Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 6. Juli 2011 ist zulässig, sie ist insbesondere innerhalb der einmonatigen Berufungsfrist des § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ab Zustellung des Urteils eingelegt worden.

Die Klägerin ist als Gemeinschaftspraxis in der in den im Streit befindlichen Quartalen bestehenden Zusammensetzung beteiligtenfähig, obwohl sie nach dem Quartal I/06 in anderer Zusammensetzung fortbestand. Nach ständiger Rechtsprechung vermag eine Gemeinschaftspraxis nachgehende Rechte und Pflichten auch nach ihrer Auflösung im eigenen Namen gerichtlich geltend zu machen (BSG vom 28. August 2013 - B 6 KA 17/13 R).

Die Berufung ist nicht begründet. Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat das Sozialgericht Kiel die Klage abgewiesen. Die angefochtenen Honorarbescheide haben zu Recht eine Honorarrückforderung für die Quartale I/00 bis IV/03 vorgenommen und haben die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzt.

Die fehlende Anhörung der Klägerin vor Erlass der streitigen Honorarrückforderungsbescheide hindert die Rechtmäßigkeit der angefochtenen Bescheide nicht, denn die Klägerin hatte im Widerspruchsverfahren und in dem anschließenden Gerichtsverfahren hinreichend Gelegenheit, sich zu allen erheblichen Tatsachen, die ihr auch bekannt waren, umfassend zu äußern, so dass dieser Formfehler gemäß § 41 Abs. 3 Nr. 3 SGB X geheilt ist.

Die nachträglichen Honoraränderungen der Beklagten haben ihre normative Grundlage in § 106 a Abs.2 S.1 SGB V. Danach obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung die Prüfung der vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich ihrer sachlich rechnerischen Richtigkeit. Gegebenenfalls berichtigt die Kassenärztliche Vereinigung die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich rechnerischen Richtigkeit. Die Berechtigung zur sachlich -rechnerischen Berichtigung war bis zum 31.12.2003 allein in § 45 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV Ä) und § 34 Abs. 4 Satz 1 und Satz 2 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen (EKV Ä) geregelt. Die aktuelle Fassung des § 106 Abs.2 S.1 SGB V ist mit Wirkung zum 1. Januar 2004 in Kraft getreten. Eine inhaltliche Änderung der Rechtslage ist mit dieser gesetzlichen Regelung nicht eingetreten. Vielmehr ist die zuvor durch die genannten bundesmantelvertraglichen Regelungen gekennzeichnete Rechtslage neu kodifiziert worden (vgl. BSG, Urteil vom 11. März 2009, B 6 KA 62/07 R; Engelhardt in Hauck/Noftz, SGB V, § 106a Rdn. 17). Die Ermächtigung zur sachlich - rechnerischen Berichtigung verdrängt als Spezialnorm § 45 SGB X. Sie berechtigt insbesondere zur nachträglichen Korrektur bereits ergangener Honorarbescheide, denn diese stellen gemäß der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. Urteil vom 31. Oktober 2001, B 6 KA 16/00 R) lediglich vorläufige Regelungen über den Honoraranspruch im jeweiligen Quartal dar. Auf den dauerhaften Bestand dieser vorläufigen Regelungen können Vertragsärzte nur im beschränkten Umfang vertrauen. Eines expliziten Widerrufsvorbehaltes im Sinne von § 32 Abs. 2 Nr. 3 SGB X bedarf es zum Ausschluss eines umfänglicheren Vertrauensschutzes insoweit nicht. Andererseits sind Kassenärztliche Vereinigungen auch nicht in unbegrenztem Ausmaß zur Vornahme sachlich rechnerischer Berichtigungen ermächtigt. Der mit den Honorarbescheiden verfolgte Zweck, die Vertragsärzte hinreichend und zeitnah über die Höhe ihrer Vergütung zu informieren, liefe andernfalls leer. Rechtssicherheit wäre im Bereich der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen nicht mehr gegeben. Nach Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteil vom 14. Dezember 2005, B 5 KA 17/05 R) wird die Befugnis der KVen zur sachlich rechnerischen Richtigstellung der Honorarbescheide in vier Fallkonstellationen aus Vertrauensschutzgründen begrenzt. Dies ist zunächst der Fall, wenn eine Frist von vier Jahren seit Erlass des Quartalshonorarbescheides bereits abgelaufen ist. Nach Ablauf dieser Frist ist eine Rücknahme des Honorarbescheides nur noch nach Maßgabe der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs. 2 Satz 3 in Verbindung mit Abs. 4 Satz 1 SGB X möglich. Eine weitere Beschränkung ergibt sich in den Fällen, in denen die KV die Befugnis zur sachlich rechnerischen Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, weil sie die Honorarforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren der sachlich rechnerischen Richtigstellung bereits überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat. Ferner kann die Anwendung der bundesmantelvertraglichen Richtigstellungsvorschriften ausgeschlossen sein, wenn einer KV vorzuhalten ist, dass sie es unterlassen hat, ihre Mitglieder auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Honorarberechnung hinzuweisen. Schließlich ist die nachträgliche Richtigstellung eines Honorarbescheides in den Fällen beschränkt, in denen die Fehlerhaftigkeit des Bescheides aus Umständen herrührt, die außerhalb des eigentlichen Bereiches einer sachlich und rechnerisch korrekten Honorarabrechnung liegen oder in den Fällen, in denen eine KV eine bestimmte Leistungserbringung in Kenntnis aller Umstände geduldet, sie aber später als fachfremd eingestuft hat.

Die Befugnis zur sachlich rechnerischen Berichtigung eines Honorarbescheides ist auch nicht auf Fälle eingeschränkt, in denen die Fehlerhaftigkeit des Honorarbescheides auf Umständen beruht, die in der Sphäre des Vertragsarztes liegen. Vielmehr kann aufgrund dieser Vorschriften grundsätzlich jedwede Art der Unrichtigkeit einer Honorarabrechnung nachträglich korrigiert werden, insbesondere auch dann, wenn, wie hier, sich die maßgeblichen Verhältnisse für die Verteilung des Honorarvolumens, welches insgesamt zur Verteilung zur Verfügung stand, ändern (vgl. BSG, Urteil vom 12. Dezember 2001, B 6 KA 3/01 R).

Vorliegend liegen die Voraussetzungen einer sachlich rechnerischen Berichtigung vor, denn der Verteilungsmaßstab des Gesamthonorars für die vertragsärztlichen Leistungen in den Quartalen I/00 bis IV/03 hat sich durch die höhere Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen infolge der Entscheidung des Bundessozialgerichtes vom 28. Januar 2004 und der daraufhin erfolgten Neubewertung der psychotherapeutischen Leistungen durch den Bewertungsausschuss geändert mit der Folge, dass weniger Mittel für die Vergütung der anderen vertragsärztlichen Leistungen außerhalb der rein psychotherapeutischen Leistungen zur Verfügung stand als bei Erlass der ursprünglichen Honorarbescheide zugrunde gelegt worden war.

Vertrauensschutzgesichtspunkte stehen der Rechtmäßigkeit der mit den angefochtenen Bescheiden erfolgten nachträglichen Korrektur vorliegend nicht entgegen. Zunächst hat die Beklagte unter Berücksichtigung der Gesamtumstände und der Chronizität der Ereignisse durch den Vorbehaltshinweis in den Honorarabrechnungen hinreichend bestimmt auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Höhe der Honorierung hingewiesen. Zwar reicht ein abstrakter Hinweis auf die Vorläufigkeit der Vergütung nicht aus, sondern die Vertragsärzte müssen in die Lage versetzt werden, möglichst konkret das sie betreffende Risiko der nachträglichen Rückforderung abzuschätzen. Allerdings kann eine KV bestehende Ungewissheiten über die endgültige Honorierung nur dann konkret beziffern, wenn sie selbst über entsprechend konkrete Informationen verfügt. Dies war vorliegend nicht der Fall. Die grundsätzliche Punktwertforderung der Psychotherapeuten war, worauf die Klägerin zu Recht hinweist, bei Erlass der Quartalshonorarbescheide bekannt. Das bedeutete aber keinesfalls, dass zu erwarten war, dass die Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätigen Ärzte diese Forderung auch höchstrichterlich durchsetzen konnten. Eine ungefähre Quantifizierung des gesamten Honorarrückforderungsvolumens war daher erst nach Kenntnis des Urteils des Bundessozialgerichtes vom 28. Januar 2004 möglich. Allerdings hat das BSG in dem genannten Urteil ausdrücklich nicht die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen mit einem festen Punktwert von 10 Pfennigen bzw. 5,11 Cent verlangt, sondern "lediglich" die Gewährleistung einer angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen je Zeiteinheit. Insoweit bedurfte es noch einer Bewertungsentscheidung des Bewertungsausschusses, um den Umfang der Nachvergütung für psychotherapeutische Leistungen und damit die größtmögliche Rückforderung von Honorarbestandteilen anderer vertragsärztlicher Leistungen quantifizieren zu können. Diese Bewertungsvorgaben sind im Oktober 2004 ergangen. Zu diesem Zeitpunkt war eine Konkretisierung des Vorbehaltsvermerkes in den ursprünglichen Honorarbescheiden für die hier streitgegenständlichen Quartale nicht mehr möglich, denn die Primärabrechnung war bereits durchgeführt.

Zudem konnte zu diesem Zeitpunkt -Oktober 2004- zwar der gesamte Nachzahlungsbetrag in Höhe von 12,47 Millionen EUR für die Jahre 2000 bis 2003 bestimmt werden, dieser war aber auch nicht geeignet, eine realistische Größe für die Bestimmung des durch die Fachärzte aufzubringenden Anteils zu bilden, denn es lag auf der Hand, dass die Krankenkassen sich an der Gesamtforderung mit einem noch unbestimmten Anteil beteiligen würden. Feste Konturen bekam die Honorarrückforderung erst durch die Vereinbarung mit den Krankenkassen, die bis zum 30. Januar 2006 abgeschlossen wurden.

Unter diesen Umständen ist der in den Honorarbescheiden für die Quartale I/00 bis IV/03 aufgenommene Vorbehaltsvermerk als hinreichend konkret einzustufen (so bereits Urteile des erkennenden Senats vom 25. Mai 2011 im Verfahren L 4 KA 9/10 und vom 20. Dezember 2011 im Verfahren L 4 KA 23/11)

Dies gilt umso mehr, als der Honorareinbehalt tatsächlich verhältnismäßig gering war. Nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes verliert ein Honorarbescheid zwar seine Funktion, einem Vertragsarzt eine verlässliche Kalkulationsgrundlage für das endgültige Honorar zu geben, wenn Honorar in erheblichem Umfang zur Disposition steht und zurückgefordert wird, das BSG hat aber in diesem Zusammenhang eine Honorarrückforderung in Höhe von 15 % des ursprünglich festgesetzten Honorars noch als vertretbar angesehen und nicht als gravierenden Honorareinbehalt eingeschätzt (vgl. BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005, B 6 KA 17/05 R). Vorliegend beträgt die Rückforderung nicht einmal 0,5 % des ursprünglich ausgezahlten Honorars und erreicht die vom BSG genannte Größenordnung daher bei weitem nicht. Daran ändert auch die Betroffenheit von 16 nacheinander liegenden Quartalen nichts. Der längere Zeitablauf schlägt nicht in eine quantitativ gravierende Belastung um. Naturgemäß ist die Hinweis- und Informationspflicht einer KV hinsichtlich ihr bekannter Risiken für eine Honorarrückforderung im Falle eines geringen Honorareinbehalts geringer ausgeprägt als in den Fällen der Rückforderung erheblicher Anteile des Honorars.

Die Honorarrückforderung war auch nicht wegen Zeitablaufs ausgeschlossen. Auf Grundlage von § 106a Abs.2 S1 SGB V bzw zuvor der bundesmantelvertraglichen Vorschriften der §§ 45 BMV Ä und 34 EKV Ä können Honoraranteile im Rahmen einer sachlich rechnerischen Berichtigung von einem Vertragsarzt nur innerhalb von vier Jahren ab Bekanntgabe des ursprünglichen Honorarbescheides zurückgefordert werden. Danach ist eine Honorarrückforderung im Rahmen der sachlich- rechnerischen Berichtigung grundsätzlich ausgeschlossen, sie kann nur noch auf die Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs. 2 und Abs. 4 SGB X gestützt werden (vgl. BSG, Urteil vom 28. März 2007, B 4 KA 22/06 R). Dem verfassungsrechtlich überlagerten Anliegen einer zeitlichen Begrenzung der Durchführbarkeit von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und sachlich rechnerischen Berichtigungen kann nur durch die Annahme einer Ausschlussfrist und nicht die Annahme einer Verjährungsfrist Rechnung getragen werden, denn das Recht der Prüfgremien zum Erlass von Honorarkürzungsbescheiden unterliegt nicht der Verjährung (vgl. BSG, Urteil vom 16. Juni 1993, B 14a/6 RKa 37/91; Urteil vom 28. März 2007, a.a.O.).

Allerdings sind die Regelungen zur Unterbrechung und Hemmung der Verjährungsfristen des Sozialgesetzbuchs und des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) auf den Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist entsprechend anzuwenden. Unter Berücksichtigung des § 45 Abs. 2 Sozialgesetzbuch- Erstes Buch- (SGB I) und der durch diese Regelung in Bezug genommenen Regelungen des BGB kann die Ausschlussfrist von vier Jahren für eine rückwirkende Minderung des vertragsärztlichen Honorars daher nicht ablaufen, bevor verbindlich feststeht, welche Gesamtvergütung eine Kassenärztliche Vereinigung verteilen kann (vgl. BSG, Beschluss vom 24. April 2005, B 5 KA 46/04 B; bestätigt im Urteil vom 28. März 2007, a.a.O.). Allerdings setzt die Hemmungswirkung die hinreichend deutliche Information der betroffenen Ärzte über die jeweilige Schwebelage voraus (BSG, Urteil vom 12.Dezember 2012, B 6 KA 35/ 12 R).

Gemäß § 203 BGB ist die Verjährung gehemmt, wenn zwischen dem Gläubiger und dem Schuldner Verhandlungen über den Anspruch oder die den Anspruch begründenden Umstände schweben. Die Verjährung tritt frühestens drei Monate nach dem Ende der Hemmung ein. Das BSG wendet diese Vorschrift entsprechend auch auf Verhandlungen zwischen Vertragsärzten und einer KV einerseits, aber auch zwischen einer KV und Krankenkassenverbänden andererseits über für das Gesamthonorar maßgebliche Umstände an (vgl. BSG, Beschluss vom 27. April 2005, a.a.O.). Dem schließt sich der erkennende Senat an (vgl. schon Urteil vom 20. Dezember 2012, L 4 KA 23/11). Danach war die vierjährige Ausschlussfrist jedenfalls ab der Verkündung des Urteils des BSG vom 28. Januar 2004 während der Verhandlungen der Beklagten mit den Krankenkassen über die anteilige Übernahme der Nachvergütung für die psychotherapeutischen Gesprächsleistungen bis zum endgültigen Abschluss dieser Verhandlungen am 30. Januar 2006 gehemmt, denn erst zu diesem Zeitpunkt stand der durch die Ärzteschaft zu tragende Defizitanteil von 5,86 Millionen EUR fest. Die Ärzteschaft war über die Verhandlungen der Beklagten mit den Krankenkassen über deren Beteiligung an der Nachvergütung auch informiert, denn die Beklagte hat in ihrer Mitgliederzeitschrift " Nordlicht" mehrfach über das Urteil des BSG vom 28. Januar 2004, die Entscheidung des Bewertungsauschusses vom Oktober 2004 und die Verhandlungen mit den Kassenverbänden berichtet. Über die zuvor schwebenden gerichtlichen Auseinandersetzungen waren die Ärzte bereits durch die in den Honorarabrechnungen enthaltenen Vorbehaltshinweise informiert. Die vierjährige Ausschlussfrist lief gemäß § 203 S.2 BGB i.V.m. § 45 Abs.2 SGB I analog frühestens drei Monate nach dem Ende der Ablaufhemmung, also frühestens am 30. April 2006.

Innerhalb dieser Frist hat die Beklagte die streitige Honororrückforderung auch geltend gemacht. Dem steht nicht entgegen, dass mit dem am 15. April 2006 zugegangen Honorarbescheid für IV/05 lediglich ein Achtel der Gesamtforderung nämlich 2987,55 EUR zur Verrechnung gestellt wurden, denn bereits mit diesem Bescheid hat die Beklagte die Verteilung der Gesamtrückforderung auf etwa 8 Quartale angekündigt, und damit die Gesamthöhe der Honorarberichtigung hinreichend konkret geltend gemacht. Die Streckung auf 8 Quartale betraf zugunsten der Fachärzte nur die Vollstreckung der Honorarberichtigung, nicht jedoch deren wirksame Geltendmachung.

Entgegen der Ansicht der Klägerin war die Beklagte nicht verpflichtet, vorsorgliche Korrekturbescheide im Umfang der größtmöglichen Rückforderung zu erlassen und deren Vollzug bis zum Ende der Verhandlungen mit den Krankenkassen auszusetzen. Auf diese Möglichkeit hat das BSG in seiner Entscheidung vom 28. März 2007 (a.a.O.) zwar nochmals hingewiesen, sie aber nicht als alternativlos dargestellt. Es stand der Beklagten bei Einhaltung der vierjährigen Auschlussfrist grundsätzlich frei, so wie von der Klägerin skizziert vorzugehen, oder wie geschehen erst nach Abschluss der Verhandlungen Honorarberichtigungen vorzunehmen.

Die Beklagte hat das Recht zur sachlich rechnerischen Richtigstellung auch nicht durch vormalige Bestätigung der Honorare im Rahmen einer sachlich rechnerischen Berichtigung verbraucht. Soweit die Klägerin in diesem Zusammenhang auf die Auskehrung von Rückstellungen für "Prozessrisiken EBM I/98 bis IV/01" im Rahmen der Honorarabrechnung für II/02 abstellt, lag dem gerade keine vollständige sachlich rechnerische Berichtigung der Honorare bis IV/01 auch unter Berücksichtigung eventuell höherer Leistungen für psychotherapeutische Leistungen zugrunde, sondern lediglich die Nachzahlung eines zuvor vorläufig einbehaltenen Honoraranteils.

Insgesamt war daher dem Grunde nach die Voraussetzung für eine nachträgliche Änderung der Honorarbestimmung für die Quartale I/00 bis IV/03 gegeben.

Es bestehen auch keine durchgreifenden Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit der Berechnung der Rückforderung. Die Verteilung des nach den Verhandlungen mit den Krankenkassen verbliebenen Defizits lediglich auf die Fachärzte unter Nichtbelastung der Hausärzte ist nicht zu beanstanden, denn sie folgt den in § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V in der im streitgegenständlichen Zeitraum gültigen Fassung niedergelegten Grundsätzen der Gesamthonorarverteilung, wonach die Gesamtvergütung getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung erfolgt. Zur fachärztlichen Versorgung gehören auch psychotherapeutische Gesprächsleistungen. Für diese Leistungen wurde ebenso wie für radiologische Leistungen gemäß § 12.3 Abs. 2a des HVM der Beklagten in der Fassung ab Juli 2003 bzw. § 12 Abs. 6d des HVM der Beklagte in der Fassung bis Juni 2003 ein eigenes Honorarkontingent im Rahmen der Vergütung von Leistungen des fachärztlichen Versorgungsbereichs gebildet. Nachträgliche Veränderungen innerhalb der Versorgungsbereiche hausärztliche Versorgung oder fachärztliche Versorgung können daher nur im Rahmen der sachlich rechnerischen Berichtigung der einzelnen Bereiche, nicht aber bereichsübergreifend vorgenommen werden. Im Falle einer Minderung des Honorarvolumens für einen Versorgungsbereich muss sich die Aufteilung der Honorarsumme auf die einzelnen Fachgruppen mit ihren zugeteilten Honorarkontingenten notwendig in gleicher Weise abbilden. Die nachträgliche Minderung des zu verteilenden Honorars für eine Arztgruppe durch die Erhöhung einzelner Honorarbestandteile für eine andere Arztgruppe, hier die Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätigen Ärzte, hat den gleichen Effekt, wie wenn von Beginn an ein entsprechend vermindertes Honorarvolumen für die betroffene Arztgruppe zur Verfügung gestanden hätte. Es erscheint daher sachgerecht und trägt dem Prinzip der solidarischen Honorarverteilung innerhalb der Fachärzteschaft Rechnung, dass die Beklagte das verbliebene Defizit gleichmäßig auf die kontingentrelevanten Honoraranteile der einzelnen Fachärzte verteilt hat. Folgerichtig hat die Beklagte daher fachärztliche Leistungen, die im Wege des Vorwegabzuges nicht kontingentrelevant waren, von der Honorarrichtigstellung ausgenommen. Dies betrifft die Nichteinbeziehung der ermächtigten Krankenhausärzte, für die gemäß § 14 Abs. 3 Nr. 1d HVM in der Fassung ab 1. Juli 2003 ein Vorwegabzug gebildet wurde, wobei eine besondere Berechnung (Fallzahl mal Fallwert 1999) zur Anwendung kam. Eine kontingentrelevante Honorierung fand für die ermächtigten Krankenhausärzte ab Juli 2003 daher gar nicht mehr statt. Für den Zeitraum davor sah § 12 Abs. 6d HVM zwar noch die Bildung eines eigenen Honorarkontingentes für die Arztgruppe der ermächtigten Ärzte vor. Allerdings war für die Berechnung dieses Kontingents in Abweichung zu den Honorarkontingenten der anderen Arztgruppen eine besondere Methode, nämlich die ab Juli 2003 im Wege des Vorwegabzugs angewandte (Fallzahl mal Fallwert 1999) vorgesehen. Wäre die höhere Vergütung der Psychotherapeuten und psychotherapeutischen Ärzte in den streitigen Quartalen schon bekannt gewesen, so hätte dies daher auf das Honorarkontingent der ermächtigten Ärzte keine Auswirkungen gehabt.

Umgekehrt ist es ebenso sachgerecht, die diagnostischen Leistungen der Radiologen, die gemäß § 12 Abs. 3 Nr. 3d HVM ab 07/2003 bzw. § 12 Abs. 6f HVM bis 06/2003 in Verbindung mit der jeweiligen Anlage 4 zum HVM nach einem Abstaffelungssystem und dabei in den ersten beiden Abstaffelungsstufen nach festen Punktwerten vergütet wurden, in die Neuberechnung mit einzubeziehen. Zwar hätten Radiologen in den ersten beiden Abstaffelungsstufen auch bei frühzeitiger Berücksichtigung der höheren Vergütung psychotherapeutischer Leistungen eine Vergütung in Höhe der festen Punktwerte erhalten, jedoch wäre diese in den relativ zueinander bestimmten Abstaffelungsstufen 3 bis 9 entsprechend niedriger ausgefallen, da das Honorarkontingent für die Arztgruppe der Radiologen ja insgesamt niedriger ausgefallen wäre. Die frühzeitige Einbeziehung der Höhervergütung psychotherapeutischer Leistungen hätte die Arztgruppe der Radiologen daher im gleichen Umfang getroffen wie die jetzt von der Beklagten vorgenommene Berechnung. Lediglich innerhalb der Arztgruppe hätte es je nach Anteil der Abstaffelungsstufen zu Verschiebungen kommen können.

Die pauschalierende Umlegung des Defizitanteils auf alle kontingentrelevanten Honoraranteile der Fachärzte ist nicht zu beanstanden, denn eine individuelle Berechnung der fiktiven Honorare unter Berücksichtigung der besonderen Regelung für die Verteilung innerhalb der Arztgruppenkontingente für jede einzelne Arztpraxis wäre mit einem unverhältnismäßigen Aufwand verbunden und war angesichts der geringen relativen Höhe der Rückforderung nicht angezeigt.

Aus dem gleichen Grund steht auch die in allen Quartalen durchgeführte Punktwertstützung für therapeutische radiologische Leistungen der Rechtmäßigkeit der Rückforderung in Höhe des aus dem Gesamthonorar errechneten prozentualen Anteils nicht entgegen. Der HVM der Beklagten sah dabei in der bis Juni 2003 gültigen Fassung in § 12 Nr. 6j folgende Regelung vor:

"In Arztgruppen, die Leistungen nur auf Überweisung erbringen, werden die Punktwerte gegebenenfalls bis maximal 15 % unter dem durchschnittlichen Punktwert der nicht nach den EBM budgetierten Arztgruppen gestützt. Die Berechnung erfolgt getrennt für die Primär- und Ersatzkassen. Das für die Aufstockung notwendige Honorar wird aus den frei werdenden Mitteln aus der Abschöpfung im Zusammenhang mit den Punktwertobergrenzen nach Abs. d entnommen. Sollten diese Mittel nicht ausreichen, erfolgt ein Vorwegabzug nach Abs. a."

Der ab Juli 2003 geltende HVM der Beklagten sah in § 12.3 Nr. 3e folgende Regelung vor:

"In Arztgruppen, die Leistungen nur auf Überweisung erbringen, werden die Punktwerte gegebenenfalls bis maximal 15 % unterhalb des fachärztlichen Quartalspunktwertes nach Abs. 1c gestützt. Die Berechnung erfolgt getrennt für die Primär- und Ersatzkassen. Das für die Aufstockung notwendige Honorar wird aus den frei werdenden Mitteln aus der Abschöpfung im Zusammenhang mit der Punktwertobergrenze nach Abs. 2f entnommen. Sollten diese Mittel nicht ausreichen, erfolgt ein Vorwegabzug entsprechend der Bestimmung in Abs. 1a."

§ 12.3 Nr. 1c HVM sah die Bildung eines fachärztlichen Quartalspunktwertes aus den Punktzahlanforderungen, die noch nicht Gegenstand von Vorwegabzügen waren, mit dem entsprechend verbleibenden Honoraranteil vor.

In Hinblick auf das mit der Honorarberichtigung verfolgte Ziel, der Höhe des Eingriffs in die vorläufige Honorarverteilung und die Begrenzung des Verwaltungsaufwands bei der Beklagten hält der Senat die pauschalierende Ermittlung der Rückforderungssumme auch unter Berücksichtigung der genannten HVM-Stützungsregelungen für rechtmäßig. Zu berücksichtigen ist, dass die von der Beklagten gewählte Methode die gleichmäßige solidarische Belastung aller Facharztgruppen zu Gunsten der Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätigen Ärzte vorsah. Diese Methode sah eine gleichmäßige Verteilung der Belastung durch die Neuvergütung der psychotherapeutischen Leistungen auf alle anderen Facharztgruppen vor und war mit noch überschaubarem Verwaltungsaufwand zu bewerkstelligen, wobei sie im Ergebnis zu einer in Bezug auf das Gesamthonorar äußerst geringen Belastung der einzelnen Praxis geführt hat. Eine individuelle Berechnung der Rückforderung unter Berücksichtigung einzelner, nur wenige Arztgruppen betreffenden HVM-Regelungen hätte demgegenüber dazu geführt, dass ein wesentlich höherer, weil individualisierter Verwaltungsaufwand erforderlich gewesen wäre und dass der Anteil des zurückgeforderten Honorars je nach Fachgruppe unterschiedlich ausgefallen wäre. Dies wäre aber angesichts der geringen Höhe der Rückforderung unverhältnismäßig und war nicht erforderlich. Zu berücksichtigen ist, dass das Ziel der Stützungsregelungen des HVM, nämlich die Sicherstellung einer relativen Mindestvergütung der auf Überweisung tätigen Ärzte im Vergleich zu der Vergütung aller anderen Fachärzte durch die Honorarberichtigung, nicht beeinträchtigt wird. Zu einer Diskrepanz gelangt man zwar, wenn man die Psychotherapeuten und psychotherapeutischen Ärzte in die Betrachtung mit einbezieht. In die Bildung des durchschnittlichen Punktwertes flossen nämlich im streitgegenständlichen Zeitraum die Abrechnungen aller nicht nach dem EBM budgetierten Facharztgruppen mit ein. Dazu zählten gemäß § 12 Nr. 6d/§ 12.3 Nr. 2a HVM auch die psychologischen Psychotherapeuten und die ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte. Bei einer nachträglichen Erhöhung der Honoraranteile der Psychotherapeuten bliebe der durchschnittliche Punktwert daher gleich, denn das zur Verteilung zur Verfügung stehende Honorar bliebe bei Miteinbeziehung der Psychotherapeuten, abgesehen von den hier nicht zu berücksichtigenden nachträgliche Beteiligungen der Krankenkassen, gleich und die Gesamtmenge der Punktzahlanforderungen veränderte sich auch nicht. Lediglich die Verteilung innerhalb der Fachärzteschaft verändert sich. Wenn nun eine Stützung auf 85 % des konstanten Durchschnittspunkwerts erfolgt ist, führt eine prozentuale Rückforderung dazu, dass dieser gestützte Punktwert nicht mehr erreicht wird, sondern im konkreten Fall "lediglich" 84,524 % des Durchschnittswerts. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass für die Facharztgruppen der psychologischen Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätigen Ärzte durch die bundesrichterliche Rechtsprechung nachträglich de facto eine Art Vorwegabzug eingeführt worden ist. Deshalb ist bei der Betrachtung der Stützungsregelungen des HVM in der Rückforderungssituation einschränkend nur die Fachärzteschaft ohne die Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu berücksichtigen. Anders kann das Ziel der Rechtsprechung zugunsten der psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychologen, nämlich die Erhöhung deren Honorars auf Kosten der übrigen Fachärzteschaft, nicht erreicht werden. Ließe man die psychotherapeutischen Leistungen bei der Betrachtung der HVM-Stützungsregelungen in der Rückforderungssituation demgegenüber nicht außer Betracht, so führte dies zu dem nicht gewollten und nicht vertretbaren Ergebnis, dass die nicht psychotherapeutischen und nichtradiologischen Fachärzte infolge der Rechtsprechung des BSG zur Vergütung der Gesprächsleistungen nicht nur einen solidarischen Honorarverzicht zugunsten der Psychotherapeuten leisten müssten, sondern noch eine weitere Mehrbelastung zugunsten der Radiologen in Kauf nehmen müssten. Der Stützungspunktwert der Fachgruppe der Radiologen würde durch die Anhebung des Punktwertes der psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychologen erhöht, indem die Krankenkassen die Gesamtvergütung durch ihre Beteiligung an der Honorarnachzahlung für die psychotherapeutischen Leistungen angehoben hätten. Dies wäre ein Ergebnis, das von den Vertragspartnern nicht gewollt und mit den gesetzlichen Bestimmungen zur Bildung der Gesamtvergütung nicht vereinbar wäre. Stellt man hingegen auf die relative Vergütung der Radiologen zu den anderen (nichtpsychotherapeutischen) Facharztgruppen ab, so ergibt sich kein weiteres relatives Absinken des durchschnittlichen Honorars, denn insoweit haben alle Facharztgruppen ein Absinken des Honorars um 0,4726 % hinzunehmen. Der Senat berücksichtigt insoweit, dass das BSG auch in anderen Fällen keine exakt mathematische Berechnung einer Rückforderung im Rahmen einer sachlich rechnerischen Richtigstellung verlangt hat, sondern eine Schätzung hat ausreichen lassen, so etwa im Falle einer grob fahrlässig unrichtig abgegebenen Abrechnungs-Sammelerklärung (Urteil vom 17. September 1997, 6 RKa 86/95) und bei einer nur scheinbar bestehenden Gemeinschaftspraxis (vgl. Urteil vom 23. Juni 2010, B 6 KA 7/09 R). Zwar ist in den entschiedenen Fällen die Unmöglichkeit der exakten rechnerischen Feststellung der Honorarunrichtigkeit anders als hier dem Verhalten eines Vertragsarztes zuzurechnen, jedoch erscheint allen Konstellationen gemein, dass eine pauschalierende Betrachtung unter Berücksichtigung der Gesamtumstände, hier insbesondere der Höhe der Rückforderung, sachgerecht und verhältnismäßig ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Entscheidung zur Zulassung der Revision beruht auf § 160 Abs.2 Nr.1 SGG.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs. 3 GKG i.V.m. § 197a Abs.1 SGG.