Erstattung von Behandlungskosten für die Entfernung eines Tumor-Rezidivs bei Glioblastoma multiforme WHO Grad IV
Beim Versicherten konkret entstandene Kosten
Krankenversicherungsrechtliche Beschränkung auf bestimmte Formen der Leistungserbringung
Gründe
I
In dem der Nichtzulassungsbeschwerde zugrunde liegenden Rechtsstreit begehren die Kläger als Eltern und Rechtsnachfolger ihrer
2017 verstorbenen Tochter die Erstattung von Behandlungskosten in Höhe von 16 954,96 Euro. Die Tochter war bei der beklagten
Krankenkasse (KK) im Rahmen der Familienversicherung gesetzlich krankenversichert (im Folgenden: Versicherte). Zur Entfernung
eines Tumor-Rezidivs bei Glioblastoma multiforme WHO Grad IV erhielt sie in einer Privatklinik eine vollstationäre Krankenhausbehandlung,
für die die Beklagte eine Kostenübernahme zuvor abgelehnt hatte. Mit ihrem Erstattungsbegehren sind die Kläger bei der beklagten
KK und bei den Instanzgerichten erfolglos geblieben. Das Sächsische LSG hat zur Begründung seiner Entscheidung (unter Verweis
auch auf die Gründe der Entscheidung des SG) ausgeführt, eine Kostenerstattung nach §
13 Abs
3 Satz 1 1. Alt
SGB V komme nicht in Betracht. Die Privatklinik, in der die stationäre Behandlung durchgeführt worden sei, sei kein zur Behandlung
gesetzlich Versicherter zugelassenes Krankenhaus. Auch ein Notfall (§
76 Abs
1 Satz 2
SGB V) habe nicht vorgelegen. Die KK hätte ihre Leistungspflicht in der gesetzlich vorgeschriebenen Qualität und Art und Weise in
den Universitätskliniken Leipzig und Dresden erbringen können und habe dies noch vor Beginn der Behandlung in der Privatklinik
mitgeteilt. Ein Kostenerstattungsanspruch bestehe auch nicht deshalb, weil die KK durch Leistungen außerhalb des Leistungssystems
der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vermeintlich Aufwendungen anderer Art erspart habe (unter Verweis auf BSG Beschluss vom 26.7.2004 - B 1 KR 30/04 B).
Gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil wenden sich die Kläger mit ihrer Be schwerde.
II
Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß §
160a Abs
4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm §
169 Satz 3
SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus §
160a Abs
2 Satz 3
SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen
Bedeutung (§
160 Abs
2 Nr
1 SGG).
Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§
160 Abs
2 Nr
1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig
(entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG Beschluss vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG Beschluss vom 14.4.2010
- 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 f mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.
Die Kläger messen der
"Frage, ob ein Kostenerstattungsanspruch auch deshalb besteht, weil eine Krankenkasse dadurch, dass der Versicherte Leistung
außerhalb des Leistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen hat und damit Aufwendungen erspart",
grundsätzliche Bedeutung bei. Sie legen jedoch jedenfalls die Klärungsbedürftigkeit dieser Frage nicht dar.
Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist. Die Beschwerdebegründung
hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten
ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen
soll (vgl BSG Beschluss vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG Beschluss vom 12.9.1991
- 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 RdNr 4). Diesen Anforderungen genügt die Beschwerdebegründung nicht.
Das BSG vertritt in ständiger Rechtsprechung, dass §
13 Abs
3 SGB V nur die beim Versicherten konkret entstandenen Kosten, nicht aber die Ersparnis der KK durch eine außerhalb des Leistungskatalogs
der GKV vorgenommene Behandlung erfasst, weil anderenfalls die krankenversicherungsrechtliche Beschränkung auf bestimmte Formen
der Leistungserbringung ohne Weiteres durchbrochen würde (vgl schon den vom LSG zitierten Beschluss des BSG vom 26.7.2004 - B 1 KR 30/04 B - juris; vgl aber auch BSG Urteil vom 21.2.2006 - B 1 KR 29/04 R - juris; BSG Urteil vom 24.9.1996 - 1 RK 33/95 - BSGE 79, 125 = SozR 3-2500 § 13 Nr 11; vgl aus dem Leistungserbringerrecht BSG Urteil vom 17.3.2005 - B 3 KR 2/05 R - BSGE 94, 213 = SozR 4-5570 § 30 Nr 1). Mit dieser Rechtsprechung setzen sich die Kläger nicht auseinander. Auch tragen sie nicht vor, dass die bereits höchstrichterlich
entschiedene Frage erneut klärungsbedürftig geworden sei. Sie behaupten nur, dass in ihrem Fall sehr wohl eine Kostenerstattung
wegen der Ersparnis der KK durch die erfolgte Behandlung erforderlich sei, weil sonst der Kostenaspekt völlig außer Acht gelassen
werde, machen also die Unrichtigkeit der getroffenen Entscheidung in ihrem Einzelfall geltend. Die Behauptung, die Berufungsentscheidung
sei inhaltlich unrichtig, kann aber nicht zur Zulassung der Revision führen (vgl BSG Beschluss vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18).
Von einer weiteren Begründung sieht der Senat ab, weil sie nicht geeignet ist, zur Klärung der Voraussetzungen der Revisionszulassung
beizutragen (§
160a Abs
4 Satz 2 Halbsatz 2
SGG).
3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des §
193 SGG.
