Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der Honorarabrechnungsbescheide für die Quartale III/2010 bis II/2011.

Der seit 1994 im Arztregister eingetragene Kläger ist Facharzt für Allgemeinmedizin und Dipl.-Osteopath, im hausärztlichen Versorgungssektor tätig und seit dem 15. Dezember 1994 in Köln zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Mit Bescheid vom 11. Juni 2010 wies die Beklagte dem Kläger für das Quartal III/2010 ein Regelleistungsvolumen (RLV) und ein qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen (QZV) in Höhe von insgesamt 4.237,55 € zu. Auf den Inhalt des von dem Kläger nicht angefochtenen Bescheides wird Bezug genommen. Der unter dem 25. Januar 2011 für dieses Quartal bekanntgegebene Honorarabrechnungsbescheid wies ein Gesamthonorarsaldo von 5.173,61 € aus. Das in dieser Entscheidung festgesetzte Honorar basierte auf nicht abgestaffelten RLV- und QZV-Leistungen in Höhe von 4.237,55 € (120.907 Punkte), daneben der Abstaffelung unterworfenen Leistungen von 244,07 € (66.073 Punkte) sowie weiteren Vergütungsanteilen (freie Leistungen ohne Kontingentierung u.a.). Der Ermittlung des Honoraranspruchs legte die Beklagte gemäß der Anlage zum Bescheid "Nachweis der abgerechneten RLV- und QZV-Leistungen" folgende Berechnung zugrunde:

Gegen den Bescheid vom 25. Januar 2011 "betreffend die Abrechnung des Quartals III/2010" erhob der Kläger am 11. Februar 2011 Widerspruch. Der Quartalsabrechnungsbescheid und der RLV-Bescheid seien rechtswidrig. Obwohl sich seine Fallzahl von 126 im Quartal III/2009 auf 130 im Quartal IV/2010 erhöht habe, sei eine Leistungskürzung erfolgt. So sei das Honorar gegenüber dem Quartal III/2009 bei gleichgebliebener Kostenstruktur um 48 % gesunken. Hierdurch werde die Existenz der Praxis bedroht. Der Honorarverteilungsvertrag (HVV) der Beklagten erweise sich für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen als lückenhaft. Diese Lücke sei nach den Grundsätzen des Bundessozialgerichts (BSG) über Wachstumsmöglichkeiten für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen aufzufüllen (Verweis auf BSG, Urteil vom 28. Januar 2009 - B 6 KA 4/08 R -).

Für das Quartal IV/2010 setzte die Beklagte mit Bescheid vom 27. August 2010 ein RLV von 4.330,37 € sowie ein QZV von 281,40 € fest. In dem für dieses Quartal bekanntgegebenen Honorarabrechnungsbescheid vom 26. April 2011 bezifferte die Beklagte den Honoraranspruch des Klägers mit 8.388,90 € (Gesamthonorarsaldo). Bei der Ermittlung des Honoraranspruchs berücksichtigte sie abgestaffelte RLV/QZV-Leistungen von 177,24 € (39.360,6 Punkte). Den der Abstaffelung nicht unterworfenen Vergütungsanteil bezifferte die Beklagte mit 4.611,77 €. Mit diesem Bescheid brachte die Beklagte zudem Ausgleichszahlungen wegen eines überproportionalen Honorarverlusts (§ 6 Abs. 4 HVV) in der Konvergenzphase für das Bezugsquartal I/2010 in Höhe von 1.961,04 € zur Auszahlung. Der Ermittlung des RLV/QZV legte die Beklagte nach der Anlage "Nachweis der abgerechneten RLV- und QZV-Leistungen" folgende Berechnung zugrunde:

Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger am 18. Mai 2011 Widerspruch. Gegenüber dem Quartal IV/2009 habe sich seine Fallzahl um lediglich 16,5 % (IV/2009: 140; IV/2010: 117) vermindert, das Honorar sei jedoch bei gleichgebliebener Kostenstruktur unter Außerachtlassung der Konvergenzzahlung um 23 % gesunken. Im Übrigen wies er erneut darauf hin, dass der - aus seiner Sicht - für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen lückenhafte HVV der Beklagten nach den vom BSG entwickelten Kriterien aufzufüllen sei.

Mit Bescheid vom 26. November 2010 bestimmte die Beklagte für das anschließende Quartal I/2011 ein RLV und ein QZV von insgesamt 4.940,24 €. Für diesen Zeitraum stellte die Beklagte mit Abrechnungsbescheid vom 26. Juli 2011 einen Gesamthonoraranspruch von 9.795,96 € fest, wobei sie auch Konvergenzzahlungen von 2.200,12 € für das Quartal II/2010 und in Höhe von 1.932,02 € für das Quartal III/2010 (Bescheid vom 1. April 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. September 2012) gutschrieb. Unter Anwendung der Abstaffelungsregelung errechnete sie nach Maßgabe der nachfolgenden Berechnung einen Honoraranspruch von 194,87 €.

Dieser Entscheidung widersprach der Kläger am 5. August 2011 mit der Begründung, gegenüber dem Quartal I/2010 sei seine Fallzahl nur um 8 % gesunken, der Honorarrückgang betrage aber mehr als 30 % bei gleichgebliebener Kostenstruktur. Dies sei für seine Praxis existenzbedrohend. Er verwies erneut auf die Grundsätze für Wachstumsmöglichkeiten für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen.

Nach Zuweisung eines RLV/QZV von 4.899,07 € (Bescheid vom 24. Februar 2011) stellte die Beklagte mit Bescheid vom 25. Oktober 2011 das Honorar für das Abrechnungsquartal II/2011 in Höhe von 9.656,03 € fest. Hierbei vergütete sie dem RLV bzw. QZV unterliegende Leistungen in einem Umfang von 39.783,2 Punkten mit einem abgestaffelten Punktwert von 1,06382 Cent. Mit dem Honorarbescheid brachte die Beklagte Zahlungen für die "Konvergenzphase" von 1.748,72 € für das Quartal I/2011 (Bescheid vom 22. August 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. September 2011) sowie - insoweit quartalsgleich und ohne gesonderte Verwaltungsentscheidung - in Höhe von 1.978,98 € für das Quartal II/2011 zur Auszahlung. Gemäß der Anlage "Nachweis der abgerechneten RLV- und QZV-Leistungen" berechnete sich der Honoraranspruch wie folgt:

Mit dem gegen diese Entscheidung am 11. November 2011 eingelegten Widerspruch bezifferte der Kläger den Honorarverlust bei gleichbleibender Kostenstruktur mit mehr als 21 %. Die Fallzahl sei demgegenüber nur um 5,4 % gesunken (I/2010: 129; I/2011: 122). Die Existenz seiner Praxis sei gefährdet. Er verwies abermals auf die Grundsätze für Wachstumsmöglichkeiten für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 11. März 2013 wies die Beklagte die Widersprüche des Klägers gegen die Abrechnungsbescheide für die Quartale III/2010 bis II/2011 als unbegründet zurück. Für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen seien nach § 87b Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) arzt- und praxisbezogene RLV vorgegeben. Nach der Beschlussfassung des Bewertungsausschusses seien zusätzlich QZV zu bestimmen. Deren Berechnung und Anpassung der RLV und QZV folge aus dem Beschluss Teil F (§ 5 Abs. 1 HVV). Die Bildung der RLV und QZV sei in der Anlage B 4 geregelt, die in der jeweils geltenden Fassung nach § 5 Abs. 2 HVV Bestandteil des HVV sei. Die Höhe des RLV/QZV eines Arztes ergebe sich aus der Multiplikation des quartalsweise gültigen arztgruppenspezifischen RLV-Fallwertes bzw. QZV-Fallwertes und der RLV/QZV-Fallzahl des Vorjahresquartal des Arztes. Der Zuweisung lägen Beschlüsse des Bewertungsausschusses bzw. des Erweiterten Bewertungsausschusses unter Berücksichtigung der §§ 87 ff. SGB V zugrunde. Sie, die Beklagte, habe hinsichtlich der auf Bundesebene festgesetzten Vorgaben keine Verwerfungskompetenz. Der Kläger habe zudem auf seine Anträge vom 1. April 2011, vom 21. Oktober 2011 und vom 22. August 2011 für die Quartale III/2010, IV/2010 und I/2011 Konvergenzzahlungen erhalten (Verweis auf Widerspruchsbescheide vom 25. September 2012). Auf den Inhalt des Widerspruchsbescheides und der diesem vorausgegangenen Ausgangsbescheide vom 1. April 2011 (Quartal III/2010), vom 21. Oktober 2011 (Quartal IV/2010) und vom 22. August 2011 (Quartal I/2011) wird im Übrigen Bezug genommen.

Am 12. April 2013 hat der Kläger zum Sozialgericht (SG) Düsseldorf Klage erhoben. Nachdem das Klageverfahren bis zum Abschluss des vor dem BSG anhängig gewesenen Revisionsverfahrens B 6 KA 4/13 R zunächst geruht hatte, hat der Kläger nach Wiederaufnahme des Verfahrens vorgetragen, seine Honorarentwicklung habe sich seit dem Quartal IV/2008 kontinuierlich verschlechtert und zuletzt eine nicht mehr zu rechtfertigende Höhe erreicht. In den Quartalen IV/2008 bis II/2011 habe sich die Vergütung - auch bereinigt um die Konvergenzzahlungen - um mehr als 30 % verringert. Hierzu hat sich der Kläger auf folgende, von ihm erstellte Darstellung berufen:

Der Kläger hat beantragt,

die Bescheide vom 25. Januar 2011, 26. April 2011, 26. Juli 2011 und 25. Oktober 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. März 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Honorarfestsetzungen verteidigt und einen Widerspruch zur Rechtsprechung des BSG zu Wachstumsmöglichkeiten unterdurchschnittlich abrechnender Praxen bzw. das Jahresmoratorium nicht erkennen können.

Am 18. November 2015 hat das SG die Sach- und Rechtslage mit den Beteiligten erörtert. Wegen des Ergebnisses wird auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift verwiesen.

Nach mündlicher Verhandlung hat das SG die Klage mit Urteil vom 18. April 2018 abgewiesen. Soweit sich der Kläger gegen die Abrechnungsbescheide vom 26. Juli 2011 und 25. Oktober 2011 für die Quartale I/2011 und II/2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. März 2013 gewandt habe, sei die Klage wegen Fehlens des erforderlichen Rechtsschutzbedürfnisses bereits unzulässig. Auch bei Rechtswidrigkeit der Abrechnungsbescheide für die Quartale I/2011 und II/2011 ergebe sich kein höherer Vergütungsanspruch zugunsten des Klägers. Selbst wenn er die Vergütung sämtlicher in diesen Quartalen erbrachter Leistungen zum Orientierungspunktwert von 3,5048 Cent beanspruchen könne, ergäbe sich ein zusätzlicher Vergütungsanspruch von (nur) 1.068,74 € bzw. 971,10 €. Die für diese Quartale tatsächlich geleisteten Konvergenzzahlungen überschritten diese Beträge. Dem Kläger seien nämlich für das Quartal I/2011 Ausgleichszahlungen von 1.748,72 € und für das Quartal II/2011 Zahlungen in Höhe von 1.978,98 € gutgeschrieben worden. Im Übrigen sei die Klage zulässig, aber unbegründet. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen das ihm am 9. Juli 2018 zugestellte Urteil hat der Kläger am 31. Juli 2018 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen eingelegt. Die Klage sei uneingeschränkt und damit auch hinsichtlich der Quartale I/2011 und II/2011 zulässig. Dem stehe nicht entgegen, dass für diese Quartale Konvergenzzahlungen geleistet worden seien. Es sei zwischen vertragsärztlichen Leistungen, auf die ein Rechtsanspruch bestehe, und Konvergenzzahlungen zu trennen. Letztere erbringe die Beklagte nur auf Antrag und nach "Gutdünken"; sie folgten zudem einem anderen rechtlichen Regime. Die Konvergenzzahlungen könnten auch nicht mit der vertragsärztlichen Vergütung verrechnet werden. Es sei zudem nicht nachvollziehbar, weshalb sich die Konvergenzzahlungen verringern sollten, wenn sich die reguläre vertragsärztliche Vergütung erhöhe. Hinsichtlich der Quartale III/2010 und IV/2010 könnten die Konvergenzzahlungen nicht mit den abstaffelungsbedingt eingetretenen Honorareinbußen verrechnet werden. Er könne beanspruchen, dass seine Leistungen in vollem Umfang vergütet würden. Im Übrigen verweist der Kläger auf sein bisheriges Vorbringen.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 18. April 2018 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung der Honorarabrechnungsbescheide vom 25. Januar 2011, vom 26. April 2011, vom 26. Juli 2011 und vom 25. Oktober 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. März 2013 zu verpflichten, über den Honoraranspruch für die Abrechnungsquartale III/2010 bis II/2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung. Das SG sei zutreffend davon ausgegangen, dass RLV verbindlich vorgegeben seien, der Kläger keine Aufbaupraxis betreibe und der Anspruch unterdurchschnittlich abrechnender Praxen auf Wachstum binnen fünf Jahren beanstandungsfrei über das einjährige Moratorium näher habe ausgestaltet werden können. Entgegen der Auffassung des Klägers habe das SG Ausgleichszahlungen auch nicht "verrechnet". Im Rahmen der Zulässigkeit sei vielmehr die Frage zu beantworten, ob die Klage im Erfolgsfall überhaupt rechtliche oder tatsächliche Vorteile, etwa eine höhere Vergütung, auslösen könne. Dieses sei nicht der Fall. § 87b Abs. 1 SGB V begründe einen Teilhabeanspruch des Vertragsarztes, der nach Maßgabe der Verteilungsregelungen begrenzt sowie durch den Honorarbescheid und ggf. ergänzende Bescheide konkretisiert werde. Da der materielle Anspruch auf Ausgleichszahlungen erst entstehen könne, wenn das dem Vertragsarzt nach den Verteilungsregelungen zustehende Honorar feststehe und sich darauf aufbauend ein überproportionaler Honorarverlust ergebe, könne der Kläger jedenfalls in den Quartalen I/2011 und II/2011 insgesamt keine höhere "On-Top-Vergütung" beanspruchen. Nach diesen Kriterien bestehe auch im Abrechnungsquartal IV/2010 kein Rechtsschutzbedürfnis für eine Klage. Mit Bescheid vom 21. Oktober 2011 sei ein Honorarausgleich für das Quartal IV/2010 in Höhe von 1.578,76 € gewährt worden. Dieser Betrag übersteige das Vergütungsvolumen, das der Kläger maximal beanspruchen könne, wenn sämtliche RLV/QZV-Leistungen mit dem Orientierungspunktwert in Höhe von 3,5048 Cent honoriert würden. Auf dieser Grundlage betrage das Honorar nämlich 1.202,26 €.

Zur weiteren Begründung hat die Beklagte auf den Inhalt der "Konvergenzbescheide" für die Quartale III/2010 bis I/2011 verwiesen, auf deren Inhalt Bezug genommen wird. Mit Bescheid vom 21. Oktober 2011 hat die Beklagte für das Quartal IV/2010 einen Honorarausgleich von 1.578,76 € vorgenommen; mit Bescheid vom 1. April 2011 hat sie den Honorarverlust für das Quartal III/2010 in Höhe von 1.932,02 € ausgeglichen. Die gegen die Konvergenzbescheide eingelegten Widersprüche des Klägers sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheide vom 25. September 2012).

Mit Anhörungsmitteilung vom 15. Februar 2021 hat der Senat die Beteiligten darauf hingewiesen, dass erwogen werde, die Berufung des Klägers im Verfahren nach § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zurückzuweisen. Auf den Inhalt der - den Beteiligten zugestellten - Anhörungsmitteilungen wird verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.