Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines (Plan-)Krankenhauses nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) für die Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. Dort wurde in der Zeit vom 11.03.2013 bis 22.03.2013 die bei der beklagten Krankenkasse versicherte H (geboren 1951; im Folgenden Versicherte) stationär behandelt. Die stationäre Aufnahme der Versicherten am 11.03.2013 erfolgte aufgrund eines diabetischen Fußsyndroms am rechten Fuß bei Diabetes mellitus Typ II (Erstdiagnose 2007), das unter ambulanter Behandlung nicht zur Abheilung gekommen war. Bei der Aufnahmeuntersuchung wurden ein tiefes, unter der Haut befindliches (subkutanes) Malum perforans (chronische Wunde/Fußsohlengeschwür) D 1 plantar (ICD-10 L89.28) von der Größe 2,2 cm x 2 cm sowie ein feuchter Einriss interdigital zwischen D3 und D4 links (L89.18) festgestellt. Die Fußwunden wurden in der Fußambulanz der Klägerin gereinigt, mit Geh- und Schaumverband versorgt sowie mit Antibiotika behandelt. Weiterhin wurde die Medikation des Diabetes neu eingestellt. Die Versicherte gab bei der Aufnahme an, dass sie seit Oktober 2012 Diabetikerschuhe trage und deshalb die Kompressionsstrümpfe nicht mehr benutzen könne. In der Fußdokumentation wurde zu dem Malum perforans festgehalten: "Wundentstehungsgrund ist eventuell eine Blase, die vor gut 1/2 Jahr aufgetreten ist, die an sich besteht seit 3 Wochen. Blasenentstehung wohl bei zu engem Schuhwerk zusammen mit Stützstrümpfen."

Die Klägerin stellte der Beklagten mit Rechnung vom 15.04.2013 unter Zugrundelegung der Diagnosis-Relates-Group (DRG) F27 B ("verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen, ohne Gefäßeingriff, mit äußerst schweren CC oder komplexer Arthrodese des Fußes") einen Gesamtbetrag in Höhe von 6.478,54 € in Rechnung. Die Klägerin verschlüsselte als Hauptdiagnose E11.75 (nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus <Typ-II-Diabetes>, mit multiplen Komplikationen, mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet) und als Nebendiagnose ua T79.3 (Posttraumatische Wundinfektion, anderenorts nicht klassifiziert).

Die Beklagte zahlte den Betrag zunächst vollständig. Sie leitete ein Prüfverfahren ein und teilte dies der Klägerin mit. Nachdem die Klägerin dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Behandlungsunterlagen vorgelegt hatte, gelangte der MDK in seinem Gutachten vom 29.08.2013 zu dem Ergebnis, dass die DRG F27 C ("verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen, ohne Gefäßeingriff, ohne äußerst schwere CC, ohne komplexe Arthrodese des Fußes") abzurechnen sei. Die von der Klägerin gestellte Nebendiagnose T79.3 (Posttraumatische Wundinfektion, anderenorts nicht klassifiziert) sei keine im Sinne der Kodierrichtlinien relevante Diagnose. Eine posttraumatische Wundinfektion liege nicht vor. Das diabetische Fußsyndrom sei in der Hauptdiagnose abgebildet. Die Beklagte forderte von der Klägerin unter Bezugnahme auf das MDK-Gutachten vom 29.08.2013 1.809,53 € zurück und verrechnete diesen Betrag am 18.03.2014 mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin. Die Klägerin widersprach der Beurteilung durch den MDK. Der MDK blieb in seinem Gutachten vom 18.11.2016 durch G bei seiner bisherigen Einschätzung. Der Argumentation der Klägerin, dass die Wunde an der Großzehe des rechten Fußes traumatisch verursacht worden sei, könne nicht gefolgt werden. In der Fußdokumentation der Klägerin sei niedergelegt, dass Wundentstehungsgrund eventuell eine Blase sei, die vor gut einem halben Jahr aufgetreten sei, und die Wunde an sich seit ca drei Wochen bestehe. Somit sei eine traumatische Entstehung keinesfalls nachgewiesen, sondern nur möglich. Die Überschrift über Kapitel T79.X laute: Bestimmte Frühkomplikationen eines Traumas. Hier seien Läsionen, die möglicherweise nach sechs Monaten aufgrund eines Traumas entstanden seien, nicht impliziert. Von einer rein deskriptiven Benennung eines Befundes auf die Ursache zu schließen, verbiete sich im vorliegenden Fall. Es bleibe bei der kodierten DRG F27 C.

Die Klägerin hat am 02.11.2017 Klage zum Sozialgericht Heilbronn (SG) erhoben und den Differenzbetrag in Höhe von 1.809,53 € nebst Zinsen geltend gemacht. Die Kriterien für eine vollstationäre Behandlung im Sinne von § 39 SGB V hätten während des gesamten stationären Aufenthalts vorgelegen. Die Versicherte habe während des gesamten Zeitraums einer stationären Krankenhausbehandlung bedurft, die aufgrund ihres gesundheitlichen Zustands nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses zu erreichen gewesen sei. Die Kodierung sei nicht zu beanstanden. Die stationäre Aufnahme der Versicherten sei bei nicht heilendem Malum perforans an D1 plantar mit Keimnachweis sowie erhöhten Entzündungsparametern und deshalb erforderlicher antibiotischer Behandlung erfolgt. Aus der Fußdokumentation sei bezüglich der Wundentstehung zu entnehmen, dass diese traumatisch verursacht worden sei. Vor ca einem halben Jahr habe sich die Versicherte durch Druckeinwirkung von außen (unpassende Schuhe und zugleich diabetische Neuropathie mit herabgesetztem/fehlendem Druck-/Schmerzempfinden) zuerst eine Blase gelaufen, aus der sich die Wunde allmählich entwickelt habe. Somit sei unstreitige Ursache für die Wunde ein Druckulkus, ein von außen einwirkendes schädigendes Ereignis (= Trauma). Der diese Diagnose bezeichnende lateinische Name sei Malum perforans, übersetzt durchbohrendes Übel. Somit müsse die infolge eines Druckulkus entstandene Infektion korrekterweise mit T79.3 (Posttraumatische Wundinfektion) verschlüsselt werden.

Weiter hat die Klägerin vorgetragen, dass ausweislich der dokumentierten Fußbilder des Malum perforans an D1 rechts ein Trauma infolge einer Druckbelastung mit Bildung einer Hyperkeratose (Hornhautplatte an der äußersten Schicht der Oberhaut) und subkallöser Abszesshöhle (unter der Hornhautplatte bildet sich ein Abszess) sowie eine umkapselte Eiteransammlung in einer nicht von Natur aus vorhandenen Körperhöhle, die durch entzündliche Gewebseinschmelzung entstanden sei, vorgelegen habe. Die Fußbilder bewiesen diese traumatische Entstehung infolge von Druckbelastung. Ob diese ursprünglich mit einer Blasenbildung einhergegangen sei oder nicht, sei für die Kodierung irrelevant. Das Druck-Ulkus mit Infektion habe sich sofort nach dem Trauma entwickelt, habe aber durch seine subkallöse Lage nicht entdeckt werden können. Erst nach Abtragung der Hyperkeratose sei das unter der Hornhautplatte schleichend entwickelte, verborgene Ulkus sichtbar geworden. Somit habe eine nach dem Trauma früh entstandene posttraumatische Wundinfektion vorgelegen, die aber aufgrund der unter der dicken Hornhautplatte versteckten Lage erst viel später entdeckt worden sei, nämlich erst dann, nachdem der subkallöse eitrige Infektionsprozess eine größer werdende Abszesshöhle entwickelt habe und ein Malum perforans nach außen sichtbar geworden sei.

Die Beklagte ist der Klage unter Berufung auf die MDK-Gutachten entgegengetreten.

Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens. S der M Klinik und Pklinik des Uklinikums G und M mit den Schwerpunkten Endokrinologie und Diabetologie, hat in seinem Gutachten vom 14.08.2018 ausgeführt, dass während des stationären Aufenthalts eine effektive Versorgung des Malum perforans nach den Regeln der ärztlichen Kunst, bestehend aus Antibiose, chirurgischem Wund-Debridement, Wundkontrollen und Wundverbänden erfolgt sei. Daneben habe eine multidimensionale Behandlung des Diabetes mellitus stattgefunden. Aus der Dokumentation lasse sich entnehmen, dass an typischer Stelle, nämlich plantar an D1 ein klassisches diabetisches Fuß-Ulkus (Druck-Ulkus) im Sinne eines Malum perforans vorliege. Ein externes Trauma im eigentlichen Traumasinn sei in den Unterlagen nicht dokumentiert. Ein externes Trauma wäre beispielsweise eine eindeutige Einwirkung von außen wie eine Einwirkung durch Fremdkörper (Stichverletzung, Schnittverletzung) oder eine Einwirkung von außen durch physikalische, thermische oder chemische Noxen. Die im ICD-10-Verzeichnis unter der Rubrik T79 aufgeführten Traumata seien eindeutig auf Traumata durch externe Einflüsse bezogen und beträfen nicht Traumata aus rein endogenen Ursachen. Als Hauptdiagnose sei E11.75 (Diabetes mellitus Typ II, mit multiplen Komplikationen, mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet) zu kodieren. Die zusätzliche Komplikation einer diabetischen Polyneuropathie sei als Nebendiagnose zu kennzeichnen. Es handle sich um ein klassisches Malum perforans, also um ein Druck-Ulkus im Rahmen eines klassischen diabetischen Fuß-Syndroms bei langjährigem und entgleistem Diabetes mellitus Typ II. Diese Druck-Ulcera seien für den Diabetes mellitus typisch, träten sehr häufig auf und kämen durch eine chronische Fehlbelastung des Fußes und eine fehlende Schmerzempfindung im Rahmen der symmetrischen sensiblen diabetischen Polyneuropathie zustande. Der klassische Verlauf sei schleichend, es bestehe zunächst eine chronische Fehlbelastung. Aufgrund der schmerzlosen Fehlbelastung könne diese vom Patienten nicht wahrgenommen werden. Infolge der chronischen Druckbelastung an den Hauptbelastungspunkten entstünden Hyperkeratosen, also eine vermehrte Hornhautbildung. Diese Stellen verhärteten sich und übten vermehrten Druck nach innen auf das Gewebe aus. Hier könne auch die Durchblutung und die Geweberegeneration negativ beeinflusst werden. Schließlich könne es an diesen typischen Stellen zu einer Ulkus-Bildung kommen, also zu einem Geschwür, welches meist dann sekundär auch infiziere. Dieses Fuß-Syndrom werde klinisch nach der Wagner-Armstrong-Klassifikation eingeteilt, welche im Rahmen des ICD-Kataloges dann in verschiedene Dekubitus-Formen umgesetzt werde. Danach sei L89.28 R zu kodieren. Zusätzlich liege bei Diabetes mellitus Typ II eine Störung der Mikrozirkulation vor. Die Infektion und Entwicklung eines Ulkus könne direkt aus der Hyperkeratose erfolgen, es könne sich jedoch aber auch eine Blasenbildung nach innen mit Eiteransammlung entwickeln. Im vorliegenden Fall sei das Malum perforans durch endogene Faktoren (abnorme Druckbelastung, Polyneuropathie, Schmerzwahrnehmungsstörung, gestörte Mikrozirkulation) entstanden und nicht durch ein exogenes Trauma der T-Gruppe. Ein Trauma wie eine Entwicklung von außen durch physikalisch-chemische Noxen oder durch eine Stich- und Schnittverletzung etc habe nicht stattgefunden. Am rechten Bein habe ein Dekubitus III. Grades bestanden, welcher mit L89.28 R zu kodieren sei. Dies werde von allen Beteiligten bestätigt. Nun ergebe sich aus der Kodierung des Malum perforans als Dekubitus III. Grades, dass die Ätiologie dieses Malum perforans irgendeine Druckbelastung infolge endogener Faktoren, also der Neuropathie, sei, da der Definition des Dekubitus zugrunde liege, dass es eine Reaktion auf eine Druckfehlbelastung sei und nicht die Reaktion auf ein exogenes Trauma. Würde im Umkehrschluss die Kodierung mit T79.3 R als posttraumatische Wundinfektion, nicht näher klassifiziert, richtig sein, so würde die Kodierung L89.28 R als Dekubitus III. Grades falsch sein. Beides sei miteinander nicht zu vereinbaren. Da die Kodierung als Dekubitus eine Reaktion auf eine Druckbelastung widerspiegle, könne das Malum perforans nicht Folge eines exogenen Traumas sein und umgekehrt. Danach seinen folgende Nebendiagnosen nach den Unterlagen zu kodieren:

- diabetische distal symmetrische periphere Neuropathie E63.2,

- Infektion des Malum perforans mit Streptokokken der Gruppe G B95.42 R,

- Dekubitus III. Grades im Sinne eines Malum perforans an D1 plantar L89.28 R,

-Dekubitus II. Grades am Fuß links L89.18 L,

-Adipositas mit einem BMI von 34,1 kg/m2, somit Grad I nach WHO E66.00,

- Fettleber im Sinne einer Steatosis Hepatis K76.0, gemischte Hyperlipidämie E78.2, essenzielle Hypertonie E10.00,

- Restless-Legs-Syndrom G25.81,

- Allergie gegen Jod, Aciclover und Diclofenac D88.7,

- Candidose der Vagina B73.3,

- Migräne G43.9.

Die Nebendiagnose posttraumatische Wundinfektion, anderenorts nicht klassifiziert (T79.3 R), sei zu streichen. Entstehung, Ausprägung und Infektion des Malum perforans seien eindeutig durch die obigen Diagnosen zu kodieren und zuzuordnen. Somit hätte nach DRG F72 C abgerechnet werden müssen.

Die Klägerin ist dem Gutachten durch Vorlage einer Stellungnahme von H1 vom 29.11.2018 entgegengetreten. Die von dem Sachverständigen als Druck-Ulkus im Sinne eines Malum perforans bezeichnete Schädigung sei infolge einer Einwirkung von außen durch eine physikalische Noxe - hier durch Druck - entstanden. Ein Druck-Ulkus entstehe nicht ohne Druck endogen von innen heraus, sondern ausschließlich mit der exogenen physikalischen Noxe Druck. Da die physikalische Noxe Druck exogen von außen auf den diabetischen Fuß bei gleichzeitig bestehender diabetischer Neuropathie schädigend einwirke und ein Malum perforans ausgelöst habe, seien die vom Sachverständigen genannten Anforderungen für Traumata durch externe Einflüsse erfüllt. Traumatisch sei zwingend auch ein Malum perforans bzw ein Dekubitalgeschwür.

In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 18.01.2019 hat S an seiner Beurteilung festgehalten. Das Malum perforans als Manifestation des diabetischen Fußsyndroms sei unter der Hauptdiagnose E11.75 (Diabetes mellitus Typ II, mit multiplen Komplikationen, mit diabetischem Fuß-Syndrom, als entgleist bezeichnet) sowie unter der Nebendiagnose Dekubitus III. Grades im Sinne eines Malum perforans an D1 plantar (L89.28 R) korrekt kodiert. Eine Kodierung nach der T-Gruppe (traumatische Wunden) komme nicht in Betracht, aufgrund der bei der Versicherten bestehenden diabetischen Polyneuropathie und Mikroangiopathie sei das Fuß-Ulkus ohne offensichtliche Traumata von außen entstanden. Zumindest seien derartige Traumata der T-Gruppe nicht in den originären Behandlungsunterlagen dokumentiert, insbesondere auch keine Blasen. Dies sei auch nichts Ungewöhnliches, da aufgrund der Neuropathie und der damit verbundenen Schmerzlosigkeit und vor allem der damit verbundenen Fehlbelastung ein Fuß-Ulkus auch ohne exogene Noxe und auch bei optimalem Schuhwerk entstehen könnten. Wenn man die einzelnen ätiologischen Einteilungen traumatischer Wunden betrachte, so sei die endogene Entstehung eines diabetischen Fuß-Ulkus ohne Einwirkung von außen infolge einer chronischen Fehlbelastung nicht aufgeführt. Hätte die Versicherte eine Schnittwunde oder eine Erfrierung erlitten oder wäre sie in einen Reißnagel getreten, so wäre möglicherweise ein anderer Sachverhalt gegeben, nämlich die Provokation eines diabetischen Fuß-Ulkus durch eine rein exogene und traumatische Noxe. Aufgrund der bei der Versicherten bestehenden endogenen Kausalkette der Ulkus-Entstehung erfolge auch die korrekte Zuteilung zur Nebendiagnose Dekubitus III. Grades.

Dazu hat die Klägerin eine weitere Stellungnahme (L/T) vom 01.03.2019 vorgelegt. Die Klägerin hat zudem eine Stellungnahme der Deutschen Diabetesgesellschaft, Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß, vom 11.07.2020 zur Kodierung posttraumatischer Wundinfektionen vorgelegt.

Mit Schriftsatz ihrer Bevollmächtigten hat die Beklagte für den Fall, dass das Gericht von der Unzulässigkeit der Aufrechnung ausgehe, hilfsweise widerklagend beantragt, die Klägerin zu verurteilen, an die Beklagte 1.809,53 € zu zahlen.

Das SG hat mit Urteil vom 16.07.2020 die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 1.809,53 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 19.03.2014 zu zahlen, und der Beklagten die Kosten des Verfahrens auferlegt. Zwar habe die Beklagte die Aufrechnung wirksam erklärt, jedoch habe die Beklagte gegen die Klägerin keinen Rückzahlungsanspruch aus der ursprünglich für die stationäre Behandlung der Versicherten gezahlten Vergütung. Die Klägerin habe zutreffend die Fallpauschale F27.B sowie die streitige Nebendiagnose T79.3 (Posttraumatische Wundinfektion, anderenorts nicht klassifiziert) in Ansatz gebracht. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien D 003 sei der Begriff der Nebendiagnose definiert als eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestehe oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickle. Für Kodierungszwecke müssten Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussten, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich sei: Therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen, erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Die fragliche Diagnose müsse sich auf das Versorgungsgeschehen tatsächlich im Sinne eines zusätzlichen Aufwandes auswirken, dh sie müsse für das Versorgungsgeschehen tatsächlich bedeutsam geworden sein. Entscheidend für die Kodierung der Nebendiagnosen sei der Ressourcenverbrauch, denn diesbezüglich solle eine Vergütung erfolgen. Diese Voraussetzungen seien hinsichtlich der Nebendiagnose T79.3 erfüllt. Insbesondere werde durch die von der Beklagten zugrunde gelegte Kodierung L89.28 R (Dekubitus III. Grades) der Ressourcenverbrauch der Klägerin sowie die durchgeführten Behandlungsmaßnahmen nur unzureichend erfasst. So beinhalte die Kodierung L89.28 zwar die Tatsache, dass ein Druckgeschwür vorgelegen habe und welcher Wundgrad hierbei erreicht worden sei (hier III. Grades - Verlust aller Hautschichten mit Schädigung und Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunterliegende Faszie reichen könne). Die Kodierung bilde jedoch den Umstand, dass bei der Versicherten zusätzlich ein Infektionsgeschehen im Bereich der Wunde vorgelegen habe, nicht ab. Dieser Umstand sei für die Kodierung nach L 89.- vielmehr unerheblich. Hinsichtlich dieser bei der Versicherten insoweit vorliegenden Infektion sei im Rahmen des stationären Aufenthalts ein Wundabstrich zum Keimnachweis sowie eine antibiotische Behandlung und eine engmaschige lokale Wundbehandlung durchgeführt worden. Dieser therapeutische und diagnostische Ressourcenverbrauch auf Seiten der Klägerin werde von der Kodierung L89.28 nicht erfasst. Zur Erfassung dieses Aufwandes der Klägerin hinsichtlich des Infektionsgeschehens im Bereich der Wunde sei die Kodierung T79.3 heranzuziehen. Die hierzu geäußerte Ansicht des Sachverständigen S überzeuge nicht. Insoweit lasse sich der beigezogenen Patientenakte entnehmen, dass die Wundentstehung bei der Versicherten auf die Druckeinwirkungen von zu engem Schuhwerk zusammen mit Stützstrümpfen zurückzuführen gewesen sei. Hierin sei gerade eine Einwirkung von außen im Sinne eines Traumas zu sehen. Zwar sei die Wundentstehung im weiteren Verlauf durch endogene Faktoren begünstigt worden (Polyneuropathie, arterielle Hypertonie). Dies ändere allerdings nichts an der Tatsache, dass auch die Druckeinwirkung von außen durch das Schuhwerk hierfür zumindest mitursächlich gewesen sei. Die Wunde sei vorliegend auf der Grundlage einer Kombination aus endogenen und exogenen Einflüssen entstanden. Eine Kodierung als posttraumatische Wundinfektion nach T79.3 könne damit nicht mit dem Argument verneint werden, es habe kein Trauma vorgelegen. Für die Abrechnung ergebe sich damit die von der Klägerin angesetzte DRG F27 B.

Gegen das ihren Bevollmächtigten am 19.08.2020 zugestellte Urteil wendet sich die Beklagte mit ihrer am 17.09.2020 beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegten Berufung, mit der sie eine Klageabweisung verfolgt.

Laut der Behandlungsdokumentation habe bei der Versicherten ein diabetisches Fußsyndrom vorgelegen, bei dem es häufig zu infizierten Wunden komme. Dabei ergebe sich weder aus der Behandlungsdokumentation noch aus einer anderen Tatsache, dass es einen direkten oder mittelbaren Zusammenhang zwischen einem etwaigen Trauma durch zu enge Schuhe bzw Stützstrümpfen und der erst sechs Monate später auftretenden Wunde der Versicherten gebe. Dieser Umstand sei durch den Sachverständigen bestätigt worden, der ein externes Trauma als Ursache für die Wunde und deren Infektion ausgeschlossen und zugleich begründet habe, warum das Malum perforans durch endogene Faktoren verursacht worden sei. Seitens der Dokumentation werde lediglich angegeben, dass der Wundentstehungsgrund eventuell eine Blase gewesen sein könne, die die Versicherte vor einem halben Jahr bemerkt habe.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 16.07.2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen, hilfsweise für den Fall, dass das Gericht von der Unzulässigkeit der Aufrechnung ausgehen sollte, die Klägerin widerklagend zu verurteilen, an die Beklagte 1.809,53 € zu zahlen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin verteidigt das angefochtene Urteil. Die Ausführungen der Beklagten zu der Frage, ob das Druck-Ulkus infolge einer Blase, engen Schuhwerks und Stützstrümpfen entstanden sei, sei letztlich irrelevant. Denn eindeutig dokumentiert liege eine traumatische Wunde vor.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung erteilt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Patientenakte der Klägerin, die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Verfahrensakten des SG und des Senats Bezug genommen.