Der Kläger begehrt die Erstattung seines Eigenanteils von 2.448,63 € für eine Zahnbehandlung nach einem Arbeitsunfall.

Der 1983 geborene Kläger wurde ausweislich des Durchgangsarztberichtes von Dr. H. vom 14.05.2012 auf dem Gelände seines Arbeitgebers, der S. GmbH in F., am 14.05.2012 um 11.30 Uhr von einer "Ameise" angefahren, wobei auch Gitterboxen auf den Kläger stürzten. Infolge dessen zog er sich nicht nur Prellungen und Schürfwunden zu, sondern verlor auch die beiden oberen Schneidezähne (Zähne 21 und 22). Ausweislich der Rechnung des behandelnden Zahnarztes Dr. S. vom 29.06.2012 (Bl. 15-1 der Verw.-Akte der Beklagen - VA) erfolgte die Erstbehandlung samt Entfernung des tieffrakturierten Zahnes 22 am 14.05.2012. Am 29.05.2012 extrahierte Dr. S. dann den verbleibenden einwurzeligen Zahn 21. Die Interimsversorgung erfolgte mittels Aufbissschiene mit integrierten Zähnen.

Mit Schreiben vom 07.09.2012 teilte der Zahnarzt Dr. S. der Beklagten mit, dass in der Oberkieferfront des Klägers ein tiefer Biss mit Kontakt der Unterkieferschneidezähne zur palatinalen Schleimhaut bestehe. Zudem sei durch Abrasion ein Verlust der vertikalen Dimension im Bereich von 1,5 bis 2 mm aufgetreten. Aus diesen Gründen sei die Versorgung der Oberkieferfrontzahnlücke in Kombination mit der Wiederherstellung der vertikalen Dimension über Kronen/Teilkronen auch an den Seitenzähnen geplant. Nur so erhalte er den für eine konkrete Versorgung erforderlichen Platz im Bereich der Frontzähne.

Nachfolgend gingen bei der Beklagten insgesamt drei vom 12.09.2012 datierende Heil- und Kostenpläne ein. Im Einzelnen war dies der Kostenplan Nr. 7219 über die Implantatkronen für die Zähne 21 und 22, der Kostenplan Nr. 7127 über die Implantatchirurgie an den Zähnen 21 und 22 sowie der Kostenplan Nr. 7126 über eine Versorgung der Zähne 17-11 und 23-27 mit Oberkieferkronen für eine Bisshebung. Hierzu ließ sich die Beklagte beratungsärztlich durch den Zahnarzt S. beraten, welcher mit erster Stellungnahme vom 12.11.2012 (Bl. 37-1 VA) weitere Unterlagen anforderte.

Hierauf holte die Beklagte einen Befundbericht des vorbehandelnden Zahnarztes Dr. B. ein, der am 23.12.2012 den von ihm erhobenen letzten Zahnstatus vom 04.03.2011 mitteilte (Bl. 56-1 VA).

Unter Berücksichtigung der ihm vorliegenden ergänzenden Unterlagen führte der beratende Zahnarzt S. mit ergänzender Stellungnahme vom 14.02.2013 (Bl. 61-1 VA) aus, ihm lägen Ausdrucke von digitalen Fotos vor, die den Zustand nach der Entfernung der geschädigten Zähne dokumentierten. Außerdem sei den Aufnahmen die besondere Bisssituation des Versicherten zu entnehmen. Eine digitale Panoramaschichtaufnahme, von der ein qualitativ schlechter Ausdruck vorliege, sei nur dahingehend auszuwerten, dass die Nachbarzähne der geschädigten Zähne nicht überkronungsbedürftig seien und insofern die Implantatversorgung die Versorgungsform der Wahl darstelle. Aufgrund der besonderen Bisssituation des Klägers sei zwar eine Bisshebung medizinisch indiziert und durchaus wünschenswert. Für diese Maßnahme bestehe allerdings nicht die Kostenverantwortung der Beklagten. Der vorliegende Behandlungsplan für die Implantatversorgung sei von den angesetzten Gebührenpositionen nicht zu beanstanden; die geschätzten Material- und Laborkosten seien bei der Abrechnung zu belegen.

Am 14.02.2013 erhob der Kläger Untätigkeitsklage beim Sozialgericht (SG) Konstanz (Az. S 11 U 364/13).

Mit Schreiben vom 18.03.2013 teilte die Beklagte dem behandelnden Zahnarzt Dr. S. mit, sie sei mit der Eingliederung des vorgeschlagenen Zahnersatzes auf der Grundlage seines beigefügten Heil- und Kostenplans von 12.09.2012 einverstanden. Die Gesamtkosten bitte sie unter Berücksichtigung der beigefügten Stellungnahme des beratenden Zahnarztes vom 14.02.2013 nach der Eingliederung des Zahnersatzes in Rechnung zu stellen. Mit Schreiben vom 18.03.2013 übermittelte die Beklagte dem Kläger einen Abdruck des Schreibens an Dr. S. zur Kenntnisnahme.

Mit der Klageerwiderung vom 19.03.2013 im Verfahren S 11 U 364/13 führte die Beklagte aus, ihr sei ein Heil- und Kostenplan über die geplante Versorgung mit Implantaten sowie über die Behebung einer Bissanomalie zugegangen. Nach der erneuten Vorlage an den zahnärztlichen Berater mit nunmehr vollständigen Unterlagen sei inzwischen die beantragte Implantatversorgung bewilligt worden (Schreiben vom 18.03.2013). Eine Untätigkeit liege nicht vor. Die erforderliche Versorgung sei auch bewilligt, weshalb die Klage unbegründet sei.

Auf die Einwendung des Klägers, dass die beantragte Leistung noch nicht bewilligt und ein entsprechender Bescheid noch nicht ergangen sei, teilte die Beklagte im Verfahren S 11 U 364/13 dem Sozialgericht Konstanz mit, die Kostenübernahmeerklärung für die Implantatversorgung sei direkt an den behandelnden Zahnarzt gesandt worden. Da die genaue Kostenhöhe nicht im Voraus festgesetzt werden könne, sei keine Erteilung eines genau bezifferten Bescheides möglich. Allerdings sei der Kläger mit Schreiben vom 18.03.2013 über die Kostenübernahme informiert worden. Das Schreiben an den behandelnden Zahnarzt sei in Zweischrift beigefügt worden. Hierin sei bereits ein Verwaltungsakt (ohne formelle Rechtsbehelfsbelehrung) zu sehen. Hierauf nahm der Kläger durch seinen Bevollmächtigten das Anerkenntnis der Beklagten an und erklärte die Klage für erledigt.

Zu einem weiteren Kostenvoranschlag des M.-Implantatzentrums B. W. vom 10.04.2013 (Bl. 78-2 VA) ließ sich die Beklagte erneut vom Zahnarzt S. beraten, welcher in seiner weiteren Stellungnahme vom 02.06.2013 ausführte, die angesetzten Gebührenpositionen in den jetzt vorgelegten Heil- und Kostenplänen für die chirurgischen Teil der Implantatversorgung seien nicht zu beanstanden. Die Heil- und Kostenpläne für die prothetische Versorgung der Implantate lägen bereits vor. Auch für diese Maßnahmen bestehe die Kostenverantwortung der Beklagten. Die Kostenverantwortung bestehe nicht für in diesem Zusammenhang geplante Bisshebung durch eine prothetische Versorgung im Seitenzahnbereich.

Nach Vorlage eines weiteren Heil- und Kostenplans Nr. 7219 vom 19.03.2014 über die Implantatkronen 21 und 22 durch Dr. S. teilte die Beklagte diesem mit Schreiben vom 29.04.2014 mit, sie sei mit der Eingliederung des vorgeschlagenen Zahnersatzes auf der Grundlage dieses Heil- und Kostenplanes einverstanden.

Mit an die Beklagte gerichtetem Schreiben vom 08.12.2014 teilte der Kläger mit, nach dem Einsatz der Zahnimplantate sei eine sehr deutliche optische Unterscheidung zu seinen eigenen Zähnen zu sehen gewesen. Daher habe Dr. S. ihm die anliegenden Zähne am oberen Kiefer optisch angepasst. Dies habe insgesamt 3.645,32 € gekostet. Er bitte um Erstattung des Eigenanteils in Höhe von 2.448,63 €. Dem Antrag lag ein Schreiben der AOK vom 24.03.2014 bei, wonach diese unter Bezugnahme auf einen Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Dr. S. vom 18.03.2014 einen Festzuschuss in Höhe von 20 % (1.196,69 €) übernehme. Beigefügt war ebenfalls die Kopie einer Rechnung der Praxis Dr. S. vom 13.06.2014. Für die Überkronung der Zähne 16, eine Brücke von 13 bis 11 und eine weitere Krone für den Zahn Nr. 23 stellte er insgesamt 3.357,31 € für Honorar, Material, Eigenlabor und Fremdlabor in Rechnung. Abzüglich des Festzuschusses von 1.196,69 € errechnete er einen Versichertenanteil von 2.160,62 €. Hinzu rechnete er die Kosten für eine private Vereinbarung in Höhe von 288,01 € und kam so auf den vom Kläger zu entrichtenden Betrag von 2.448,63 €.

Auf Anforderung der Beklagten übersandte der Kläger einen Heil- und Kostenplan der Praxis Dr. S. mit der Kostenplannummer 8282 vom 28.12.2013 über einen voraussichtlichen Eigenanteil von 2.454,77 €. Außerdem übersandte er auf elektronischem Wege Digitalbilder seiner Zähne.

Der erneut von der Beklagten um Stellungnahme gebetene beratende Zahnarzt S. führte am 27.02.2015 (Bl. 152-1) aus, bei der versicherten Tätigkeit sei es zu einer Schädigung der Zähne 21 und 22 gekommen, welche im Anschluss entfernt und zunächst durch eine Interimsprothese ersetzt worden seien. Die Lückenversorgung sei mit Implantaten geplant worden. Die Maßnahmen seien mittlerweile durchgeführt und abgerechnet worden. Den Abrechnungen sei zu entnehmen, dass Kronen bei den Zähnen 16 und 23 sowie eine Brücke von 13 auf 11 angefertigt worden seien. Diese Zähne seinen jedoch nicht bei dem Unfallereignis geschädigt worden. Den vorliegenden Fotos sei zu entnehmen, dass die Zähne 13, 12, 11 und 23 zum Versorgungszeitpunkt Verfärbungen und zum Teil auch Karies sowie alte Füllungen aufgewiesen hätten. Es sei nachvollziehbar, dass der behandelnde Zahnarzt die neuen Implantatkronen optisch nicht an die vorgeschädigten Zähne habe anpassen wollen und sich deshalb eine Abweichung der neuen Kronen zu den unversorgten Zähnen ergeben habe. Grundsätzlich sei eine Anpassung der als Unfallfolge versorgten Zähne an die unversorgten Nachbarzähne möglich gewesen. Es sei allerdings nicht davon auszugehen, dass der Kläger dies gewünscht hätte. Die Anpassung der unfallunabhängig vorgeschädigten Zähne an die Implantatkronen falle nicht in die Kostenverantwortung der Beklagten. Der Eigenanteil sei daher vom Kläger zu tragen.

Mit Bescheid vom 09.03.2015 (Bl. 154 VA), der keine Rechtsbehelfsbelehrung enthielt, lehnte die Beklagte die Übernahme des Eigenanteils ab. Die Zähne 16, 13 auf 11 und 23 seien nicht bei dem Unfallereignis beschädigt worden. Die Zähne 13, 12, 11 und 23 hätten zum Versorgungszeitpunkt Verfärbungen und zum Teil auch Karies und alte Füllungen aufgewiesen. Die Anpassung der unfallunabhängigen Zähne an die Implantatkrone falle nicht in die Kostenverantwortung der Beklagten.

Hiergegen erhob der Kläger am 17.03.2015 Widerspruch. Es sei Tatsache, dass die behandelnden Zähne nicht vom Unfall betroffen gewesen seien und vor dem Unfall von Verfärbungen aufgewiesen hätten. Jedoch hätten diese aus kosmetischen Aspekten an die Implantate angeglichen werden müsse. Sonst wäre diese Behandlung nicht notwendig gewesen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 15.04.2015 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zwar sei nachvollziehbar, dass der behandelnde Zahnarzt die neuen Implantatkronen nicht optisch an die unfallunabhängig vorgeschädigten Zähne anpassen wollen hätte und sich deshalb eine Abweichung der neuen Kronen zu den unversorgten Zähnen ergeben habe. Die Anpassung der unfallunabhängig vorgeschädigten Zähne an die Kronen falle aber nicht in die Verantwortung des Unfallversicherungsträgers, weshalb eine Kostenerstattung nicht erfolgen könne.

Gegen den am 15.04.2015 zur Post gegebenen Widerspruchsbescheid hat der Kläger am 06.05.2015 Klage beim Sozialgericht Konstanz erhoben und zur Begründung ausgeführt, dass die Zahnbehandlung notwendig gewesen sei und auch im ursächlichen Zusammenhang mit dem Arbeitsunfall gestanden habe. Nach Entfernung der geschädigten Zähne und Ersatz durch eine Interimsprothese sei es nach dem Einsatz der Kronen zu einer sehr deutlichen optischen Unterscheidung zu den weiteren Zähnen gekommen, weshalb der Zahnarzt Dr. S. die anliegenden Zähne am oberen Kiefer optisch habe anpassen müssen. Deshalb seien Kronen bei den Zähnen 16 und 23 sowie eine Brücke von 13 auf 11 angefertigt worden. Zwar seien diese Zähne nicht bei dem Unfallereignis geschädigt worden, jedoch umfasse die medizinische Notwendigkeit einer ärztlichen/zahnärztlichen Maßnahme auch das Bemühen, die optisch störenden Folgen des Eingriffs bzw. einer erforderlichen Prothetik im Rahmen des wirtschaftlich vertretbaren möglichst wenig sichtbar werden zu lassen. Die Beklagte ist der Klage unter Verweis auf den angefochtenen Bescheid und den Akteninhalt entgegen getreten.

Im Rahmen eines am 13.10.2015 durchgeführten Erörterungstermins hat der Kläger bestätigt, dass die Farbaufnahmen auf Bl. 138 und 139 der Verw.-Akte den Zustand vor Einsatz der Implantate zeige; auch die Nachbarzähne seien noch nicht behandelt. Die nachfolgende Aufnahmen zeigten dann den Zustand nach Abschluss der Behandlung der Schneidezähne und der umliegenden Zähne.

Nach erteiltem Einverständnis der Beteiligten mit Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung hat das SG die Klage mit Urteil vom 15.12.2015 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, Versicherte könnten ausschließlich dann Kostenerstattung für selbstbeschaffte Leistungen verlangen, wenn die Krankenkasse bzw. hier die Berufsgenossenschaft vor der Selbstbeschaffung über den Leistungsantrag entschieden habe. Der Antrag des Klägers sei jedoch erst nach Abschluss der Behandlung und Rechnungsstellung durch den Zahnarzt gestellt worden. Außerdem stehe einer Kostenerstattung entgegen, dass es sich nicht um Unfallfolgen handele. Die Behandlung der umliegenden Zähne falle nicht in den Schutzbereich des Versicherungstatbestandes. Die Zähne 13 bis 11 und 23 seien von dem Arbeitsunfall unmittelbar nicht betroffen gewesen, hätten Karies aufgewiesen, sodass schon allein deswegen eine Behandlung notwendig gewesen sei. Die alten Füllungen hätten möglicherweise noch länger gehalten, jedoch begründeten die Kronen bzw. die Brücke eine solidere Situation. Theoretisch sei eine Anpassung des Zahnersatzes für die Schneidezähne 21 und 22 an die umliegende Umgebung denkbar gewesen, da dies nicht geschehen sei, vielmehr eine "hellere", dem gesunden Zahnmaterial nähere Farbe gewählt worden sei, habe der Kläger gegenüber dem Gesundheitszustand vor dem Arbeitsunfall einen "Mehrwert" gewonnen, der nicht in den Bereich falle, der von dem gesetzlichen Unfallversicherungsschutz abgedeckt werde. Er sei also weitergehend entschädigt worden. Hieraus könne er nicht ableiten, nunmehr auch die umliegenden Zähne dieser weitergehenden Entschädigung gemäß durch die Beklagte behandeln zu lassen bzw. entsprechende Kostenerstattung zu bekommen. Eine solche Behandlung sei nicht mehr der gesetzlichen Unfallversicherung, sondern dem durch die Krankenkasse abgedeckten Schutzbereich zu zurechnen.

Gegen das seinem Bevollmächtigten am 29.12.2015 zugestellte Urteil hat der Kläger am 12.01.2016 Berufung eingelegt. Zwar seien die Zähne 16 und 23 sowie 11, 12 und 13 nicht bei dem Unfallereignis geschädigt worden. Die medizinische Notwendigkeit einer ärztlichen/zahnärztlichen Maßnahme umfasse nach zeitgemäßem Standard aber auch das Bemühen, die optisch störenden Folgen des Eingriffs bzw. eine erforderliche Prothetik im Rahmen des wirtschaftlich vertretbaren möglichst wenig sichtbar werden zu lassen. Der Zusammenhang zum Arbeitsunfall sei daher gegeben.

Der Kläger beantragt - teilweise sinngemäß -,

die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Konstanz vom 15.12.2015 und des Bescheides vom 09.03.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.04.2015 zu verurteilen, an den Kläger 2.448,63 € zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend.

In einem Erörterungstermin vom 04.10.2016 hat der Kläger erklärt, bei der Versorgung mit Implantaten Wahlfarbmuster bekommen zu haben und die Farbe die Implantate so ausgesucht zu haben, wie es geschehen sei. Er sei der Auffassung gewesen, dass diese Implantate am besten zu den unteren Zähnen und den übrigen Zähnen gepasst hätten. Alle anderen Farbtöne seien ihm zu hell oder zu dunkel gewesen. Er sei der Auffassung, es handele sich um durch den Arbeitsunfall verursachte Kosten.

Die Beklagte hat sich im Termin vom 04.10.2016, der Kläger durch Schreiben seines Bevollmächtigten vom 13.10.2016, mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten und der Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten, die beigezogene Akte des Verfahrens vor dem Sozialgericht Konstanz S 11 U 364/13 sowie die Prozessakten erster und zweiter Instanz verwiesen.