Die Berufung der Klägerin ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz - SGG) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.

Sie hat jedoch in der Sache keinen Erfolg, denn das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die von der Klägerin geltend gemachte Forderung ist durch Aufrechnung (§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung <SGB V> i.V.m. §§ 387 ff. Bürgerliches Gesetzbuch) erloschen. Der Beklagten stand insoweit ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu, denn sie hatte der Klägerin für den hier streitigen Behandlungsfall zunächst 28.229,94 € ohne Rechtsgrund bezahlt. In dieser Höhe stand der Klägerin eine Vergütung nämlich nicht zu, da die von ihr verwandte Kodierung und darauf beruhende Abrechnung unzutreffend war.

Im Ergebnis Gleiches gilt für die im Laufe des Verfahrens von der Klägerin weiter geltend gemachte Forderung von 2.552,73 €, für die eine Anspruchsgrundlage nicht besteht.

Rechtsgrundlage des geltend gemachten restlichen Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V, § 17b Abs. 1 S. 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 7 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in Verbindung mit der hier maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2008 sowie dem am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Vertrag Allgemeine Bedingungen Krankenhausbehandlung vom 19. Dezember 2002 zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V. und unter anderem der Beklagten (Vertrag nach § 112 SGB V). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne des § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R – Juris). Im Übrigen kann gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des angefochtenen erstinstanzlichen Urteils Bezug genommen werden.

Nur ergänzend und insbesondere mit Blick auf die Berufungsbegründung gilt das Folgende:

Vorliegend war die stationäre Behandlung nicht mit dem von der Klägerin verwandten Kode sondern mit dem von der Beklagten angeführten abzurechnen, denn als Hauptdiagnose war die für die Einlieferung der Versicherten in das Klinikum der Klägerin ursächliche Phlegmone an den oberen Extremitäten mit dem ICD-10 Kode L03.10:L zu verschlüsseln, woraus die DRG J08B folgert. Weder war die fragliche Behandlung mit dem von der Klägerin zunächst verschlüsselten und für eine „Sepsis durch Streptokokken, nicht näher bezeichnet“ zu verwendenden Kode A40.9:L, welcher hier zur DRG T01A „OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten mit komplexer OR-Prozedur, komplizierender Konstellation oder bei Zustand nach Organtransplantation“ führte, noch mit dem im Laufe des Verfahrens von der Klägerin geänderten Kode C82.3 für „Follikuläres Lymphom Grad IIIa“ und der daraus erwachsenden DRG R61A „Lymphom und nicht akute Leukämie, mit Sepsis oder komplizierender Konstellation oder mit Agranulozytose, intrakranieller Metastase oder Portimplantation, mit äuß. schw. CC, Alter > 15 Jahre, mit hochkompl. Chemotherapie oder schwersten CC“ abzurechnen.

Zu Recht hat das Sozialgericht zunächst auf die DKR (2014) Abschnitt D002f abgehoben, welche definiert, welche Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist. Danach wird die Hauptdiagnose definiert, als „die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist“. Genauso folgt der Senat auch der Einschätzung des Sozialgerichts, dass die speziellen Kodierrichtlinien – hier 0201l – im Zusammenspiel mit den allgemeinen die Klärung besonderer Fallkonstellationen bezwecken sollen. Nach der Deutschen Kodierrichtlinie 2014, 02 Neubildungen 0201l hängt die Reihenfolge der Kodes von der Behandlung während des betreffenden Krankenhausaufenthaltes ab. Erfolgt die Aufnahme zur Diagnostik/Behandlung des primären Malignoms, ist das primäre Malignom als Hauptdiagnose-Kode zuzuweisen. Weiter heißt es dort:

„Der Malignom-Kode ist als Hauptdiagnose für jeden Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der bösartigen Neubildung und zu notwendigen Folgebehandlungen (z.B. Operationen, Chemo-/Strahlentherapie, sonstige Therapie) (siehe Beispiel 2) sowie zur Diagnostik (z.B.Staging) (siehe Beispiel 3) anzugeben, bis die Behandlung endgültig abgeschlossen ist, also auch bei den stationären Aufenthalten, die beispielsweise auf die chirurgische Entfernung eines Malignoms folgen. Denn obwohl das Malignom operativ entfernt worden ist, wird der Patient nach wie vor wegen des Malignoms behandelt. War der Aufnahmegrund weder die maligne Erkrankung noch die Chemo-/Strahlentherapie, so ist die Hauptdiagnose gemäß DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4) zu wählen.“

Vorliegend beruhte die Aufnahme in die stationäre Behandlung jedoch nicht auf der NHL-Erkrankung, sondern auf der Phlegmone, die zwar, wie bereits das Sozialgericht zu Recht ausgeführt hat, als Folge des durch die Erkrankung und darauf beruhender Therapie mit der Folge der GvHD in einem geschwächten Immunsystem der Patientin möglicherweise leichter Platz finden konnte. Es bleibt aber allenfalls bei einer nur mittelbaren Verursachung durch die Krankheit bzw. der darauf erfolgenden therapeutischen Behandlung (allogene Stammzelltherapie) mit der Folge der GvHD bei der Versicherten. Der Verursachungszusammenhang erfordert jedoch eine engere Verknüpfung als hier festzustellen ist.

Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin zieht offenkundig mit der Berufung die in Satz 2 des Beschlusses des Schlichtungsausschusses 1/2015 vom 4. Juli 2016 gemäß § 17c Abs. 3 KHG gefundene Auslegungsregel zur DKR 0201l zur Begründung seines Anspruches heran, indem er vorträgt, dass „Maßnahmen im direkten Zusammenhang mit der Tumorerkrankung durchgeführt wurden“. Das überzeugt jedoch nicht. Der Beschluss stünde dem hier vertretenen Ergebnis nur entgegen, wenn die dort gefundene Regelung auf den vorliegenden Fall Anwendung fände. Dafür wäre u.a. Voraussetzung, dass es sich um einen Fall handelt, der unter Satz 1 der Auslegungsregel subsumierbar ist und bei dem folglich die in Satz 2 geregelte Ausnahme von Satz 1 eingreifen kann. Wie bereits das Sozialgericht in den Entscheidungsgründen ausgeführt hat, sind bereits die Voraussetzungen von Satz 1 des Beschlusses nicht erfüllt, so dass die Ausnahmeregel von Satz 2 nicht zur Anwendung kommt.

Anlass für die Anrufung des Schlichtungsausschusses war Streit über die Frage, ob bei der Kodierung von Folgebehandlungen einer bösartigen Neubildung zwischen einer Behandlung als Folge der Tumorerkrankung – dann Kodierung des Tumors als Hauptdiagnose – oder als Folge der Tumorbehandlung – dann Kodierung der Folge als Hauptdiagnose – (so der GKV-Spitzenverband) oder in beiden Fällen der Tumor als Hauptdiagnose (so die Deutsche Krankenhausgesellschaft) zu kodieren ist. Die dort formulierte Auslegungsregel zur DKR 0201l lautet:

„Wird bei einem Patienten – mit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekanntem Malignom und bevor die Malignom-Behandlung endgültig abgeschlossen ist – während des stationären Aufenthaltes ausschließlich eine einzelne Erkrankung (oder Komplikation) als Folge einer Tumortherapie oder eines Tumors behandelt, wird in diesem Fall die behandelte Erkrankung als Hauptdiagnose angegeben und der Tumor als Nebendiagnose.

Hiervon ausgenommen sind solche Fälle, bei denen weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen in direktem Zusammenhang mit der Tumorerkrankung durchgeführt werden.“

Nach Satz 1 muss es sich somit bei der Phlegmone um eine Erkrankung – eine Komplikation kommt hier nicht in Betracht – handeln, die als Folge einer Tumortherapie oder eines Tumors behandelt wird. Zu der Frage, welcher Art und Intensität die Kausalität zwischen der malignen Grunderkrankung und der (Folge-) Erkrankung zu sein hat, gibt der Schlichtungsausschuss in den Gründen zu seinem Beschluss weitere Hinweise. Danach begründet er seine Entscheidung zu S. 1 wie folgt:

„…Weiterhin ist Voraussetzung, dass ausschließlich eine einzelne Erkrankung oder Komplikation als Folge des Tumors oder der Tumortherapie – und nicht weitere Folgeerkrankungen oder andere Erkrankungen – während des stationären Aufenthaltes behandelt werden. Diese mengenmäßige Begrenzung wurde im Sinne eines Kompromisses in Analogie zur Symptomregelung in der DKR 0201 vorgesehen, um den Sinn der Kodierrichtlinien nicht inhaltlich zu unterlaufen. Die Begrenzung der Anwendbarkeit des S. 1 der Auslegungsregel auf Fälle, in denen lediglich eine einzelne Erkrankung oder Komplikation als Folge der Tumortherapie oder des Tumors behandelt wird, dient somit dem Zweck, die fortgesetzte Behandlung des Tumors unter der Hauptdiagnose des Malignoms nicht zu verändern. Vielmehr sollte eine Lösung für solche Fälle gefunden werden, bei denen der Patient nicht wegen des Tumors, sondern ausschließlich wegen einer einzelnen Erkrankung oder Komplikation stationär behandelt wird…“ und weiter zu S. 2:

„Satz 2 beinhaltet eine Ausnahme, wonach die Grundregel des Satzes 1 nicht in den Fällen gilt, in denen weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen in direktem Zusammenhang mit der Tumorerkrankung durchgeführt werden.

Bei einer Tumorbehandlung handelt es sich um eine hochkomplexe Form der Behandlung, bis zu deren endgültigem Abschluss i.d.R. eine Reihe von Folgebehandlungen erforderlich sind. Bis zum Abschluss der Tumorbehandlung steht daher ausweislich der Kodierrichtlinie DKR 0201 die Tumorbehandlung hinsichtlich der Kodierung der Hauptdiagnose im Vordergrund.

Voraussetzung für das Eingreifen von Satz 2 ist demnach, dass bei Patienten, bei denen die Malignom-Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, neben der Behandlung der Erkrankung infolge des Tumors oder der Tumortherapie weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen der Tumorerkrankung durchgeführt werden. Diese Formulierung stellt sicher, dass sowohl bei Fällen mit weiterer Diagnostik als auch weiterer Therapie der Tumorerkrankung der Tumor als Hauptdiagnose zu kodieren ist. Erforderlich ist jedoch, dass die diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen in direktem Zusammenhang mit der Tumorerkrankung durchgeführt werden. Um die Komplexität der Tumorbehandlung zur Gänze zu erfassen, wurde explizit der Begriff der Tumorerkrankung, der in seiner Reichweite über den Begriff des Tumors hinausgeht, gewählt. Somit sind diese Fälle nicht auf die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen beschränkt, die sich alleine auf die Behandlung des Tumors selbst beziehen, sondern erfasst auch die Ferneffekte, die einer Tumorbehandlung immanent sind. So ist beispielsweise die Implantation eines Port zur besseren Verabreichung der Medikation bei Tumoranämie gleichfalls als eine direkte Behandlung der Tumorerkrankung zu verstehen, wenngleich es sich hier in Bezug auf den Tumor eher um indirekte Maßnahmen handelt. Auch schließt der Begriff der Tumorerkrankung beispielsweise die Behandlung von Metastasen des Tumors ein. Allerdings darf das Abstellen auf den Begriff der Tumorbehandlung nicht dazu führen, dass der Anwendungsbereich des Satzes 2 so weit zu fassen ist, dass er die Anwendung der Grundregel des Satzes 1 aushebelt. Daher ist die Einschränkung des direkten Zusammenhanges mit der Tumorerkrankung erforderlich, um insbesondere eine unbegrenzte Anwendung der Ausnahmeregelung des Satzes 2 auf Ferneffekte der Tumorbehandlung, die nicht in direktem Zusammenhang mit dieser stehen, auszuschließen…“

Unstreitig fest steht, dass die Phlegmone eine bakterielle Erkrankung der Weichteile (des interstitiellen Bindegewebes) ist. Damit ist es eine Erkrankung, die grundsätzlich unabhängig von der Krebserkrankung (dem NHL) auftreten kann und damit gerade keine derjenigen Ferneffekte darstellt, die einer Tumorbehandlung immanent sind. Denn dann müsste es einen Erfahrungssatz geben, nachdem die Phlegmone eine typische Folge der NHL-Erkrankung oder -Therapie ist. Einen solchen behauptet aber auch die Klägerin nicht. Allenfalls stellt diese (wie in der mündlichen Verhandlung des Senats durch einen im Klinikum der Klägerin beschäftigten Arzt dargelegt) die Phlegmone in einen kausalen Zusammenhang mit der durch die allogene Stammzelltherapie hervorgerufenen GvHD. Denn die Therapie der GvHD schaffe durch die damit zusammenhängende Unterdrückung des körpereigenen Abwehrsystems günstige Voraussetzungen für die Etablierung der durch Bakterien hervorgerufenen Infektion des interstitiellen Bindegewebes (=Phlegmone). Diese Kausalitätskaskade führte aber gerade zu demjenigen Effekt, der durch den Beschluss des Schlichtungsausschusses vermieden werden sollte, nämlich eine unbegrenzte Anwendung der Ausnahmeregel des Satzes 2 auf Ferneffekte der Tumorbehandlung, die nicht in direktem Zusammenhang mit dieser stehen.

Nur hilfsweise und, ohne dass die Entscheidung hierauf beruht, sei darauf hingewiesen, dass der Beschluss aus der Zeit nach der streitbefangenen Behandlung, die von November 2014 bis März 2015 stattfand, stammt. Eine Rückwirkung der Beschlüsse des Schlichtungsausschusses dürfte rechtlich schwer vertretbar sein (in diesem Sinne auch bereits Urteil des Senats vom 24. Juni 2021, Az. , S. 13f UA). Zwar enthält die in der zum Zeitpunkt dieses Falles gültige Fassung der Vorschrift von § 17c Abs. 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG – vom 21.7.2014 noch keine Wirksamkeitsregel, anders als in § 19 Abs. 4 S. 3 KHG, der die Nachfolgeregel zu § 17c KHG enthält und wo eindeutig formuliert ist: „Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses gelten für die zugelassenen Krankenhäuser, die Krankenkassen und die Medizinischen Dienste für die Erstellung oder Prüfung von Krankenhausabrechnungen für Patientinnen und Patienten, die ab dem ersten Tag des übernächsten auf die Veröffentlichung der Entscheidung folgenden Monats in das Krankenhaus aufgenommen werden, und für die Krankenhausabrechnungen, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung bereits Gegenstand einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst nach § 275 Absatz 1 Nummer 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind“. Das Prinzip der Rechtssicherheit und die Vermeidung rückwirkender Streitigkeiten um Abrechnungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern verlangt aber eine solche Auslegung der Norm auch bereits bei der in § 17c Abs. 3 KHG formulierten Fassung. Hinzukommt, dass es sich bei dem fraglichen Beschluss des Schlichtungs-ausschusses letztlich nicht um reine Auslegungsfragen handelt. Solche würden regelmäßig auch in die Vergangenheit wirken können. Vielmehr regelt der Schlichtungsausschuss abweichend von den Grundregeln der DKR zur Auswahl und Reihenfolge der Kodes sowie der Bestimmung von Haupt- und Nebendiagnosen Ausnahmeregeln in Fällen, die unter Satz 1 und 2 des Beschlusses fallen. Insoweit ist er rechtsetzend tätig geworden. Bei Rechtssetzung gilt jedoch, solange nichts Anderes geregelt ist, dass die Norm erst nach ihrer Veröffentlichung in Kraft tritt. Dafür spricht auch, dass in der alten Fassung von § 17c KHG in Abs. 3 S. 5 bereits normiert ist, dass die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses zu veröffentlichen und für die Krankenkassen, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich sind. Das ist zugleich auch ein Hinweis darauf, dass die Entscheidungen von deren Veröffentlichung und wie bei Gesetzen im Allgemeinen auch erst von diesem Zeitpunkt an für in der Zukunft liegende Fälle wirksam werden sollen. Bezeichnenderweise hat der Schlichtungsausschuss am Ende des Beschlusses formuliert: „Diese Entscheidung wird gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 der Geschäftsordnung für den Schlichtungsausschuss nach § 17c Abs. 3 KHG im Internet abrufbar unter….veröffentlicht und zum Zeitpunkt der Veröffentlichung wirksam.“

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.