I

Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin erkrankte an einem Ovarialkarzinom, welches ua die Entfernung des rechten Eierstocks sowie eine Chemotherapie erforderlich machte. Sie ist mit ihrem Begehren auf Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte hormonelle Stimulation und Eizellentnahme, eine Kryokonservierung der entnommenen Eizellen (insgesamt 3800,13 Euro) sowie Erstattung bzw Übernahme der Kosten für die Lagerung der Eizellen (148,75 Euro halbjährlich) bei der Beklagten und den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zur Begründung ua ausgeführt, der Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 S 1 SGB V scheitere daran, dass weder eine unaufschiebbare Leistung vorgelegen, noch die Beklagte die Leistung zu Unrecht abgelehnt habe. Trotz der geplanten Chemotherapie wäre es der Klägerin möglich gewesen, vor Beginn der Stimulationstherapie bei der KK einen Leistungsantrag zu stellen. Die KK habe auch nicht durch eine Fehlinformation bewirkt, dass die Klägerin die objektiv bereitstehende Leistung subjektiv für nicht verfügbar gehalten und nicht in Anspruch genommen hätte (Hinweis auf Urteil des erkennenden Senats BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr 15, RdNr 27). Denn der Klägerin stehe ein Anspruch auf die begehrten Leistungen schon deswegen nicht zu, weil diese nicht auf die Herstellung der Zeugungs- und Empfängnisfähigkeit durch natürlichen Zeugungsakt gerichtet seien (Urteil vom 26.7.2017).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II

Die Beschwerde der Klägerin ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe des Verfahrensfehlers (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG) und der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

1. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 S 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 14, 24, 36). Daran fehlt es. Die Klägerin legt den von ihr geltend gemachten Gehörsverstoß in Gestalt einer Überraschungsentscheidung nicht hinreichend dar.

Nach § 128 Abs 2 SGG darf ein Urteil nur auf Tatsachen und Beweisergebnisse gestützt werden, zu denen sich die Beteiligten haben äußern können. Die Regelung erfasst einen Teilbereich des Anspruchs auf rechtliches Gehör (§ 62 SGG, Art 103 Abs 1 GG, Art 47 Abs 2 Charta der Grundrechte der EU, Art 6 Abs 1 Europäische Menschenrechtskonvention [EMRK]; vgl BSGE 117, 192 = SozR 4-1500 § 163 Nr 7, RdNr 23; BSG Beschluss vom 15.3.2017 - B 5 R 366/16 B - Juris RdNr 15; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2017, § 128 Anm 10a). Die Vorschrift soll verhindern, dass die Beteiligten durch eine Entscheidung überrascht werden, die auf Tatsachen oder Beweisergebnissen beruht, zu denen sie sich nicht äußern konnten. Das Gericht muss danach die Beteiligten über die für seine Entscheidung maßgebenden Tatsachen und Beweisergebnisse vorher unterrichten, ihnen insbesondere auch Gelegenheit geben, sich zu äußern (vgl BSG SozR 3-1500 § 62 Nr 12 S 19). Wer die Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör unter dem Blickwinkel des § 128 Abs 2 SGG rügt, muss hierzu ausführen, zu welchen vom Gericht zugrunde gelegten Tatsachen und Beweisergebnissen sich der Rechtsuchende nicht hat äußern können, welches Vorbringen des Rechtsuchenden dadurch verhindert worden ist und inwiefern das Urteil auf diesem Sachverhalt beruht (vgl allgemein zu den Anforderungen an die Darlegung eines Gehörsverstoßes zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 36; BSG Beschluss vom 10.3.2011 - B 1 KR 134/10 B - Juris RdNr 6 mwN; BSG Beschluss vom 3.11.2014 - B 12 KR 48/14 B - Juris RdNr 13). Ist die angefochtene Entscheidung des LSG auf zwei voneinander unabhängige Begründungen gestützt, muss der geltend gemachte Zulassungsgrund für alle Begründungen gelten oder für jede Begründung ein Zulassungsgrund dargelegt werden (vgl zB BSG Beschluss vom 21.2.2017 - B 1 KR 41/16 B - Juris RdNr 14 mwN). Daran fehlt es.

Die Klägerin macht geltend, das LSG habe den Anspruch auf rechtliches Gehör dadurch verletzt, dass es seine Entscheidung, eine Fehlinformation durch die KK sei nicht anzunehmen, darauf gestützt habe, dass ein Telefonvermerk über die von der Klägerin behauptete Anfrage betreffend die Kostenübernahme für eine Kryokonservierung vom Juli 2014 aus den Verwaltungsakten der Beklagten nicht ersichtlich sei, ohne dass sie Kenntnis von diesen Akten gehabt hätte. Sie setzt sich jedoch nicht hinreichend damit auseinander, ob die Entscheidung des LSG auf dem behaupteten Verfahrensfehler beruhen kann. Zwar trägt die Klägerin vor, sie hätte - wäre ihr die Möglichkeit zur Äußerung eingeräumt worden - detaillierte Angaben der Beklagten dahingehend veranlassen können, in welchem Rahmen und in welchem Umfang überhaupt Aufzeichnungen über telefonische Beratungsgespräche gefertigt werden. Sie geht jedoch nicht darauf ein, dass das LSG die Zurückweisung ihrer Berufung auch auf andere, alternative Rechtsgründe gestützt hat, nämlich darauf, dass die von ihr selbst beschaffte Leistung nicht zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Für diese Begründung hat die Klägerin den allein geltend gemachten Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache nicht hinreichend dargelegt (dazu II. 2.).

2. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Die Klägerin richtet ihr Vorbringen hieran nicht aus.

Die Klägerin sieht als Frage von grundsätzlicher Bedeutung an,

"ob die Entnahme von Eizellen nach hormoneller Stimulation und anschließende Kryokonservierung der gewonnenen Eizellen - oder generell: Maßnahmen, die auf die Ermöglichung einer künstlichen Befruchtung gerichtet sind - bei therapiebedingt drohendem Fertilitätsverlust als Maßnahmen der Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 S. 5 SGB V anzusehen sind".

Die Klägerin zeigt jedoch den Klärungsbedarf der von ihr formulierten Frage nicht auf. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage fehlt, wenn ihre Beantwortung nach der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rspr keinem vernünftigen Zweifel unterliegt, die Frage also "geklärt" ist (vgl zB BSG Beschluss vom 21.10.2010 - B 1 KR 96/10 B - RdNr 7 mwN). Die Klägerin trägt selbst vor, dass nach der Rspr des erkennenden Senats als Krankenbehandlung nur solche Maßnahmen erstattungsfähig sind, welche auf die Herstellung der Zeugungs- und Empfängnisfähigkeit durch natürlichen Zeugungsakt gerichtet sind, nicht dagegen Maßnahmen, die auf eine künstliche Befruchtung zielen (BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 18 RdNr 14 ff; BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 12 RdNr 9 ff, dort auch RdNr 13 f zum allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG). Sie legt nicht hinreichend dar, wieso mit Blick auf diese Rspr noch Klärungsbedarf bestehen soll. Soweit sich die Klägerin auf die Verfassungswidrigkeit der Regelung in der Auslegung durch den erkennenden Senat beruft, darf sie sich nicht auf die Benennung angeblich verletzter Rechtsgrundsätze beschränken, sondern muss unter Berücksichtigung der Rspr des BVerfG und des BSG darlegen, woraus sich im konkreten Fall die Verfassungswidrigkeit ergeben soll. Hierzu muss sie den Bedeutungsgehalt der in Frage stehenden einfachgesetzlichen Normen aufzeigen, die Sachgründe ihrer jeweiligen Ausgestaltung erörtern und die Verletzung der konkreten Regelung des GG darlegen (vgl zB BSG Beschluss vom 20.7.2010 - B 1 KR 10/10 B - Juris RdNr 6 mwN; BSG Beschluss vom 24.5.2017 - B 1 KR 79/16 B - Juris RdNr 7). Daran fehlt es. Die Klägerin benennt nur knapp "verfassungsrechtliche Probleme im Hinblick auf Art. 3 GG" und zwar "die Ungleichbehandlung von privat und gesetzlich Versicherten" sowie "die unterschiedliche Behandlung der Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen auf der einen Seite und Kryokonservierung von Eierstockgewerbe auf der anderen Seite". Sie bezieht sich hierfür im Wesentlichen auf eine Anmerkung zur Entscheidung des erkennenden Senats in SozR 4-2500 § 27a Nr 12 von Lang (GesR 2011, 152), der die von der Klägerin angesprochenen Gleichheitsgesichtspunkte als "diskussionswürdig" bezeichnet. Selbst wenn man zugunsten der Klägerin unterstellt, dass sie sich die Ausführungen in der Anmerkung zu eigen macht, genügt sie damit sowie mit ihrem kurzen Hinweis auf eine zunehmende Angleichung der Versicherungssysteme der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung nicht den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG. Auch die von der Klägerin zitierte Rspr der anderen Gerichtszweige zur Einstufung der künstlichen Befruchtung als Kranken- oder Heilbehandlung und ihre Ausführungen hierzu lassen die für eine Revisionszulassung erforderliche Durchdringung sowohl der einfachrechtlichen als auch der grundrechtlichen Problematik nicht erkennen. Die Klägerin geht auch auf die jüngere Entscheidung des erkennenden Senats zur Zulässigkeit von Systemunterschieden nicht ein (vgl BSGE 110, 183 = SozR 4-2500 § 34 Nr 9, RdNr 34 mwN).

Eine Rechtsfrage, über die bereits höchstrichterlich entschieden worden ist, kann zwar wieder klärungsbedürftig werden, wenn der Rspr in nicht geringfügigem Umfang widersprochen wird und gegen sie nicht von vornherein abwegige Einwendungen vorgebracht werden (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 13 S 19 mwN; BSG Beschluss vom 27.1.2012 - B 1 KR 47/11 B - Juris RdNr 4; BSG Beschluss vom 5.2.2013 - B 1 KR 72/12 B - RdNr 7). Dies ist jedoch im Rahmen der Beschwerdebegründung ebenfalls darzulegen (vgl zB BSG Beschluss vom 22.12.2010 - B 1 KR 100/10 B - Juris RdNr 7; BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 5). An hinreichenden Darlegungen fehlt es. Die Klägerin führt an, hinter der Rspr des Senats stehe eine zweifelhafte und in der Literatur bestrittene Definition des Krankheitsbegriffs. Sie verweist insofern jedoch lediglich auf zwei im hier relevanten Teil im Wesentlichen gleiche Beiträge eines Autors (Huster, NJW 2009, 1713, 1715; ders, Die Bedeutung des Krankheitsbegriffs für das Krankenversicherungsrecht, in S Beck [Hrsg], Krankheit und Recht, 2017, 41 ff). Sie setzen sich im Gesamtergebnis zustimmend, aber in Einzelpunkten kritisch mit Begründungen der Rspr des BVerfG (vgl BVerfGK 15, 152 = NJW 2009, 1733) zur Verfassungsmäßigkeit der begrenzten Reichweite der Regelungen der §§ 27, 27a SGB V unter Hinweis darauf auseinander, das Gesetz lasse als Ziel auch die "Linderung von Krankheitsbeschwerden" zu. Die Klägerin geht aber nicht hinreichend darauf ein, dass der erkennende Senat sich hiermit bereits auseinandergesetzt hat. Er hat im Anschluss an die erste Veröffentlichung von Huster bereits entschieden, dass ein Anspruch aus § 27a SGB V nur Maßnahmen der künstlichen Befruchtung erfasst, die dem einzelnen natürlichen Zeugungsakt entsprechen und unmittelbar der Befruchtung dienen, nicht aber eine Kryokonservierung und Lagerung von Samenzellen. Nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern; nach Satz 4 aF(heute Satz 5) dieser Vorschrift gehören zur Krankenbehandlung auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verloren gegangen war. Die Krankenbehandlung nach § 27 Abs 1 S 4 SGB V aF zielt darauf ab, die Fähigkeit ganz oder teilweise wiederherzustellen, auf natürlichem Wege eine Schwangerschaft herbeizuführen. Maßnahmen, die sich als Teil einer künstlichen Befruchtung erweisen, regelt das Gesetz demgegenüber allein im Rahmen des § 27a SGB V. Das Einfrieren und Lagern männlichen Samens auf unbestimmte Zeit ebenso wie die Kryokonservierung und Lagerung vorsorglich gewonnener Eizellen für die Wiederholung eines Versuchs der Befruchtung ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 12 RdNr 9-12 mwN). Bislang noch nicht berücksichtigte neue Argumente legt die Klägerin nicht dar (vgl hierzu BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f).

Soweit die Klägerin eine erneute Klärungsbedürftigkeit darauf stützt, dass sich die Lebensverhältnisse grundlegend geändert und die wissenschaftlichen Erkenntnisse gewandelt hätten, legt sie dies nicht hinreichend dar (vgl hierzu BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 23 S 42; BSG Beschluss vom 31.3.1999 - B 7 AL 170/98 B - Juris RdNr 8; BSG Beschluss vom 29.8.2012 - B 10 LW 5/12 B - Juris RdNr 7; BSG Beschluss vom 28.3.2013 - B 12 KR 72/12 B - Juris RdNr 16). Die Klägerin trägt lediglich vor, dass "die künstliche Befruchtung nach dem heutigen Stand der Medizin der sog. natürlichen Empfängnis in nichts nachsteht" und dass der Begriff künstliche Befruchtung "insofern unzutreffend oder zumindest irreführend ist, als dabei lediglich der (natürliche) Befruchtungsvorgang außerhalb des Körpers der Frau stattfindet, während sich hieran genau wie bei einer spontanen Empfängnis Schwangerschaft und Geburt anschließen", so dass "die Differenzierung der sozialgerichtlichen Rechtsprechung zwischen Herstellung natürlicher Empfängnisfähigkeit und Ermöglichung künstlicher Befruchtung aktuell nicht mehr haltbar" sei. Die Klägerin erläutert schon nicht, worauf sie mit der Formulierung "in nichts nachsteht" zielt, und inwiefern dies für eine (Neu-)Bewertung des Verhältnisses von Maßnahmen, welche auf die Herstellung der Zeugungs- und Empfängnisfähigkeit durch natürlichen Zeugungsakt gerichtet sind, sowie Maßnahmen, die auf eine extrakorporale Befruchtung zielen, von Bedeutung ist. Belege für neue wissenschaftliche Erkenntnisse nennt sie nicht. Sie geht auch nicht darauf ein, wieso ihr Vorbringen angesichts des bewusst differenzierend ausgestalteten gesetzlichen Regelungssystems in § 27 und § 27a SGB V und der vom BVerfG dargestellten Spielräume des Gesetzgebers erheblich sein könnte (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 27 RdNr 16 mwN).

3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.