Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten einer stationär durchgeführten Knieoperation, bei der ein Spendertransplantat verwendet wurde.

Der 1984 geborene Kläger ist Zimmermann und bei der Beklagten krankenversichert. Bei dem Kläger wurde 2006 bei Instabilität des linken Kniegelenks eine hintere Kreuzbandrekonstruktion durchgeführt. 2010 bestand erneut eine Instabilität des linken Kniegelenks, der Kläger war aufgrund dessen in seiner Tätigkeit als Dachdecker arbeitsunfähig.

Am 25.08.2010 ging bei der Beklagten eine ärztliche Bescheinigung der Orthopädischen Klinik M. (OKM) ein, mit welcher der Chefarzt Dr. R. um Kostenübernahme einer geplanten Operation bat. Es sei ein komplexstabilisierender Eingriff mit vorderer und hinterer Kreuzbandrekonstruktion sowie Augmentation des Innenbandes geplant, für die vordere und hintere Kreuzbandrekonstruktion sei jedoch eine Spendersehne notwendig. Es werde um Übernahme im Rahmen der Fallpauschale plus Kosten für die Spendersehnen von 2.500,00 EUR gebeten. Alternativ müsse eine Quadrizepssehnenentnahme beidseits erfolgen, welche die Morbidität jedoch erheblich vergrößern würde.

Die Beklagte holte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) ein. In dem Gutachten vom 10.09.2010 führte Dr. P. aus, es bestehe zweifelsfrei eine medizinische Indikation zur Rekonstruktion der Kreuzbänder, gerade in Hinsicht auf einen bereits fehlgeschlagenen Stabilisierungsversuch. Die Versorgung mit einem Patellarsehnentransplantat sei bei kniendem Beruf ungünstig, da Beschwerden im Bereich der Kniegelenkscheibe auftreten könnten. Im DRG-System sei ein gesondertes Entgelt für den Einsatz eines Spendertransplantats nicht vorgesehen, die Abrechnung könne über die DRG-Regelsätze erfolgen. Mit Bescheid vom 21.09.2010 lehnte die Beklagte daraufhin die Übernahme der Kosten von 2.500,00 EUR für die Spendersehne ab.

Mit Widerspruch vom 04.10.2010 machte der Kläger geltend, es liege eine ärztliche Bestätigung vor, wonach die Krankenbehandlung unumgänglich unter Benutzung einer Spendersehne durchzuführen sei. Mit weiterem Gutachten vom 14.10.2010 führte Dr. P. für den MDK klarstellend aus, für die Versorgung der Knieinstabilität stünden verschiedene Techniken zur Verfügung, die auf der Verwendung von körpereigenem Material zum Ersatz der zerstörten Kniebänder basierten. Die Verwendung einer Spendersehne sei eine selten angewandte Technik. Die komplexen Kniegelenkseingriffe seien über die DRG I 30 Z abrechenbar. Für die Erstattung bestimmter hochpreisiger Prozeduren seien sogenannte Zusatzentgelte im Fallpauschalenkatalog aufgenommen. Diese könnten bei Einsatz derselben zusätzlich durch die Krankenhäuser in Rechnung gestellt werden. Für den Einsatz einer Spendersehne in der rekonstruktiven Kniegelenkschirurgie gebe es kein gesondert berechenbares Zusatzentgelt. Vorliegend sei die Stabilisation mittels Spendertransplantats möglich, die Verwendung der eigenen Kniescheibensehne (die im Vorgutachten erwähnte Patellarsehnentransplantation) eher ungünstig. Mit weiterem Bescheid vom 21.10.2010 erklärte die Beklagte die Übernahme der Kosten für den geplanten Eingriff im Rahmen des DRG-Systems (Fallpauschale). Die Mehrkosten für die Spendersehne seien vom Kläger selbst zu tragen.

Der Kläger schloss daraufhin mit der OKM einen Behandlungsvertrag/Wahlleistungsvereinbarung. Die stationäre Behandlung wurde sodann in der OKM vom 25. bis 29.11.2010 durchgeführt. Für die stationäre Behandlung wurden dem Kläger mit Rechnung vom 18.02.2011 1.350,49 EUR in Rechnung gestellt. Berechnet war die Durchführung der Operation nebst entsprechender Visiten und Untersuchungen nach GOÄ, Kosten für das Spendertransplantat selbst wurden dem Kläger nicht in Rechnung gestellt. Die Beklagte zahlte an die OKM die von dieser für die Operation nach DRG I 30 Z geforderte Vergütung iHv 3.279,29 EUR.

Die Widerspruchsstelle der Beklagten vertagte am 15.02.2011 ihre Entscheidung und holte eine weitere Stellungnahme des MDK ein. Darin wurde ausgeführt, dass bei Primär- und Revisionseingriffen in 75% bzw. 67% gute oder sehr gute Ergebnisse mit allogenen (= körperfremden) Transplantaten erzielt werden können. Grundsätzlich sei bei Primäreingriffen die Verwendung von körpereigenen Transplantaten das Verfahren der Wahl, allogene Transplantate würden für Revisionseingriffe empfohlen, bei denen bereits autogene Sehnen am Kniegelenk entnommen worden seien und bei Patienten, bei denen eine Kontraindikation für die Entnahme autogener Sehnen bestehe. Als weitere Indikation würden multiple Bandrekonstruktionen gesehen. Zusammenfassend sei der Eingriff schonender, da die Eigensehnenentnahme wegfalle, die Nachbehandlung sei jedoch aufwendiger und die Rehabilitation länger. Die Ergebnisse seien akzeptabel. Mit Widerspruchsbescheid vom 20.04.2011 wies die Widerspruchsstelle der Beklagten sodann den Widerspruch zurück. Nach der sozialmedizinischen MDK-Bewertung seien die stationäre Behandlung und der operative Eingriff mit dem autogenen Transplantat die adäquate Behandlungsform, welche unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes der medizinisch geeigneten Versorgungsform entspreche und den Versorgungsauftrag erfülle. Die Beklagte sei mit der Kostenübernahme im Rahmen des DRG-Regelsatzes I 30 Z ihrer Kostenverpflichtung nachgekommen. Darüber hinaus sei zu erwähnen, dass die allgemeinen Krankenhausleistungen über die in § 7 Abs 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) genannten Entgelte (insbesondere Fallpauschalen und Zusatzentgelte) abgerechnet würden. Mit diesen Entgelten würden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet. Eine zusätzliche Vergütung oder Zusatzentgelt für die Transplantation einer Spendersehne sei nicht vereinbart. Demnach sei auch eine Abrechnung dieser Kosten im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen nicht möglich. Die aufgrund der vereinbarten Wahlleistung entstandenen Mehrkosten habe der Kläger selbst zu zahlen.

Hiergegen richtet sich die am 20.05.2011 zum Sozialgericht Heilbronn (SG) erhobene Klage. Der Kläger macht geltend, er habe den Behandlungsvertrag und die Wahlleistungsvereinbarung nur deshalb unterschrieben, weil die Beklagte ihm zuvor die Kostenübernahme der Spendersehne abgelehnt habe. Er habe sich auf Empfehlung seines Orthopäden bei Dr. R. vorgestellt. Dieser habe ihn darauf hingewiesen, dass bei ihm ausschließlich eine Knieoperation unter Einsatz einer Spendersehne in Betracht komme. Hierfür würden laut Dr. R. Kosten anfallen, bei denen nicht gesagt werden könne, ob die Krankenkasse diese voll übernehme. Nachdem die Beklagte die Übernahme der von Dr. R. bescheinigten Kosten abgelehnt habe, habe ihm Dr. R. erklärt, er müsse einen Behandlungsvertrag unterschreiben, um sich operieren lassen zu können. Dies habe er dann getan und anschließend einen Kredit aufgenommen. An dem operierten Knie sei er mittlerweile beschwerdefrei. Ergänzend hat der Kläger eine ärztliche Bescheinigung von Dr. R. vom 25.05.2011 vorgelegt, wonach das operative Vorgehen mit vorderer und hinterer Kreuzbandrekonstruktion und der Verwendung eines Spendertransplantats dringend indiziert gewesen sei, um die Funktionsfähigkeit des Kniegelenks zu erhalten und eine frühzeitige Kniegelenksarthrose zu vermeiden. Dieser aufwendige, technisch sehr anspruchsvolle Eingriff werde nur von sehr wenigen Kliniken angeboten und könne nur von sehr erfahrenen Operateuren durchgeführt werden. In seiner Abteilung führe ausschließlich er selbst diese Operation durch.

Das SG hat ergänzend Dr. R. schriftlich als sachverständigen Zeugen befragt. Dieser hat ausgeführt, dass die von der OKM mit End-Rechnung vom 20.11.2012 geforderte Vergütung nach DRG I 30 Z nebst Zuschlägen in Höhe von insgesamt 3.279,29 EUR gezahlt worden sei. Der Kläger habe die Durchführung des operativen Eingriffs im Rahmen von Wahlleistungen gewünscht, für die Chefarzt-Behandlung OP seien vom Kläger 1.350,49 EUR gezahlt worden.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat ausgeführt, die Kosten der Operation seien im Rahmen der DRG I 30 Z (komplexe Knieeingriffe) mit der Klinik abgerechnet worden. Hinsichtlich der DRG handele es sich um Daten der Kalkulationskrankenhäuser. Die ausgewiesenen Sachkosten in Höhe von 167,10 EUR beinhalteten alle im Rahmen der Operation benötigten Materialien. Der Betrag stelle einen Mittelwert aller Kalkulationskrankenhäuser dar. In den ausgewiesenen Sachkosten seien daher auch die Kosten für die Spendersehnen enthalten. Sollte in den Fällen der Spendersehne der Kostenansatz nicht ausreichen, hätte von Seiten des Krankenhauses eine Zusatzvereinbarung mit den Krankenkassen abgeschlossen werden müssen, denn Organe an sich könnten nicht als Sachleistung abgerechnet werden. Eine solche Zusatzvereinbarung sei von der Klinik offensichtlich nicht angefragt worden. Bei der vorliegenden Rechnung handele es sich um eine Privatrechnung des Chefarztes. Die Leistung, die hier in Rechnung gestellt werde, sei aber von der Beklagten schon im Rahmen der DRG I 30 Z erstattet worden. Die reinen Kosten der Spendersehne seien aus der Rechnung nicht ersichtlich und insoweit auch nicht nachvollziehbar.

Mit Urteil vom 19.03.2013 hat das SG die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verurteilt, dem Kläger die für die Operation entstandenen Kosten in Höhe von 1.350,49 EUR zu erstatten. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Voraussetzungen des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs aus § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) seien erfüllt. Die Beklagte habe zu Unrecht abgelehnt, dem Kläger den begehrten stationären Eingriff (Knieoperation unter Verwendung einer Spendersehne) zu gewähren. Dem Kläger seien dadurch, dass er sich die notwendige Leistung - die privatärztlich abgerechnete Knieoperation mit Einsatz einer Spendersehne - selbst verschafft habe, die von ihm geltend gemachten Kosten entstanden. Die Beklagte habe zu Unrecht die Kostenübernahme im Rahmen der Fallpauschale plus Kosten für die Spendersehne von 2.500,00 EUR abgelehnt, indem sie den Kläger darauf hingewiesen habe, er habe die Kosten für die Spendersehne selbst zu tragen. Sinngemäß sei der Antrag auf volle Kostenübernahme der begehrten Knieoperation gerichtet. Unter Zugrundelegung der sozialmedizinischen Gutachten des MDK vom 10.09. und 14.10.2010 sei die Verwendung der eigenen Kniescheibensehne in diesem Fall eher ungünstig und die vom Kläger begehrte operative Stabilisation mittels Spendertransplantat medizinisch indiziert. Mithin habe der Kläger Anspruch auf volle Kostenübernahme der von ihm begehrten und medizinisch notwendigen Operation durch die OKM als zugelassenen Leistungserbringer. Im konkreten Fall sei dies die Operation durch Dr. R., welcher der einzige Arzt in seiner Abteilung sei, der diese schwierige Operation durchführe. Die in der OKM selbst beschaffte Leistung habe der von der Beklagten abgelehnten Leistung - was die volle Kostenübernahme betreffe - entsprochen. Ohne Belang sei, dass sich der Kläger vor der Operation zur Behandlung durch den Chefarzt verpflichtet habe. Er habe sich nämlich nicht auf eine Behandlung durch Oberärzte der OKM verweisen lassen müssen. Was die Höhe der abgerechneten Leistung betreffe, dringe die Beklagte mit ihrem Einwand nicht durch, die reinen Kosten der Spendersehne seien in der Rechnung vom 18.02.2011 nicht ersichtlich. Der Erstattungsumfang sei bei § 13 Abs 3 SGB V nicht auf die Sachleistungssätze begrenzt, vielmehr seien die Kosten der selbstbeschafften Leistung grundsätzlich in der tatsächlich entstandenen Höhe zu erstatten. Der Versicherte solle so gestellt werden, als hätte die Krankenkasse die Sachleistung rechtzeitig zur Verfügung gestellt. Erzwinge die rechtswidrige Leistungsablehnung der Krankenkasse eine privatärztliche Selbstverschaffung des Versicherten, zögen die Bestimmungen für privatärztliche Leistungen und nicht diejenigen für das Naturalleistungssystem die Grenzen für die Verschaffung einer entsprechenden Leistung. Der Kläger könne auch nicht lediglich die Mehrkosten für die Spendersehne verlangen. Die beantragte Operation sei nicht zwischen selbst zu zahlenden Mehrkosten für die Spendersehne und einer über die Fallpauschale vertragsärztlich abzurechnenden Standardoperation ohne Verwendung einer Spendersehne teilbar. Die Beklagte habe vorliegend dem Kläger trotz wiederholter Kontaktaufnahme und der daraus erkennbaren Dringlichkeit des Anliegens eines operativen Eingriffs keinerlei Unterstützung bei der Suche nach einer kostenfreien Krankenhausbehandlung gewährt. Im konkreten Fall hätte es sich insbesondere aufgedrängt, den Kläger darauf hinzuweisen, dass er einen Sachleistungsanspruch auf die begehrte stationäre Spendersehnen-Operation durch die OKM habe. Die Ablehnung des Antrags des Klägers sei mithin die wesentliche Ursache der Selbstbeschaffung gewesen.

Gegen das ihr am 28.03.2013 zugestellte Urteil richtet sich die am 18.04.2013 eingelegte Berufung der Beklagten. Das SG habe die Beklagte zu Unrecht zur zusätzlichen Kostenerstattung verurteilt, denn es verkenne die Systematik der Krankenhausabrechnung nach diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG). Als zugelassener Leistungserbringer habe sich die OKM an die an die Zulassung geknüpften Vertragsbedingungen zu halten. Entsprechend dem DRG-System seien mit der Ziffer I 30 Z für komplexe Knieeingriffe alle bei der Operation anfallenden Leistungen pauschaliert erfasst. Es werde bei der Kreuzbandoperation keine Unterscheidung gemacht, ob künstliche Sehnen, eigene Sehnen oder Spendersehnen eingesetzt würden. Für die Erstattung bestimmter hochpreisiger Prozeduren seien sogenannte Zusatzentgelte im Fallpauschalenkatalog aufgenommen worden. Für den Einsatz einer Spendersehne in der rekonstruktiven Kniegelenkschirurgie gebe es kein solches gesondert berechenbares Zusatzentgelt. Seien für bestimmte Leistungen noch keine Entgelte auf Bundesebene vereinbart, sehe § 6 KHEntgG die Möglichkeit vor, eine solche Vereinbarung - auch krankenhausindividuell - zu treffen. Eine solche Vereinbarung liege nicht vor. Daneben bestehe die Möglichkeit, für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) zu erreichen, dass eine gesonderte Entgeltvereinbarung geschlossen werden könne. Dazu müsste die NUB jedoch in dem Katalog gelistet sein, den das Institut für Entgeltkalkulationen (InEK) jeweils zu Beginn des Jahres in einem Methodenkatalog, für den gesonderte Entgelte vereinbart werden könnten, aufführe. Hinsichtlich von Kreuzbandplastiken seien keine NUB im Katalog aufgeführt. Die Aussage des Dr. R., dass diese Operationen am Kreuzband häufiger von ihm durchgeführt würden und die Tatsache, dass das Krankenhaus nicht von der Möglichkeit Gebrauch mache, entsprechende Zusatzentgelte für diese spezielle Operation auszuhandeln, ließen den Rückschluss zu, dass die Kalkulation für das Krankenhaus ausreichend sei und auch die verschiedenen Operationsmöglichkeiten mit der DRG-Vergütung kalkuliert seien. Selbst wenn bei der OKM die Operation nur durch den Chefarzt durchgeführt werde, sei diese Operation mit der DRG-Ziffer I 30 Z abzurechnen. Die Beklagte sei durch die Vergütung der stationären Behandlung ihrer Verpflichtung zur Sachleistungsgewährung nach § 39 Abs 1 SGB V nachgekommen. Mit der Rechnung vom 18.02.2011 seien nur die ärztlichen Leistungen erfasst, ohne dass die Kosten der Spendersehne darin enthalten seien. Die Rechnung beinhalte eine Vielzahl von Leistungen, die mit der DRG-Ziffer pauschal abgegolten worden seien wie fachbezogene Untersuchungen, das präoperative Gespräche, die Visiten, Narkose-Untersuchungen und die Durchführung der Operation an sich. Ausgangspunkt sei jedoch der Antrag auf Übernahme von Kosten für die Spendersehne in Höhe von 2.500,00 EUR gegeben. Wenn nun die Privatrechnung die Kosten der Spendersehne, die eingefordert worden seien, gar nicht enthalte, verkenne das SG, dass die Chefarztrechnung nichts mit den Kosten für ein Transplantat zu tun habe.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 19.03.2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Kläger habe im Interesse seiner Gesundheit, aber auch seiner Arbeitsfähigkeit diese Operation durchführen lassen müssen und habe aufgrund der unberechtigten Ablehnung durch die Beklagte keine andere Chance gehabt, als dies über die Vereinbarung mit dem Arzt zu machen. Mit der Verweigerung der ordentlichen Gesundheitsmaßnahme habe die Beklagte den Kläger in eine Wahlbehandlungsvereinbarung zwangsweise hineingetrieben. Eine Krankenkasse dürfe bei einer absolut gebotenen Gesundheitsmaßnahme nicht mit irgendwelchen Vereinigungen oder Gremien eine Zahlungslücke für ihre eigenen Versicherungsnehmer bestehen lassen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.