Sozialrecht heute

LSG Bayern, Urteil vom 24.02.2015 - 5 KR 282/11

Anspruch auf Krankengeld aus der gesetzlichen Krankenversicherung; Lückenlosigkeit von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen

1. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krankengeld beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für Krankengeld vorliegt.

2. Nach der gesetzlichen Regelung ist § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V keine bloße Zahlungsvorschrift. Ein Krankengeld-Anspruch entsteht gemäß § 44 SGB V nicht allein durch Eintritt von AU.

3. Besteht eine Familienversicherung gem. § 10 SGB V ohne Anspruch auf Krankengeld, wird der nachlaufende Versicherungsschutz gem. § 19 Abs. 2 SGB V verdrängt.

Normenkette:

SGB V § 10

SGB V § 19 Abs. 2

SGB V § 192

SGB V § 44 Abs. 1

SGB V § 44

SGB V § 46 S. 1 Nr. 2

SGB V § 46

SGB V § 5 Abs. 1 Nr. 1

Vorinstanzen: SG München 25.05.2011 S 18 KR 713/09

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München vom 25.Mai 2011 wird zurückgewiesen.

II.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III.

Die Revision wird nicht zugelassen.

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Tatbestand

Der Kläger wendet sich gegen die Versagung der Weiterzahlung von Krankengeld über den 5.1.2009 hinaus.

Der 1973 geborene Kläger war aufgrund eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses krankenversichertes Mitglied der "neuen bkk", deren Rechtsnachfolgerin die Beklagte ab dem 01.01.2010 ist (im Folgenden für die neue bkk sowie deren Rechtsnachfolgerin: Beklagte). Zum 22.12.2008 wurde dem Kläger betriebsbedingt gekündigt. Am 18.12. 2008 bescheinigte der behandelnde Facharzt für Orthopädie Dr. K. dem Kläger das Bestehen von Arbeitsunfähigkeit voraussichtlich bis einschließlich 05.01.2009. Dementsprechend leistete die Beklagte Krankengeld bis einschließlich 5.1.2009.

Am 5.1.2009 suchte der Kläger die Praxis des Dr. K. auf. Eine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AUB) wurde dort nicht ausgestellt. Am 7.1.2009 stellte Dr. R. eine AUB aus für die Zeit 6.1. - voraussichtlich 2.2.2009. Mit Bescheiden vom 6.2.2009/06.05.2009/27.05.2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 23.09.2009 lehnte die Beklagte die Weiterbewilligung von Krankengeld über den 5.1.2009 hinaus ab. Der Kläger sei am 6.1.2009 weder auf Grund Beschäftigung noch auf Grund Krankengeldbezuges krankenversichert gewesen, so dass ab diesem Tage eine Familienversicherung über seine Ehefrau entstanden sei. Damit sei der Kläger zum Zeitpunkt der Wirkung der AUB vom 7.1.2009 nicht (mehr) mit Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen.

Im anschließenden Klageverfahren vor dem Sozialgericht München hat der Kläger sein Begehren Weiterzahlung von Krankengeld über den 5.1.2009 hinaus weiterverfolgt mit der Begründung, er sei bis 22.5.2009 arbeitsunfähig erkrankt gewesen. Um am 5.1.2009 eine die nicht auf orthopädischem Gebiet begründete Arbeitsunfähigkeit bescheinigende AUB zu erhalten, habe er am gleichen Tag die Praxis des Dr. R. aufgesucht. Diese sei aber am Montag, den 5.1.2009 wegen des folgenden Feiertages 6.1.2009 aus Brückentagsgründen geschlossen gewesen, so dass er erst am Mittwoch den 7.1.2009 rückwirkend auf den 6.1.2009 von dort habe eine AUB erhalten können.

Mit Gerichtsbescheid vom 25.5.2011 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen im Wesentlichen mit der Begründung, die AUB vom 7.1.2009 habe gesetzlich erst ab dem Folgetrag, also dem 8.1.2009, Wirksamkeit entfalten können. Zu diesem Tag sei der Kläger aber bereits ohne Anspruch auf Krankengeld familienversichert gewesen. Ein Anspruch auf Krankengeld über den 5.1.2009 hinaus bestehe also nicht.

Dagegen hat der Kläger Berufung eingelegt, sein bisheriges Vorbringen betont und beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München vom 25.5.2011 sowie die Bescheide der Beklagten vom 6.2., 6.5. und 27.5.2009 jeweils in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.9.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger Krankengeld über den 5.1.2009 hinaus bis 22.5.2009 zu bewilligen.

Die Beklagte hält die Versagung von Krankengeld über den 5.1.2009 hinaus durch die gesetzlichen Vorschriften für geboten und beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Senat hat nach Durchführung eines Erörterungstermins die Berufung dem Berichterstatter durch Beschluss vom 2.12.2014 übertragen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Beklagtenakten. Darauf sowie auf die Gerichtsakten beider Instanzen wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 144, 151 SGG), aber nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Bescheide der Beklagten vom 6.2., 6.5. und 27.5.2009 jeweils in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.9.2009 sind rechtmäßig und verletzten den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hatte über den 5.1.2009 hinaus keinen Anspruch auf Krankengeld, weil ab diesem Datum Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nicht mehr ununterbrochen ausgestellt sind und der Kläger ab 6.1.2009 ohne Anspruch auf Krankengeld familienversichert war.

1. Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte u.a. dann Anspruch auf Krankengeld, wenn sie mit einem Anspruch auf Krankengeld versichert und wenn sie arbeitsunfähig sind. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krankengeld beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für Krankengeld vorliegt (BSG, Urteil vom 4.3.2014 - B 1 KR 17/13 R, Rn. 13 mwN - zitiert nach [...]). Nach § 46 S 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krankengeld bei ambulanter Behandlung - wie hier - von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Wird Krankengeld wegen ärztlich festgestellter AU begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes der Tag maßgeblich, der dem Tag der AU-Feststellung folgt. Nach der gesetzlichen Regelung ist § 46 S 1 Nr 2 SGB V keine bloße Zahlungsvorschrift. Ein Krankengeld-Anspruch entsteht gemäß § 44 SGB V nicht allein durch Eintritt von AU (BSG, aaO, Rn. 14; vgl auch die Entscheidungen BSG vom 16.12.2014 - B 1 KR 31/14 R; B 1 KR 35/14 R; B 1 KR 37/14 R; B 1 KR 25/14 R; B 1 KR 19/14 R).

2. Der Kläger war im hier vorliegenden Fall bis 22.12.2008 aufgrund Beschäftigung bei der Beklagten mit Anspruch auf Krankengeld versichert (§ 5 Abs 1 Nr 1, § 44 SGB V). Diese Mitgliedschaft bestand zunächst über dieses Datum hinaus wegen des Bezuges von Krankengeld gem. § 192 SGB V fort und blieb nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ua erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld bestand. Dies war nach den hier nicht streitgegenständlichen, bestandskräftigen Bewilligungen von Krankengeld durch die Beklagte auf Grund der AUB des Dr. K. bis 5.1 ...2008 der Fall.

3. Aus den beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten ergibt sich, dass die AUB, die auf die zuletzt Krankengeld begründende AUB des Dr. K. als nächste AUB die des Dr. R. folgte. Diese ist am 7.1.2008 erstellt und hätte damit einen Anspruch auf Krankengeld nur ab 8.1.2008 begründen können, § 46 S 1 SGB V. An diesem Tage aber war der Kläger nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert, denn nach den Akten der Beklagten bestand ab 6.1.2009 über die Ehefrau des Klägers eine Familienversicherung gem. § 10 SGB V ohne Anspruch auf Krankengeld, welche auch den nachlaufenden Versicherungsschutz gem. § 19 Abs. 2 SGB V verdrängt.

4. Es bestehen keine Anhaltspunkte für einen Sachverhalt, bei dem die fehlende AU-Feststellung ausnahmsweise anderweitig korrigiert werden könnte. Dazu zählen in den Verantwortungsbereich der Beklagten fallenden Hinderungsgründe, insbesondere ärztliche Fehlbeurteilungen oder eine Verhinderung wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit (BSG, Urteil vom 10. Mai 2012 - B 1 KR 19/11 R, Rn. 23 mwN - zitiert nach [...]). Für keine dieser Fallgruppen gibt es Hinweise auf Anknüpfungspunkte.

5. Die Klägerin hat auch keinen gegen die Beklagte gerichteten sozialrechtlichen Herstellungsanspruch auf Korrektur der Versagung von Krankengeld. Denn für eine der Beklagten zuzurechnenden Pflichtverletzung fehlt es an jeglichem Anhaltspunkt (BSG, Urteil vom 10. Mai 2012 - B 1 KR 19/11 R , Rn. 25 - zitiert nach [...]).

Die Berufung des Klägers bleibt daher in vollem Umfang ohne Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe zur Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich, § 160 SGG. Insbesondere sind die entscheidungserheblichen Rechtsfragen geklärt. Das BSG hat die dieser Entscheidung zu Grunde liegende Rechtsanwendung zu lückenhaften AUB ausdrücklich bestätigt. Insoweit hat der Gesetzgeber zu erkennen gegeben, dass er für künftige Fälle eine Rechtsänderung herbeizuführen plant (vgl. Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz; GKV-VSG - BR-Drs. 641/14 vom 29.12.2014). Damit ist aber zugleich klargestellt, dass es vorliegend bei der dargestellten Rechtslage sein Bewenden hat.