Die sowohl als Augenärztin als auch als Neurologin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Klägerin begehrt die Genehmigung der Verlegung ihres Vertragsarztsitzes nur für die Ausübung ihrer Tätigkeit auf neurologischem Fachgebiet von A-Stadt nach C Stadt.

Mit Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen vom 25. Mai 1993 war die Klägerin als Augenärztin für den Vertragsarztsitz A-Stadt - D-Stadt -, E-Kreis, zur vertragsärztlichen Tätigkeit zugelassen worden. Mit weiterem Beschluss vom 14. September 1993 hatte der Zulassungsausschuss festgestellt, dass die zur vertragsärztlichen Tätigkeit als Augenärztin zugelassene Klägerin nunmehr auch die Gebietsbezeichnung Neurologie führe.

Mit bei der Beigeladenen zu 1) am 13. Juni 2007 eingegangenem Antrag begehrte die Klägerin die Verlegung ihres Vertragsarztsitzes nur zur Ausübung ihrer Tätigkeit auf neurologischem Fachgebiet an das MVZ C-Stadt GmbH, F-Straße, C-Stadt. Sie beabsichtige, eine Einzelpraxis in Räumlichkeiten am MVZ C-Stadt GmbH einzurichten, vorerst aber nicht als Mitglied der Trägergesellschaft in das MVZ einzutreten. Ihre Tätigkeit als Augenärztin werde sie weiterhin am Vertragsarztsitz in A-Stadt, A-Straße ausüben. Die Klägerin führte gegenüber dem Zulassungsausschuss aus, der EBM 2005 führe zu einer massiven Umsatzeinbuße in ihrer Praxis. Vor der Einführung des EBM 2005 habe sie sich mit der Beigeladenen zu 1) auf eine Mischkalkulation bezüglich der Abrechnung geeinigt und im Quartal 39.000,- EUR an Honorar erzielt. Hiermit habe sie den vermehrten Geräteaufwand sowie den erhöhten Personalaufwand zum Betreiben beider Fachrichtungen finanzieren können. Nach Einführung des EBM 2005 seien ihr die ehemaligen neurologischen Ziffern, die die Basisdiagnostik sowie die Beratung beinhalteten (Ordinationskomplex Nrn. 16210-16212 EBM 2005), gestrichen worden. Da sie durch die zuerst erteilte Zulassung als Augenärztin eine augenärztliche Abrechnungsnummer bekommen habe, werde sie als Augenärztin budgetiert. Ihr Umsatz sei auf nunmehr 20.400,- EUR im Quartal ohne Restzahlung geschrumpft. Da die Weiterführung der Facharztpraxis betriebswirtschaftlich so nicht möglich sei, plane sie, die Praxen räumlich und zeitlich zu trennen. Sie beabsichtige abwechselnd vormittags und nachmittags in beiden Praxen jeweils 20 Stunden Sprechzeiten je Woche anzubieten und könne beide Praxen vollumfänglich betreuen. Eine wie von der Beigeladenen zu 1) vorgeschlagene Halbierung des Versorgungsauftrages für beide Fachrichtungen würde das Problem nicht lösen, da sie zwei unabhängig voneinander arbeitende Praxen und zwei unabhängig voneinander erstellte Abrechnungen anstrebe.

Mit Beschluss vom 25. September 2007, ausgefertigt am 21. Dezember 2007, lehnte der Zulassungsausschuss den Antrag der Klägerin auf Verlegung des Vertragsarztsitzes ausschließlich für die neurologische Tätigkeit von A-Stadt nach C-Stadt ab. Zur Begründung führte er aus, die Klägerin könne zwar grundsätzlich den Vertragsarztsitz verlegen, auch eine Tätigkeit an einem weiteren Ort wäre unter Beachtung der Bestimmungen des § 24 Abs. 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) gegebenenfalls möglich. Für eine Splittung der Zulassung in der beantragten Form mit einem "vollen" Vertragsarztsitz Augenheilkunde in A-Stadt und einem weiteren "vollen" Vertragsarztsitz Neurologie in C-Stadt werde jedoch keine Rechtsgrundlage gesehen.

Hiergegen legte die Klägerin am 14. Januar 2008 Widerspruch ein und führte zur Begründung aus, die Entscheidung des Zulassungsausschusses, eine in zwei Fachgebieten zugelassene Vertragsärztin in ihrer Tätigkeit auf einen Vertragsarztsitz zu beschränken, verstoße gegen die Berufsausübungsfreiheit, die durch Artikel 12 Abs. 1 Satz 2 Grundgesetz (GG) geschützt sei. Eine Rechtsgrundlage, wonach die Tätigkeit der Klägerin in zwei Fachgebieten auf einen Vertragsarztsitz beschränkt sein müsse, werde nicht gesehen. Auch das BSG habe in zahlreichen Urteilen, so im Urteil vom 26. Januar 2000, B 6 KA 53/98 R und vom 17. November 1999, B 6 KA 15/99 R sowohl eine Doppelzulassung im vertragsärztlichen als auch vertragszahnärztlichen Bereich für zulässig erklärt. Durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz und die damit einhergehenden Änderungen der Zulassungsordnung könne ein Vertragsarzt neben seinem Vertragsarztsitz auch an weiteren Orten vertragsärztlich tätig werden. Damit sei eindeutig der gesetzgeberische Wille kundgetan, dass die Beschränkung, die vertragsärztliche Tätigkeit nur an einem Sitz auszuüben, entfalle. Dafür spreche auch die Kommentierung der Zulassungsverordnung von Schallen, 5. Auflage, Anm. 536 zu § 19a Ärzte-ZV, wonach ein Vertragsarzt über zwei Teilzulassungen auch an verschiedenen Orten verfügen könne. Wenn Teilzulassungen in verschiedenen Zulassungsbezirken rechtlich zugelassen werden könnten, sei nicht einzusehen, dass eine Trennung einer fachärztlichen Tätigkeit und Verlegung einer Fachrichtung an einen anderen Sitz nicht möglich sein solle. Nach § 17 Abs. 1a Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) erfülle der zugelassene Vertragsarzt den Versorgungsauftrag dadurch, dass er an seinem Vertragsarztsitz persönlich mindestens 20 Stunden wöchentlich in Form von Sprechstunden zur Verfügung stehe. Dies könne die Klägerin sicherstellen. Dies gelte umso mehr, als im öffentlichen Dienst die Arbeitszeit 42 Stunden betrage und bekannt sein dürfte, dass Freiberufler in der Regel mehr als 42 Stunden in der Woche arbeiteten.

Dem hat die Beigeladene zu 1) entgegnet, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Verlegung ihres Vertragsarztsitzes für Neurologie nach C-Stadt habe. Gemäß § 24 Abs. 1 Ärzte-ZV erfolge die Zulassung für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz). Weder im SGB V noch in der Ärzte-ZV sei hingegen von der Möglichkeit die Rede, zwei Vertragsarztsitze durch einen Vertragsarzt an unterschiedlichen Orten zu unterhalten. Soweit jedoch eine Rechtsgrundlage hierfür nicht vorhanden sei, könne ein Vertragsarzt grundsätzlich auch nur über einen Vertragsarztsitz verfügen. Der Hinweis auf die Kommentierung in Schallen zu § 19a Ärzte-ZV, Anm. 536, könne nicht nachvollzogen werden, da es dort nur um zwei Teilzulassungen an verschiedenen Orten gehe. Die Klägerin beabsichtige jedoch nicht, ihre Doppelzulassung auf zwei Teilzulassungen zu reduzieren. Die Klägerin könne ihrer Präsenzpflicht an beiden Orten in A-Stadt und C-Stadt insbesondere vor dem Hintergrund des § 17 Abs. 1 BMV-Ä, nicht nachkommen. Nach Auffassung des Bundessozialgerichts verletzte der Vertragsarzt seine Residenzpflicht, soweit er seine Praxis regelmäßig nicht innerhalb von 30 Minuten erreichen könne. Die Entfernung zwischen derzeitigem Vertragsarztsitz und dem beabsichtigten weiteren Tätigkeitsort in C-Stadt betrage ca. 56 km. Damit habe die Klägerin regelmäßig eine Entfernung zurückzulegen, für welche sie ca. 45 Minuten benötige.

Mit Beschluss vom 2. April 2008, ausgefertigt am 15. Mai 2008, wies der Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte er aus, das Begehren der Klägerin, nach der Realisierung ihres Verlegungsantrages über einen "vollen" Vertragsarztsitz in A-Stadt und einen weiteren "vollen" Vertragsarztsitz in C-Stadt mit jeweils einem vollen Versorgungsauftrag zu verfügen, setze begrifflich voraus, dass sie auch gegenwärtig über zwei Vertragsarztsitze verfüge. Dies sei jedoch nicht der Fall. Die Klägerin sei als Vertragsärztin Inhaberin eines einheitlichen Vertragsarztsitzes, auf welchem sie gleichzeitig zwei verschiedenen Facharztgruppen angehöre. Sie könne Änderungen an diesem einheitlichen Vertragsarztsitz nur im Rahmen der hierfür vorgesehenen Möglichkeiten der Ärzte-ZV vornehmen. Danach könne nur der einheitliche Vertragsarztsitz in Gänze innerhalb desselben Planungsbereichs und unter Beachtung der Bedarfsplanungs-Richtlinien auch in einen anderen Planungsbereich verlegt werden. Ferner könnten vertragsärztliche Tätigkeiten im Rahmen der Ärzte-ZV unter bestimmten Voraussetzungen an weiteren Orten vorgenommen werden. Auch könne der Versorgungsauftrag reduziert werden und die Klägerin sich darum bemühen, einen weiteren Vertragsarztsitz ebenfalls mit reduziertem korrespondierenden Versorgungsauftrag an einem anderen Ort zu erhalten. Das Begehren der Klägerin befinde sich jedoch nicht im Rahmen der vorgesehenen Möglichkeiten der Ärzte-ZV. Dass hier eine grundrechtlich geschützte Position berührt sein solle, sei nicht nachvollziehbar, da nur tatsächlich bestehende Rechtspositionen geschützt seien. Eine solche liege hier nicht vor. Auch der Aspekt der räumlichen Entfernung sei zu beachten. Auch bei einer regulären Fahrzeit von 38 Minuten wie von der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Beklagten vorgetragen sei die Residenzpflicht nicht erfüllt.

Hiergegen hat die Klägerin am 11. Juni 2008 Klage beim Sozialgericht Marburg erhoben und weiterhin ihre Auffassung vertreten, die Entscheidung des Beklagten, eine in zwei Fachgebieten zugelassene Vertragsärztin in ihrer Tätigkeit auf einen Vertragsarztsitz zu beschränken, verstoße gegen die Berufsausübungsfreiheit gemäß Artikel 12 Abs. 1 Satz 2 GG. Eine rechtliche Grundlage für die Beschränkung der Tätigkeit in zwei Fachgebieten auf nur einen Vertragsarztsitz werde nicht gesehen. Über die Möglichkeit, Leistungen verschiedener Facharztrichtungen und somit mehrere voneinander unabhängig zu erbringende Versorgungsaufträge zu erfüllen, sage § 24 Ärzte-ZV gerade nichts aus. Eine Beschränkung des ersten vollen Versorgungsauftrags hinsichtlich der Tätigkeit als Augenärztin sei mit der zusätzlichen Zulassung der Klägerin zur neurologischen Tätigkeit nicht einhergegangen. Vielmehr bestünden seither inhaltlich und zeitlich fachlich vollständig voneinander getrennte Versorgungspflichten mit der jeweiligen zeitlichen Vorgabe für Sprechstundenzeiten aus § 17 BMV-Ä, die die Klägerin auch erfüllt habe. § 24 Ärzte-ZV normiere nicht eine quantitative Beschränkung auf einen einzigen Ort als Vertragsarztsitz bei Doppelzulassung. Vielmehr bedürfe es gerade für die Versagung der Berufsausübung in der beantragten Form und somit einem Eingriff in die Grundrechte der Klägerin einer Rechtsgrundlage. Wenn Teilzulassungen in verschiedenen Zulassungsbezirken rechtlich zugelassen werden könnten, müsse auch eine Trennung einer fachärztlichen Tätigkeit und Verlegung einer Facharztrichtung an einen anderen Ort möglich sein. Die Klägerin könne ihre Präsenz- und Residenzpflicht erfüllen. Bisher könne lediglich als gefestigte Rechtsprechung angesehen werden, dass entsprechend der Belegarztversorgung eine Entfernung von 30 Minuten jedenfalls nicht die Residenzpflicht tangiere. Eine Obergrenze gebe es hingegen nicht. Es sei jeweils eine Einzelfallbetrachtung vorzunehmen, wobei sowohl die Fachgebiete des Arztes als auch die Notfallversorgung im betroffenen Gebiet zu beachten seien. Überdies sei davon auszugehen, dass auch eine Fahrzeit von 45 Minuten den Erfordernissen der Residenzpflicht gerecht werde.

Dem hat der Beklagte entgegnet, dass die Feststellung des Zulassungsausschusses mit Beschluss vom 14. September 1993, wonach die Klägerin nunmehr auch die Gebietsbezeichnung Neurologie führe, zu der Berechtigung der Klägerin geführt habe, auch neurologische Leistungen abrechnen zu dürfen. Es sei jedoch keine weitere neue Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit erteilt worden, sondern lediglich eine Erweiterung der vorhandenen Zulassung vorgenommen worden. Im Ergebnis sei festzuhalten, dass die Klägerin gerade nicht über zwei parallel nebeneinander bestehende selbstständige Zulassungen verfüge mit der Folge, dass sie gleichzeitig zwei eigenständige Vertragsarztsitze bekleide. Vielmehr verfüge sie nur über einen unteilbaren einheitlichen Status als Vertragsärztin. Die Argumentation der Klägerin gehe daher von einer unzutreffenden Prämisse aus. Die Rechtsprechung des BSG zur Doppelzulassung sowohl im vertragsärztlichen wie auch im vertragszahnärztlichen Tätigkeitsbereich beziehe sich lediglich darauf, dass ein Vertragszahnarzt neben seiner vertragszahnärztlichen Zulassung auch eine vertragsärztliche Zulassung bei Vorliegen der entsprechenden rechtlichen Voraussetzungen erlangen könne. Hierbei handele es sich jedoch um einen völlig anderen Tatbestand als bei der Zulassung einer Vertragsärztin für zwei unterschiedliche Fachgebiete. Zwar ermögliche das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, zwei Teilzulassungen zu erhalten, die begrifflich insgesamt den Umfang einer vollen Zulassung erreichen. Damit sei jedoch keineswegs ausgesagt, dass auch Doppelzulassungen in dem von der Klägerin dargestellten Sinne möglich seien.

Mit Urteil vom 10. September 2008 hat das SG die Klage abgewiesen. In den Entscheidungsgründen hat es ausgeführt, entgegen der Auffassung der Klägerin sei sie nicht für zwei Vertragsarztsitze, auch nicht für zwei Vertragsarztsitze mit jeweils hälftigem Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Vielmehr sei sie als Vertragsärztin für zwei Fachgebiete zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Von daher könne sie nicht ihren Status als Vertragsärztin in zwei hälftige Versorgungsaufträge mit fachlich unterschiedlichen Voraussetzungen aufteilen und einen dieser beiden hälftigen Vertragsarztsitze verlegen. Die Zulassung sei ein statusbegründender Akt, der zur vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen der §§ 15 Abs. 1, 27 Abs. 1 Satz 2 Nrn. 1 bis 4, 72 Abs. 1 SGB V berechtige. Die Zulassung erfolge für den Ort der Niederlassung als Arzt - Vertragsarztsitz - (§ 95 Abs. 1 Satz 7 SGB V, § 24 Abs. 1 Ärzte-ZV). Dieser Vertragsarztsitz sei bei einer Zulassung zu einem vollen Versorgungsauftrag nicht aufteilbar. Der Vertragsarztsitz nehme in seiner rechtlichen Wirkung an dem Statuscharakter der Zulassung teil (vgl. BSG, Urteil vom 31. Mai 2006, B 6 KA 7/05 R - Juris Rdnr. 12). Es gelte der Grundsatz des einen Vertragsarztsitzes. Soweit der Gesetz- und Verordnungsgeber den Grundsatz des einen Vertragsarztsitzes aufgegeben habe, handle es sich um nicht erweiterungsfähige Ausnahmen, da die Regelungen zum Vertragsarztsitz nicht geändert worden seien und die Zulassung als Vertragsarzt weiterhin die Festlegung auf eine Praxisadresse, die Teil des Zulassungsstatus ist, bedinge. Bei der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft gehe der Verordnungsgeber davon aus, dass mehrere Vertragsarztsitze möglich sind, da es sich dabei um ein Definitionsmerkmal der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft handele (§ 33 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV). Nur für überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften mit Vertragsarztsitz in mehreren Zulassungsbezirken einer Kassenärztlichen Vereinigung sei für die Zwecke der Bestimmung der zuständigen Zulassungsgremien und die allgemeine Zuständigkeit einer Kassenärztlichen Vereinigung der maßgebliche Vertragsarztsitz durch die Berufsausübungsgemeinschaft im Vorhinein für die Dauer von zwei Jahren zu bestimmen (§ 33 Abs. 2 Satz 3 und 4 Ärzte-ZV). Erstmals seit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz unterscheide das Gesetz zwischen vollem und hälftigem Versorgungsauftrag (vgl. § 95 Abs. 3 Satz 1, § 19 Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV). Die "Teilzulassung" könne bei Zulassungen in verschiedenen KV-Bezirken zu einer Verdoppelung des Zulassungsstatus mit Mitgliedschaft in beiden Kassenärztlichen Vereinigungen führen. Ein gesetzgeberisches Strukturprinzip könne hierin nicht erkannt werden. Die Klägerin habe aber keine zwei Zulassungen mit jeweils hälftigem Versorgungsauftrag erhalten, sondern eine Zulassung für zwei Fachgebiete.

Gegen das ihr am 18. September 2008 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 16. Oktober 2008 Berufung beim Hessischen Landesozialgericht eingelegt, mit der sie ihr Begehren weiter verfolgt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 10. September 2008 sowie den Beschluss des Beklagten vom 2. April 2008, ausgefertigt am 15. Mai 2008, aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, den Antrag der Klägerin auf Verlegung des Vertragsarztsitzes für neurologische Tätigkeiten von der A-Straße in A-Stadt an das MVZ C Stadt GmbH, F-Straße, in C-Stadt zu genehmigen.

Der Beklagte und der Beigeladene zu 1) beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie halten das angefochtene Urteil sowie den Beschluss des Beklagten für rechtmäßig.

Wegen weiterer Einzelheiten sowie des Vortrags der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.