und 21.10.2010; im Einzelnen: LSG Baden-Württemberg 26.01.2011, L 5 KR 374/08). Ernsthafte Zweifel an der hinreichenden demokratischen Legitimation des GBA zum Erlass normkonkretisierender untergesetzlicher Richtlinien bestehen auch unter Berücksichtigung des klägerischen Vorbringens nicht (vgl BSG 28.10.2009, B 6 KA 11/09 R, BSGE 105, 26; offen lassend: BSG 07.11.2006, B 1 KR 24/06 R, BSGE 97, 190). Ein Ausnahmefall, in dem es keiner positiven Empfehlung des GBA bedarf, liegt nicht vor. Für einen Seltenheitsfall, bei dem eine Ausnahme von diesem Erfordernis erwogen werden könnte (vgl dazu BSG 19.10.2004, B 1 KR 27/02 R, SozR 4-2500 § 27 Nr 1), ist nichts vorgetragen oder sonst ersichtlich. Auch ein Systemversagen wegen verzögerter Bearbeitung eines Antrags auf Empfehlung einer neuen Methode liegt nicht vor. Insoweit schließt sich der Senat den Ausführungen im Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 26.01.2011 (L 5 KR 374/08) nach eigener Prüfung an und verweist auf die dortige Begründung. Schließlich sind auch die Voraussetzungen für eine grundrechtsorientierte Auslegung nicht erfüllt (BVerfG 06.12.2005, 1 BvR 347/98, SozR 4-2500 § 27 Nr 5). Es lag weder eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende (vgl BSG 04.04.2006, B 1 KR 7/05 R, BSGE 96, 170) oder eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung vor (BSG 04.04.2006, B 1 KR 12/04 R, BSGE 96, 153). Es bestand lediglich der Verdacht auf eine Krebserkrankung. Im Übrigen standen allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Untersuchungsmethoden zur Verfügung. Wie der Kläger selbst einräumt, kamen alternativ zur PET/CT eine Magen- und Darmspiegelung und/oder eine CT in Betracht. Dem Kläger war es auch zumutbar, diese Untersuchungen anstelle einer PET/CT in Anspruch zu nehmen. Denn das allgemeine Verletzungsrisiko bei einer Magen- und Darmspiegelung begründet keinen Anspruch auf Leistungen außerhalb des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung. Gleiches gilt für die im Klageverfahren erstmals vorgebrachte Phobie des Klägers vor engen und dunklen Räumen. Abgesehen davon, dass er auch im Rahmen der streitgegenständlichen Untersuchung in der Lage war, eine CT erstellen zu lassen, hätte einer Phobie durch das Aufsuchen einer modernen Arztpraxis mit offenem Computertomographen begegnet werden können.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.