Die Beteiligten streiten um eine Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich des Gesamtfallwertes in den elf Quartalen II/03 bis IV/05 in Höhe von insgesamt 57.476,38 EUR.

Die 1947 geb. Klägerin ist seit 1980 als Zahnärztin zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. In den elf Quartalen II/03 bis IV/05 ergaben die Abrechnungswerte der Klägerin im Vergleich mit den durchschnittlichen Abrechnungswerten aller hessischen Vertragszahnärzte Mehrkosten je Fall von 46 % bis 113 %.

Nach einem Auswahlverfahren für die Quartale I, II und IV/03 bzw. für das Quartal III/03 auf Antrag der Verbände der Krankenkassen führte der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen - 4. Kammer - eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der Quartale I bis IV/03 durch, einschließlich einer Prüfsitzung, an der die Klägerin teilnahm. Mit Bescheid vom 22. Juni 2005, ausgefertigt am 8. September 2005, setzte der Prüfungsausschuss für die streitbefangenen Quartale II bis IV/03 eine Gesamthonorarberichtigung in Höhe von 12.762,35 EUR fest, die er mit Rücksicht auf die HVM - Einbehalte für das Jahr 2003 auf 12.147,21 EUR reduzierte. Er kürzte den Gesamtfallwert auf das 1,4-fache des Gesamtfallwerts der Vergleichsgruppe. Im Einzelnen nahm er Honorarreduzierungen (ohne Rücksicht auf die HVM -Einbehalte für das Jahr 2003) für das Quartal II/03 um 2.568,09 EUR, für das Quartal III/03 um 1.325,36 EUR und für das Quartal IV/03 um 8.253,76 EUR vor.

Hiergegen legte die Klägerin am 27. September 2005 Widerspruch ein.

Der Prüfungsausschuss führte ferner für die Quartale I bis IV/04 eine Wirtschaftlichkeitsprüfung mit einer Prüfsitzung durch, an der die Klägerin teilnahm. Mit Bescheid vom 10. Mai 2006 aufgrund der Sitzung am 2. März 2006, ausgefertigt am 20. Juli 2006, sah der Prüfungsausschuss für die streitbefangenen Quartale I bis IV/04 von einer Honorarberichtigung ab. Dazu führte er aus, er habe 23 exemplarisch ausgesuchte Behandlungsfälle besprochen bzgl. der von der Klägerin angesprochenen Besonderheit der Praxis, nämlich die hohe Zahl von Sanierungsfällen im Zusammenhang mit der Betreuung von Suchtkliniken bzw. Reha - Zentren. Es sei in der Tat ein untypischer höherer Behandlungsaufwand festgestellt worden.

Hiergegen legten die beigeladenen Verbände der Krankenkassen am 4. August 2006 Widerspruch ein.

Ferner führte der Prüfungsausschuss für die Quartale I bis IV/05 eine Wirtschaftlichkeitsprüfung mit einer Prüfsitzung durch, an der die Klägerin teilnahm. Mit Bescheid vom 20. Juni 2007, ausgefertigt am 15. August 2007, setzte der Prüfungsausschuss für die streitbefangenen Quartale I bis IV/05 eine Gesamthonorarberichtigung in Höhe von 12.845,67 EUR fest. Er kürzte die Leistungen nach Nr. 13a bis 13d (F1 bis F4) auf den 2,5-fachen Wert der Vergleichsgruppe. Im Bereich der Röntgenleistungen erteilte er Hinweise.

Hiergegen legte die Klägerin am 27. September 2005 Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, die von ihr dargelegten Praxisbesonderheiten seien nicht diskutiert worden. Sie betreue seit vielen Jahren Einrichtungen in A-Stadt und J., in denen Drogenabhängige untergebracht seien, um sich einer Therapie zu unterziehen. Diese Patienten seien überwiegend schon seit längerer Zeit nicht mehr in ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung gewesen.

Der Beklagte lud die Klägerin zu einer weiteren Prüfsitzung für den 17. September 2008 unter Beifügung einer Liste von 92 Patienten. Die Klägerin nahm an der Prüfsitzung teil.

Mit Beschluss vom 17. September 2008, ausgefertigt am 10. Februar 2009 und der Klägerin am 11. Februar 2009 zugestellt, verband der Beklagte alle drei Widerspruchsverfahren und wies die beiden Widersprüche der Klägerin als unbegründet zurück. Dem Widerspruch der beigeladenen Verbände der Krankenkassen gab er statt. Er setzte eine Gesamthonorarberichtigung in Höhe von 59.154,65 EUR fest, die er mit Rücksicht auf die HVM - Einbehalte für die Jahre 2003 bis 2005 auf 57.476,38 EUR reduzierte.

Im Ergebnis bestätigte der Beklagte die Kürzungen für die Jahre 2003 und 2005 und nahm eine weitere Berichtigung für das Jahr 2004 vor. Im Einzelnen hob er die Beschlüsse des Prüfungsausschusses auf und setzte Honorarkürzungen (vor Abzug der HVM - Einbehalte) in den Quartalen II/2003 bis IV/2003 bezogen auf den Gesamtfallwert in Höhe von 12.762,35 EUR, in den Quartalen I/2004 bis IV/2004 bezogen auf den Gesamtfallwert in Höhe von 33.546,63 EUR und in den Quartalen I/2005 bis IV/2005 für Leistungen nach der Nr. 13a (F1) in Höhe von 2.918,92 EUR, für Leistungen nach Nr. 13b (F2) in Höhe von 6.471,48 EUR, für Leistungen nach Nr. 13d (F3) in Höhe von 2.658,16 EUR und für Leistungen nach Nr. 13d (F4) in Höhe von 797,11 EUR fest.

Zur Begründung führte er aus, er habe einen statistischen Kostenvergleich durchgeführt. Die Grenze zum sogenannten offensichtlichen Missverhältnis im Bereich des Gesamtfallwertes sehe er bei einer Überschreitung von 40 %. Die geringere Fallzahl der Klägerin habe einer statistischen Vergleichsprüfung nicht entgegengestanden. Er habe nach Durchsicht aller Behandlungsfälle durch den Berichterstatter in der Sitzung eine exemplarische Auswahl von Behandlungsfällen überprüft. Im Übrigen sei es Sache des Vertragszahnarztes, substantiiert den Anschein der Unwirtschaftlichkeit zu widerlegen. Die vorgefundenen Behandlungsausweise hätten häufig nicht die erforderliche Systematik aufgewiesen. So seien am Anfang der Behandlung nicht alle Zähne einer Vitalitätsprüfung unterzogen worden, sondern diese sei mehrfach in einem Behandlungsfall abgerechnet worden. Es folgten teilweise zuerst die Zahnersatzversorgung und im zeitlichen Zusammenhang danach oder parallel eine parodontal - chirurgische Behandlung. Es sei zuerst die konservierende Behandlung an einem Zahn durchgeführt worden, bevor im kurzen zeitlichen Abstand die Extraktion von Zähnen erfolgt sei. Im Zusammenhang mit der Zahnersatzversorgung sei ersichtlich, dass in kurzem zeitlichen Abstand zuvor großflächige Füllungen zur Abrechnung gelangt seien. Vitalitätsprüfungen seien oftmals mehrfach in einem Behandlungsfall abgerechnet worden. Die vorgelegten digitalen Röntgenaufnahmen seien in der Bildqualität nicht immer einwandfrei gewesen. Auch sei der Apex nicht immer röntgenologisch dargestellt gewesen, was insbesondere im Zusammenhang mit einer Wurzelkanalbehandlung fachlich nicht nachvollziehbar sei. Orthopantomogrammaufnahmen seien am ersten Behandlungstag zur Abrechnung gebracht worden, obwohl die Mitarbeit und Compliance des Patienten nicht klar gewesen sei. Teilweise seien nur wenige Maßnahmen gefolgt. Ferner seien im Rahmen der Notdienstversorgung Orthopantomogrammaufnahmen angefertigt worden, ohne dass eine umfangreiche Behandlung gefolgt sei. Zum Füllungskomplex habe die Klägerin vorgetragen, dass sie seit 20 Jahren kein Amalgam in ihrer Praxis verwendet. Es kämen Kunststoff sowie Glaslonomerzemente zum Einsatz. Die vorgelegten OPG-Aufnahmen zeigten gepflegte Gebisse. Die Belegfalldurchsicht habe ergeben, dass vorhandene intakte Amalgamfüllungen ausgetauscht worden seien. Die Füllungslagen seien vielfach röntgenologisch nicht nachvollziehbar. Füllungsleistungen seien wiederholt zur Abrechnung gelangt. Auch seien Zähne mit mehreren kleinflächigen Füllungen versorgt worden. In einigen Fällen sei eine umfangreiche konservierende Versorgung erfolgt, obwohl in kurzem zeitlichen Zusammenhang die Extraktion gefolgt sei. In einigen Fällen seien mehrflächige Füllungen, die im nahen zeitlichen Zusammenhang mit Zahnersatzmaßnahmen erfolgt seien, nicht als Aufbaufüllungen, sondern über die Leistungen nach den Nummern 13c/13d. (F3/F4) abgerechnet worden. Glas-lonomerzemente seien derzeit nur als Interimsversorgung (zwischen Versorgung unter zwei Jahren) im Kaudruckbereich einzustufen. Außerhalb des Kaudruckbereichs (zum Beispiel bei Zahnhalsfüllungen) sowie bei Milchzähnen werde von einer längeren Haltbarkeit ausgegangen. Wünsche ein Versicherter den Austausch einer intakten plastischen Füllung, so gehöre diese Füllungsversorgung nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Dies gelte auch für alle Begleitleistungen. Die hohe Anzahl an CP-Leistungen, selbst unter Einsichtnahme in die Röntgenaufnahmen, sei nicht nachzuvollziehen. Laut Behandlungsaufzeichnungen der Klägerin sei ein Großteil dieser CP-Leistungen bei Patienten der Suchtkliniken erbracht worden. Gerade bei diesem Klientel sei die Vorgehensweise sehr kritisch abzuwägen und die Indikation zur Wurzelkanalbehandlung beziehungsweise Extraktion des betreffenden Zahnes abzuwägen. Im Gegensatz zu den Erkenntnissen der 4. Kammer des Prüfungsausschusses habe sich herauskristallisiert, dass im gesamten Prüfzeitraum die Ausgestaltung des behandlerischen Vorgehens in ganz wesentlichen Elementen nicht mit dem Gebot einer kassenwirtschaftlichen Tätigkeit konform gehe. Anhaltspunkte für das Vorliegen von Praxisbesonderheiten sowie kompensatorischer Einsparungen, die geeignet gewesen wären, den ausgewiesenen Mehraufwand in voller Höhe zu rechtfertigen, seien nicht ersichtlich. Die in einer großen Anzahl fachlich nicht nachvollziehbaren Behandlungsabläufe bestätigten den aus der statistischen Betrachtung herrührenden Eindruck einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise der Klägerin. Das Argument einer schnelleren Durchsanierung könne nur dann Bedeutung erlangen, sofern ein erhöhter Sanierungsbedarf zu verzeichnen sei. Dies habe nicht festgestellt werden können. Hessen weise einen guten vertragszahnärztlichen Versorgungsstandard auf. Im Übrigen sei jede zahnärztliche Praxis darauf ausgerichtet, eine zügige Therapie durchzuführen. Die Leistungen müssten indikationsbezogen erfolgen und auch alle anderen hessischen Zahnärzte seien zahnerhaltend tätig. Den statistischen Unterlagen seien keine signifikanten kompensatorischen Einsparungen zu entnehmen. Bei Durchsicht der nach dem Zufallsprinzip ausgewählten Behandlungsfälle sei eine signifikante Anzahl an Sanierungsfällen nicht ersichtlich. Insbesondere die Betreuung der Resozialisierungseinrichtungen in A-Stadt und J. durch die Klägerin sei zwar positiv hervorzuheben, jedoch habe hierfür ein erhöhter Behandlungsaufwand nicht zuerkannt werden können. Die Patienten in der therapeutischen Einrichtung (zwischen 30 und 36 Plätze) würden lediglich über einen Zeitraum zwischen 3 bis 12 Monaten betreut werden. Zudem würden erfahrungsgemäß die Patienten bereits im Rahmen des Drogenentzugs primär zahnmedizinisch versorgt werden, bevor ein Resozialisierungsprogramm starte. Es handele sich nicht um Patienten, die akut Drogen konsumierten. Insgesamt gesehen seien über den Prüfzeitraum hinweg keine signifikanten Praxisbesonderheiten oder kompensatorische Einsparungen festzustellen gewesen. Im Ergebnis habe er für die Quartale I/03 bis IV/04 die Gesamtabrechnung auf den 1,4-fachen hessischen Vergleichswert zurückgeführt. Mit Rücksicht auf das Verbot der reformatio in peius habe es in den Quartalen I bis IV/05 bei dem von der Vorinstanz ausgesprochenen Kürzungsmodus auf den 2,5-fachen Vergleichswert im Bereich der Füllungen sowie bei dem Hinweis zu verbleiben.

Die hiergegen am 09.03.2009 erhobene Klage hat das Sozialgericht Marburg mit Urteil von 25. November 2009 abgewiesen. Zur Begründung führt es im Wesentlichen aus, die Wirtschaftlichkeit der Versorgung werde durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten bzw. ab dem Jahr 2004 auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben, die mindestens 2 vom Hundert der Ärzte je Quartal umfassen (Zufälligkeitsprüfung), geprüft (§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Auch ab dem Jahr 2004 gelte aber, dass die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen über diese Prüfungen hinaus weiterhin Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren könnten, was für den Bereich der KVH durch Übergangsvereinbarungen zur Prüfvereinbarung - Zahnärzte vom Januar 1995 i. d. F. der Änderungsvereinbarung vom 1. Juli 1996 - erfolgt sei. Der Beklagte habe auch hinreichend dargelegt, weshalb er eine Prüfung nach Durchschnittswerten vorgenommen habe.

Der Beschluss sei in formeller Hinsicht nicht zu beanstanden. Die Klägerin habe insbesondere davon ausgehen müssen, dass der Beklagte aufgrund des Widerspruchs der Beigeladenen zu 2) bis 8) ggf. von der Entscheidung des Prüfungsausschusses für die Quartale des Jahres 2004 abweichen werde.

Der angefochtene Bescheid sei auch in materieller Hinsicht nicht zu beanstanden. Der Beklagte habe die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch eine (zahn)arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten unter Wahrung der hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen zutreffend beurteilt. Die Prüfgremien hätten einen Beurteilungsspielraum, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis höher oder niedriger festzulegen, es sei nicht zu beanstanden, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei einer Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 40 % festzusetzen. Es lägen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass es sich bei den Zahnärzten um eine inhomogene Arztgruppe handeln könnte und deshalb Veranlassung bestünde, der Verwaltung eine Sachaufklärung in dieser Richtung aufzugeben. Auch die Fallzahl der zu prüfenden Klägerin sei nicht so gering, dass sie (Fall-)Zahlenbereiche unterschreite, unterhalb derer ein statistischer Vergleich nicht mehr aussagekräftig sei. Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen seien weder substantiiert vorgetragen noch sonst ersichtlich. Die Behandlung schwerer Fälle stelle keine Praxisbesonderheit dar, da sie im durchschnittlichen Gesamtfallwert bereits enthalten seien. Auch Parodontose - Fälle bedeuteten keine Praxisbesonderheit für die Wirtschaftlichkeitsprüfung des konservierend-chirurgischen Behandlungsbereichs, der nicht Teil des parodontologischen Behandlungskomplexes sei, sondern nur im Rahmen einer Vorbehandlung zur Anwendung komme. Eine Praxisbesonderheit liege insbesondere auch nicht in der Behandlung von Patienten der beiden Resozialisierungseinrichtungen. Die Kammer gehe zunächst grundsätzlich davon aus, dass Drogenabhängige erfahrungsgemäß bereits im Rahmen des Drogenentzugs umfassend zahnmedizinisch versorgt werden. Soweit die Klägerin Karteikartenauszüge von Therapiepatienten der Jahre 2003 bis 2005 zur Gerichtsakte gereicht und für diese Patienten einen besonders hohen Füllungsteil errechnet habe, so könne damit keine Praxisbesonderheit begründet werden. Zunächst fehle es an Nachweisen, dass es sich tatsächlich um Patienten aus diesen Resozialisierungseinrichtungen handele, dass auch alle Patienten aus diesen Einrichtungen erfasst würden und dass es sich um Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung handele. Es entspreche auch der Erfahrung der Kammer aus anderen Prozessen, dass Kostenträger oft der Sozialhilfeträger bzw. der Landeswohlfahrtsverband sei. Leistungen für diese Patienten würden aber nicht in der Frequenzstatistik erfasst und unterlägen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Entscheidend sei aber, dass die Klägerin die Unterlagen erstmals im Gerichtsverfahren vorgelegt habe. Hierdurch könne eine Praxisbesonderheit nicht mehr nachgewiesen werden. In den Widerspruchsverfahren habe die Klägerin lediglich allgemein darauf hingewiesen, sie behandle Insassen therapeutischer Einrichtungen in A-Stadt und J ... Sie hätte bereits in diesen Verfahren die Aufbereitung der Behandlungsfälle sowie als Nachweis die dazugehörenden Röntgenaufnahmen vorlegen können.

Gegen dieses der Klägerin am 3. Dezember 2009 zugestellte Urteil hat diese am 28. Dezember 2009 Berufung beim Hessischen Landessozialgericht eingelegt.

Zur Begründung macht sie insbesondere geltend, das Sozialgericht habe die Frage der Praxisbesonderheiten falsch gewürdigt und nicht erkannt, dass der Beklagte den Grundsatz des rechtlichen Gehörs verletzt habe. In der Sitzung des Beklagten vom 17. September 2008 sei dieses Thema in keiner Weise angesprochen worden. Soweit der Beklagte hinsichtlich der Behandlungsfälle des Jahres 2004 in der angegriffenen Entscheidung zu einem anderen Ergebnis gelangt sei, sei diese Entscheidung für die Klägerin überraschend gewesen und verletze ihr Recht auf rechtliches Gehör. Wenn der Beklagte aus tatsächlichen Erwägungen von der für die Klägerin günstigen Entscheidung des Prüfungsausschusses für das Jahr 2004 habe abweichen wollen, so hätte er ihr Gelegenheit zur Stellungnahme geben müssen. Tatsächlich sei die Behauptung der Beklagten, dass erfahrungsgemäß die Patienten in den Einrichtungen bereits zahnmedizinisch versorgt seien, frei erfunden und entspräche nicht den Gegebenheiten der beiden Einrichtungen in A-Stadt und J ...

Soweit das Sozialgericht davon ausgehe, die Klägerin hätte die Unterlagen und Informationen, die sie mit der Klagebegründung vorgelegt habe, bereits im Verwaltungsverfahren vorlegen müssen, so sei dies bereits grundsätzlich falsch. Auch im vertragsärztlichen Bereich gelte der Grundsatz der Amtsermittlung und der Grundsatz des fairen Verfahrens sei einzuhalten. Der Beklagte habe aber mit der oben dargestellten frei erfundenen Tatsachenbehauptung zu Ungunsten der Klägerin entschieden. Wenn man ihr jetzt das Recht nicht einräume, durch Beweisantritt im Rahmen des Gerichtsverfahrens diese Behauptungen und Würdigungen des Beklagten auszuräumen, wäre die Klägerin rechtlos gestellt. Die Klägerin habe durch das vorgelegte Zahlenwerk bezüglich der konkreten Füllungsleistungen an den Patienten der beiden Einrichtungen die Behauptungen des Beklagten eindrucksvoll widerlegt. Aus diesem Zahlenwerk ergebe sich, dass die Gruppe der Therapiepatienten besonders zu bewerten sei, weil dort z. B. bei den Füllungsleistungen Abweichungen zwischen 500 % und 1000 % zur Gruppe der Normalpatienten bestünden.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 29. November 2009 und den Beschluss des Beklagten vom 17. September 2009 aufzuheben.

Der Beklagte sowie die Beigeladenen Ziffer 2) bis 6) und 8) beantragen übereinstimmend,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Beklagte macht geltend, dass die rechtlichen Erwägungen der Berufung unzutreffend seien. Die Verbände der Krankenkassen in Hessen hätten gegen die Entscheidung des Prüfungsausschusses im Bescheid vom 10. Mai 2006, mit welchem von Honorarkürzungsmaßnahmen abgesehen worden sei, mit Schreiben vom 3. August 2006 Widerspruch eingelegt. Damit habe der gesamte Bescheid einschließlich der in diesem Bescheid getroffenen Feststellung, bei der Klägerin seien Praxisbesonderheiten festzustellen, in vollem Umfang neu zur Disposition gestanden. Eine Verletzung rechtlichen Gehörs der Klägerin sei nicht festzustellen. Die Feststellung des Beklagten, dass erfahrungsgemäß die Patienten bereits im Rahmen des Drogenentzugs primär zahnmedizinisch versorgt würden, würden wiederum nur mit allgemeinen Behauptungen bestritten, ohne dass eine spezifizierte Darlegung von Praxisbesonderheiten vorgenommen würde. Das Sozialgericht habe in seiner angegriffenen Entscheidung zutreffend festgestellt, dass zur Begründung einer Praxisbesonderheit ein Vertragszahnarzt im einzelnen darlegen müsse, wie hoch der Anteil der einen Mehraufwand begründenden Patienten im Verhältnis der Vergleichsgruppe sei und wie die herangezogenen äußeren Umstände sich im konkreten Behandlungsverlauf auf den Behandlungsbedarf in seiner Praxis ausgewirkt habe. Hierzu habe das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 15. November 1995 (B 6 Rka 58/94) klare Aussagen getroffen. Dieser Darlegungspflicht sei die Klägerin in den Verfahren vor dem Prüfungsausschuss und vor dem Beklagten nicht nachgekommen.

Wegen weiterer Einzelheiten sowie des Vortrags der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.