Die zulässige Berufung der Beklagten ist ebenso sachlich begründet wie die zulässige Anschlussberufung der Klägerin. Das angegriffene Urteil des Sozialgerichts Marburg war daher aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Antrag der Klägerin vom 14. Juni 2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Senats neu zu bescheiden.

Soweit das Sozialgericht einen Anspruch der Klägerin auf eine Sonderregelung zum praxisindividuellen Regelleistungsvolumen nach Ziffer 6.3 beziehungsweise § 5 Abs. 3 HVV bejaht hat, folgt dem der Senat nicht.

Zutreffend hat das Sozialgericht bereits ausgeführt, dass sowohl der BRLV des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 als auch - in Ausführung desselben - Ziffer 6.3 bzw. § 5 Abs. 3 HVV mit höherrangigem Recht vereinbar und damit wirksam sind. Ob die Beklagte diese Regelungen - jedenfalls bis vom Quartal IV/2006 - bei Erlass ihrer Honorarbescheide auch zutreffend angewandt hat, wovon der Senat in Übereinstimmung dem Sozialgericht ausgeht, kann und muss hier dahingestellt bleiben, denn Gegenstand dieses Rechtsstreits ist nicht ein einzelner Honoraranspruch der Klägerin sondern eine Sonderregelung zu einer allgemeinen Honorarverteilungsregelung im HVV, über die die Beklagte vorab durch Verwaltungsakt entschieden hat (siehe hierzu: BSG, Urteil vom 21. Oktober 1998, Az.: B 6 KA 65/97 R, Juris Rdnr. 17 bis 19).

Die Beklagte war jedoch nicht verpflichtet der Klägerin als "junge Praxis" aus der Fachgruppe der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie für die ersten acht Quartale nach ihrer Gründung eine Sonderregelung zum praxisindividuellen Regelleistungsvolumen zuzubilligen und ihren Antrag insoweit neu zu bescheiden. Als Rechtsgrundlage für eine Ausnahmeregelung kommt insoweit lediglich Ziffer 6.3 letzter Absatz bzw. § 5 Abs. 3 Buchstabe d) HVV in Betracht, wonach der Vorstand der Beklagten ermächtigt ist, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen vorzunehmen. Dies stimmt mit Ziffer III. 3.1 S. 4 BRLV überein, wonach u. a. "Zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung" im HVV Anpassungen des Regelleistungsvolumens vorgenommen werden können. Zwar kann nach Auffassung des Senats zu solchen Anpassungen auch eine im Einzelfall begründete völlige Freistellung vom Regelleistungsvolumen gehören. Jedoch ist im Falle der Klägerin weder eine zeitweilige völlige Freistellung noch eine Erhöhung des Regelleistungsvolumens oder auch nur eine andere Sonderregelung zum praxisindividuellen Regelleistungsvolumen "zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung" erforderlich. Hierbei kann dahingestellt bleiben, ob die Rechtsprechung des BSG (siehe etwa: Urteile vom 21. Oktober 1998, Az.: B 6 KA 65/97 R, Juris Rdnr. 22 bis 25 und vom 3. März 1999, Az.: B 6 KA 15/98 R, Juris Rdnr. 36), die sich auf seinerzeit noch einseitig von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) getroffene Honorarverteilungsregelungen bezog, ohne weiteres auf die nunmehr zwischen KV und Krankenkassenverbänden zu vereinbarenden Honorarverteilungsverträge zu übertragen ist, auch wenn eine am Willen der Vertragspartner orientierte Auslegung des Vertragsinhaltes keine Befugnis des Vorstandes zur Regelung sämtlicher atypischer Fälle erkennen lässt und auch nach dem BRLV eine Befugnis zu Ausnahmeregelungen nur zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung vorgesehen ist. Denn eine atypische Situation der Klägerin als "junge Praxis" in ihrer speziellen Fachgruppe, die aus Gründen der verfassungsrechtlich garantierten Honorarverteilungsgerechtigkeit (Artikel 12 Abs. 1 i.V.m. Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz - GG) eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen begründen könnte, ist für den erkennenden Senat nicht ersichtlich. Mit dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist es unvereinbar, wenn die durch ein System individueller Bemessungsgrenzen beabsichtigten Vergütungsbeschränkungen unterdurchschnittlich große Praxen faktisch daran hindern, ihren Umsatz durch einen Zugewinn von Patienten zumindest bis zum durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe, der die Praxis zugehört, zu steigern (so: BSG, Urteil vom 21. Oktober 1998, Az.: B 6 KA 71/97 R). Das BSG hat auch mehrfach ausdrücklich bekräftigt, dass das Wachstum, das unterdurchschnittlichen Praxen durch Gestaltungen der Honorarverteilung nicht verbaut werden darf, nicht durch reine Leistungsausweitungen, sondern durch eine Erhöhung der Zahl der behandelten Patienten erzielt werden muss (so zuletzt: BSG, Urteil vom 19. Juli 2006, Az.: B 6 KA 1/06 B, Juris Rdnr. 10 m.w.N.). Im Fall Klägerin ist aber offensichtlich, dass sie eine Erhöhung der Zahl der behandelten Patienten jedenfalls bis zum Quartal IV/2006 nicht in ausreichendem Umfang erreicht hat, denn selbst in dem zuletzt genannten Quartal ist sie mit 88 Behandlungsfällen noch deutlich unter der Hälfte der durchschnittlichen Fallzahl ihrer Fachgruppe (über 200) geblieben. Zwar mag es zutreffen, dass bei einer neu gegründeten Praxis bei neuen Patienten ein vermehrter Bedarf nach Gesprächs- bzw. Beratungsleistungen besteht, wie das Sozialgericht ausführt, das Verhältnis zwischen den zeitintensiven und auch mit einer hohen Punktzahl bewerteten Leistungen etwa nach LZ 14.220 EBM 2005 und anderen Leistungen müsste sich in dem hier zu beobachtenden Zeitraum bis Quartal IV/2006 aber bereits weitgehend ausgeglichen haben, was bei der Klägerin jedoch nicht der Fall ist, denn auch im Quartal IV/2006 lag die Abrechnungshäufigkeit der zuvor genannten LZ bezogen auf 100 Fälle bei der Klägerin mit 503 noch deutlich über dem Durchschnitt der Fachgruppe (344). Zur Überzeugung des Senats beruhen daher sowohl die niedrigere Honorierung der Klägerin in den eingangs dargestellten Quartalen als auch die hohen Überschreitungen des Regelleistungsvolumens im Wesentlichen auf dem Leistungsverhalten der Klägerin selbst. Jedenfalls wird sie durch die Regelungen der Beklagten zum praxisindividuellen Regelleistungsvolumen nicht daran gehindert, ihr Abrechnungsvolumen bis zum Durchschnittsumsatz ihrer Fachgruppe auszuweiten, soweit es ihr gelungen wäre, zusätzliche Patienten an sich zu binden. Wie die Beklagte zutreffend ausgeführt hat, ist die Klägerin als "junge Praxis" von der fallzahlabhängigen Quotierung gemäß Ziffer 5.2.1 Buchstabe d) bzw. § 5 Abs. 2 Buchstabe b) HVV ausgenommen. Damit fließt ihre Fallzahl mit 100% in die Berechnung des Regelleistungsvolumens ein. Einer darüber hinausgehenden Berücksichtigung der Besonderheiten einer jungen Praxis in der Fachgruppe der Klägerin bedarf es jedenfalls im Bereich des Regelleistungsvolumens nicht. Insbesondere ist die Annahme des Sozialgerichts unzutreffend, unter Zugrundelegung des Regelleistungsvolumens könne die Klägerin pro Patient im Quartal die Leistung nach LZ 14.220 nur für maximal 60 Minuten erbringen, denn hierbei geht das Sozialgericht fehlerhaft davon aus, dass ein kinder- und jugendpsychiatrisches Gespräch etc. nach dieser LZ nur höchstens 10 Minuten dauern dürfe. Dies ist unzutreffend, denn für die Abrechenbarkeit der LZ 14.220 sieht der EBM 2005 lediglich eine Mindestdauer des Gesprächs von 10 Minuten vor. Zwar wird die darüber hinausgehende Gesprächsdauer nicht noch zusätzlich vergütet, gleichwohl ist dies aber kein Problem des zur Verfügung stehenden Regelleistungsvolumens.

Hingegen ist der Antrag der Klägerin auf eine Sonderregelung zur Ausgleichsregelung gemäß Ziffer 7.5 beziehungsweise § 5 Abs. 4 HVV - auf deren Anschlussberufung hin - neu zu bescheiden, weil der HVV der Beklagten rechtswidrig ist, soweit er junge Praxen, die erst mit oder nach Inkrafttreten des EBM 2000 plus gegründet wurden, mangels Referenzquartal nicht an der Ausgleichsregelung hat teilnehmen lassen. Insoweit ist an die bisherige Rechtsprechung des Senats anzuknüpfen, wonach diese Regelung im Hinblick auf junge Praxen ergänzungsbedürftig ist.

Die Rechtsprechung des BSG zum Schutz unterdurchschnittlich großer Praxen vor unangemessener Benachteiligung durch Honorarbegrenzungsregelungen ist auf die vorliegende Konstellation übertragbar. Ziffer 7.5 HVV stellt sich zwar nach ihrem äußeren Regelungszweck nicht als Honorarbegrenzungsmaßnahme sondern vielmehr im wesentlichen als Bestandsschutzmaßnahme im Rahmen einer allgemeinen Härtefallregelung für bestehende Praxen gegenüber Honorarverwerfungen durch Einführung des EBM 2000 plus dar, wobei es nach dem zunächst noch maßgeblichen HVV aus dem Jahr 2005 bei EBM-bedingten Fallwertsteigerungen von über 5% im Einzelfall auch zur Begrenzung der Fallwertsteigerung kommen konnte, was im vorliegenden Fall aber keine Rolle spielt und mit dem ab 1. April 2007 geltenden HVV abgeschafft wurde. Im Ergebnis wirkt sich diese Regelung bei jungen Praxen aber wie eine Honorarbegrenzungsmaßnahme aus, weil im Gegensatz zu bereits im Jahr 2004 durchschnittlich abrechnenden Praxen die Erzielung eines durchschnittlichen Honorars bei jungen Praxen eine ungleich größere Anstrengung des Arztes durch Fallzahlsteigerung und Leistungsausweitung erfordert und hierdurch das Prinzip der Leistungsproportionalität ohne ausreichende sachliche Gründe verletzt wird. Dies gilt aber nicht nur für junge Praxen, die bereits vor Inkrafttreten des EBM 2000 plus bestanden haben, sondern trifft Praxen, die erst mit Inkrafttreten des EBM 2000 plus gegründet wurden, in gleicher Weise. Darüber hinaus ist die Anwendung der Ausgleichsregelung grundsätzlich nicht auf bereits vor Inkrafttreten des EBM 2000 plus bestehende Praxen begrenzt, wie gerade auch der Fall der Klägerin zeigt, die in den Quartalen II/2006 unter IV/2006 eine - wenn auch nur geringfügige - Ausgleichszahlung aufgrund dieser Regelung erhalten hat. Die Geringfügigkeit der Ausgleichszahlung hängt u. a. damit zusammen, dass die Klägerin in den ersten vier Quartalen nach Gründung der Praxis mangels Referenzquartalen keine in die Berechnung des für spätere Quartale maßgeblichen Referenzfallwertes einfließende Ausgleichszahlungen erhalten hat und damit gegenüber etablierten Praxen von vornherein und andauernd schlechter gestellt war, wie der Vergleich der Fallwerte der Klägerin mit den durchschnittlichen Fallwerten der Fachgruppe zeigt, die in den Quartalen II/2005 bis IV/2006 gut doppelt so hoch waren. Bei Praxen in der Aufbauphase kommt typischerweise durch das Anknüpfen an der Fallzahl im Referenzquartal insgesamt nur ein deutlich geringerer Auffüllbetrag zustande, als dies bei einer eingeführten Praxis, die auch im Referenzquartal eine vergleichbar hohe Fallzahl wie im aktuellen Quartal erreicht, der Fall ist. Hinzu kommt, dass der geringere oder völlig fehlende Auffüllbetrag auch zu einem niedrigeren Fallwert im aktuellen Quartal führt, mit der weiteren Folge, dass in nachfolgenden Quartalen der Jahre 2006 bis 2008 ebenfalls geringere oder keine Auffüllbeträge nach den Ausgleichsregelungen im HVV der Beklagten fällig werden und sich somit das Anknüpfen an ein fallzahlschwaches Quartal oder gar an ein Quartal, in dem die Praxis noch gar nicht bestand, auch bei der zukünftigen Honorarberechnung honorarmindernd fortschreibt, während bei etablierten Praxen aufgrund einer annähernd gleichbleibenden Fallzahl der Fallwert nur langsam absinkt (um jeweils maximal 5%) und damit, bezogen auf die erbrachten Leistungen, ein deutlich höheres Honorar anfällt. Die Ausgleichsregelung im HVV der Beklagten widerspricht vor allem im Verhältnis junger Praxen zu etablierten Praxen dem Grundsatz der Leistungsproportionalität nach § 85 Abs. 4 S. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Zwar ist dieser Grundsatz nicht uneingeschränkt anwendbar. Die strikte Befolgung des Gebots der leistungsproportionalen Verteilung hätte zur Folge, dass alle Leistungen innerhalb der beiden Versorgungsbereiche (hausärztliche und fachärztliche Versorgung) mit einem einheitlichen Punktwert vergütet werden müssten. Die damit zwangsläufig verbundenen Verwerfungen, insbesondere die Begünstigung von Arztgruppen, die ihrer Leistungsmenge ausweiten können, gegenüber solchen, denen das nicht oder nur ganz eingeschränkt möglich ist, haben alle kassenärztlichen Vereinigungen in den letzten 15 Jahren dazu veranlasst, Verteilungs- und Begrenzungsmechanismen zu entwickeln, die eine gerechte Verteilung der Gesamtvergütung eher ermöglichen als die strikte Leistungsproportionalität (so Wenner, aaO., § 21 Rdnr. 31 m.w.N.). Bezüglich der hier streitigen Regelung im HVV der Beklagten bestehen aber keine hinreichend gewichtigen Gründe, um eine Abweichung vom Grundsatz der Leistungsproportionalität vorwiegend zu Lasten junger Praxen zu rechtfertigen. Die Anknüpfung der Ausgleichsregelung hinsichtlich der Fallzahl an das jeweils entsprechende Vorjahresquartal zur Vermeidung der Einbeziehung jahreszeitlich bedingter Schwankungen in die Berechnung des Ausgleichsbetrages ist bei jungen Praxen nicht unvermeidlich und auch nicht sachgerecht. Zwar unterliegen auch junge Praxen jahreszeitlich bedingten Schwankungen. Dies alleine ist jedoch noch kein ausreichender Rechtfertigungsgrund für die zuvor beschriebene erhebliche nicht durch eigenes Leistungsverhalten bedingte Benachteiligung junger Praxen, zumal andere Regelungen für junge Praxen vorstellbar sind, wie etwa das Anknüpfen an die jährlich durchschnittlichen Fallzahlen und Fallwerte der Fachgruppe im Referenzjahr, wodurch ebenfalls jahreszeitlich bedingte Schwankungen vermieden würden. Dass der HVV der Beklagten die Widersprüche zwischen den zuvor dargestellten beachtenswerten Gesichtspunkten ohne Berücksichtigung der Besonderheiten junger Praxen gelöst hat, verstößt gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz - GG). Einen solchen Verstoß hat das BSG bisher angenommen, wenn die durch ein System individueller Bemessungsgrenzen beabsichtigten Vergütungsbeschränkungen unterdurchschnittlich großer Praxen faktisch daran hindern, ihren Umsatz durch einen Zugewinn von Patienten zumindest bis zum durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu steigern (Wenner, aaO., § 21 Rdnr. 33, m.w.N.). Hieran wird die Klägerin zwar nicht gehindert. Aber diese Grundsätze sind auf die vorliegende Fallgestaltung deshalb übertragbar, weil die junge Praxis auf längere Sicht erhebliche Honorareinbußen hinnehmen muss, die nicht durch ihr Leistungsgeschehen sondern durch Honorarumschichtungen vorwiegend zugunsten bereits seit längerer Zeit bestehender Praxen bedingt sind. Zur Überzeugung des Senats ist aber der Vorstand der Beklagten insoweit nicht zu einer vom HVV abweichenden Regelung zugunsten junger Praxen befugt. Vielmehr ist der HVV als Normsetzungsvertrag (siehe hierzu: Freudenberg in Juris Praxiskommentar SGB V, 2008, § 85, Rdnr. 114) insoweit rechtswidrig, weil er eine regelungsbedürftige und durch Auslegung nicht zu schließende Lücke enthält, die von den Vertragspartnern des HVV kraft gesetzlichen Auftrags (Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit) zu schließen ist. Insoweit ist ein Vertrag über die vertragsärztliche Versorgung "teilweise nicht zustande" gekommen i.S.d. § 89 Abs. 1 S.1 SGB V, sodass jede der Vertragsparteien befugt ist, einen Antrag bei dem zuständigen Landesschiedsamt auf Herbeiführung einer entsprechenden Regelung zu stellen (siehe hierzu Beier in Juris Praxiskommentar, § 89 SGB V, Rdnr. 31), sofern nicht vorab eine vertragliche Ergänzung erfolgt. Sollten sich die Vertragsparteien wider Erwarten nicht einigen und auch keinen Antrag beim Schiedsamt stellen, könnte die zuständige Aufsichtsbehörde nach Ablauf einer von ihr gesetzten angemessenen Frist das Schiedsamt mit Wirkung für die Vertragsparteien anrufen (§ 89 Abs. 1a S.1 SGB V). Eine rechtmäßige Ergänzung der Ziff. 7.5 bzw. § 5 Abs. 4 HVV könnte vorsehen, dass bei jungen Praxen, die sich im sonst maßgeblichen Referenzquartal noch in der Aufbauphase befunden haben oder noch gar nicht gegründet waren, zur Berechnung des Auffüllbetrages von der Fallzahl der Praxis im aktuellen Quartal oder alternativ von der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe im Referenzjahr auszugehen ist und das hieraus errechnete fiktive Honorar auf das Durchschnittshonorar der Fachgruppe im aktuellen Quartal zu beschränken ist. Hat die Praxis im sonst maßgeblichen Referenzquartal noch nicht bestanden, könnte wegen des Referenzfallwertes ebenfalls auf den durchschnittlichen Fallwert der Fachgruppe im Referenzjahr abgestellt werden. Eine rechtmäßige Änderung könnte auch in einer vollständigen Umgestaltung oder Abschaffung der unter Ziff. 7.5 HVV getroffenen Regelung bestehen, die vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des BSG (siehe etwa Urteil vom 24. August 1994, L 6 RKa 15/93, Juris Rdnr. 27 - 31 zur "Segeberger Wippe") zumindest bis zur Änderung des HVV ab Quartal II/07 ohnehin als fragwürdig erscheinen mag. Auch wäre vorstellbar, dass dem Vorstand der Beklagten im Rahmen der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 eine eigene Regelungskompetenz für Fälle der vorliegenden Art eingeräumt werden könnte, wie dies etwa bei der fallzahlabhängigen Quotierung nach § 5 Abs. 2 f) HVV-2008 der Fall ist (so: Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 26. November 2008, Az.: L4 KA 14/08). Eine Beiladung der am HVV beteiligten Kassenverbände war insoweit nicht erforderlich. Bei der von der Beklagten angeregten Beiladung der Krankenkassenverbände als Vertragspartner im Rahmen der Honorarverteilung handelt es sich um einen Fall der einfachen Beiladung nach § 75 Abs. 1 SGG, die im Ermessen des Gerichts steht. Allein der Gesichtspunkt, dass es in einem Rechtsstreit auf den Inhalt, die Auslegung oder die Wirksamkeit einer (Honorarverteilungs-)Regelung ankommt, führt nicht dazu, dass die Entscheidung gegenüber den an der Normsetzung Beteiligten nur einheitlich ergehen kann und deren Beiladung in jedem Vergütungsrechtsstreit deshalb notwendig wird (so: BSG, Urteil vom 17. September 2008, B 6 KA 46/07 R, Juris Rdnr. 12 m.w.N.).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit § 155 Abs. 1 S. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach waren die Kosten des Rechtsstreits nach dem Umfang des gegenseitigen Obsiegens hälftig aufzuteilen.

Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.

Mangels konkreter Anhaltspunkte war der Streitwert auf 10.000 EUR festzusetzen, wobei der Auffangstreitwert von 5.000 EUR wegen der zwei unterschiedlichen Streitgegenstände (Regelleistungsvolumen und Ausgleichsregelung) zu verdoppeln war (§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2 S. 1, 39 Abs. 1, 47, 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz - GKG).