Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin der "A. Klinik" in P ... Das Krankenhaus ist in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen und zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter gemäß §§ 107, 108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch (SGB V) zugelassen. Die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenkasse.

Der am 22.08.1998 geborene M. K. (im Folgenden Versicherter) ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er wurde vom 11.08. bis zum 14.08.2015 stationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt. In der Schlussrechnung vom 18.08.2015 machte die Klägerin für die stationäre Versorgung des Versicherten die DRG I08F (Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, ohne äußerst schwere CC, mit mäßig komplexem Eingriff, ohne bestimmte Osteotomie, ohne Muskel- und Gewebeplastik) geltend und verlangte von der Beklagten einen Betrag in Höhe von insgesamt 8.111,96 EUR. Die Beklagte beglich diesen Betrag zunächst.

Die Beklagte hat im Gerichtsverfahren ein Schreiben vom 20.08.2015 vorgelegt, welches sie an die Klägerin versandt habe. Die Klägerin bestreitet den Erhalt dieses Schreibens. In diesem Schreiben heißt es ua (Bl 34 Senatsakte):

"In dem vorbezeichneten Behandlungsfall haben wir direkt den MDK mit einer Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V beauftragt. Ein Vorverfahren wird unsererseits nicht eingeleitet. Der Krankenkasse stehen bei Auslösung des Begutachtungsauftrages nur begrenzte Erkenntnisse über den Behandlungsfall in Form von Daten nach § 301 SGB zur Verfügung. Daher ergeben sich aus ihrer Sicht Auffälligkeiten, welche die Einleitung einer Prüfung bedingen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen Fragen nach der Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, welche die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und \226bewertung durch den MDK nicht beantworten kann.

Ungeachtet der Tatsache, dass unsererseits schon im Hinblick auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V keine Prüfungen ohne detailliertes Hintergrundwissen erfolgen, liegen auch dieser Prüfung Gründe bzw Auffälligkeiten zugrunde, welche wir Ihnen nachfolgend mitteilen.

Nach Befundanforderung durch den MDK bitten wir um vollständige Vorlage der zur Beantwortung der Fragestellungen erforderlichen Unterlagen beim MDK.

[x] Eine Teilprüfung der Abrechnung [x] Weitere Erläuterungen/sonstige Prüfgründe: UGVD, OPS"

Am 24.08.2015 zeigte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) der Klägerin an, dass er von der Beklagten mit einer gutachtlichen Stellungnahme zum Aufenthalt des Versicherten beauftragt worden sei (Bl 32 Senatsakte). Für den Auftrag der Beklagten "nach § 275 Abs. 1c SGB V zur Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V" werde der Klägerin die Prüfung nach § 6 Abs 3 der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) gem § 17c Abs 2 KHG angezeigt. Informationen zum Prüfanlass/Auffälligkeit könnten den Fragen der Beklagten entnommen werden. Als Fragen der Krankenkasse waren in dem Schreiben angegeben: "War die Überschreitung der unteren Grenzverweildauer bzw. das Erreichen der UGVD medizinisch begründet? Ist/sind die Prozeduren korrekt?" Der MDK bat um Übermittlung von Unterlagen (Krankenhausentlassungsbericht, Tageskurven, Pflegedokumentationen, Operationsberichte, Interventionsprotokolle, Laborbefunde, Anamnese, Befunde bei Aufnahme, Nachweise zu OPS) bis zum 27.09.2015. Die Klägerin reagierte hierauf zunächst nicht.

Mit Schreiben vom 13.10.2015 zeigte die Beklagte der Klägerin sodann einen Rückforderungsbetrag in Höhe von 5.404,66 EUR an, weil die vom MDK angeforderten Behandlungsunterlagen nicht übermittelt worden seien. Die Klägerin habe nur Anspruch auf den unstrittigen Betrag. Sie machte geltend, dass die Dauer der stationären Behandlung um 2 Belegungstage zu kürzen sei, die Kodierung OPS 5-784.Oh und 5-801.kh gestrichen werde und ZE somit entfalle. Mit undatiertem Schreiben, bei der Klägerin eingegangen am 29.12.2015, informierte die Beklagte über die zum 29.12.2015 erfolgte Verrechnung in Höhe von 5.404,66 EUR mit der unstreitigen Forderung der Klägerin anlässlich der Behandlung einer anderen Versicherten (E. K.).

Unter dem 05.01.2016 widersprach die Klägerin der Verrechnung. Sie wies die Beklagte darauf hin, dass diese selbst entgegen § 4 PrüfvV keine Auffälligkeit innerhalb von sechs Wochen nach Zugang der Krankenhausrechnung mitgeteilt habe. Daher habe nicht sie - die Klägerin - sondern die Beklagte eine Frist gemäß der PrüfvV versäumt.

Die Klägerin hat am 26.02.2016 Klage zum Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben. Sie trägt vor, die Beklagte habe es entgegen § 4 Satz 1 PrüfvV in der im Jahre 2015 gültigen Fassung unterlassen, der Klägerin die Auffälligkeit innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der übermittelten Daten und der entsprechenden Krankenhausrechnung so konkret wie möglich mitzuteilen und ihr zumindest die Art der Überprüfung zu nennen. Lediglich der MDK habe seine Beauftragung angezeigt. Dies entspreche nicht dem Wortlaut des § 4 Satz 1 PrüfvV. Danach könne die Krankenkasse die Mitteilung der Auffälligkeit sowie die Benennung der Art der Prüfung nicht an einen Dritten, insbesondere nicht an den MDK delegieren. Dies werde bestätigt durch die Anfang 2016 geänderte Fassung der PrüfvV, wonach nach Inkrafttreten der Neuregelung im Falle einer Direktbeauftragung auf eine Mitteilung der Krankenkasse verzichtet werden könne. Dies bedeute im Umkehrschluss, dass nach dem übereinstimmenden Willen der Vertragsparteien bis zur Neuregelung eine Mitteilung durch die Krankenkasse selbst zwingend erforderlich gewesen sei. Selbst wenn man jedoch davon ausgehe, die Beklagte habe die Mitteilung über den Prüfanlass und die konkrete Benennung der Art der Prüfung dem MDK überlassen können, so werde das Schreiben des MDK vom 24.08.2015 diesen Maßstäben nicht gerecht. Es werde kein konkreter Prüfanlass oder gar eine konkrete Auffälligkeit benannt. Es fehle jeglicher Hinweis darauf, weshalb die Krankenkasse Zweifel daran habe, dass eine Überschreitung der unteren Grenzverweildauer medizinisch nicht begründet gewesen sein soll. Es lasse sich auch nicht entnehmen, weshalb die Beklagte an einer oder mehreren verschlüsselten OPS (Prozeduren) zweifle. Ebenfalls lasse sich nicht die Art der Prüfung entnehmen. Es sei unklar, ob es sich um eine Teilprüfung oder eine Vollprüfung handle. Es liege damit keine ordnungsgemäße Einleitung des MDK-Überprüfungsverfahrens vor. Die Klägerin sei demnach nicht verpflichtet gewesen, dem MDK Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Die Verrechnung vom 29.12.2015 sei demnach zu Unrecht erfolgt.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie habe der Klägerin mit Schreiben vom 20.08.2015 eine Prüfmitteilung übermittelt. Der Nichterhalt dieser Prüfmitteilung sei lediglich eine Schutzbehauptung und offenkundig falsch. Es könne aber auch dahinstehen, ob diese Mitteilung bei der Klägerin eingegangen sei. Der MDK habe die Prüfung mit konkreter Angaben des Prüfgrundes und Prüfgegenstandes fristgerecht an die Klägerin versandt, was diese auch einräume. Damit sei die Frist zur Anzeige gewahrt. Es sei keine zwingende Voraussetzung, dass dies von ihrer Seite erfolge. Sinn und Zweck der Prüfanzeige sei es, das Krankenhaus über die Prüfung und deren Umfang zu informieren. Nach Ablauf der Frist müsse sich ein Krankenhaus auf eine Prüfung nicht mehr einstellen. Diese krankenhausseitigen Interessen seien hier vollumfänglich gewahrt. Eine Prüfanzeige ihrerseits sei deshalb entbehrlich gewesen, zumal diese keine weiteren Informationen enthalten habe. Das BSG habe im Urteil vom 17.12.2013, B 1 KR 14/13 R, deutlich gemacht, dass es zur Fristwahrung nicht darauf ankomme, dass der MDK gemäß § 275 Abs 1c SGB V die Prüfung fristgerecht anzeige. Habe die Krankenkasse dies mit einem Schreiben getan, sei es unschädlich, dass eine MDK-Mitteilung ggfs. außerhalb der Sechswochenfrist erfolgt sei. Zudem habe nach Auffassung des BSG (Urteil v 21.03.2013, B 3 KR 28/12 R) das Krankenhaus Informationsobliegenheiten und Pflichten, welche es verpflichteten, in Fällen von Eingriffen aus dem AOP-Katalog nach § 115b SGB V bereits bei Rechnungslegung die medizinischen Gründe für eine dennoch vollstationär durchgeführte Operation mitzuteilen. Dies sei vorliegend nicht erfolgt.

Am 15.06.2016 hat die Beklagte hilfsweise, für den Fall, dass das SG zu der Einschätzung gelange, dass der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch bestehe, Widerklage erhoben und beantragt, die Klägerin zu verurteilen, dem MDK die angeforderten Unterlagen aus der Krankenakte sowie der Pflegedokumentation zum vollstationären Aufenthalt des Versicherten vom 11.08.2015 bis zum 14.08.2015 zur Prüfung der Abrechnung zu übergeben und die Klägerin zu verurteilen, der Beklagten zu viel gezahlte Krankenhauskosten zu erstatten, sollte sich nach Herausgabe der Krankenhaus- und Pflegedokumentation sowie Auswertung durch den MDK ergeben, dass die Rechnung der Beklagten zum stationären Aufenthalt des Versicherten fehlerhaft ist und dies zu einer Reduzierung des Rechnungsbetrages führt.

Zur Begründung der hilfsweise erhobenen Widerklage trägt die Beklagte vor, die Klägerin habe bislang keine Unterlagen herausgegeben, obwohl sie bei fristgerechter Anzeige der MDK-Prüfung nach § 276 Abs 2 Satz 2 SGB V und im Rahmen der PrüfvV hierzu verpflichtet sei. Der Herausgabeanspruch ergebe sich aus § 276 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V bzw § 7 Abs 2 PrüfvV. Sollte sich aufgrund der MDK-Prüfung eine Fehlerhaftigkeit der Abrechnung und in der Folge eine Überzahlung ergeben, so stehe der Beklagten gegenüber der Klägerin ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in entsprechender Höhe zu, weshalb die Klägerin in diesem Fall zur Erstattung zu verurteilen sei.

Mit Urteil vom 18.01.2017 hat das SG die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 5.404,66 EUR zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 30.12.2015 zu zahlen. Die Klage sei zulässig und begründet, da die Klägerin gegen die Beklagte noch einen Vergütungsanspruch für die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten vom 11.08. bis 14.08.2015 habe. Der Beklagten habe keine Erstattungsforderung zugestanden, mit der sie hätte aufrechnen können. Die ursprüngliche Zahlung des gesamten Rechnungsbetrages sei nicht ohne Rechtsgrund erfolgt. Die Beklagte sei mit Einwendungen gegen die Abrechnung und damit auch gegen die Höhe des Vergütungsanspruches ausgeschlossen, da sie entgegen § 275 Abs 1c SGB V iVm der PrüfvV das Prüfverfahren nicht ordnungsgemäß eingeleitet habe. Entgegen § 4 PrüfvV habe es die Beklagte unterlassen, der Klägerin binnen einer Frist von sechs Wochen nach Eingang der Krankenhausrechnung die von ihr beanstandeten Auffälligkeiten so konkret wie möglich mitzuteilen. Der Zugang des Schreibens vom 20.08.2015 an die Klägerin sei nicht nachgewiesen. Auf das Schreiben des MDK vom 24.08.2015 könne sich die Beklagte nicht berufen, da die Verpflichtung der Krankenkasse zur Anzeige der Prüfung nicht delegationsfähig sei. Zwar habe das Bundessozialgericht in einer Entscheidung aus dem Jahr 2014 ausgeführt, dass sich auch aus einer Prüfanzeige durch den MDK für das Krankenhaus ohne Weiteres ergäbe, dass dem MDK ein Prüfauftrag erteilt worden sei und dass eine alleinige Prüfanzeige durch den MDK den Gesetzeszweck erfülle, diese Entscheidung sei jedoch vor Inkrafttreten der PrüfvV ergangen. Seit dem 01.01.2015 bestimme die PrüfvV, dass die Krankenkasse selbst dem Krankenhaus die Prüfung bzw die Beanstandungen innerhalb von sechs Wochen mitteilen müsse. Die Beklagte könne sich auch nicht darauf berufen, die Rechnung der Klägerin sei mangels ausreichender Angabe medizinischer Gründe nicht fällig geworden. Insoweit müsse sich die Beklagte entgegenhalten lassen, dass die Rechnungslegung selbst für ausreichend bestimmt und fällig erachtet habe und diese auch zunächst beglichen habe. Die Widerklage sei zulässig aber unbegründet. Die Beklagte habe keinen Anspruch auf Herausgabe der Patientendokumentation an den MDK, da sie wegen Ablaufs der nach § 4 PrüfvV vorgegebenen 6-Wochen-Frist mit ein Einwendungen gegen die Abrechnung der Klägerin ausgeschlossen sei.

Gegen das ihr nach eigenen Angaben am 10.02.2017 zugegangene Urteil des SG hat die Beklagte am 10.03.2017 Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg eingelegt. Zur Begründung der Berufung hat sie voll umfänglich auf ihren erstinstanzlichen Vortrag Bezug genommen. Die Klägerin sei gemäß § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV verpflichtet gewesen, dem MDK binnen vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung zur Begutachtung benötigte Unterlagen zu übersenden, was jedoch nicht erfolgt sei. Daher habe sie nur noch einen Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag und gehe im Übrigen des Anspruchs verlustig (§ 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV). Die Klägerin könne sich nicht darauf berufen, eine Prüfmitteilung der Beklagten nicht erhalten zu haben. Zum einen stelle dies eine reine Schutzbehauptung dar. Zum anderen sei es ohnehin unerheblich, ob der Klägerin eine Mitteilung der Beklagten innerhalb der Frist zugegangen sei, da der MDK eine entsprechende Anzeige innerhalb der Frist am 24.08.2015 unter Angabe des Prüfgrundes und Prüfgegenstandes an die Klägerin versandt hatte, was in jedem Fall ausreichend sei. Beide Senate des Bundessozialgerichts hätten entschieden, dass eine Prüfanzeige durch den MDK ausreichend sei. Die PrüfvV könne insoweit keine anderen Zwecke verfolgen. Die PrüfvV schließe auch eine Mitteilung durch den MDK nicht aus. Außerdem habe das SG auch rechtsfehlerhaft angenommen, dass sich die Beklagte nicht darauf berufen könne, dass die Rechnung der Klägerin mangels Angabe von medizinischen Gründen zu § 115b SGB V nicht fällig geworden sei, denn das Krankenhaus habe entsprechende Informationsobliegenheiten und Informationspflichten.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 18.01.2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen, hilfsweise

die Klägerin zu verurteilen, dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg die angeforderten Unterlagen aus der Krankenakte sowie der Pflegedokumentation zum vollstationären Aufenthalt des Versicherten im Krankenhaus der Klägerin vom 11.08.2015 bis 14.08.2015 zur Prüfung der Abrechnung zu übergeben

die Klägerin zu verurteilen, der Beklagten zu viel gezahlte Krankenhauskosten zu erstatten, sollte sich nach Herausgabe der Krankenhaus- und Pflegedokumentation sowie Auswertung durch den MDK ergeben, dass die Rechnung der Klägerin zum unter Ziffer 1 genannten Aufenthalt fehlerhaft ist und dies zu einer Reduzierung des Rechnungsbetrages führt,

weiter hilfsweise die Revision zuzulassen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie nimmt auf die Ausführungen des SG Bezug. Die von der Beklagten ins Blaue hinein erhobene Behauptung, es würde sich beim Einwand der Klägerin, das Schreiben vom 20.08.2015 nicht erhalten zu haben, um eine Schutzbehauptung handeln, werde mit Nachdruck zurückgewiesen. Die Beklagte könne für diese Unterstellung keinerlei Indizien oder Anhaltspunkte anführen. Mit der Mitteilung des MDK vom 24.08.2015 habe die Beklagte nicht ihrer Verpflichtung nach § 4 PrüfvV in der im Jahr 2015 gültigen Fassung genügt. Vor Inkrafttreten der PrüfvV ergangene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu § 275 Abs 1c SGB V könne nicht auf die PrüfvV übertragen werden. Vielmehr hätten die Vertragsparteien auf Bundesebene in Kenntnis der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in § 4 Satz 1 PrüfvV in der damaligen Fassung die Verpflichtung für die Krankenkasse aufgenommen, dem Krankenhaus eine Mitteilung zukommen zu lassen. Dass diese Mitteilungspflicht der Krankenkasse nicht an den MDK delegiert werden könne, werde zudem durch die Novellierung der PrüfvV zum 01.01.2017 bestätigt. Schließlich zeige das Verhalten der Beklagten selbst, dass sie von einer die Krankenkasse treffenden Mitteilungspflicht ausgegangen sei. Die Krankenhausrechnung der Klägerin sei fällig gewesen, nachdem die Klägerin der Beklagten den entsprechenden Datensatz nach § 301 SGB V übermittelt habe. Aus diesem Datensatz ergebe sich die Notwendigkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung. Mit dem Prüfauftrag an den MDK habe die Beklagte selbst zu verstehen gegeben, dass sie von der Fälligkeit der Rechnung ausgegangen sei. Zudem habe sie ohne Vorbehalt die Krankenhausrechnung innerhalb der Zahlungsfrist von 30 Tagen bezahlt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.