Die zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten bzw. Kostenfreistellung für die in der Schweiz durchgeführten Behandlungen.

Der von der Klägerin geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch für die Behandlungen in der Schweiz ab August 2003 sowie der Kostenfreistellungsanspruch für die Behandlungen von Januar bis Juli 2003 beurteilen sich nach den Vorschriften des SGB V i.V.m. den Vorschriften der EWGV Nr. 1408/71.

Gemäß § 30 Abs. 1, 37 Satz 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) finden für die in Deutschland wohnhafte und hier krankenversicherte Klägerin in Bezug auf die Frage, welche Sozialleistungen ihr wegen Krankheit zustehen, die Vorschriften des SGB V Anwendung. Der vorübergehende Aufenthalt der Klägerin in der Schweiz ändert nichts an ihrer Mitgliedschaft bei der beklagten Krankenkasse. Das SGB V sieht indessen eine Leistungspflicht der Krankenkassen bei einer im Ausland stattfindenden Krankenbehandlung nur ausnahmsweise vor. Der Anspruch auf Leistungen generell und speziell auf Krankenbehandlung (§ 27 SGB V) ruht gemäß § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, solange sich Versicherte im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken, soweit in diesem Gesetzbuch nichts anderes bestimmt ist. Die nationale Rechtsordnung kann jedoch, wie auch der letzte Halbsatz in § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ausspricht, durch vorrangige Regelungen des supranationalen Rechts überlagert oder ergänzt werden (vgl. § 30 Abs. 2 SGB I, vgl. dazu BSG SozR 4-6928 Allg Nr. 1).

Da das Abkommen zwischen der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten einerseits und der Schweizerischen Eidgenossenschaft andererseits über die Freizügigkeit vom 21.06.1999 (in Kraft ab 01.06.2002) auf die EWGV Nr. 1408/71 Bezug nimmt, kommt als Anspruchsgrundlage auch Art. 22 EWGV Nr. 1408/71 in Betracht, dessen Voraussetzungen hier jedoch nicht erfüllt sind, wie das SG zutreffend entschieden hat (vgl. ebenso zur 90Y-DOTATOC-Therapie in der Schweiz Urteil des Bayerischen LSG vom 24.07.2008 - L 4 KR 119/06 -; Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 23.01.2006 - L 8 KR 128/05 -).

Als Anspruchsgrundlage eines möglichen Anspruchs der Klägerin ist hier Art. 22 Abs. 1 Buchstabe c EWGV Nr. 1408/71 einschlägig und nicht Art. 31 EWGV 1408/71. Zwar war die Klägerin damals Familienangehörige eines Rentners i.S.d. Regelungen der EWGV Nr. 1408/71, gleichwohl ist Art. 31 der Verordnung jedoch nicht anwendbar. Sucht nämlich ein Rentner bzw. einer seiner Familienangehörigen einen anderen Mitgliedsstaat auf, um sich dort Gesundheitsleistungen zu verschaffen, wie es hier die Klägerin nach ihrem eigenen unstreitigen Vorbringen getan hat, so ist auch für diesen Personenkreis Art. 22 Abs. 1 Buchstabe c EWGV Nr. 1408/71 einschlägig (vgl. EuGH SozR 4 6050 Art. 31 Nr. 1).

Gemäß Art. 22 Abs. 1 Buchstabe c EWGV Nr. 1408/71 hat ein Arbeitnehmer oder Selbständiger, der die nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates für den Leistungsanspruch erforderlichen Voraussetzungen, ggfls. unter Berücksichtigung des Art. 18 erfüllt und der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in das Gebiet eines anderen Mitgliedstaates zu begeben, um dort eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten, Anspruch auf Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Aufenthalts - oder Wohnortes nach den für diesen Träger geltenden Vorschriften, als ob er bei diesem versichert wäre. Nach Art. 22 Abs. 2 EWGV Nr. 1408/71 darf die nach Abs. 1 Buchstabe c) erforderliche Genehmigung nicht verweigert werden, wenn die betreffende Behandlung zu den Leistungen gehört, die in den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaates vorgesehen sind, in dessen Gebiet der Betreffende wohnt, und wenn er in Anbetracht seines derzeitigen Gesundheitszustandes und des voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit diese Behandlung nicht in einem Zeitraum erhalten kann, der für diese Behandlungen in dem Staat, in dem er seinen Wohnsitz hat, normalerweise erforderlich sind. Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Denn die Klägerin konnte die Behandlung, wie sie auch selbst stets vorgetragen hat, damals in Deutschland nicht erhalten, und auch die Rechtsprechung des EuGH, wonach der zuständige Träger bei der Beurteilung der Frage, ob eine Behandlung, die für den Patienten ebenso wirksam ist, rechtzeitig im Wohnmitgliedstaat verfügbar ist, sämtliche Umstände des konkreten Falles zu beachten habe, rechtfertigt keine andere Beurteilung (vgl. EuGH Urteil vom 31.05.1979 - C-182/78 -; Urteil vom 23.10.2003 - C-56/01 -). Denn der Klägerin stand, wie unten noch dargelegt wird, in Deutschland eine wirksame, dem allgemeinen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende Behandlung zur Verfügung, während die Wirksamkeit der streitigen Behandlung nicht festgestellt werden kann.

Regelungen des internationalen Rechts, die gemäß § 6 SGB IV die Vorschriften des SGB V ebenfalls überlagern und ergänzen, sind hier nicht anwendbar. Denn für die Zeit ab Juni 2002 gelten für die vom persönlichen Geltungsbereich des oben genannten Freizügigkeitsabkommens erfassten Personen - wie die Klägerin - die Regelungen der EWGV Nr. 1408/71 und nicht mehr die Vorschriften des Abkommens zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und der Bundesrepublik Deutschland über Soziale Sicherheit vom 25.02.1964 (in Kraft ab 01.05.1966). Das Abkommen kann nach dem Günstigkeitsprinzip nur noch insoweit weiter gelten, als es für den Versicherten vorteilhaftere Regelungen enthält und auch hier nur bezüglich solcher sozialversicherungsrechtlicher Sachverhalte, die vor Geltung des Freizügigkeitsabkommens entstanden sind (vgl. Bergmann, NZS 2003, 176 m.w.N.). Selbst wenn man im Hinblick darauf, dass die Behandlung der Klägerin in der Schweiz bereits im Februar 2002 begonnen wurde, auch für die hier streitigen Behandlungen noch das Sozialversicherungsabkommen für einschlägig hielte, führte dies letztlich zu keinem anderen Ergebnis. Denn nach diesem Abkommen hat eine Person, die sich vorübergehend im Gebiet der anderen Vertragspartei aufhält, Anspruch auf der Grundlage der Gebietsgleichstellung in Art. 4a Abs. 1 des Abkommens nur dann, wenn sie wegen ihres Zustandes sofort Leistungen benötigt (Art. 10b Abs. 1 des Abkommens) oder unter der weiteren Voraussetzung, dass der zuständige Träger der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes vorher zugestimmt hat (Art. 10b Abs. 1 Nr. 3 des Abkommens). Diese Voraussetzungen liegen hier ersichtlich aber nicht vor. Die Klägerin benötigte nicht wegen ihres Zustandes sofort Leistungen, sondern sie hat sich wegen beabsichtigter Inanspruchnahme von Leistungen in die Schweiz begeben, ohne dass eine unaufschiebbare Leistungssituation gegeben gewesen wäre.

Ein Anspruch auf Kostenerstattung bzw. -freistellung besteht auch nicht nach § 13 Abs. 5 SGB V. Denn diese Regelung trat zum einen erst zum 01.01.2004 in Kraft (Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GMG - vom 14.11.2003) und galt zum zweiten für Behandlungen in Staaten im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, wovon die Schweiz jedoch nicht erfasst wurde. Erst durch das Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze - VÄndG - vom 22.12.2006 wurde der Anwendungsbereich der Regelungen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V zum 01.01.2007 auf die Schweiz ausgedehnt, indem nunmehr Staaten, in denen die EWGV Nr. 1408/71 anzuwenden ist, erfasst werden. Sämtliche hier streitigen Behandlungen lagen aber vor diesem Zeitpunkt.

Ein Anspruch auf Kostenerstattung bzw. -freistellung kann sich mithin nur aus § 18 SGB V als Ausnahmevorschrift zu § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ergeben. Hiernach kann die Krankenkasse die Kosten einer erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen, wenn eine dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich (so § 13 in der bis zum 31.12.2003 gültigen Fassung) bzw. nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft oder des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich (§ 18 Abs. 1 in der ab 01.01.2004 durch das GMG geltenden Fassung) ist. Diese Voraussetzungen sind ebenfalls nicht erfüllt.

Dabei ist zunächst zu beachten, dass eine Kostenübernahme nach § 18 Abs. 1 SGB V nur in Betracht kommt, wenn der Versicherte vor Durchführung der Auslandsbehandlung bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme beantragt, ihr Gelegenheit zur Prüfung gegeben und deren Entscheidung abgewartet hat (vgl. BSG SozR 4-2500 § 18 Nrn. 1, 2). Aus dem Wortlaut des § 18 Abs. 1 SGB V und dem Zusammenhang mit der Regelung in § 275 Abs. 2 Nr. 3 SGB V ergibt sich, dass es auch für Behandlungen im Ausland bei dem allgemein für außervertragliche Behandlungen geltenden Grundsatz verbleibt, dass der Krankenkasse eine Möglichkeit zur Überprüfung des Leistungsbegehrens einzuräumen ist, bevor dem Versicherten erlaubt ist, sich die benötigte Leistung außerhalb des Sachleistungssystems selbst zu beschaffen. Dass dies gerade bei Auslandsbehandlungen zur Beratung und zum eigenen Schutz des Versicherten sinnvoll ist, liegt auf der Hand (vgl. BSG aaO.). Dabei muss auch im Rahmen des § 18 SGB V davon ausgegangen werden, dass bei laufenden oder sich über einen längeren Zeitraum erstreckenden Leistungen die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse im allgemeinen eine Zäsur darstellt und die Kostenerstattung daher nur für diejenigen Leistungen ausgeschlossen ist, die bis zum Zeitpunkt der Entscheidung auf eigene Rechnung beschafft wurden. Dies kann aber nur gelten, wenn die nachträglich getroffene Entscheidung der Krankenkasse überhaupt noch geeignet war, das weitere Leistungsgeschehen zu beeinflussen (BSG Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R -). Ob diese Voraussetzungen der vorherigen Antragstellung hier vorliegen, ist schon zweifelhaft. Die Klägerin hat im Gerichtsverfahren behauptet, der erste Antrag sei wohl im Januar 2003 gestellt worden. Eine solche Antragstellung hat die Klägerin aber nicht nachweisen können. Sie selbst hat keine entsprechenden Unterlagen mehr und in den Verwaltungsakten ist lediglich ein Kostengutsprachegesuch des Kantonsspital C im März 2003 und eine Antragstellung seitens der Klägerin im Juni 2003 belegt. Die ablehnende Entscheidung der Beklagten datiert erst vom 18.08.2003, so dass jedenfalls für die im Januar und Juni 2003 erfolgten Behandlungen die Kostenerstattung bzw. -freistellung schon wegen fehlender Einhaltung des Beschaffungsweges ausscheidet.

Für die nach der Bescheiderteilung erfolgte Behandlung ist die Einhaltung des Beschaffungsweges zumindest zweifelhaft. Zwar ist bei laufenden oder sich über einen längeren Zeitraum erstreckenden Leistungen die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse im allgemeinen eine Zäsur, dies gilt aber nicht, wenn mit dem eigenmächtigen Beginn der Behandlung die weiteren Schritte quasi bereits endgültig vorgezeichnet und festgelegt waren (vgl. BSG Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R -). Unter Berücksichtigung der im Berufungsverfahren eingeholten Auskunft von Prof. Dr. N1 spricht vieles dafür, dass die weiteren Schritte bei Beginn der streitigen Behandlung bereits endgültig vorgezeichnet waren. Prof. Dr. N1 hat dargelegt, die zusätzliche Behandlung mit Lutetium-DOTATOC sei initial nicht geplant gewesen. Das initiale Behandlungsschema habe aus zwei Applikationen Yttrium-DOTATOC bestanden. Bei nicht wenigen Patienten würden aber im weiteren Verlauf Zusatzbehandlungen durchgeführt und zwar entweder nochmals mit Yttrium oder gelegentlich auch mit Lutetium-DOTATOC. Lutetium sei ein schwächerer Betastrahler im Vergleich zu Yttrium und damit auch nebenwirkungsärmer, so dass das Risiko einer Nierenschädigung deutlich geringer sei. Die Lutetium-DOTATOC-Behandlung sei bei der Klägerin bei einer unklaren klinischen Verschlechterung, die auch ein Fortschreiten der Erkrankung hätte bedeuten können, indiziert gewesen. Aus diesen Aussagen von Prof. Dr. N1 zum Behandlungsverlauf ergibt sich zwar nicht, dass die im August 2003 durchgeführte DOTATOC-Behandlung bereits von Anfang an geplant war, andererseits hatte sich die Klägerin jedoch mit Beginn der Therapie im Jahr 2002 auf die Behandlung der Erkrankung mittels einer Radionuklid-Therapie festgelegt, so letztlich seit 2002 die weiteren Schritte wohl endgültig vorgezeichnet waren und die Entscheidung der Beklagten kaum geeignet war, das weitere Geschehen zu beeinflussen.

Letztlich kann dies aber offen bleiben, da auch die weiteren Voraussetzungen gemäß § 18 SGB V nicht erfüllt sind. Denn nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens war eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nicht nur im Ausland bzw. außerhalb der EU und EWR-Staaten möglich. Zum einen entsprach die streitige Behandlung nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und zum anderen wäre eine solche Behandlung demgegenüber in Deutschland möglich gewesen.

Allgemein anerkannt ist ein Erkenntnisstand, wenn die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) ihn befürwortet und von einzelnen nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit der Therapie gerade auch im Ausland Konsens besteht. Dieses setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der in Frage stehenden Auslandsbehandlung, die in ihrer Gesamtheit nicht nur in Bezug auf Teilaspekte zu würdigen ist, zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Behandlung ablesen lassen. Die Behandlung muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (vgl. BSG SozR 3-2500 § 18 Nrn. 4, 6; BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5; Hauck in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 13 Rdn. 354).

Diese Voraussetzungen sind für die hier streitige Behandlung nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens nicht erfüllt. Prof. Dr. E hat in seinem Gutachten ausführlich dargelegt, dass es zum streitgegenständlichen Zeitpunkt für die streitige Behandlung nur einzelne Arbeiten gab, die sich auf lediglich drei Patienten bzw. Einzelfallbewertungen bezogen. Diese Anzahl der behandelten Patienten ist aber zu niedrig, um eine sichere Beurteilung des Therapieerfolgs zu erlauben. Phase III-Studien liegen und lagen nicht vor. In den Standardlehrbüchern wird das Verfahren für die Behandlung von Meningeomen nicht erwähnt. Auch Prof. Dr. I/Dr. T (MDK Nordrhein) haben in ihrer von der Beklagten eingereichten Stellungnahme vom 30.07.2008 ausführlich dargelegt, dass es lediglich Einzelfallberichte gibt. Dies wird letztlich auch von der Klägerin nicht in Zweifel gezogen, denn auch Prof. Dr. Dr. G, auf dessen Auskunft sie sich bezogen hat, hat in seinem vom SG eingeholten Befundbericht deutlich gemacht, dass es außer vereinzelten Kasuistiken keine weiteren Studien gebe. Aus dem Gutachten von Prof. Dr. E und der Stellungnahme von Prof. Dr. I/Dr. T ergibt sich außerdem, dass zur Behandlung der Erkrankung damals in Deutschland eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung zur Verfügung stand. Die Klägerin hätte nämlich mittels einer fraktionierten perkutanen Radiatio behandelt werden können. Es wäre insbesondere eine fraktionierte stereotaktische Radiotherapie (FSRT) oder eine intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) möglich gewesen. Soweit die Klägerin dies unter Vorlage einer Bescheinigung von Prof. Dr. Dr. G vom 21.06.2010 in Abrede stellt, übersieht sie, dass auch Prof. Dr. Dr. G sich letztlich nicht gegen diese Strahlentherapie ausspricht, denn er führt aus, diese Therapie hätte nur aus der individuellen Sicht der Klägerin entscheidende Nachteile gehabt. Hinsichtlich der von ihm angesprochenen Belastung des gesunden Gewebes ist zu berücksichtigen, dass die genannten Radiotherapien Hochpräzisionstechniken sind, die, wie Prof. Dr. E darlegt, eine vorteilhafte Dosisverteilung mit Schonung des umliegenden gesunden Gewebes erlauben. Das Ansprechen von Meningeomen auf die Radiotherapie ist ausführlich in mehreren Analysen untersucht worden. Schon zur damaligen Zeit ist, wie der Sachverständige eingehend ausführt, aufgrund von Studien an zahlreichen Patienten bekannt gewesen, dass eine strahlentherapeutische Intervention auch in komplizierten Fällen zu guten Tumorkontrollraten führt. Die entsprechenden Daten fanden sich auch in den Standardlehrbüchern.

Soweit die im November 2003 und April 2004 erfolgten Nachuntersuchungen streitig sind, ist ebenfalls kein Anspruch auf Kostenerstattung gegeben. Denn diese Behandlungen hätten, wie Prof. Dr. E betont, auch in Deutschland durchgeführt werden können. Soweit er darauf hinweist, dass es aus klinischer und wissenschaftlicher Sicht sinnvoll sei, die Nachsorgeuntersuchungen im Zentrum der Therapie durchzuführen, weil dadurch eine genauere Kontrolle und Beurteilung der Therapiewirkung und Therapietoxizität erleichtert wird, rechtfertigt dies keine andere Entscheidung. Denn § 18 SGB V stellt darauf ab, dass eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nur im Ausland möglich ist, so dass die von Prof. Dr. E genannten Gesichtspunkte allenfalls dann zum Tragen kommen könnten, wenn die der Nachsorgeuntersuchung zugrundeliegende initiale Behandlung von § 18 SGB V erfasst wäre, was jedoch, wie oben dargelegt, nicht der Fall ist.

Ein Kostenerstattungsanspruch der Klägerin ergibt sich auch nicht wegen des Vorliegens einer notstandsähnlichen Krankheitssituation unter Berücksichtigung der verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat mit Beschluss vom 06.12.2005 (SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) entschieden, dass es mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar ist, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, generell von der Gewährung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Diese Voraussetzungen waren bei der Klägerin nicht erfüllt. Es ist nämlich - wie oben schon dargelegt - nicht ersichtlich, dass bezüglich der Erkrankung der Klägerin keine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung zur Verfügung stand.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Anlass zur Zulassung der Revison besteht nicht, da die Voraussetzungen gemäß § 160 Abs. 2 SGG nicht erfüllt sind.