Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin Anspruch auf Vergütung einer vorstationären Krankenhausbehandlung hat.

Die Klägerin behandelte den 1938 geborenen und bei der Beklagten versicherten E. S. am 13. August 2003. Der einweisende Allgemeinarzt Dr. H. hatte auf seiner Verordnung von Krankenhausbehandlung vermerkt: "Non Hodgkin Lymphom, Rezidiv, stationäre Therapie". Beigefügt waren ein CT-Befund und ein Blutbild. Nachdem sich der Versicherte bei der Klägerin vorgestellt hatte, wurde weder eine erneute Chemotherapie noch eine weitere Operation veranlasst. Im Brief an den einweisenden Arzt teilte die Klägerin diesem mit, dass kein weiterer Krankheitsprogress seit Frühsommer 2003 vorläge. Es habe völlige subjektive Beschwerdefreiheit und keine Indikation zur Wiederaufnahme einer aggressiven Chemotherapie bestanden.

Am 19. August 2003 stellte die Klägerin der Beklagten einen Betrag von 147,25 EUR für vorstationäre Krankenhausbehandlung in Rechnung. Am 27. August 2003 verfasste der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine Stellungnahme, wonach ambulante Chemotherapie möglich gewesen sei. Die Beklagte beglich die Rechnung daraufhin nicht.

Am 29. Dezember 2008 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Kiel erhoben und zur Begründung ausgeführt, dass die vorstationäre Krankenhausbehandlung erforderlich gewesen sei. Sie habe mit der Beklagten einen Verjährungsverzicht vereinbart.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 147,25 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 %-Punkten über dem Basissatz ab dem 3. September 2003 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie darauf verwiesen, dass eine ambulante Behandlungsmöglichkeit bestanden habe.

Das Sozialgericht hat in der mündlichen Verhandlung vom 29. März 2011 Beweis erhoben durch Vernehmung des Arztes für innere Medizin Dr. K. aus Ka. als medizinischen Sachverständigen.

Mit Urteil vom selben Tage, in dem die Berufung zugelassen wurde, hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Vergütung der strittigen Behandlung gemäß § 115a SGB V habe. Danach reiche es für den Vergütungsanspruch einer vorstationären Krankenhausbehandlung nicht aus, dass eine Verordnung von Krankenhausbehandlung durch einen Arzt vorliege. Tatbestandsvoraussetzung für vorstationäre Krankenhausbehandlung sei neben einer Verordnung nämlich das Vorliegen eines medizinisch geeigneten Falls. Ein medizinisch geeigneter Fall könne sich letztlich nur dann ergeben, wenn der Vorrang ambulanter Behandlung nicht eingreife. Dies folge insbesondere aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Medizinisch geeignete Fälle im Sinne des § 115a SGB V seien solche, die im zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit vollstationärer Krankenhausbehandlung stünden. Problematisch bei der Abgrenzung von vorstationärer Krankenhausbehandlung zu ambulanter Behandlung sei, dass grundsätzlich jede ärztliche Untersuchung im Krankenhaus zu einer medizinisch erforderlichen stationären Krankenhausbehandlung führen könne und deshalb zunächst der Wortlaut des § 115a Abs. 1 Nr. 1 1. Alternative SGB V (Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung) erfüllt sei. Wenn aber die medizinische Geeignetheit des Behandlungsfalls für vorstationäre Behandlung nicht weiter geprüft werde und letztlich das bloße Vorliegen einer Verordnung für stationäre Krankenhausbehandlung zur Auslösung des Vergütungsanspruchs ausreiche, bestünde die Gefahr, dass das oben beschriebene Stufenverhältnis ausgehöhlt werde. Es sei deshalb die gewisse Wahrscheinlichkeit einer Notwendigkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung erforderlich. Hier sei zum Zeitpunkt der Vorstellung des Versicherten bei der Klägerin stationäre Krankenhausbehandlung nicht wahrscheinlich gewesen. Die Behandlung stünde deshalb nicht im Zusammenhang mit einer zu erfolgenden stationären Krankenhausbehandlung und es handele sich nicht um einen medizinisch geeigneten Fall im Sinne des § 115a Abs. 1 Halbsatz 1 SGB V. Diese medizinische Einschätzung beruhe auf dem überzeugenden Gutachten des medizinischen Sachverständigen Dr. K.. Zum Zeitpunkt des Erscheinens des Versicherten bei der Klägerin habe dieser unter einem CBCC-Lymphom, das erstmals im Juli 1999 diagnostiziert worden sei, gelitten. Er habe sich im Zustand nach Polychemotherapie mit sechs Zyklen nach einem CHOP-Schema befunden ohne Hinweis auf ein Voranschreiten oder ein Rezidiv der Erkrankung. Die medizinische Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung sei für den aufnehmenden Arzt sehr unwahrscheinlich gewesen. An dieser Einschätzung hätte auch die weitere Diagnostik nichts geändert. Zum Zeitpunkt der Untersuchung hätten die Ergebnisse der entscheidenden CT-Untersuchung vorgelegen. Der Patient sei völlig beschwerdefrei gewesen. Eine vollstationäre Krankenhausbehandlung wäre medizinisch bei einem eindeutigen Rezidiv mit typischer B-Symptomatik oder bei sekundären Komplikationen z. B. in Form von fieberhaften Infekten erforderlich gewesen. Derartiges habe aber nicht vorgelegen. Aus diesen Umständen ergebe sich, dass der die Verordnung ausstellende Arzt insoweit eine Fehleinschätzung getroffen habe. Insbesondere wegen des fehlenden Krankheitsprogresses wie auch fehlender Komplikationen sei es nicht notwendig gewesen, den Versicherten in ein Krankenhaus zu überweisen. Es sei zwar nachvollziehbar, dass der Hausarzt den Versicherten zur weiteren Abklärung an Fachärzte habe abgeben wollen. Es hätten jedoch im niedergelassenen Bereich ambulant weitere Informationen von diesen eingeholt werden können, bevor der Schritt zur Einweisung bzw. zur Verordnung von stationärer Krankenhausbehandlung erfolgt sei. Es sei deshalb nicht medizinisch erforderlich gewesen, den Versicherten ins Krankenhaus zu schicken.

Gegen dieses den Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 21. April 2011 zugestellte Urteil richtet sich ihre Berufung, die am 19. Mai 2011 bei dem Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangen ist.

Die Klägerin ist weiterhin der Auffassung, dass sie zu Recht eine vorstationäre Leistungserbringung gemäß § 115a SGB V abgerechnet habe. Die Argumentation des Sozialgerichts sei schon deshalb nicht richtig, weil ein Stufenverhältnis zwischen ambulanter und vorstationärer Behandlung nicht vorliege. Die vorstationäre Behandlung im Krankenhaus gemäß § 115a SGB V diene dazu, die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. Voraussetzung für eine vorstationäre Behandlung im Krankenhaus sei lediglich die Verordnung von Krankenhausbehandlung durch einen Vertragsarzt. Diese Verordnung begründe auch rechtlich die Einordnung der vorstationären Behandlung als Bestandteil der Krankenhausbehandlung, da aus der Sicht des einweisenden Vertragsarztes die Möglichkeiten der ambulanten Versorgung ausgeschöpft seien. Nach Abs. 2 Satz 3 solle die notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses auch während der vorstationären Behandlung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte nach wie vor gewährleistet werden. Der behandelnde Vertragsarzt solle daher trotz Krankenhauseinweisung die Verantwortung für die Behandlung interkurrenter Erkrankungen und vor allem für eine Behandlung im Notfall behalten. Deswegen schreibe Abs. 2 Satz 5 die Pflicht des Krankenhauses zur unverzüglichen Unterrichtung des einweisenden Arztes über die Durchführung einer vorstationären Behandlung ausdrücklich vor. Anders als nach altem Recht führe daher die Verordnung von Krankenhausbehandlung nicht zu einer scharfen Trennung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung, sondern zu einer Überschneidung beider Leistungsbereiche bei Durchführung einer vorstationären Diagnostik. Es handele sich damit gerade nicht um ein Stufenverhältnis. Die Regelungen in § 115a SGB V dienten - ebenso wie die Voraussetzungen der ärztlichen Verordnung - dazu, den Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte sicherzustellen und die ambulante Versorgung mit der vorstationären Versorgung zu verzahnen. Die Regelung des § 115a SGB V richte sich ersichtlich an Krankenhäuser. Ihnen gestatte der Gesetzgeber, nicht nur vollstationäre, sondern auch vorstationäre Leistungen zu erbringen. Da es sich dabei um eine Behandlung ohne Unterkunft und Verpflegung handele, werde den Krankenhäusern durch diese Regelung in begrenztem Ausmaß gestattet, an der ambulanten Versorgung teilzunehmen. Die Entscheidung über die Aufnahme einer vorstationären Behandlung gemäß § 115a SGB V obliege allein dem Krankenhaus, das dazu durch seinen zuständigen Krankenhausarzt die medizinischen Voraussetzungen zu prüfen habe. Unerheblich sei dabei, ob man dem Krankenhaus wegen der gesetzgeberischen Formulierung "kann" einen Ermessensspielraum für die Entscheidung zubilligen möchte oder ob man den Wortlaut der Norm als reines "Kompetenz-Kann" verstehe und davon ausgehe, dass das Krankenhaus bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen vorstationäre Behandlungen zu erbringen habe. Der Wortlaut der Bestimmung dürfe nicht dahingehend ausgedehnt werden, dass das Krankenhaus nur tätig werden dürfe, wenn zusätzlich eine gewisse Wahrscheinlichkeit einer Notwendigkeit eine vollstationäre Krankenhausbehandlung erforderlich mache.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 29. März 2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 147,25 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 3. September 2003 zu zahlen,

hilfsweise die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie weist darauf hin, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V regele die Prüfung des Krankenhauses, welche Behandlung zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlich sei. Die Verordnung von Krankenhausbehandlung sei hier mit einem Hodgkin-Lymphom-Rezidiv begründet worden. Diese Leistung sei eine ambulante Behandlung, die - wie im Gerichtsgutachten festgestellt und von der Klägerin unwidersprochen - im niedergelassenen Bereich zu erbringen sei. Mithin könne es sich bei der erbrachten Leistung nicht um eine vorstationäre Behandlung handeln, da die in § 115a SGB V genannten Voraussetzungen nicht vorlägen. Auch wenn eine Verordnung von Krankenhausbehandlung ausgestellt worden sei, so fehle es an einem medizinisch geeigneten Fall, der behandelt werde, um eine vollstationäre Behandlung abzuklären oder eine vollstationäre Behandlung vorzubereiten. Wenn die Prüfung des Krankenhauses bei Aufnahme ergebe, dass eine ambulante Behandlung ausreichend sei, lägen damit die Voraussetzungen der Abrechenbarkeit einer vorstationären Behandlung, auch unter Berücksichtigung des § 12 Abs. 1 SGB V, nicht vor.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten der Beklagten. Diese haben dem Senat vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.