Zwischen den Beteiligten ist der Anspruch des Klägers auf Blindengeld nach dem Bayer. Blindengeldgesetz (BayBlindG) streitig.

Der Kläger ist 2005 geboren. Die Mutter des Klägers stellte beim Beklagten am 27.10.2006 Antrag auf Blindengeld. Der Beklagte holte daraufhin einen Befundbericht der behandelnden Augenärzte ein, in dem ausgeführt wurde, dass es sich an beiden Augen des Klägers um eine vollständige Erblindung infolge einer fortgeschrittenen Opticus-atrophie und eine generelle Schädigung höher gelegener Sehzentren, die in Zusammenhang mit einer schweren allgemeinen cerebralen Schädigung stünden, handle. Zudem wertete der Beklagte den radiologischen Bericht bezüglich einer am 28.07.2005 angefertigten Magnetresonanztomographie (MRT) aus, der ausgedehnte überwiegend subcorticale Substanzdefekte bihemisphäreriell im Sinne einer multizystischen Enzephalomalazie beschrieb. Der im Auftrag des Beklagten tätige Neurologe und Psychiater Dr. B. stellte daraufhin fest, dass eine isolierte oder eindeutig bevorzugte Schädigung einzelner Rindenareale, wie z.B. zentraler Sehstrukturen, nicht festzustellen sei. Auf cerebrale Blindheit könne aus dem MRT-Befund nicht geschlossen werden.

Daraufhin lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 31.07.2007 den Blindengeldantrag ab. Unter Verweis auf die Rechtsprechung des BSG zur cerebralen Blindheit und auf die getroffenen o.g. Feststellungen lasse sich Blindheit im Sinne des BayBlindG nicht mit der erforderlichen Sicherheit nachweisen. Zusammenfassend könne bei schwerster Hirnschädigung des Klägers nicht davon ausgegangen werden, dass das Sehvermögen wesentlich stärker beeinträchtigt sei als die übrigen Sinnesmodalitäten.

Gegen den Ablehnungsbescheid erhob der Kläger am 29.08.2007 Widerspruch. Begründet wurde dieser damit, dass die Erblindung des Klägers auf eine Schädigung der Augen selbst zurückzuführen sei. In einer versorgungsärztlichen Stellungnahme wies die zuständige Ärztin des Beklagten darauf hin, dass die vorgelegten Befundberichte eine Schädigung der Augen nicht bestätigen würden. Ergänzend wies sie auf ein orthoptisches Beobachtungsprotokoll vom April 2006 hin, wonach der Kläger im abgedunkelten Raum kurze Fixation und ansatzweise Folgebewegungen aufgenommen habe. Auch diese Beobachtung belege, dass der Kläger nicht vollständig blind sei. Mit Widerspruchsbescheid vom 04.12.2007 wies der Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Das Vorliegen von Blindheit sei nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen.

Am 04.01.2008 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht Nürnberg (SG) erhoben. Diese ist damit begründet worden, dass die beim Kläger vorliegende Störung des Sehens bereits auf der Ebene des Erkennens liege, nicht erst auf der Ebene des Benennens. Die Schwere der Sehstörung sei so gravierend, dass sie einer Beeinträchtigung der Sehschärfe auf 1/50 oder weniger gleichzuachten sei.

Die am 19.03.2009 stattgefundene (erste) mündliche Verhandlung ist zur weiteren Sachverhaltsaufklärung vertagt worden. In der Folge hat die Klägerseite zahlreiche medizinische Unterlagen eingereicht. In einem Entwicklungsbericht der Blindeninstitutsstiftung Würzburg vom März 2009 ist u.a. hervorgehoben worden, dass der Kläger sehr spezielle Bedingungen und Angebote brauche, um seine basalen visuellen Fähigkeiten überhaupt einsetzen zu können. Im Attest der Kinderärztin Dr. L. (Univ. Klinikum Erlangen) vom 10.06.2009 ist ausgeführt worden, dass klinisch und aufgrund vorliegender Diagnosen von einer extremen Seheinschränkung bzw. Blindheit des Klägers auszugehen sei.

Zu den vorgelegten Befundunterlagen hat sich der Beklagte dahingehend geäußert, dass sich der Kläger im vorgegebenen Rahmen weiter entwickelt habe, wobei die Aussage der Mutter, wonach die gute Entwicklung nicht das Sehvermögen betreffe, nach den Untersuchungsbefunden nicht bestätigt werden könne. Aus den dargestellten Beobachtungen etc. sei ersichtlich, dass der Kläger in allen Bereichen Entwicklungsfortschritte gemacht habe - und zwar auch im visuellen Bereich. Die beschriebenen Reaktionen auf akustische Reize würden nicht belegen, dass das Hören deutlich besser ausgeprägt sei als das Sehen; eine sinngebende Kommunikation sei offensichtlich auch über die Sprache nicht möglich. Die Hinwendungsreaktion zu akustischen Reizen dürfe, so die zuständige Ärztin des Beklagten, in etwa der Aufmerksamkeitsreaktion auf optische Reize entsprechen. Faktische Blindheit im Sinne der BSG-Rechtsprechung sei somit nicht belegt. Nach der zehnten Sitzung der beim Beklagten eingerichteten Kommission zur Beratung schwieriger Begutachtungsfälle nach dem BayBlindG am 28.06.2006 könne eine spezifische Störung des Sehvermögens nur dann bejaht werden, wenn bei ausreichender Kognition (d.h. bei ausreichend vorhandener Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnisleistung) die Wahrnehmung in einer anderen Sinnesmodalität als der visuellen nachweislich besser sei mit der Möglichkeit einer reproduzierbaren Kontaktaufnahme.

Sodann hat das SG ein Sachverständigengutachten eingeholt. In seinem (nur vierseitigen) Gutachten vom 15.12.2009 hat der Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin Dr. H., Sozialpädiatrisches Zentrum des Frühdiagnosezentrums B-Stadt, festgestellt, dass der bei der Befunderhebung vier Jahre und sieben Monate alte Kläger keinerlei Fixieren gezeigt habe; die Augenbewegungen seien unkoordiniert gewesen. Im Rahmen der Beurteilung hat Dr. H. festgestellt, dass der Kläger elementare visuelle Reaktionen (z.B. Fixieren, Blickfolgebewegungen), die von gesunden Säuglingen im Alter von sechs bis acht Wochen mühelos bewältigt würden, allenfalls in Ansätzen zeige. Seine motorischen Reaktionen seien durch die Bewegungsstörung (spastische Tetraparese) stark eingeschränkt. Im Bereich der akustischen Wahrnehmung und der Wahrnehmung von Hautreizen einschließlich deren Verarbeitung sowie der Stimm- und Lautproduktion zeige der Kläger Verhaltensweisen, die einem vier bis sechs Monate alten Säugling entsprächen. Insofern gehe er, Dr. H., von einer spezifischen Sehstörung ("Störung des Erkennens") aus.

Aus versorgungsärztlicher Sicht sei, so die Stellungnahme des Beklagten hierzu, die gegebene Begründung nicht ausreichend, um faktische Blindheit nachzuweisen. Insbesondere sei nicht geprüft worden, ob eine sinngebende Kommunikation über das Hören möglich sei. Im Fall des Klägers seien die Fähigkeiten der übrigen Sinneswahrnehmungen ebenfalls erheblich herabgesetzt, so dass trotz der zweifellos bestehenden Diskrepanzen der Leistungsunterschied nicht so ausgeprägt sei, dass von einer faktischen Blindheit ausgegangen werden könne. Beachtlich sei ein Leistungsunterschied dann, wenn über andere Sinneswahrnehmungen eine Kommunikation möglich wäre. Dafür gebe es hier jedoch keinen Beleg.

Im Auftrag des Gerichts hat der Sachverständige Dr. H. sodann am 22.03.2010 ergänzend Stellung genommen. Er hat dargelegt, dass eine Diskrepanz zwischen visuellen und nichtvisuellen Leistungen hinsichtlich der Entwicklung von zwei bis vier Monaten signifikant sei, da die frühkindliche Entwicklung sehr rasch verlaufe. Ob dieser Leistungsunterschied beachtlich sei, müsse auch aus der Perspektive des Kindes beurteilt werden. Weiter hat er hervorgehoben, dass "Kommunikation" nicht unbedingt das Sprechen oder Verstehen von Sprache voraussetze, sondern auch in einem nonverbalen oder - bei Kleinkindern - auch in einem vorsprachlichen Bereich ablaufen könne.

Zu der ergänzenden Stellungnahme hat sich im Auftrag des Beklagten am 17.06.2010 die Diplompsychologin R.-T. geäußert. Diese hat sowohl das methodische Vorgehen als auch die Bewertung der angenommenen Diskrepanz zwischen visuellen und nichtvisuellen Leistungen durch Dr. H. kritisiert. So habe der Sachverständige hinsichtlich der nichtvisuellen Wahrnehmung lediglich Daten der Frühförderungsberichte sowie anamnestische Angaben verwendet, jedoch nicht selbst Erhebungen durchgeführt. Frau R.-T. hat auf gängige entwicklungsdiagnostische Verfahren wie die Griffith-Entwicklungsskalen (GES) verwiesen. Diese seien nötig, um zu einem beweiskräftigen Ergebnis zu kommen. Die Einschätzung des Entwicklungsalters geschehe anhand von standardisierten Entwicklungsskalen, die alle auf ähnlichen Konstruktionsprinzipien basierten. Die Diplompsychologin hat hervorgehoben, dass sich z.B. die Variationsbreite für die Aufgabe im Bereich Hören und Sprechen "spricht lallend mit freundlichen Personen" auf einen Zeitraum von drei bis acht Monaten erstrecke, dass also einige wenige Kinder schon mit drei Monaten, manche erst mit acht Monaten dieses Verhalten zeigen würden. Es gebe also für ein und dasselbe Verhalten eine Entwicklungsspanne von fünf Monaten, die als normal anzusehen sei. Der von Dr. H. genannte Entwicklungsunterschied von zwei bis vier Monaten erlaube somit nicht den Rückschluss, dass die visuelle Wahrnehmung deutlich stärker betroffen sei als die Wahrnehmung in anderen Modalitäten.

Auch hierzu hat Dr. H. im Auftrag des SG Stellung genommen. In seiner Äußerung vom 06.07.2010 hat er hervorgehoben, dass das Verfahren an einem Bevölkerungsquerschnitt erprobt und normiert worden sei. "Schwierig werde es" dann, wenn in einzelnen Funktionsbereichen bei Kindern mit Entwicklungsstörungen starke Ausfälle vorlägen; bei mehrfach behinderten Kindern seien diese Verfahren nicht anwendbar. Näheres hat der Sachverständige nicht dargelegt. Man müsse daher mit deskreptiven Methoden auskommen, was aus einer wissenschaftlichen Sicht heraus sicher nicht befriedigend sei, zumal die Angaben zum Entwicklungsalter in der dieser Methode zugrundeliegenden Literatur nicht ganz einheitlich seien. Etwas Besseres gebe es seines, Dr. H., Wissens nicht. Wenn die Diplompsychologin kritisiere, dass er in seinem Gutachten zu wenig eigene Befunde beschrieben habe, müsse auf die Situation schwer und mehrfach behinderter Kinder bei Begutachtungen verwiesen werden. Die Möglichkeiten für den Gutachter seien hier sehr begrenzt. Im Folgenden hat Dr. H. noch eine "grundsätzliche Bemerkung zu der Begutachtungsproblematik" getroffen. Gerade bei schwerstbehinderten Kindern komme man (vor allem im Hinblick auf die rechtliche Situation) in einen Beweisnotstand, da diese unter Umständen kein Blindengeld erhalten könnten, obwohl wissenschaftlich unumstritten sei, dass gerade diese Kinder häufig Sehstörungen bis hin zur Blindheit hätten. Dies sei "eine starke Herausforderung des Gerechtigkeitsempfindens". Vor diesem Hintergrund halte er es für sinnvoll, den Ermessensspielraum zu Gunsten der Kläger zu nutzen, den das Urteil des BSG lasse, indem es nicht genau definiere, was "deutlich stärker betroffen" bedeute.

Auf die mündliche Verhandlung vom 15.12.2010 hat das SG den Beklagten unter Aufhebung der angefochtenen Verwaltungsakte verurteilt, dem Kläger ab 01.10.2006 Blindengeld zu gewähren. In den knappen Entscheidungsgründen des Urteils hat das Gericht ausgeführt, dass der Kläger nach gerichtlicher Überzeugung faktisch blind sei. Es gehe davon aus, dass die visuelle Wahrnehmung deutlich stärker betroffen sei als die Wahrnehmung in anderen Modalitäten. Dabei ist auf das Gutachten von Dr. H. verwiesen worden. Nach Überzeugung des Gerichts sei der besagte Entwicklungsunterschied mit Blick auf die rasch verlaufende frühkindliche Entwicklung als wesentlich einzuschätzen.

Gegen das Urteil hat der Beklagte am 07.03.2011 Berufung eingelegt. Die visuelle Wahrnehmung des Klägers, so der Beklagte, sei nicht deutlich stärker betroffen als die Wahrnehmung in anderen Modalitäten. Beim Kläger liege eine schwere Mehrfachbehinderung vor, die sich z.B. im Bereich der Mobilität und Kommunikation auswirke. Des Weiteren habe Dr. H. im Rahmen seiner Untersuchung aufgrund eigener Wahrnehmung gerade keinen Unterschied zwischen den Sinnesmodalitäten Sehen und Hören festgestellt bzw. keine ausführliche Verhaltensbeobachtung dargelegt, sondern darauf verwiesen, dass man anamnestische Angaben und Fremdbefunde verwerten müsse. Insoweit weise das Gutachten nach Auffassung des Beklagten einen schweren Mangel auf, da festgestellte Schwankungen in der Wahrnehmung in nichtvisuellen Modalitäten allein zu Gunsten des Klägers gewertet worden seien, obwohl z.B. im Entwicklungsbericht der Frühförderung vom März 2009 gerade auch im Bereich der visuellen Wahrnehmung gute Entwicklungsfortschritte beschrieben worden seien. Die Schlussfolgerung von Dr. H., dass der Entwicklungszustand des Klägers hinsichtlich der Modalität Sehen dem eines sechs bis acht Wochen alten Säuglings entspreche und hinsichtlich der anderen Modalitäten dem eines vier bis sechs Monate alten Säuglings, sei zweifelhaft, da zum Zeitpunkt der Untersuchung eine fundierte Verhaltensbeobachtung fehle. Unabhängig hiervon sehe der Beklagte bei dem inzwischen sechsjährigen Kläger bei einem unterstellten Entwicklungsunterschied von zwei bis viereinhalb Monaten die Maßgabe des BSG bezüglich des Nachweises einer zur faktischen Blindheit führenden schweren Störung des Sehvermögens nicht als erfüllt an, da letztlich weiterhin insgesamt der Entwicklungsstand eines Säuglings bestehe. Zur Berufungsbegründung hat der Beklagte auch darauf hingewiesen, dass sich das SG nicht mit den Ausführungen der o.g. Diplompsychologin auseinander gesetzt habe, vor allem auch nicht mit der von ihr beschriebenen Variationsbreite in der Entwicklung einzelner Sinneswahrnehmungen. Bedenklich erscheine vor allem aber auch die grundsätzliche Bemerkung des vom SG beauftragten Sachverständigen zur Begutachtungsproblematik, die vermuten lasse, dass dem Sachverständigen der für das gesamte Sozialrecht maßgebliche Grundsatz der objektiven Beweislast nicht bekannt sei.

Zudem hat der Beklagte Antrag auf Aussetzung der Vollstreckung aus dem Urteil gemäß § 199 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) gestellt. Mit Beschluss vom 31.03.2011 (Az.: L 15 BL 3/11 ER) hat das LSG die Vollstreckung aus dem angefochtenen Urteil ausgesetzt, soweit Blindengeldleistungen für Zeiträume vor Dezember 2010 betroffen seien. Auf weiteren Antrag des Beklagten hat das LSG sodann mit Beschluss vom 12.09.2012 (Az.: L 15 BL 7/12 ER) die Vollstreckung aus dem Urteil bis zur Erledigung des Rechtsstreits in der Berufungsinstanz ausgesetzt.

Der Senat hat Beweis erhoben durch ein Sachverständigengutachten von Dr. D., Kinder- und Jugendarzt, Sozialpädiatrisches Zentrum D-Stadt. In seinem Gutachten vom 29.07.2012, dem die neuropädiatrische Untersuchung vom 14.03.2012 zugrunde gelegen hat, hat Dr. D. zunächst u.a. die Angaben der Mutter des Klägers festgehalten, dass Letzterer den Kopf in Richtung des Sprechenden drehe, dass ihm Singen Freude bereite, dass er das Geräusch des Mixers mit Essen in Verbindung bringe, dass der Kläger auch heute noch kein Gesicht fixiere und dass er in allen Entwicklungsbereichen Fortschritte gemacht habe; beim Sehen "komme jedoch gar nichts". Die seit über fünf Jahren erhaltene Blindenfrühförderung sei, so die Mutter des Klägers, ohne Effekt geblieben.

Dr. D. hat eine umfangreiche Befunderhebung durchgeführt. Die kognitive Wahrnehmungsfähigkeit im Bereich aller Sinnesmodalitäten (Sehen, Hören, Tasten, Riechen, Schmecken) sei nach den Untersuchungsergebnissen und nach den anamnestischen Angaben stark eingeschränkt.

Allgemein hat er dann Folgendes erläutert: Anders als bei der akustischen Wahrnehmung könne die visuelle Wahrnehmung bewusst willkürlich abgeschaltet werden. Zu beachten sei auch, dass die Stelle des schärfsten Sehens bei Säuglingen im Abstand von ca. 20 bis 30 cm liege. Für den Kläger bedeute dies, dass er Personen oder Gegenstände in einem größeren Abstand nicht wahrnehmen könne. Das Gehör hingegen sei in der Lage, Geräusche aus dieser Entfernung sicher wahrzunehmen. Dieses zeige im Vergleich zum Auge keine so gute Anpassung an plötzliche Ereignisse. Auf ein lautes Geräusch sei Erschrecken eine physiologische Reaktion, die bereits beim hörenden Neugeborenen mit Hilfe des sog. Mororeflexes nachgewiesen werden könne; es komme zu einer gesteigerten Aufmerksamkeit und einer motorischen Reaktion im Sinne einer Fluchtreaktion. Auf plötzliche optische Reize hingegen sei die erste Reaktion ein Zukneifen der Augen oder Verengung der Pupillen; es erfolge hier eine schnelle Adaption durch das visuelle System. Im Folgenden hat Dr. D. auf die Wertigkeit verschiedener Sinnesmodalitäten im Verlauf der frühkindlichen Entwicklung aufmerksam gemacht. Bei schwergeschädigten Kindern sei es daher so, dass sie auf der Stufe der ersten Lebenswochen zurückbleiben würden, in der den auf den Körper unmittelbar einwirkenden Reizen (Berührung, Kinästhestik, Geschmack) mehr Aufmerksamkeit gelten würde als den in die Ferne gerichteten Sinnen, also den Seh- und Hörreizen.

Um eine objektive Darstellung der Entwicklung von Kindern mit schwerer Mehrfachbehinderung und motorischer sowie mentaler Entwicklungsverzögerung zu erhalten, sei es in der Neuropädiatrie üblich, einen Entwicklungstest einzusetzen, der die Fähigkeiten des Kindes erfassen und abbilden könne (GES). Dabei handle es sich nicht um technische Messungen, sondern es würden die anamnestischen Angaben und die Beobachtung bei der Untersuchung einem Entwicklungsstand zugeordnet.

Beim Kläger seien die Sinnesreaktionen der Telerezeptoren von Hören und Sehen nach der entwicklungsneurologischen Untersuchung nach Griffith als stark beeinträchtigt zu interpretieren. Gleiches gelte auch für den Bereich der Handmotorik. Auch wenn der Kläger nach seinem Alter bereits ein Schulkind sei, müsse er im Bereich seiner individuellen Entwicklung als Säugling eingeschätzt werden.

In Zusammenschau aller Befunde lasse sich beim Kläger keine spezifische Störung des Sehvermögens feststellen. Der Unterschied zwischen dem Bereich der visuellen Situation und dem Bereich des Hörens könne nicht als in diesem Sinne relevant herabgesetzt eingestuft werden, da es sich, wie oben beschrieben, um unterschiedliche Wahrnehmungsmodalitäten handle. Die auditive Wahrnehmung sei immer aktiv, die visuelle Wahrnehmung müsse aktiv eingesetzt werden und löse üblicherweise auch eine motorische Antwort aus. Diese wiederum sei beim Kläger aber aufgrund der eingeschränkten motorischen Fähigkeiten nicht möglich. Auch dadurch könne der Eindruck entstehen, dass der Kläger vermeintlich besser höre als sehe.

Aufgrund der o.g. Ergebnisse der Untersuchung zeige sich, dass der Kläger den eigenen Körper durch passive Bewegungen und Einflüsse durch seine Umwelt propriozeptiv wahrnehmen, sich jedoch nicht im Raum orientieren könne, da seine Haltungs- und Aufrichtungsstellreflexe sowie seine visuelle Wahrnehmung im Fernbereich nicht adäquat funktionieren würden. Primitive Massenbewegungen seien also möglich und bei guter passiver Stützfunktion könnten somit auch grobe zielmotorische Bewegungen erreicht werden.

Es sei davon auszugehen, dass der Kläger gleichwertig auf visuelle, akustische und sensible Reize reagiere. Die visuelle Wahrnehmung sei nicht deutlich stärker herabgesetzt als die Wahrnehmung in den anderen Sinnesmodalitäten.

Mit Schreiben vom 22.10.2012 hat die Mutter des Klägers zu dem Gutachten von Dr. D. Stellung genommen. Sie hat darauf hingewiesen, dass sich ihr Sohn trotz all den vielen Rückschlägen und Krankheiten entwickelt habe. Im Moment habe sie das Gefühl, dass dieser alles perfekt auf Knopfdruck können müsse, um als blind anerkannt zu werden. Der Kläger sei zwar schwer krank, er bekomme jedoch sehr viel mit und zeige es dann auf seine Art. Er liege nicht nur da wie ein null bis drei Monate altes Baby, sondern wolle am Leben teilnehmen, strahle dabei eine große Lebensqualität aus und setze all das um, was ihn fördere. Als Mutter, die sieben Jahre Tag und Nacht mit ihrem Kind verbracht habe, könne sie das aus menschlicher Sicht beurteilen. Innerhalb einer Stunde könne man kein Kind begutachten und alles aus ihm herausholen. Zudem hat die Klägerin ein Attest von Dr. B. (C. Kinderklinik) vom 15.10.2012 vorgelegt. Darin ist festgehalten worden, dass für eine adäquate Beurteilung des Zustandes des Klägers eine Untersuchung zum jetzigen Zeitpunkt deutlich günstiger sei, da der Kläger zwischen November 2011 und Januar 2012 für längere Zeit in stationärer Behandlung gewesen sei.

Am 26.07.2013 hat sodann Prof. Dr. E. auf Antrag des Klägers gemäß § 109 SGG ein neuropädiatrisches Gutachten erstellt. Er hat auf die Angaben der Mutter des Klägers hin u.a. festgestellt, dass der Kläger ein eindeutiges Schmerz- und Kälteempfinden habe. Er könne essen sowie trinken und er schlucke weitgehend normal, was mindestens auf eine sehr ausgeprägte sensomotorische Kontrolle der Mund- und Schlundmuskulatur schließen lasse. Der Kläger könne eindeutig hören. Während der Untersuchung habe die Mutter den Jungen u.a. durch Kitzeln und liebevolle Ansprache zum Lachen bringen können. Nach Angaben der Mutter möge der Kläger schlechten Geruch nicht. Das Kind sei zum Zeitpunkt seiner, Prof. Dr. S., Untersuchung extrem mikrozephal. Es sei keinesfalls ein Kind im sog. vegetativen Status, er habe kein apallisches Syndrom. Das gesamte Ausmaß der afferenten Impulse sei beachtenswert, so dass der Kläger durchaus seine Umgebung so deutlich und differenziert wahrnehme, dass er aus diesen Sinnesqualitäten durchaus positive und negative Empfindungen, teilweise differenziert, unterscheide. Ganz anders bestellt sei es um die visuellen Reize. Der Kläger habe eine schwere, an Blindheit grenzende Sehstörung.

Der Sachverständige hat auch den morphologischen Status des Klägers hervorgehoben. Wenn entsprechend dem ophthalmologischen Befund der Kläger erblindet sei, wenn Sehimpulse nicht mehr geleitet oder Seheindrücke am Ende der primären Sehbahn in der occipitalen Hirnrinde gar nicht mehr generiert werden könnten, dann sei die Sehfunktion auf eine sehr spezifische und spezielle Weise im Gegensatz zu den vielen anderen afferenten Sinneseindrücken weitgehend vollständig ausgefallen.

Wenn die Summe der sonstigen afferenten Zuströme mit ihren Sinneseindrücken ebenso vollständig gestört wie die Sehfunktion wäre, dann müsste der Kläger, so Prof. Dr. E., mit seiner schweren geistigen Entwicklungsstörung, der Unfähigkeit zu sprechen und der schweren Tetraparese ein voll ausgeprägtes apallisches Syndrom haben.

Die Möglichkeiten einer quantitativen Erfassung der Sehminderung seien beim Kläger bisher nicht ausreichend beachtet worden. Gut in der Routinediagnostik etablierte neurophysiologische Untersuchungen mittels evozierter Potentiale einerseits und MRT-Untersuchungen des Gehirns mit speziellen Untersuchungstechniken andererseits seien "mit gewissen Einschränkungen" geeignet, um einer solchen Quantifizierung näher zu kommen. Auf diese Weise könne man auch bei schwerstbehinderten Menschen eine Hör- und Sehstörung teilweise auch quantitativ erfassen. An dieser Stelle solle, so Prof. Dr. E., nicht verschwiegen werden, dass der quantitative Vergleich von Sinneseindrücken aufgrund evozierter Potentiale in den verschiedenen sensorischen Bereichen problematisch bis unmöglich werden könne. Inwieweit nämlich unterschiedlich schwer beeinträchtigte und formveränderte evozierte Potentiale in ähnlicher Weise auch unterschiedlich ausgeprägte Sinnesqualitäten bedingen würden, sei je nach Schwere der abnormen neurophysiologischen Befunde nur eingeschränkt abschätzbar. Auch sei die Ableitung evozierter Potentiale bei einem so schwer behinderten Kind wie dem Kläger manchmal nur eingeschränkt möglich. Weiter halte er, Prof. Dr. E., den Aufwand solcher umfassender quantitativer Untersuchungen der sensorischen Afferenzen nicht für gerechtfertigt. Auch der Aufwand einer MRT-Untersuchung sei nur am schlafenden, d.h. am sedierten oder gar narkotisierten Kind möglich, sei also wegen der damit verbundenen Nebenwirkungen ärztlich ethisch schwer oder nicht vertretbar. Schließlich hat der Sachverständige auch auf die Durchführung einer Positronen-Emissions-Tomographie (PET) hingewiesen.

Zusammenfassend hat Prof. Dr. E. festgestellt, dass aufgrund der vorliegenden klinischen Befunde eine weitgehende Störung der primären Sehbahn vorliege und dass diese Störung eher ausgedehnter sei als die Störung anderer afferenter Bahnen. Der Kläger habe mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit eine schwere, an Blindheit grenzende Sehstörung. Ob in diesem Fall Blindheit im Sinne des Gesetzes vorliege, erscheine ihm, Prof. Dr. E., erstens nicht ausreichend untersucht und zweitens hochproblematisch insofern, als ein Vergleich unterschiedlicher Sinnesqualitäten hinsichtlich ihres jeweiliges Schweregrades hochproblematisch erscheine und häufig speziell bei sehr schwer behinderten Menschen "mit unseren derzeitigen Möglichkeiten jedenfalls im Sinne einer evidenzbasierten Medizin nicht sicher zu entscheiden" sei. Ganz sicher habe der Kläger eine spezifische und spezielle Störung seines Sehvermögens. Mit hoher Wahrscheinlichkeit sei die Sehfunktion auch stärker betroffen als die Summe aller anderen Empfindungsqualitäten, da das Kind nicht völlig von seiner Umgebung abgekoppelt sei.

Die kognitive Wahrnehmungsfähigkeit sei vermutlich im Bereich aller Sinnesmodalitäten sehr eingeschränkt. Es erscheine ihm, Prof. Dr. E. sicher, dass die visuelle Wahrnehmung deutlich stärker herabgesetzt sei als die Wahrnehmung in anderen Sinnesmodalitäten. Durch die Anwendung spezieller Techniken sei eine weitergehende quantitative Analyse der Sehstörung wahrscheinlich möglich und - abhängig von den Befunden - unter bestimmten Umständen auch ein quantitativer Vergleich der verschiedenen Sinnesqualitäten.

In der versorgungsärztlichen Stellungnahme vom 19.12.2013 hat der Beklagte erneut auf die Beratungen der Kommission für schwierige Begutachtungsfälle nach dem BayBlindG hingewiesen. Prof. Dr. E. habe keine Bewertung nach standardisierten Bedingungen vorgenommen, sondern (beim Hören) ausschließlich die anamnestischen Angaben der Eltern und die Interaktion der Mutter mit dem Kind dokumentiert. Es sei nicht vermerkt worden, ob der Kläger auf Ansprache gezielt reagiert oder einfache Aufforderungen befolgen habe können. Die von Prof. Dr. E. genannten speziellen Untersuchungstechniken wie z.B. die PET seien jedenfalls derzeit nicht geeignet. Weiterführende bildgebende Verfahren zur Untersuchung des Gehirns seien aus versorgungsärztlicher Sicht daher weder erforderlich noch sinnvoll. Für die Frage der faktischen Blindheit im Sinne des BSG-Urteils vom 20.07.2005 sei primär der klinische Befund maßgeblich.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 15. Dezember 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Senat hat die Akten des Beklagten und des SG beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt dieser Akten und der Berufungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.