Die Beteiligten streiten um die Übernahme der Kosten für häusliche Krankenpflege im Zeitraum vom 07.04. bis zum 20.04.2010.

Die im Jahr 1957 geborene Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist, leidet an einem Alkoholabhängigkeitssyndrom, einer emotional instabilen Persönlichkeit vom Borderlinetypus sowie einer depressiven Episode. Für sie ist eine gesetzliche Betreuung eingerichtet, welche die Bereiche Aufenthaltsbestimmung, Gesundheitsfürsorge und Vermögenssorge umfasst. Die Klägerin bezieht aus der gesetzlichen Rentenversicherung eine Rente wegen voller Erwerbsminderung. Ab dem 01.07.2008 war die Klägerin stationär im St. I. der E. Heimstiftung untergebracht. Am 23.07.2009 heiratete sie ihren Ehemann E. G..

Am 07.04.2010 beendete die Klägerin den stationären Aufenthalt im St. und zog im Rahmen einer Maßnahme des ambulant begleiteten Wohnens (ABW) zusammen mit ihrem Ehemann in eine selbst angemietete Wohnung in der M.str. ... in I.. Der Mietvertrag vom 15.03.2010 wurde zwischen der Gesellschaft für Siedlungs- und Wohnungsbau Baden-Württemberg sowie der Klägerin und ihrem Ehemann geschlossen. Das Eingliederungs- und Versorgungsamt des Landkreis R. bewilligte mit Bescheid vom 29.03.2010 Leistungen iHv 589,10 € monatlich ab April 2010 für ambulant betreutes Wohnen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII). Im Bescheid wird ausgeführt, dass die Hilfe nach den Bestimmungen des Sechsten Kapitels SGB XII gewährt werde. Das betreute Wohnen verbinde eine selbständige Lebensführung im eigenen Wohnraum mit einer planmäßig organisierten regelmäßigen Beratung und persönlichen Betreuung durch Fachkräfte. Die Betreuung werde durch das St. I. durchgeführt. Die Vergütung erfolge unmittelbar an diesen Träger. Die Kostenzusage für das ABW wurde bis zum 30.04.2011 abgegeben. Nach einem Alkoholrückfall der Klägerin am 04.03.2011 mit anschließendem Aufenthalt in der Abteilung des Zentrums für Psychiatrie W. kündigte das St. die ABW-Maßnahme zum 30.04.2011. Seitdem lebt die Klägerin in einer voll stationär betreuten Wohngemeinschaft der A. gGmbH, einer Einrichtung der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII, in We..

Der Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. M. verordnete der Klägerin am 06.04.2010 häusliche Krankenpflege zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung für den Zeitraum vom 07.04.2010 bis zum 20.04.2010. Zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung seien einmal täglich an sieben Tagen der Woche Medikamente zu verabreichen. Der Antrag ging bei der Beklagten, eingereicht durch das St., am 08.04.2010 ein. Mit Schreiben vom 12.04.2010 teilte die Beklagte mit, dass sie die Kosten für die beantragte Leistung nicht übernehmen könne. In einem weiteren Schreiben vom 12.04.2010 teilte die Beklagte hierzu mit, dass sie davon ausgehe, dass die beantragte Leistung in den Leistungen, die für die Klägerin vom Landratsamt nach dem SGB XII gewährt würden, enthalten sei.

Dr. M. erstellte am 20.04.2010 eine weitere Verordnung über häusliche Krankenpflege zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung in Form der Medikamentenverabreichung einmal täglich, sieben Tage die Woche für den Zeitraum vom 21.04.2010 bis 04.05.2010. In einem beigefügten ärztlichen Attest vom 20.04.2010 führte Dr. M. aus, dass die Klägerin zu Medikamentenmissbrauch neige und vor allem auch Schmerzmedikamente zu häufig eingenommen würden. Die Klägerin habe jetzt zugestimmt, nur Medikamente zu nehmen, die von einer Betreuungsperson verabreicht würden. Insoweit sei auch die Sicherstellung dieser Regelung der notwendigen Medikation zu gewährleisten, was nur über die vorliegende Verordnung möglich sei. Mit Schreiben vom 23.04.2010 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für die häusliche Krankenpflege für den Zeitraum vom 21.04. bis 04.05.2010 ab.

Die Klägerin legte gegen das Schreiben der Beklagten vom 12.04.2010, vertreten durch ihren Betreuer, am 27.04.2010 Widerspruch ein und führte zur Begründung aus, die Verabreichung der Medikamente durch den Pflegedienst organisiert werden müsse, da die regelmäßige fachkompetente und kontrollierte Einnahme vorerst noch überprüfbar sichergestellt werden müsse.

Dr. M. erstellte mit Datum vom 03.05.2010 eine weitere Verordnung häuslicher Krankenpflege in Form der Medikamentenverabreichung einmal täglich, sieben Tage die Woche für den Zeitraum vom 05.05.2010 bis 30.09.2010. Mit Schreiben vom 06.05.2010 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für die häusliche Krankenpflege für den Zeitraum vom 05.05.2010 bis 30.09.2010 ab.

Mit Datum vom 10.06.2010 erstellte Dr. M. eine Folgeverordnung über den Zeitraum vom 14.06.2010 bis 30.09.2010. Die Beklagte lehnte die Übernahme der Kosten mit Bescheid vom 12.07.2010 ab.

Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid vom 12.04.2010 mit Widerspruchsbescheid vom 06.07.2010 zurück und führte zur Begründung aus, die bei der Klägerin zugrundeliegende Wohnform des ABW entspreche nicht dem Wohnbegriff des § 37 Abs 2 SGB V. Beim so genannten "Trainingswohnen" in einer ambulant betreuten Wohnung handele es sich um keine anerkannte Wohnform nach § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V. Das Trainingswohnen sei eine Teilleistung der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII. Die Einrichtung St. I. als Leistungserbringer erhalte für die Klägerin Leistungen der Eingliederungshilfe und zusätzliche Leistungen wegen des erhöhten Betreuungsaufwandes im Rahmen des Trainingswohnens. Somit sei die Einrichtung als Empfänger der Leistungen nach dem SGB XII verpflichtet, die Sicherstellung der Medikation nach § 54 Abs 1 Nr 5 SGB XII zu gewährleisten.

Die Klägerin hat, vertreten durch ihren gesetzlichen Betreuer, am 03.08.2010 Klage beim Sozialgericht Konstanz (SG) erhoben und zur Begründung ausgeführt, dass die Betreuung über den Fachdienst ABW des St.s keine pflegerischen und medizinischen Maßnahmen beinhalte. Hierzu sei der Fachdienst weder berechtigt noch ausgebildet. Die Klägerin benötige die Leistungen zur häuslichen Krankenpflege in Form der täglichen Medikamentenverabreichung, da sie zu Medikamentenmissbrauch neige. Die Beklagte übersehe, dass von Seiten des Sozialhilfeträgers nur psycho-soziale Betreuungsleistung im Rahmen der Eingliederungsleistung für das ABW gewährt würden. Die Klägerin hat Rechnungen des Pflegedienstes Mobile Dienste Haus So. über die erbrachten Leistungen im Zeitraum vom 07.04.2010 bis 30.04.2010 vorgelegt. Die in Rechnung gestellten Leistungen sind von der Klägerin noch nicht beglichen worden. Bezüglich der weiteren Einzelheiten wird auf Bl 51/52 der SG-Akte verwiesen.

Die Beklagte hat im Klageverfahren angeführt, dass es sich bei der Wohnform der Klägerin um eine neue, bisher nicht definierte Wohnform handle. Die Klägerin beziehe jedoch nach wie vor Leistungen der Eingliederungshilfe und die Tatsache, dass der Wohnraum nicht mehr durch das St., sondern über einen privatrechtlichen Mietvertrag zur Verfügung gestellt werde, ändere nichts an der Zuordnung dieser Versorgungsform zur stationären Eingliederungshilfe. Ohne das Trainings- bzw intensiv betreute Wohnen wäre die Klägerin nicht in der Lage, ein eigenständiges Leben in einer eigenen Wohnung zu führen.

Das SG hat die Beklagte mit Urteil vom 27.06.2012 unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verurteilt, die Klägerin von der Bezahlung von 99,80 € an den Mobilen Dienst Haus So. I. freizustellen und zur Begründung ausgeführt, als Haushalt im Sinn des § 37 SGB V sei die häusliche wohnungsmäßige familienhafte Wirtschaftführung anzusehen. Diese werde zum eigenen Haushalt, wenn der Betreffende die Kosten der Lebens- und Wirtschaftsführung im Wesentlichen selbst trage. Es komme entscheidend darauf an, ob dem Versicherten eine eigenverantwortliche Wirtschaftführung möglich sei, er sich also wirtschaftlich selbst versorgen könne. Ein eigener Haushalt liege dann nicht vor, wenn der Versicherte derart in einer Einrichtung wohne, dass er nicht die Möglichkeit habe, eigenständig Lebensmittel einzukaufen und zuzubereiten. Die Klägerin habe im streitgegenständlichen Zeitraum mit ihrem Ehemann eine eigene Wohnung bezahlt und von den Mietkosten iHv insgesamt 481,10 € einen Betrag von 181,10 € gezahlt. Der Rest der Miete werde vom Ehemann der Klägerin getragen. Vermieter sei die Gesellschaft für Siedlungs- und Wohnungsbau Baden-Württemberg und nicht das St. oder das ABW gewesen. An der Tatsache, dass die Klägerin einen eigenen Haushalt führe, ändere sich auch dadurch nichts, dass die Klägerin vom Dienst der E. Heimstiftung St. I. ABW unterstützt wurde und der Stiftung hierfür vom Landratsamt R. auch Eingliederungshilfe gewährt wurde. Die Mitarbeiter des ABW hätten die Klägerin lediglich ein- bis dreimal pro Woche für eine halbe bis dreiviertel Stunde aufgesucht. Diese Unterstützung führe nicht dazu, dass ein eigenständiger Haushalt nicht mehr vorlag. Oft werde lediglich eine Unterstützung bei der Essensplanung und beim Einkauf sowie im Umgang mit Geld gewährt. Entgegen der Auffassung der Beklagten komme es nicht darauf an, ob das "Trainingswohnen" eine Teilleistung der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII darstelle. Solange der Versicherte einen eigenen Haushalt im Sinne der Vorschrift des § 37 SGB V führe, habe er dem Grunde nach Anspruch auf Leistungen der Behandlungspflege gegen die gesetzliche Krankenversicherung. Auch biete das ABW gerade keine pflegerischen Dienste an, sondern helfe nur dabei, sich diese Dienste selbst zu organisieren. Auch die Tatsache, dass die Klägerin unter Betreuung stehe, schließe nicht aus, dass sie sich selbst um ihren Haushalt kümmere und auch selbst für diesen finanziell aufkomme. Auch folge aus § 54 Abs 1 Nr 5 SGB XII nicht, dass die beantragte Leistung vom Träger der Eingliederungshilfe zu tragen sei. Ungeachtet des Inhalts der Vorschrift sei die Eingliederungshilfe gemäß § 2 Abs 2 SGB XII gegenüber anderen Sozialleistungsträgern grundsätzlich nachrangig. Nach § 2 Abs 2 SGB XII blieben Verpflichtungen Dritter, insbesondere anderer Sozialleistungsträger unberührt. Dies gelte auch für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, wie die häusliche Krankheitspflege. Der Freistellungsanspruch ergebe sich aus § 13 Abs 2 SGB V, da die Beklagte die Leistung zu Unrecht abgelehnt habe. Im streitgegenständlichen Zeitraum seien 14 Leistungen erbracht worden, sodass sich ein Anspruch auf Kostenerstattung iHv 122,08 € ergebe. Hiervon seien jedoch noch die Zuzahlung nach § 61 Satz 3 SGB V iHv 10 % der Kosten sowie 10 € pro Verordnung abzuziehen. Dies ergäbe einen Betrag von 99,87 €. Da die Rechnung noch nicht beglichen worden sei, bestehe ein Anspruch der Klägerin direkt auf Freistellung von der Zahlung von 99,80 € an den Pflegedienst Mobile Dienste Haus So. I.. Die Berufung sei nach § 144 SGG zuzulassen, da der Wert des Beschwerdegegenstands 750 € nicht übersteige, die Sache jedoch grundsätzliche Bedeutung habe. Es sei grundsätzlich zu klären, ob Versicherten, die nach einer stationären Unterbringung weiterhin auf Kosten der Eingliederungshilfe betreut würden, ein Anspruch auf Behandlungspflege nach § 37 SGB V zustehe.

Die Beklagte hat gegen das am 09.07.2012 zugestellte Urteil am 06.08.2012 Berufung eingelegt und zur Begründung ausgeführt, dass das SG nicht berücksichtigt habe, dass neben dem ambulanten Wohnen in einem angemieteten Wohnraum der Bewohner grundsätzlich auch körperlich, geistig und seelisch in der Lage sein müsse, dieses Wohnen eigenständig und selbstverantwortlich durchzuführen. Dies werde von der Beklagten weiterhin stark bezweifelt und deshalb nicht anerkannt. Zum eigenständigen Wohnen gehöre die persönliche Fähigkeit, eigenständig und eigenverantwortlich wohnen zu können. Der Träger der Eingliederungshilfe habe die Unterstützung im ABW mit einem Betrag von damals 589,10 € finanziert. Diese Unterstützung würde bis zur Erlangung dieser Eigenständigkeit und damit der Fähigkeit ohne Unterstützung ambulant wohnen zu können, gewährt. Es handle sich somit um eine ausgegliederte Wohnform einer voll stationären Einrichtung. Durch den Übergang der Eingliederungshilfe vom damaligen Landeswohlfahrtsverband Württemberg auf die Landeskreise habe sich seit dem Jahr 2005 zunehmend eine so genannte Enthospitalisierung feststellen lassen. Die hier streitbefangene Wohnform des ABW mit Unterstützung in der Lebensführung durch Fachpersonal werde dieser Enthospitalisierung zugeordnet und könne nicht automatisch als ambulante Wohnform gelten.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 27.06.2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin hat zur Berufungserwiderung angeführt, dass die ambulanten Unterstützungsleistungen ein- bis dreimal in der Woche für eine halbe bis dreiviertel Stunde stattfänden und das ABW die Klägerin nicht in Form der Haushaltsführung, sondern im Bereich der Planung und Umgang mit Geld etc unterstütze. Auch bei der vorliegenden Unterstützung könne nicht die Unfähigkeit des eigenständigen Wohnens unterstellt werden. Dies hätte zur Konsequenz, dass jede Person, die ambulante Unterstützungsleistungen erhalte, beispielsweise auch Familienhilfe nach SGB VIII, unfähig wäre, eigenständig zu wohnen.

Der Senat hat die Auszüge aus den über die Klägerin beim Landratsamt R., Eingliederungs- und Versorgungsamt, vorliegenden Verwaltungsakten zum Verfahren beigezogen. Bezüglich der weiteren Einzelheiten wird auf Bl 38/56 der Berufungsakte verwiesen.

Der Diplom-Sozialarbeiter/Diplom-Sozialpädagoge D. hat in einer schriftlichen Zeugenvernehmung durch den Senat am 13.03.2013 mitgeteilt, dass im April 2010 seien im Rahmen des ABW ein Diplom-Sozialpädagoge, ein Heilerziehungspfleger sowie ein Diplom-Sozialarbeiter/Diplom-Sozialpädagoge eingesetzt gewesen. Diese Fachkräfte seien pädagogische Fachkräfte und hätten nach der Ausbildung keine Berechtigung, Medikamente zu verabreichen. Grundsätzlich müssten Klienten, welche in das ABW wechseln wollten, die Grundfähigkeit zur eigenständigen Lebensführung haben. Habe ein Kunde den Wunsch, in das ABW zu wechseln, werde dieser Wunsch über einen längeren Zeitraum mit allen Beteiligten thematisiert. Im Rahmen einer regelmäßigen Erstellung und Besprechung von Förderplänen würden die notwendigen Kompetenzen und der Hilfebedarf überprüft und Förderziele formuliert. Die Leistungen im Rahmen der Eingliederungshilfe für ABW würden vom St. nach den gültigen Richtlinien des Landkreises R. erbracht. Während des ambulant betreuten Wohnens würden Entwicklungsberichte erstellt. Im Fall der Klägerin sei die Lebenslage und der Hilfebedarf im Vorfeld und während der Maßnahme zudem in der Hilfeplankonferenz vorgestellt und thematisiert worden. An der Hilfeplankonferenz seien alle psychiatrischen Dienste und Einrichtungen der Region und das Landratsamt R. beteiligt. Aufgabe der Hilfeplankonferenz sei die Abstimmung der Leistungserbringung für psychisch kranke Menschen. Sie nehme diese Aufgabe dadurch wahr, dass sie ausgehend von erstellten individuellen Hilfeplanungen eine Empfehlung zu Art, Inhalt, Ziel und Umfang der Hilfeleistung gebe. Im Fall der Klägerin sei ein Übergang in das ambulant begleitete Wohnen empfohlen worden. Bezüglich der beigefügten Richtlinien des Landkreises R. zum ABW wird auf Bl 59/66 der Berufungsakte verwiesen.

Des Weiteren hat das St. die Entwicklungsberichte, welche über die Klägerin erstellt wurden, übersandt. Bezüglich der weiteren Einzelheiten wird auf Bl 79/93 der Berufungsakte verwiesen.

Bezüglich des weiteren Vorbringens der Beteiligten und der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.