I

In dem der Beschwerde zugrunde liegenden Rechtsstreit wendet sich die Klägerin gegen die Absenkung des bei ihr festgestellten Grads der Schädigungsfolgen (GdS).

Wegen einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) im Vollbild hatte der Beklagte einen GdS von 30 festgestellt (Bescheid vom 9.10.2014). Aus Anlass eines Neufeststellungsantrags der Klägerin überprüfte der Beklagte den GdS und setzte diesen auf 20 herab, weil sich die vormals festgestellte, kausale Schädigungsfolge wesentlich gebessert habe. Das Vollbild einer PTBS liege nicht mehr vor, da nicht alle nach der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Version 10 (ICD-10), geforderten Symptome vorhanden seien (Bescheid von 8.5.2017; Widerspruchsbescheid vom 19.5.2017). Die hiergegen gerichtete Anfechtungsklage hat das SG abgewiesen (Urteil vom 19.12.2019). Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG das SG-Urteil und die angefochtenen Bescheide aufgehoben. Zur Begründung hat es - gestützt auf ein während des Berufungsverfahrens eingeholtes Sachverständigengutachten - ausgeführt, die bei der Klägerin vorliegende Gesundheitsstörung sei unter Anwendung der ICD, Version 11 (ICD-11), als aktuellem Stand der Wissenschaft weiterhin mit einem GdS von 30 zu bewerten (Urteil vom 21.10.2021).

Gegen die Nichtzulassung der Revision in dieser Entscheidung hat der Beklagte Beschwerde beim BSG eingelegt und mit der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache sowie einer Abweichung des LSG von der Rechtsprechung des BSG begründet.

II

Die Nichtzulassungsbeschwerde des Beklagten ist unzulässig. Die Beschwerdebegründung genügt nicht der nach § 160a Abs 2 Satz 3 SGG gebotenen Form. Der Beklagte hat die von ihm geltend gemachten Zulassungsgründe nicht in der danach vorgeschriebenen Weise dargetan.

1. Eine Rechtssache hat nur dann grundsätzliche Bedeutung iS des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die über den Einzelfall hinaus aus Gründen der Rechtseinheit oder der Fortbildung des Rechts einer Klärung durch das Revisionsgericht bedürftig und fähig ist. Der Beschwerdeführer muss daher anhand des anwendbaren Rechts und unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung angeben, welche Fragen sich stellen, dass diese noch nicht geklärt sind, weshalb eine Klärung dieser Rechtsfragen aus Gründen der Rechtseinheit oder der Fortbildung des Rechts erforderlich ist und dass das angestrebte Revisionsverfahren eine Klärung erwarten lässt. Ein Beschwerdeführer muss mithin, um seiner Darlegungspflicht zu genügen, eine Rechtsfrage, ihre (abstrakte) Klärungsbedürftigkeit, ihre (konkrete) Klärungsfähigkeit (Entscheidungserheblichkeit) sowie die über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung der von ihm angestrebten Entscheidung (sogenannte Breitenwirkung) darlegen (stRspr; zB BSG Beschluss vom 8.3.2021 - B 9 BL 3/20 B - juris RdNr 14; BSG Beschluss vom 19.10.2011 - B 13 R 241/11 B - SozR 4-4200 § 25 Nr 1 RdNr 9 mwN). Diese Anforderungen erfüllt die Beschwerdebegründung des Beklagten nicht.

Der Beklagte misst folgenden Fragen grundsätzliche Bedeutung zu:

"a. In dem vorliegenden Sachverhalt ist damit die Rechtsfrage zu klären, ob die ICD-11 als aktueller Stand der medizinischen Wissenschaft unter Anwendung der Grundsätze der evidenzbasierten Medizin entsprechend § 2 VersMedV auch schon vor deren Veröffentlichung durch die WHO am 25.5.2019 bei Begutachtungen und Beurteilungen nach dem Sozialen Entschädigungsrecht zu berücksichtigen war.

b. Sofern die Auffassung vertreten wird, dass die ICD-11 auch schon vor deren Veröffentlichung entsprechend des aktuellen Stands der medizinischen Wissenschaft im o. g. Sinne zu berücksichtigen war, stellt sich die Frage, seit wann diese Änderung bei Begutachtungen und Beurteilungen im Sozialen Entschädigungsrecht Gültigkeit hat."

Hierzu führt er aus, durch die Anwendung der ICD-11 könne gegenüber der ICD-10 für die Diagnose einer PTBS auf eine bestimmte Anzahl von Symptomen verzichtet werden. Dies sei insbesondere dann von Bedeutung, wenn es um die Beurteilung einer PTBS im Vollbild oder als Teilsymptomatik gehe. Die Grundsätze zur Bewertung von Schädigungsfolgen und zur Feststellung des GdS iS der §§ 1, 30, 35 Bundesversorgungsgesetz (BVG) seien durch das Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) in den als Anlage zu § 2 Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) erlassenen Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (VMG) geregelt. Die VMG seien auf Grundlage des aktuellen Stands der Wissenschaft unter Anwendung der Grundsätze der evidenzbasierten Medizin (EvbM) erstellt und unterlägen der ständigen Fortschreibung. Psychische Gesundheitsstörungen seien entsprechend Teil B Nr 3 VMG zu bewerten und PTBS unter Teil B Nr 3.7 VMG zu fassen. Deren Beurteilungskriterien habe das BMAS mit einem Rundschreiben vom 2.10.2008 definiert und mit zwei weiteren Rundschreiben vom 25.2.2020 und 23.6.2020 aktualisiert. Demnach seien die Diagnosekriterien der ICD-11 seit Juni 2020 als international anerkannter Stand der Wissenschaft anzuwenden. Auf Grundlage der EvbM ebenfalls zu beachten seien wissenschaftliche Leitlinien der Stufen S2e und S3. Die S3-Leitlinie zur PTBS empfehle in ihrer aktuellsten Version vom 19.12.2019 die Diagnostik der PTBS anhand der jeweils gültigen Version der ICD. Dies sei bis zum 31.12.2021 die ICD-10 gewesen. Deren Revision sei 2007 durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) veranlasst worden. Die daraufhin erarbeitete Entwurfsfassung der ICD-11 sei 2017 einer weltweiten Praxisstudie unterzogen worden. Nach Änderungsvorschlägen sei erstmals am 20.6.2018 die Fassung veröffentlicht worden, die am 25.5.2019 von der WHO verabschiedet worden und am 1.1.2022 in Kraft getreten ist. Die ICD-11 sei daher nicht vor dem 25.5.2019 bei der Begutachtung und Beurteilung nach dem Sozialen Entschädigungsrecht als Stand der medizinischen Wissenschaft zu berücksichtigen gewesen.

Es kann dahinstehen, ob der Beklagte damit eine oder mehrere hinreichend konkrete Rechtsfragen zur Auslegung, zum Anwendungsbereich oder zur Vereinbarkeit einer bestimmten revisiblen Norm des Bundesrechts (vgl § 162 SGG) mit höherrangigem Recht aufgeworfen und in den weiteren Ausführungen den vom Revisionsgericht erwarteten klärenden Schritt ausreichend konkret dargelegt hat, oder ob er vielmehr im Kern Fragen zur Rechtsanwendung im Einzelfall gestellt hat. Zweifel hieran ergeben sich aus dem Umstand, dass es sich weder bei der ICD noch bei den vom Beklagten gleichfalls angesprochenen medizinischen Leitlinien oder gar den Rundschreiben des BMAS um revisibles Recht handelt. Jedenfalls hat er - die Qualität als Rechtsfrage jeweils unterstellt - die Klärungsbedürftigkeit und die Klärungsfähigkeit der formulierten Fragen nicht den nach § 160a Abs 2 Satz 3 SGG diesbezüglich geltenden Anforderungen genügend dargelegt.

Bezogen auf die Klärungsbedürftigkeit fehlt es an einer Auseinandersetzung mit der bereits vorliegenden Rechtsprechung des BSG. Eine Rechtsfrage ist nämlich dann nicht (mehr) klärungsbedürftig, wenn die Antwort praktisch außer Zweifel steht, sich zB unmittelbar aus dem Gesetz ergibt oder bereits höchstrichterlich geklärt ist. Als bereits höchstrichterlich geklärt ist eine Rechtsfrage auch dann anzusehen, wenn das Revisionsgericht oder das BVerfG diese zwar noch nicht ausdrücklich entschieden hat, jedoch schon eine oder mehrere höchstrichterliche Entscheidungen ergangen sind, die ausreichende Anhaltspunkte zur Beurteilung der von der Beschwerde als grundsätzlich herausgestellten Rechtsfrage geben (vgl BSG Beschluss vom 5.6.2020 - B 9 SB 87/19 B - juris RdNr 9; BSG Beschluss vom 21.1.1993 - 13 BJ 207/92 - SozR 3-1500 § 160 Nr 8 - juris RdNr 7). Im Hinblick hierauf muss in der Beschwerdebegründung unter Auswertung der Rechtsprechung des BSG zu dem Problemkreis substantiiert vorgetragen werden, dass zu dem angesprochenen Fragenbereich noch keine Entscheidung vorliege oder durch die schon ergangenen Urteile die hier maßgebende Frage von grundsätzlicher Bedeutung noch nicht beantwortet sei (vgl BSG Beschluss vom 23.4.2021 - B 13 R 67/20 B - juris RdNr 7 mwN).

Im Kern stellt der Beklagte die Frage, ab wann die ICD-11 anstelle der ICD-10 für die Begutachtung im Rahmen des Sozialen Entschädigungsrechts heranzuziehen ist. Einer Auswertung der Rechtsprechung des BSG hätte es bereits deshalb bedurft, weil durch diese geklärt ist, dass medizinische Fragen, insbesondere zur Verursachung von Gesundheitsstörungen, auf der Grundlage des im Entscheidungszeitpunkt neuesten medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstands zu beantworten sind (BSG Beschluss vom 9.6.2017 - B 9 V 88/16 B - juris RdNr 10; BSG Urteil vom 7.4.2011 - B 9 VJ 1/10 R - SozR 4-3851 § 60 Nr 4 RdNr 42 mwN). Ebenfalls geklärt ist, dass allgemeine medizinische Erkenntnisse generelle Tatsachen darstellen können und dass dies nur zur Durchbrechung der nach § 163 SGG angeordneten strikten Bindung des Revisionsgerichts an die tatsächlichen Feststellungen des LSG verbunden mit der Befugnis bzw der Aufgabe für das Revisionsgericht führt, entsprechende generelle Tatsachen selbst zu ermitteln und festzustellen. Die unterlassene oder die fehlerhafte Berücksichtigung genereller Tatsachen durch das Berufungsgericht bewirkt jedoch keine Verletzung materiellen Rechts (BSG Urteil vom 7.4.2011 - B 9 VJ 1/10 R - SozR 4-3851 § 60 Nr 4 RdNr 30 f mwN). Zum Umfang der Bindung des Revisionsgerichts an Feststellungen zu medizinischen Erfahrungssätzen auf Rüge eines Verstoßes gegen § 128 Abs 1 Satz 1 SGG im (zugelassenen) Revisionsverfahren - die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision kann hierauf nicht gestützt werden (§ 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG) - hat sich das BSG ebenfalls bereits geäußert (BSG Urteil vom 23.4.2015 - B 2 U 10/14 R - BSGE 118, 255 = SozR 4-5671 Anl 1 Nr 2108 Nr 6). Die Beschwerdebegründung hätte daher aufzeigen müssen, dass die vom Beklagten formulierten Fragen nicht nur die vermeintlich fehlerhafte Feststellung einer (generellen) Tatsache im Einzelfall betreffen, sondern auf Grundlage der vorhandenen Rechtsprechung des BSG nicht beantwortet sind oder es sich bei ihnen um noch nicht beantwortete Fragen zur Auslegung einer revisiblen Norm wie zB des § 2 VersMedV oder der VMG, welche Bestandteil dieser VersMedV sind (§ 2 Satz 1 Vers- MedV) handelt. Hieran fehlt es.

Auch die Klärungsfähigkeit der formulierten Fragen hat der Beklagte nicht formgerecht dargelegt. Hierzu finden sich in der Beschwerdebegründung keinerlei Ausführungen. Diese wären aber erforderlich gewesen, weil nicht ohne Weiteres erkennbar ist, dass es für die Entscheidung des Rechtsstreits auf die Frage der Anwendbarkeit der ICD-10 oder der ICD-11 ankommen könnte. Denn anders als die Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (AHP) 1983 bis 2008 enthält die VersMedV keine Bestimmungen über die Kausalitätsbeurteilung bei einzelnen Krankheitsbildern (BSG Urteil vom 7.4.2011 - B 9 VJ 1/10 R - SozR 4-3851 § 60 Nr 4 RdNr 41 mwN). Vielmehr ist der GdS nach den allgemeinen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen in allen Lebensbereichen zu beurteilen, die durch die als Schädigungsfolge anerkannten körperlichen, geistigen oder seelischen Gesundheitsstörungen bedingt sind (§ 30 Abs 1 Satz 1 BVG). Damit ist er ein Maß für die körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Auswirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung aufgrund eines Gesundheitsschadens (Teil A Nr 2 Buchst a Satz 4 VMG). Dementsprechend wird die Diagnose einer PTBS in dem auch nach Meinung des Beklagten einschlägigen Teil B Nr 3.7 VMG nicht erwähnt, welcher hinsichtlich der Höhe des GdS nicht nach bestimmten Krankheiten, sondern nach der Stärke der Störungen differenziert. Der Beklagte hätte daher darstellen müssen, dass die sich seiner Auffassung nach durch die Anwendung der verschiedenen Versionen der ICD ergebenden unterschiedlichen Diagnosen auch eine unterschiedliche Beurteilung der Schwere der bei der Klägerin festgestellten Störungen bedingen. Auch dies ist der Beschwerdebegründung nicht zu entnehmen.

2. Divergenz iS von § 160 Abs 2 Nr 2 SGG bedeutet Widerspruch im Rechtssatz, nämlich das Nichtübereinstimmen tragender abstrakter Rechtssätze, die zwei Entscheidungen zugrunde gelegt sind. Zur ordnungsgemäßen Bezeichnung einer Divergenz sind ein oder mehrere entscheidungstragende Rechtssätze aus der Berufungsentscheidung und zu demselben Gegenstand gemachte und fortbestehende aktuelle abstrakte Aussagen aus einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG einander gegenüberzustellen (stRspr; zB BSG Beschluss vom 25.10.2018 - B 9 V 27/18 B - juris RdNr 8 mwN). Zudem ist näher zu begründen, weshalb diese nicht miteinander vereinbar sind und inwiefern die Entscheidung des LSG auf der Abweichung beruht (stRspr; vgl BSG Beschluss vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 21; BSG Beschluss vom 29.3.2007 - B 9a VJ 5/06 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 13 RdNr 17). Nicht ausreichend ist es hingegen, wenn die fehlerhafte Anwendung eines als solchen nicht infrage gestellten höchstrichterlichen Rechtssatzes durch das Berufungsgericht geltend gemacht wird (bloße Subsumtionsrüge). Denn nicht die Unrichtigkeit einer Entscheidung im Einzelfall, sondern nur eine Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen ermöglicht die Zulassung der Revision wegen Divergenz (vgl BSG Beschluss vom 4.1.2022 - B 9 V 22/21 B - juris RdNr 16; BSG Beschluss vom 25.9.2002 - B 7 AL 142/02 B - SozR 3-1500 § 160a Nr 34 - juris RdNr 13).

Diese Darlegungsanforderungen werden mit der Beschwerdebegründung des Beklagten nicht erfüllt. Dieser rügt allein eine Abweichung der angefochtenen LSG-Entscheidung vom Urteil des BSG vom 21.3.2013 (B 3 KR 2/12 R - BSGE 113, 167 = SozR 4-2500 § 137c Nr 6). Dessen Leitsatz laute: Eine nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlungsmethode kann im Krankenhaus auch dann nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss kein Negativ-Votum zu ihr abgegeben hat. Unter Bezug hierauf argumentiere das LSG, bei der ICD-11 sei der aktuelle Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft gegeben, weil dies die Auffassung der Mehrheit der im Fachbereich veröffentlichenden Wissenschaftler sei. Diese Bezugnahme des LSG gehe jedoch fehl, weil diese Feststellung nach Auffassung des BSG im Regelfall voraussetze, dass über Qualität und Wirksamkeit einer Methode zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden könnten und sich deren Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien ablesen lasse. Die ICD-11 habe jedoch zumindest noch bis Ende des Jahres 2017 der weltweiten Revision unterlegen. Das Urteil des LSG weiche folglich von den Kernaussagen des BSG hinsichtlich der Bewertung des aktuellen medizinischen Kenntnisstands ab.

Damit versäumt es der Beklagte bereits, dem zitierten Leitsatz des BSG-Urteils vom 21.3.2013 (aaO) einen divergierenden abstrakten Rechtssatz des LSG aus dem angefochtenen Berufungsurteil gegenüberzustellen. Statt dessen führt er aus, warum das LSG das Urteil des BSG seiner Auffassung nach falsch ausgelegt habe und daher zu einem den Kernaussagen des BSG widersprechenden Ergebnis gelangt sei. Damit benennt der Beklagte aber keinen Widerspruch im Grundsätzlichen, sondern lediglich eine fehlerhafte Anwendung der vom BSG im genannten Urteil aufgestellten Rechtssätze, auf die sich das LSG für seine Rechtsauffassung ausdrücklich bezieht. Über eine unbeachtliche Subsumtionsrüge geht die Beschwerdebegründung damit nicht hinaus.

Dass der Beklagte das Berufungsurteil inhaltlich für unrichtig hält, kann als solches nicht zur Zulassung der Revision führen (stRspr; vgl zB BSG Beschluss vom 28.10.2020 - B 10 EG 1/20 BH - juris RdNr 11; BSG Beschluss vom 25.7.2011 - B 12 KR 114/10 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 22 RdNr 4).

3. Von einer weiteren Begründung sieht der Senat ab (vgl § 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

4. Die Verwerfung der danach nicht formgerecht begründeten und somit unzulässigen Beschwerde erfolgt gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 2 und 3 SGG durch Beschluss ohne Zuziehung der ehrenamtlichen Richter.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung von § 193 SGG.