Streitig ist der Zeitpunkt des Ablaufs der Bindung der Zulassung des Klägers als Vertragsarzt an seine belegärztliche Tätigkeit.

Der Kläger ist Facharzt für HNO-Heilkunde. Mit Beschluss vom 13. Februar 2008 erteilte ihm der Zulassungsausschuss (ZA) P. eine Zulassung als Facharzt für HNO-Heilkunde mit Wirkung zum 14. Februar 2008 für einen Vertragsarztsitz in P.. Die Zulassung ist auf die Dauer der belegärztlichen Tätigkeit des Klägers am Städtischen Klinikum P. beschränkt. Der Beschluss enthält dazu ua folgende Nebenbestimmungen:

„1. Die Zulassung erfolgt unter der Voraussetzung einer Belegarztanerkennung des Herrn Dr. Q. für 1 Belegbett (HNO-Heilkunde) an dem Städtischen Klinikum P., R. 1, S., durch die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen, Bezirksstelle P..

2. Die zeitliche Beschränkung der Zulassung auf die Dauer der belegärztlichen Tätigkeit nach 1. entfällt bei Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 3 SGB V, spätestens jedoch nach Ablauf von 10 Jahren, gerechnet ab Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit des Antragstellers als Facharzt für HNO-Heilkunde in freier Praxis in P. (§ 103 Abs. 7 SGB V).“

Gegen die Zulassung des Klägers erhoben ua die Ärzte T., U. und V. sowie die beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) Widerspruch. Mit einem Schreiben vom 25. Februar 2008 informierte der Beklagte den Kläger über den Widerspruch der Ärzte und wies ihn auf die aufschiebende Wirkung des Rechtsbehelfs hin; der Kläger dürfe also von der Zulassung keinen Gebrauch machen. Mit Beschluss vom 28. Mai 2008 (idFd Berichtigungsbeschlusses vom 20. August 2008) wies der Beklagte die Widersprüche zurück und lehnte gleichzeitig die vom Kläger beantragte Anordnung der sofortigen Vollziehung ab.

Dagegen erhoben die Ärzte T. und U. sowie die Beigeladene zu 1. Klage bei dem Sozialgericht (SG) Hannover. Daneben wurde ein einstweiliges Rechtsschutzverfahren geführt, dem ein Antrag des Klägers auf Anordnung der sofortigen Vollziehung des Beschlusses des Beklagten zugrunde lag. Diesen Antrag lehnte das SG ab; die dagegen vom Kläger und dem Träger des Städtischen Klinikums P. eingelegten Beschwerden wies der Senat zurück (Beschluss vom 18. Februar 2009 im Verfahren L 3 KA 98/08 ER).

Mit Wirkung zum 1. Januar 2010 erteilte der ZA P. dem Kläger eine Zulassung als Vertragsarzt im Rahmen einer Job-Sharing-Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit DrW. unter Anordnung einer Leistungsmengenbeschränkung (Beschluss vom 11. November 2009).

Mit Urteil vom 9. November 2011 wies das SG Hannover die Drittanfechtungsklagen ab. Dagegen legten die Ärzte T. und U. Berufung ein, die der Senat mit (rechtskräftig gewordenem) Urteil vom 5. März 2014 im Verfahren L 3 KA 31/12 zurückwies.

Der Kläger wandte sich anschließend an den ZA P. und bat um Neuberechnung der ihm zuzuweisenden Regelleistungsvolumina. Dazu vertrat er die Auffassung, dass er diesbezüglich so zu stellen sei, als ob die Sonderzulassung im Jahr 2008 bereits bestandskräftig geworden wäre. Hinsichtlich der Regelung des § 103 Abs 7 S 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sei er so zu stellen, dass spätestens mit Ablauf des 13. Februar 2018 die Beschränkung der Zulassung aufzuheben sei (Schreiben vom 14. Juli 2014).

Mit Beschluss vom 30. Juli 2014 (abgesandt mit Schreiben vom 8. September 2014) stellte der ZA P. fest, dass die Job-Sharing-Zulassung des Klägers, die Job-Sharing-BAG sowie die Leistungsmengenbegrenzung für diese BAG jeweils zum Ablauf des 4. März 2014 geendet hätten (Nr 1 Buchst a bis c des Beschlusses). Ferner stellte er fest, dass der Kläger „als HNO-Arzt für P.“ aufgrund von § 103 Abs 7 SGB V ohne Job-Sharing-Leistungsbeschränkung zugelassen sei, die statusbegründende Belegarztzulassung des Klägers ab dem 5. März 2014 ihre Wirkung entfalte und die zehnjährige Bindung der Zulassung an eine belegärztliche Tätigkeit sich daher ebenfalls ab dem 5. März 2014 berechne (Nr 2 Buchst a des Beschlusses). Schließlich stellte der ZA fest, dass die BAG zwischen Dr. X. und dem Kläger zum 5. März 2014 ohne Job-Sharing-Leistungsbeschränkung am Vertragsarztsitz in P. bestehe.

Mit seinem Widerspruch gegen den Beschluss des ZA vom 9. Oktober 2014 wandte der Kläger ein, dass die zehnjährige Frist des § 103 Abs 7 S 3 SGB V bereits am 13. Februar 2008 zu laufen begonnen habe. Dabei komme es auf die tatsächliche Ausfüllung der belegärztlichen Tätigkeit nicht an. Maßgebend sei vielmehr allein die Statusbegründung, die bereits mit Beschluss des ZA vom 13. Februar 2008 mit Wirkung ab dem 14. Februar 2008 eingetreten sei, spätestens aber mit der Bekanntgabe dieses Beschlusses, die gegenüber dem Kläger durch Bescheid vom 20. Februar 2008 erfolgt sei. Die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs der Ärzte T. und U. ändere daran nichts, weil sie nur mit Wirkung ex nunc und erst zu dem Zeitpunkt eingetreten sei, in dem der Kläger Kenntnis von der Erhebung des Widerspruchs erlangt habe. Hierfür sei allein der zulässige Widerspruch vom 23. Mai 2008 entscheidend, von dem er am 26. Mai 2008 benachrichtigt worden sei. Der zuvor am 14. Februar 2008 eingelegte Widerspruch sei demgegenüber mangels Bekanntgabe eines Verwaltungsakts gegenüber den Ärzten T. und U. offensichtlich unzulässig gewesen und habe daher keine aufschiebende Wirkung gehabt. Selbst wenn jedoch auf die mit Schreiben vom 25. Februar 2008 erfolgte Benachrichtigung des Klägers von diesem Widerspruch abgestellt würde, wäre die aufschiebende Wirkung erst nach dem Eintritt der statusbegründenden Wirkung eingetreten.

Mit Beschluss vom 18. März 2015 wies der Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Der Lauf der in § 103 Abs 7 S 3 SGB V bestimmten zehnjährigen Frist sei durch den Beschluss des ZA P. vom 13. Februar 2008 zwar in Gang gesetzt, anschließend jedoch durch die infolge der Bekanntgabe der Drittwidersprüche eingetretene aufschiebende Wirkung unterbrochen worden. Die Widersprüche der Ärzte T., U. und V. seien auch zulässig gewesen, da ihnen der Beschluss des ZA vom 13. Februar 2008 fernmündlich mitgeteilt und somit ihnen gegenüber ein Verwaltungsakt bekanntgegeben worden sei. Während des durch die aufschiebende Wirkung der Drittwidersprüche bedingten Schwebezustandes dürften keine Folgerungen tatsächlicher oder rechtlicher Art aus dem angefochtenen Verwaltungsakt gezogen werden. Danach könne der Zeitpunkt der Wirkung der statusrechtlichen Entscheidung über die Belegarztzulassung frühestens auf den Zeitpunkt der Verkündung des Urteils des LSG Niedersachsen-Bremen am 5. März 2014 festgelegt werden. Der Zeitraum vom 1. Januar 2010 bis 4. März 2014, in dem der Kläger im Rahmen der Job-Sharing-Zulassung an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen habe, könne nicht auf die zehnjährige Bindungsfrist angerechnet werden, da das Job-Sharing und die Zulassung als Belegarzt getrennt voneinander zu betrachten seien. Eine Anrechnung des sehr kurzen Zeitraums zwischen dem Beschluss des ZA vom 13. Februar 2008 und der (spätestens) am 28. Februar 2008 erlangten Kenntnis des Klägers von der Einlegung der Drittwidersprüche auf die zehnjährige Bindungsfrist des § 103 Abs 7 S 3 SGB V erscheine nicht sinnvoll; hierdurch werde der Kläger unter Berücksichtigung seiner Interessen auch nicht unangemessen benachteiligt.

Gegen den am 29. April 2015 zur Post aufgegebenen Beschluss des Beklagten hat der Kläger am 1. Juni 2015 Klage beim SG Hannover erhoben und dort unter Beibehaltung seines bisherigen Vorbringens geltend gemacht, dass selbst unter Zugrundelegung der Auffassung des Beklagten zwischen der Sonderzulassung des Klägers nach § 103 Abs 7 SGB V (Beschluss vom 13. Februar 2008 mit Wirkung ab 14. Februar 2008) und der Bekanntgabe der Drittwidersprüche am 28. Februar 2008 eine Spanne von 14 Tagen liege. Der von einem Dritten erhobene Rechtsbehelf wirke nicht auf den Zeitpunkt des Erlasses des Verwaltungsakts zurück, sondern ex nunc erst ab dem Zeitpunkt, in dem der Begünstigte hiervon Kenntnis erlange. Dementsprechend führe die Nichtberücksichtigung (zumindest) des Zeitraums vom 13. oder 14. Februar 2008 bis zum 28. Februar 2008 zu einer willkürlichen und rechtswidrigen Verschiebung des Zeitpunktes des Eintritts der aufschiebenden Wirkung. Daraus ergebe sich für den Kläger in Bezug auf die Bindungsfrist ein zeitlicher Verlust von mehr als sechs Jahren.

Mit Urteil vom 27. Februar 2019 hat das SG den Beschluss des Beklagten vom 18. März 2015 aufgehoben und festgestellt, dass sich die zehnjährige Bindung der Sonderzulassung an die belegärztliche Tätigkeit ab dem 14. Februar 2008 berechne und diese Bindung seit dem 14. Februar 2018 beendet sei. Zwar ergebe sich der Beginn des Laufs der zehnjährigen Frist nach § 103 Abs 7 S 3 SGB V nicht eindeutig aus dem Wortlaut der Vorschrift. Daraus lasse sich aber am ehesten ableiten, dass die Frist mit dem „Erhalt“ der Zulassung zu laufen beginnen solle. „Erhalt“ könne in diesem Zusammenhang als untechnische Umschreibung der Wirksamkeit der statusbegründenden Entscheidung verstanden werden. Diese Auslegung sei naheliegend, da andere Anknüpfungspunkte im Wortlaut für den Fristbeginn fehlten und der Zeitpunkt der Statusbegründung für die Praxis eine einfache Bestimmung von Fristbeginn und Fristende ermögliche. Ein Wille des Gesetzgebers, die Frist von einer belegärztlichen Tätigkeit abhängig zu machen, lasse sich der Gesetzesbegründung nicht zweifelsfrei entnehmen und habe auch keinen Niederschlag im Gesetzeswortlaut gefunden. Hier habe die zehnjährige Frist bereits am 14. Februar 2018 zu laufen begonnen, da der Kläger zu diesem Zeitpunkt zugelassen worden sei. Die Frist habe mit Ablauf des 13. Februar 2018 geendet. Die zwischenzeitlich eingetretene aufschiebende Wirkung vom 28. Februar 2008 bis 5. März 2014 könne keinen Einfluss auf den Lauf der Frist haben. Zum einen sehe § 103 Abs 7 S 3 SGB V eine formale Berechnung der Frist vor und knüpfe damit nicht an eine tatsächliche Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit an. Zwar habe die aufschiebende Wirkung im vorliegenden Fall dazu geführt, dass von der Zulassung in einem ganz wesentlichen Umfang während der zehnjährigen Frist kein Gebrauch gemacht worden sei. Gleichwohl sei der Vorschrift überwiegend ein Schutzzweck zugunsten des zugelassenen Belegarztes zu entnehmen. Mit diesem Schutzzweck sei es nicht vereinbar, wenn durch einen unverschuldeten Konkurrentenstreit und ein sich anschließendes Gerichtsverfahren, dessen Laufzeit von dem Arzt nicht wesentlich beeinflusst werden könne, eine vom Gesetzgeber als „Höchstfrist“ definierte Frist in erheblichem Maße ausgeweitet werde. Ein anderes Ergebnis sei auch nicht unter Berücksichtigung der Rechtsprechung gerechtfertigt, nach der während der aufschiebenden Wirkung keine Folgerungen aus dem angefochtenen Verwaltungsakt zu ziehen seien. Dies könne zwar auch so verstanden werden, dass Nebenfolgen einer Zulassungsentscheidung, die mit Blick auf den Sinn und Zweck der aufschiebenden Wirkung (Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes) keinerlei Auswirkungen auf die unterlegenen Konkurrenten haben, von der aufschiebenden Wirkung erfasst werden sollen. Diese Auslegung erscheine der Kammer aber insbesondere im konkreten Fall zu weitreichend, da ein Weiterlaufen der Frist des § 103 Abs 7 S 3 SGB V den Rechtsschutz von Konkurrenten nicht beeinträchtigen oder gar vereiteln könne.

Gegen das ihnen jeweils am 7. März 2019 zugestellte Urteil des SG haben der Beklagte und die Beigeladene zu 1. jeweils am 25. März 2019 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt.

Der Beklagte hält die vom SG angenommene formale Sichtweise in Bezug auf die Berechnung der Frist des § 103 Abs 7 S 3 SGB V für unzutreffend. Dafür, dass für den Lauf der Frist die tatsächliche Ausübung der Tätigkeit entscheidend sei, spreche die Akzessorietät der nur ausnahmsweise möglichen Zulassung nach § 103 Abs 7 SGB V zur belegärztlichen Tätigkeit. Die Zulassung erlösche, wenn die belegärztliche Tätigkeit ende. Werde im Fall einer Belegarztzulassung keine belegärztliche Tätigkeit erbracht, könne dies zudem zur Entziehung der Belegarztzulassung führen. Weiterhin habe das SG den Schutzzweck der Norm in Bezug auf den zugelassenen Belegarzt zu weit ausgedehnt. Es sei zu beachten, dass der gesetzlich normierte Vorrang der niedergelassenen Ärzte beim Zugang zu einer belegärztlichen Tätigkeit in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich uneingeschränkt gelte. Da Rechtsbehelfe von Mitbewerbern um die Belegarztstelle aufschiebende Wirkung hätten, sei nicht einzusehen, dass die zehnjährige Bindungsfrist trotz aufschiebender Wirkung ununterbrochen laufe. Nach dem Willen des Gesetzgebers gehe es bei der Regelung des § 103 Abs 7 SGB V vorrangig um die Förderung der belegärztlichen Tätigkeit. Werde diese infolge der aufschiebenden Wirkung von Drittwidersprüchen bzw -klagen nicht ausgeübt, sei der Schutzzweck der Norm nicht über diese Intention des Gesetzgebers hinaus auszudehnen. Insoweit laufe die Entscheidung des SG auf eine Bevorzugung des zugelassenen Belegarztes gegenüber den (vorrangig zu berücksichtigenden) niedergelassenen Vertragsärzten hinaus, die der Gesetzgeber gerade nicht gewollt habe. Es bestehe auch kein Zweifel daran, dass die aufschiebende Wirkung von Widerspruch und Klage alle Folgerungen tatsächlicher und rechtlicher Art erfasse. Vor diesem Hintergrund würde auch mit einem Weiterlaufen der Frist des § 103 Abs 7 S 3 SGB V von der Zulassung unzulässigerweise „Gebrauch gemacht“.

Die Beigeladene zu 1. führt aus, es sei gänzlich widersprüchlich, wenn der Kläger den formalen Zulassungsstatus - losgelöst von dessen Wirkungen - für sich beanspruchen dürfte, indem der Zeitraum des Bestehens des Status auf die zehnjährige Bindungsfrist angerechnet würde, obwohl er gleichzeitig wegen der aufschiebenden Wirkung nicht zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit berechtigt gewesen sei. Folge man dieser Auffassung des SG, würde dies zu einer Aufsplittung des Zulassungsstatus führen. Der vom SG angenommene Schutzzweck des § 103 Abs 7 SGB V erscheine wenig überzeugend. Dass der Kläger während der laufenden Drittwiderspruchs- und Klageverfahren seine Zulassung faktisch nicht habe nutzen können, sei gerade eine typische Folge der aufschiebenden Wirkung. Bei der Berechnung der Bindungsfrist sei auf die tatsächliche Tätigkeit aufgrund der Zulassung nach § 103 Abs 7 SGB V abzustellen. Der Ausnahmecharakter einer solchen Zulassung würde unterlaufen, wenn die Zulassung aufgrund zwischenzeitlich eingetretener aufschiebender Wirkung überhaupt nicht oder nur in einem geringen Maße ausgeübt und gleichwohl zu einer Vollzulassung erstarken würde. Ziel der Bindungsfrist sei es, das Vertrauen des Belegarztes und seiner Patienten in den dauerhaften Fortbestand der Belegarztzulassung zu schützen; zugleich solle kein ungestörtes Aushebeln der Zulassungsbeschränkungen ermöglicht werden. Ein solcher Vertrauens- und Bestandsschutz könne jedoch nur für Belegärzte bestehen, die auch tatsächlich über die Dauer von zehn Jahren auf der Grundlage der nach § 103 Abs 7 erteilten Zulassung vertragsärztlich tätig gewesen sind.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 27. Februar 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufungen zurückzuweisen.

Er verteidigt die angefochtene Entscheidung und führt aus, dass die Drittwidersprüche und Klagen der Beigeladenen zu 1. und der Ärzte T. und U. lediglich eine Vollzugshemmung bewirkt hätten; der Zulassungsstatus als solcher sei aber unangetastet geblieben. Soweit der Beginn des Laufs der Zehnjahresfrist des § 103 Abs 7 S 3 SGB V nach Ziff 2 der Nebenbestimmungen zum Beschluss des ZA vom 13. Februar 2008 an den Zeitpunkt der Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit gekoppelt worden sei, sei diese Nebenbestimmung rechtswidrig und deshalb zurückzunehmen. Für den Lauf der Frist maßgebend sei vielmehr, ab wann ihm die Ausübung seiner belegärztlichen Tätigkeit möglich gewesen sei; dies sei mit Bekanntgabe des Bescheides der Beigeladenen zu 1. vom 20. Februar 2008, mit dem er mit Wirkung ab 14. Februar 2008 als Belegarzt anerkannt worden sei, der Fall gewesen.

Die übrigen Beigeladenen stellen keinen Antrag.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakten und der beigezogenen Verwaltungsakten des Beklagten Bezug genommen.