Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin die einer stationär durchgeführten Chemotherapie vorangegangene Portimplantation
als ambulante Operation abrechnen darf oder es sich um eine von einer gesonderten Vergütung ausgeschlossene vorstationäre
Maßnahme handelt.
Die Klägerin ist Trägerin eines in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommenes, zur Versorgung von Versicherten
der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenes Krankenhaus (§ 108 Nr 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch [SGB V]). Die Beklagte
ist als Ersatzkasse eine Trägerin der gesetzlichen Krankenversicherung (§
168 SGB V).
Die bei der Beklagten versicherte, am 1988 geborene A. D. wurde am 13. und 14.05.2013 im Krankenhaus der Klägerin auf Grundlage
eines von Dr. K. ausgestellten Überweisungsscheins an "UMM interdiz. TU-Zentrum" zur kurativen Mit- bzw Weiterbehandlung vom
14.05.2013 vorstellig. Es wurde ein multifokales Sarkom im Bereich der rechten Hüfte bei Zustand nach TEP im Oktober 2012
festgestellt und die zügige Einleitung einer systemischen Chemotherapie für absolut erforderlich gehalten. Es wurde zugleich
für den 17.05.2013 die Portanlage und eine anschließende stationäre Chemotherapie ab 22.05.2013 vereinbart. Die Portanlage
erfolgte wie geplant ambulant am 17.05.2013. Vom 22.05.2013 bis zunächst 29.05.2013 wurde der erste Chemotherapieabschnitt
im stationären Setting durchgeführt. Die weiteren drei Chemotherapieabschnitte erfolgten ebenfalls jeweils stationär bis März
2014. Eine Verordnung von Krankenhausbehandlung lag nicht vor.
Die Klägerin stellte der Beklagten für die ambulante Portimplantation am 17.05.2013 am 27.05.2014 einen Betrag iHv 398,80
€ in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Zahlung am 29.05.2014 mit der Begründung ab, dass die Portimplantation zur Vorbereitung
der stationären Chemotherapie ab dem 22.05.2013 gedient habe und daher die Kosten mit den Kosten für den stationären Aufenthalt
vom 22.05.2013 bis 29.05.2013 abgegolten seien. Die Beteiligten tauschten in der Folgezeit noch Schriftwechsel aus. Die Beklagte
blieb bei ihrer Ansicht, die Portimplantation am 17.05.2013 habe nur der Vorbereitung einer einzigen stationären Chemotherapie
gedient, die naturgemäß zeitlich unterbrochen stattgefunden habe. Nach Auffassung der Klägerin werden Portimplantationen vor
einem stationären Aufenthalt gemäß der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) als ambulante Operation nach §
115b SGB V abgerechnet.
Nachdem sie die Beklagte mit Schreiben vom 07.06.2016, 21.06.2016 und 31.01.2017 erfolglos gemahnt hatte, hat die Klägerin
am 18.12.2017 beim Sozialgericht Mannheim (SG) Klage auf Zahlung von 398,80 € nebst Zinsen in Höhe von 5% über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 01.12.2014 erhoben. Die
Klägerin hat sich auf den Standpunkt gestellt, nur die nachstationäre Portimplantation könne nicht ambulant abgerechnet werden.
Die vorstationäre Portimplantation sei hingegen nicht von der Abrechnung des nachfolgenden stationären Aufenthalts gedeckt.
Das BSG gehe in seiner Entscheidung vom 19.04.2016 zum Az B 1 KR 23/15 R davon aus, dass der Vergütungsausschluss für die nachstationäre Behandlung nur insoweit auf ambulante Operationen anwendbar
sei, als sich die beiden Regelungen überschnitten. Hier gehe es jedoch um eine vorstationäre Portimplantation.
Die Beklagte hat geltend gemacht, es sei eindeutig eine vorstationäre Behandlung, weil es sich um eine geplante Maßnahme zur
Vorbereitung der folgenden stationären Behandlung gehandelt habe. Die stationäre Behandlung würde nicht teurer, wenn alle
Maßnahmen während eines Aufenthalts durchgeführt worden wären. Damit sei die vorbereitende Leistung mit der Fallpauschale
für die stationäre Behandlung abgegolten.
In der mündlichen Verhandlung hat die Klägerin die Klage zurückgenommen, soweit sie Zinsen vor dem 10.06.2016 gefordert hatte.
Am 30.01.2019 hat das SG die Beklagte zur Zahlung von 398,80 € nebst Zinsen ab dem 10.06.2016 verurteilt. Die ambulante Portimplantation sei zu Recht
nach §
115b SGB V als ambulante Operation durchgeführt und abgerechnet worden, sie sei auch als solche zu vergüten. Sie stelle keine vorstationäre
Maßnahme nach §
115a SGB V im Verhältnis zu der ab 22.05.2013 erfolgten Chemotherapie dar. Es handele sich nicht um eine Maßnahme zur Klärung der Erforderlichkeit
einer vollstationären Behandlung. Sie diene auch nicht der Vorbereitung einer vollstationären Behandlung, denn sie diene nicht
speziell der Durchführung der Chemotherapie, die vom 22.05.2013 bis 29.05.2013 erfolgt sei, sondern sie diene allgemein der
Ermöglichung von Chemotherapien, bezüglich derer bei Implantation des Portes weder absehbar gewesen sei, ob sie überhaupt
fortlaufend durchzuführen sein würden, noch wie lange die Erforderlichkeit von Chemotherapien bestehen würde. Tatsächlich
seien dann bei der Versicherten auch weitere Chemotherapien erfolgt.
Mit Beschluss vom 20.08.2019 hat der Senat auf die Nichtzulassungsbeschwerde der Beklagten die Berufung zugelassen.
Die Beklagte beruft sich auf die Entscheidung des BSG vom 19.04.2016 zum Az B 1 KR 23/15 R. Das BSG habe in dem Urteil zwar über den Fall einer Portlegung als nachstationäre Behandlung entschieden, doch gelte das Wirtschaftlichkeitsgebot
und das Gebot von Doppelvergütungen auch für den Fall der vorstationären Behandlung. Das BSG sehe nicht nur die nachstationäre, sondern diese "ua" vom Anrechnungsverbot des § 8 Abs 2 S 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) betroffen. Mit "ua" könne nur der andere Fall des §
115a SGB V, also die vorstationäre Behandlung, gemeint sein. Sowohl die vorstationäre als auch die nachstationäre Behandlung seien in
derselben Vorschrift geregelt, sodass es sich anbiete, den vom BSG herangezogenen Rechtsgedanken des Wirtschaftlichkeitsgebots auch hier anzuwenden. Dass der Eingriff innerhalb von fünf Tagen
vor einer stationären Behandlung stattfinde, mache diesen zwar nicht zu einer vorstationären Behandlung. Im hiesigen Fall
sei der implantierte Port gleich während der stationären Behandlung zur Chemotherapie genutzt worden und habe nicht erst nach
Aufnahme zur Behandlung implantiert werden müssen. Es komme nicht darauf an, ob die nachfolgende Behandlung hinsichtlich ihrer
Dauer und Anzahl der Chemotherapie-Intervalle absehbar gewesen sei oder ob der Port später zu einer weiteren ambulanten Chemotherapie
genutzt werden. Die Vorschrift erfordere nicht, dass die Behandlung ausschließlich der Vorbereitung der vollstationären Behandlung
dienen müsse.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 30.10.2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Klägerin macht geltend, dass eine vor einem stationären Aufenthalt durchgeführte ambulante Portimplantation nicht automatisch
eine vorstationäre Behandlung iSv §
115a Abs
1 Nr
1 SGB V werde. Die durchgeführte Portimplantation habe nicht speziell der Durchführung der vom 22.05.2013 bis 29.05.2013 stattgehabten
Chemotherapie gedient, sondern der gesamten nachfolgenden Chemotherapie. Die nachfolgende stationäre Behandlung sei zum Zeitpunkt
der Portimplantation hinsichtlich ihrer Dauer bzw hinsichtlich der Anzahl der Intervalle auch nicht absehbar gewesen.
Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz, auf die Akten des
Verfahrens über die Nichtzulassungsbeschwerde (L 11 KR 952/19 NZB) sowie die Verwaltungsakte der Beklagten und die Patientenakte der Klägerin Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Der Senat konnte in Abwesenheit der Beklagten verhandeln und entscheiden, da sie in der Terminmitteilung auf diese Möglichkeit
hingewiesen worden ist. Erscheint ein Beteiligter trotz ordnungsgemäßer Terminmitteilung nicht zur Verhandlung, kann das Gericht
nach Lage der Akten (§
126 Sozialgerichtsgesetz -
SGG) oder aufgrund "einseitiger" mündlicher Verhandlung entscheiden (BSG 26.05.2014, B 12 KR 67/13 B; BSG 07.07.2011, B 14 AS 35/11 B; 19.03.1992, 12 RK 62/91, SozR 3-1500 § 110 Nr 3).
Die von der Beklagten eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde gegen das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 30.01.2019 wurde
als Berufung fortgeführt, nachdem der Senat diese mit Beschluss vom 20.08.2019 zugelassen hatte (vgl §
145 Abs
5 Satz 1
SGG). Die auch im Übrigen zulässige Berufung ist jedoch nicht begründet. Das SG hat die Beklagte zu Recht verurteilt, der Klägerin 398,80 € zu zahlen.
Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach §
54 Abs
5 SGG die richtige Klageart gewählt (dazu nur BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr 3; BSG 19.03.2020, B 1 KR 20/19 R, juris Rn 9). Es handelt sich um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt
nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (BSG 20.04.2016, B 3 KR 18/15 R, SozR 4-2500 § 132a Nr 9, Rn 13).
Der Klägerin steht der geltend gemachte Vergütungsanspruch für die Behandlung der Versicherten iHv 398,80 € zu.
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs für die ambulante Operation ist §
109 Abs
4 Satz 3
SGB V (in der ab dem 01.07.2008 geltenden Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.03.2007, BGBl I 2007, 378) i.V.m. § 1 Abs 3 Satz 2 KHEntgG (in der ab dem 25.03.2009 geltenden Fassung des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom
17.03.2009, BGBl I 2009, 534), §
115b Abs
2 Satz 4
SGB V (in der ab dem 01.01.2012 geltenden Fassung des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes vom 22.12.2011, BGBl I 2011, 2983) und §
7 Abs
1 Satz 1 des Vertrages nach §
115b Abs
1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag; in der ab dem 01.06.2012 geltenden Fassung).
Nach §
109 Abs
4 Satz 1
SGB V wird das Krankenhaus mit einem Versorgungsvertrag nach §
109 Abs
1 SGB V für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Krankenhausbehandlung wird ua ambulant
(§
115b SGB V) erbracht (§
39 Abs
1 Satz 1
SGB V). Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften des
SGB V mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des KHEntgG und der
Bundespflegesatzverordnung zu führen (§
109 Abs
4 Satz 3
SGB V). Die ambulante Durchführung von Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe wird für die gesetzlich versicherten
Patienten nach §
115b SGB V vergütet (§
1 Abs
3 Satz 2 KHEntgG). Gemäß §
115b Abs
1 Satz 1 Nr
1 und
2 SGB V vereinbaren der S. Bund der Krankenkassen, die D. Krankenhausgesellschaft oder die B.-Verbände der Krankenhausträger gemeinsam
und die Kassenärztlichen B.-Vereinigungen einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender
Eingriffe und einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte. Die Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen
vergütet (§
115b Abs
2 Satz 4
SGB V). Die im Katalog nach §
3 AOP-Vertrag aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe und die nach den §§ 4, 5 und
6 AOP-Vertrag erbrachten Leistungen des Krankenhauses und der Vertragsärzte werden auf der Grundlage des EBM, seiner Abrechnungsbestimmungen
und ggf des Bewertungsmaßstabs für kassenärztliche Leistungen und der Ersatzkassen-Gebührenordnung nach einem festen Punktwert
außerhalb der budgetierten und pauschalierten Gesamtvergütungen vergütet (vgl § 7 Abs 1 Satz 1 AOP-Vertrag).
Die durchgeführte Portimplantation ist in Abschnitt 1 Anlage 1 zum AOP-Vertrag unter 5-399.5 OPS (andere Operationen an Blutgefäßen:
Implantation und Wechsel von venösen Katheterverweilsystemen (zB zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie) gelistet und
zählt damit zu den ambulant durchführbaren Operationen nach § 3 AOP-Vertrag. Sie ist eingeordnet in die Kategorie 1, bei onkologischen
Patienten 2. Nach der Präambel des AOP-Vertrages können mit 1 gekennzeichnete Leistungen in der Regel ambulant erbracht werden.
Bei mit 2 gekennzeichneten Leistungen ist sowohl eine ambulante als auch eine stationäre Durchführung möglich. Die Portlegung
konnte damit ambulant durchgeführt werden. Dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig.
Der Vergütungsanspruch der Klägerin ist auch nicht aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots ausgeschlossen, da die gesetzlich
vorgesehenen Voraussetzungen für die hier in Betracht kommende wirtschaftlichere Verhaltensweise nicht vorliegen.
Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des
SGB V. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer
nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (vgl §
12 Abs
1 Satz 2
SGB V sowie §
2 Abs
1 Satz 1, §
4 Abs
3, §
70 Abs
1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei
der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen
Krankenversicherung nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt
auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das
Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem
Alternativverhalten angefallen wäre (BSG 28.03.2017, B 1 KR 29/16 R, SozR 4-2500 § 109 Nr 61 Rn 21 = juris Rn 21).
Kann die Portimplantation als vorstationäre Behandlung iSv §
115a Abs
1 Satz 1 Nr
1 SGB V erbracht werden, ist dies grundsätzlich wirtschaftlicher als die Abrechnung als ambulante Operation, da eine gesonderte Abrechnung
zusätzlich zur der für den stationären Aufenthalt zu zahlenden Fallpauschale nicht in Betracht kommt. § 8 Abs 2 Satz 3 KHEntgG
gibt vor, welche Entgelte zusätzlich zu einer Fallpauschale für eine stationäre Behandlung berechnet werden können. Nach §
8 Abs 2 Satz 3 Nr 3 KHEntG darf zusätzlich zu einer Fallpauschale eine nachstationäre Behandlung nach §
115a SGB V berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die
Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert
berechenbar.
Die Voraussetzungen für eine vorstationäre Leistung liegen jedoch nicht vor. Nach §
115a Abs
1 Satz 1 Nr
1 SGB V kann das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft
und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder vollstationäre
Behandlung vorzubereiten. Es kann dahinstehen, ob die Klägerin mit der Implantation des Ports die vollstationäre Krankenhausbehandlung
zur Durchführung der Chemotherapie vorbereitet hat. Der Anwendungsbereich von §
115a Abs
1 Satz 1 Nr
1 SGB V ist bereits deshalb ausgeschlossen, weil die erforderliche Verordnung von Krankenhausbehandlung nicht vorliegt.
Die von §
115a Abs
1 SGB V geforderte "Verordnung von Krankenhausbehandlung" setzt nach der Rechtsprechung des BSG (BSG 14.10.2014, B 1 KR 28/13 R, SozR 4-2500 § 115a Nr 5, Rn 10 mwN; BSG 17.11.2015, B 1 KR 30/14 R, juris Rn 16) eine begründete Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden
voraus. Die vertragsärztliche Versorgung umfasst ausdrücklich ua auch die Verordnung von Krankenhausbehandlung (§
73 Abs
2 S 1 Nr
7 Fall 6
SGB V). Die Begrenzung auf im dargelegten Sinne vertragsärztliche Verordnungen von Krankenhausbehandlung sichert die vertragsärztliche
Pflicht, Krankenhausbehandlung nur zu verordnen, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil- oder
Linderungserfolgs nicht ausreicht (§
73 Abs
4 Satz 1
SGB V). Im gleichen Sinne wirkt die damit ebenfalls abgesicherte vertragsärztliche Pflicht, die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung
bei der Verordnung zu begründen (§
73 Abs
4 Satz 2
SGB V). Eine Verordnung von Krankenhausbehandlung lag jedoch nicht vor. Sie ließ sich weder der Patientenakte der Klägerin entnehmen,
noch wurde eine solche auf Hinweis des Senats zu den Akten gereicht.
Da das von der Beklagten angeführte wirtschaftlichere Verhalten mangels Erfüllung der gesetzlich vorgesehenen Voraussetzungen
nicht zulässig ist, kann die Klägerin hierauf nicht verwiesen werden. Da die Verordnung von einem Vertragsarzt oder einem
sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden zu erstellen ist, konnte die Klägerin diese auch nicht selbst
ausstellen und die Voraussetzungen für das Alternativverhalten schaffen.
Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf §
197a Abs
1 Satz 1 Hs 1
SGG i.V.m. § 63, § 52 Abs 1, 3, § 47 Gerichtskostengesetz.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§
160 Abs
2 Nr
1,
2 SGG).
