Nichtzulassungsbeschwerde
PKH-Verfahren
Grundsatzrüge
Bereits geklärte Rechtsfrage
Voraussetzungen der Versorgung mit Zahnersatz und Implantaten
Gründe:
I
Die beklagte Krankenkasse lehnte mehrere im Zusammenhang mit Zahn- und Zahnersatzbehandlungen stehende Begehren des bei ihr
versicherten Klägers ab. Die Beklagte lehnte die Erstattung der Kosten einer Implantatversorgung (Behandlung vom 12.8. bis
8.10.2014, Dr. E., 4891,88 Euro, Rechnung vom 13.11.2014; Bescheide vom 27.1.2015 und 5.5.2015, Widerspruchsbescheid vom 25.6.2015)
ebenso ab wie die Erstattung der zuvor in Vorbereitung der Implantatbehandlung erfolgten digitalen Volumentomographie ([DVT]
Behandlung vom 11.6.2014, Dr. E., 277,90 Euro, Rechnung vom 5.8.2014; Bescheid vom 30.6.2014, Widerspruchsbescheid vom 25.6.2015).
Die Beklagte bewilligte dem Kläger hingegen aufgrund des Heil- und Kostenplans der Zahnärztin S. für eine andersartige Versorgung
den doppelten Festzuschuss (23.4.2015; 1557,88 Euro). Den Antrag auf vollständige Kostenübernahme lehnte sie ab (Bescheid
vom 5.5.2015, Widerspruchsbescheid vom 25.6.2015). Ebenfalls lehnte sie die Übernahme zusätzlicher Kosten für eine Füllungstherapie
als Mehrleistung im Sinne von §
28 Abs
2 S 2
SGB V ab (Kostenvoranschlag der Zahnärztin S. vom 15.4.2015, 1000,83 Euro; Bescheid vom 23.4.2015, Widerspruchsbescheid vom 25.6.2015).
Der Kläger ist mit diesen Begehren in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Zur Begründung hat das LSG - unter Bezugnahme
auf die Gründe des erstinstanzlichen Gerichtsbescheids - ausgeführt, eine Übernahme bzw Erstattung der Kosten der Implantatversorgung
scheide mangels Ausnahmeindikation beim Kläger aus. Gleiches gelte im Ergebnis für die Kosten der DVT und der Mehrkosten der
Füllungstherapie. Sie seien nicht Gegenstand des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Für eine Kostenübernahme,
die über den doppelten Festzuschuss hinausgehe, gebe es keine Rechtsgrundlage (Urteil vom 10.8.2017).
Der Kläger begehrt, ihm für eine Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil Prozesskostenhilfe (PKH) unter
Beiordnung eines Rechtsanwalts aus K., einschließlich eines Korrespondenzanwalts in B., zu bewilligen.
II
Der Antrag des Klägers auf Bewilligung von PKH und Beiordnung eines Rechtsanwalts ist abzulehnen. Nach §
73a Abs
1 S 1
SGG iVm §§
114,
121 ZPO kann einem bedürftigen Beteiligten für das Beschwerdeverfahren vor dem BSG nur dann PKH bewilligt und ein Rechtsanwalt beigeordnet werden, wenn - ua - die beabsichtigte Rechtsverfolgung hinreichende
Aussicht auf Erfolg bietet. Daran fehlt es.
Der Kläger kann aller Voraussicht nach mit seinem Begehren auf Zulassung der Revision nicht durchdringen, weil es keine hinreichende
Aussicht auf Erfolg bietet. Nach Durchsicht der Akten fehlen - auch unter Würdigung des Vorbringens des Klägers - Anhaltspunkte
dafür, dass er einen der in §
160 Abs
2 Nr
1 bis
3 SGG abschließend aufgeführten Zulassungsgründe darlegen könnte.
1. Die Sache bietet keine Hinweise für eine über den Einzelfall des Klägers hinausgehende grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache
(Zulassungsgrund gemäß §
160 Abs
2 Nr
1 SGG). Die Voraussetzungen, unter denen Versicherte in der GKV Versorgung mit Implantaten nach §
28 Abs
2 S 9
SGB V beanspruchen können, sind durch die Rspr des erkennenden Senats geklärt (vgl BSGE 88, 166 = SozR 3-2500 § 28 Nr 5; BSG SozR 3-2500 § 28 Nr 6; BSG Urteil vom 13.7.2004 - B 1 KR 37/02 R - Juris = USK 2004-103; BSG SozR 4-2500 § 28 Nr 6; BSG SozR 4-2500 § 28 Nr 7). Ebenso geklärt sind durch die Rspr des erkennenden Senats die Voraussetzungen der Versorgung mit Zahnersatz (vgl BSGE
85, 66 = SozR 3-2500 § 30 Nr 10; BSG SozR 4-2500 § 55 Nr 2 und Nr 3; BSG Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 12/13 R - Juris). Ebenfalls geklärt ist, dass die gesetzliche Beschränkung auf Festzuschüsse weder Verfassungsrecht noch der UN-Behindertenrechtskonvention
widerspricht (vgl BSG SozR 4-2500 § 55 Nr 2 RdNr 43 ff; BSG SozR 4-2500 § 55 Nr 3 RdNr 13, 21 ff; BSG Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 12/13 R - Juris RdNr 16 ff und 22 f). Eine Frage von grundsätzlicher Bedeutung stellt sich für den Anspruch auf Erstattung der DVT-Kosten
hier schon deswegen nicht, weil diese Diagnostik beim Kläger allein der Vorbereitung der durchgeführten Implantatversorgung
gedient hatte, für die weder nach den Feststellungen des LSG noch nach dem Inhalt der Akten eine Ausnahmeindikation vorgelegen
hatte. Soweit es darum geht, ob die GKV Mehrleistungen bei Zahnfüllungen zu tragen hat, ergibt sich die Antwort unmittelbar
aus §
28 Abs
2 S 2 ff
SGB V.
2. Es ist auch nichts dafür ersichtlich, dass das LSG entscheidungstragend von Rechtsprechung des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG abgewichen sein könnte (Zulassungsgrund gemäß §
160 Abs
2 Nr
2 SGG).
3. Schließlich ist nicht davon auszugehen, dass der Kläger einen die Revisionszulassung rechtfertigenden Verfahrensfehler
des LSG dartun könnte, auf dem die Entscheidung des LSG beruhen kann (Zulassungsgrund gemäß §
160 Abs
2 Nr
3 SGG); der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§
109 und
128 Abs
1 S 1
SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des §
103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende
Begründung nicht gefolgt ist. Insoweit sind Anhaltspunkte für einen Verfahrensfehler nicht ersichtlich. Ebenso wenig gibt
es Anhaltspunkte für den Verfahrensfehler einer unterlassenen unechten notwendigen Beiladung des zuständigen Trägers der Sozialhilfe
(§
75 Abs
2 Alt 2
SGG). Zwar könnte dem Kläger, der in den Tatsacheninstanzen nicht rechtskundig vertreten war, nicht entgegengehalten werden,
dass er eine unterbliebene Beiladung in der letzten Tatsacheninstanz nicht ausdrücklich gerügt hat (vgl BSG Beschluss vom 5.7.2016 -B1 KR 18/16 B - Juris RdNr 4; BSG Beschluss vom 8.3.2016 - B 1 KR 99/15 B - Juris RdNr 4). Jedoch mussten die Tatsachengerichte nicht davon ausgehen, dass der zuständige Träger der Sozialhilfe dem
Kläger gegenüber leistungspflichtig sein könnte, etwa aufgrund eines Anspruchs auf Hilfe in sonstigen Lebenslagen nach § 73 S 1 SGB XII. Die Hilfe bei Krankheit (§ 48 SGB XII) entspricht nach § 52 Abs 1 S 1 SGB XII den Leistungen der GKV. Anhaltspunkte für einen Verfahrensfehler des LSG bestehen insoweit nicht. Anhaltspunkte für einen
Verfahrensfehler ergeben sich schließlich auch nicht hinsichtlich der vom Kläger geltend gemachten Ansprüche auf Schadensersatz
und auf Übernahme der Kosten (104,98 Euro) für eine professionelle Zahnreinigung. Insoweit liegt schon keine Entscheidung
des SG vor, die Gegenstand des angefochtenen LSG-Urteils sein könnte.