Streitig ist, ob der klagenden Krankenkasse (Klägerin) ein Anspruch auf Erstattung bereits geleisteter Vergütung für eine stationäre Behandlung einer ihrer Versicherten im Krankenhaus der Beklagten zusteht.

Die bei der Klägerin gesetzlich krankenversicherte B U (Versicherte) wurde in dem von der Beklagten betriebenen, nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus St. L (Klinik für Pneumologie) im Zeitraum vom 02.01.2010 bis 13.01.2010 stationär behandelt (Einweisung als Notfall). Als Hauptdiagnose wurde eine Pneumonie durch Nahrung oder Erbrochenes (J69.01) benannt.

Die Beklagte stellte der Klägerin am 26.01.2010 für die Behandlung einen Betrag von 20.444,90 EUR in Rechnung auf der Grundlage der DRG A11G.

Die Klägerin beglich die Rechnung und leitete ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Dieser gelangte mit Gutachten vom 06.05.2010 und Widerspruchsgutachten vom 07.06.2011 zu dem Ergebnis, dass die Kodierung nicht korrekt sei.

Zur Begründung ihres weiteren Widerspruchs vom 03.08.2011 führte die Klägerin aus, die Versicherte sei in einem Beatmungspflegeheim untergebracht gewesen. Die Behandlungspflege enthalte die spezielle Krankenbeobachtung, das Absaugen zu jeder Zeit und die Bedienung und Überwachung des Beatmungsgeräts. Bei einem Krankenhausaufenthalt seien diese Leistungen auf einer Normalstation nicht zu leisten und hätten gegebenenfalls eine vitale Gefährdung der Versicherten zur Folge. Die Versicherte sei vom 02.01.2010 bis zum 13.01.2010 auf der pneumologischen Intensivstation (interner Sprachgebrauch IMC) unter Behandlungsleitung der pneumologischen Ärzte betreut worden. Sie sei mittels einer Monitoranlage überwacht und fast durchgehend beatmet worden. Die Betreuung sei durch das Pflegepersonal der Intensivstation erfolgt. Bereits seit Anfang 2009 habe keine stabile respiratorische Situation vorgelegen. Sie sei intensivmedizinisch überwacht (Monitoring) und auch intensivmedizinisch behandelt (Beatmung) worden.

Der MDK blieb mit Stellungnahme vom 17.10.2013 bei seiner Auffassung. Es werde nicht infrage gestellt, dass die Versicherte nicht auf einer Normalstation behandelt worden sei. Offensichtlich handele es sich im vorliegenden Fall bei der IMC der Pulmologie um eine besondere Station mit besonderem Equipment und personeller Erfahrung, insbesondere bei heimbeatmeten Patienten. Die Klinik gehe jedoch fehl in der Annahme, dass im vorliegenden Fall die Definition einer stabilen respiratorischen Situation nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 1001h maßgeblich sei, weil kein Fall der Entwöhnung von einer vorangegangenen Beatmung vorgelegen habe. Bei zuvor heimbeatmeten Patienten müsse sich der aktuelle Zustand durch Exacerbation von einem stabilen Zustand zu Hause (oder im Beatmungsheim) derart unterscheiden, dass eine Veränderung der Beatmungsparameter oder Eingriffe in das therapeutische Regime erforderlich seien. Auf keinem Beatmungsprotokoll sei eine Angabe zu den einzelnen Beatmungsparametern vorhanden. Eine Änderung der Beatmungsparameter sei nicht erfolgt. Jedenfalls könne eine solche bei fehlender Dokumentation sowohl der Eingangs- als auch der weiteren Beatmungsparameter nicht erkannt werden. Zusammenfassend ergebe sich bei dem in Rede stehenden Aufenthalt keine Dokumentation einer intensivmedizinischen Behandlungs- und Überwachungsdichte.

Mit Schreiben vom 25.04.2014 forderte die Beklagte die Erstattung eines Betrages von 16.889,59 EUR.

Die Beklagte lehnte eine Erstattung ab. Die Versicherte sei explizit intensivmedizinisch versorgt worden. In den DKR sei lediglich von intensivmedizinischer Versorgung die Rede, hingegen nicht der Begriff der Intensivstation verwandt.

Die Klägerin hat am 03.06.2014 Klage beim Sozialgericht (SG) Düsseldorf erhoben. Eine IMC erfülle nicht die Anforderungen an eine Intensivstation (Verweis auf SG Potsdam, Urteil vom 14.03.2013 - S 3 KR 407/10). Insbesondere sei dort nicht die ständige ärztliche Anwesenheit gewährleistet. Zudem habe eine intensivmedizinische Versorgung nicht stattgefunden. Nur bei Intensivtherapiepflichtigkeit und intensivmedizinischer Versorgung seien Beatmungsstunden anzugeben. Auf die (Kodierempfehlung) KDE-75 (8 GA) und KDE-146 (10 GA) werde ebenso hingewiesen wie auf die Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM).

Nach Auswertung der Patientendokumentation durch ihren ärztlichen Dienst hat sie ergänzt: Die Versicherte habe das Heimbeatmungsgerät aus dem Pflegeheim mitgebracht. Die Parameter der Heimbeatmung seien während der gesamten stationären Behandlung nicht verändert worden. Es habe lediglich einmal täglich eine Blutgasanalyse routinemäßig stattgefunden. Die Beklagte habe sich noch nicht einmal die Mühe gemacht, die unverändert zur Heimbeatmung übernommenen Parameter in die Beatmungsprotokolle einzutragen. Eine ärztliche Untersuchung sei am Aufnahmetag einmalig dokumentiert. Den vorliegenden Unterlagen seien darüber hinaus keinerlei Erhebungen eines klinischen Befundes durch einen Arzt zu entnehmen. Bei intensivmedizinischer Versorgung sei eine klinische Untersuchung durch jeden diensthabenden Arzt, somit meist dreimal täglich, üblich. Die Pflegeverlaufsberichte zeigten spärliche Eintragungen am 08.01.2010, 09.01.2010 und 10.01.2010. Um eine intensivmedizinische Behandlung habe es sich auch deshalb nicht gehandelt. Die gegenteilige Behauptung werde durch die Patientendokumentation widerlegt. Die wiederholten Einträge im Pflegebericht "AvD Info" zeigten, dass kein Arzt auf der Station verfügbar gewesen sei. Solche Einträge seien auf Intensivstationen nicht üblich und nicht nötig, da der anwesende Arzt unmittelbar am Geschehen beteiligt sei. Neben der Frage der Kodierbarkeit der Beatmungsstunden stelle sich vorliegend auch die Frage der sachgerechten Kodierung der Hauptdiagnose. Da keine Pneumonie vorgelegen habe und diese auch nicht im Entlassungsbericht beschrieben werde, sei J69.0 nicht sachgerecht abgebildet. Auch zahlreiche Nebendiagnosen seien nicht sachgerecht kodiert. Dies habe jedoch keine Auswirkungen auf die ermittelte DRG.

Die Beklagte hat erwidert, die konkrete IMC erfülle uneingeschränkt die Anforderungen an eine Intensivstation und zwar in personeller Hinsicht als auch in medizintechnischer und apparativer Ausstattung. Insbesondere sei eine ständige ärztliche Anwesenheit gewährleistet. Die Versicherte sei während des gesamten Aufenthalts durch das intensivmedizinische Personal der Beklagten gepflegt und betreut worden. Lediglich die ärztliche Behandlungsleitung habe den pneumologischen Fachärzten der Beklagten oblegen. Auch die konkret erbrachten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen hätten dem Behandlungsbedarf eines intensivmedizinisch versorgten Patienten entsprochen. Die Versicherte sei überwiegend invasiv beatmet worden. Aufgrund der Beatmungspflichtigkeit der Versicherten bereits im Pflegeheim hätte eine Versorgung auf der Normalstation eines Plankrankenhauses nicht erfolgen können. Es sei unabdingbar erforderlich gewesen, kurzfristigen Veränderungen der respiratorischen Situation durch geschultes Pflegepersonal begegnen zu können. Es habe auch keine stabile Situation vorgelegen. Nach den einschlägigen DKR liege eine stabile respiratorische Situation vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum (36 Stunden) vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atme. Dies sei bei der Versicherten seit Anfang 2009 nicht mehr der Fall gewesen. Im Beatmungsheim habe im Rahmen der Behandlungspflege eine spezielle Krankenbeobachtung und besondere Pflege erfolgen müssen. Selbst im Nachtdienst sei die Pflegestation in der Regel mit 2 Krankenpflegerinnen besetzt. Die Versicherte sei mittels Monitoranlagen permanent überwacht und nahezu durchgehend beatmet worden. Es sei jederzeit mit Veränderungen zu rechnen gewesen, die sodann einen unmittelbaren intensivmedizinischen ärztlichen Eingriff erforderlich gemacht hätten. Soweit bemängelt werde, dass eine Änderung der Beatmungsparameter zu keinem Zeitpunkt stattgefunden habe, liege dieser Argumentation offenbar eine laienhafte Vorstellung zu Grunde. Die DKR sprächen lediglich von intensivmedizinischer Versorgung, ohne die Bezeichnung Intensivstation zu verwenden. Eine Anwendung der DKR 1001 ff. über ihren Wortlaut hinaus scheide aus (Verweis auf Landessozialgericht (LSG) Hessen, Urteil vom 05.12.2013 - L 1 KR 300/11).

Das SG hat ein Sachverständigengutachten von dem Facharzt für Innere Medizin Dr. Volkmann aus Bremen eingeholt. In seinem Gutachten vom 10.02.2016 hält der Sachverständige die Abrechnung der stationären Behandlung nach der DRG A11G unter Annahme von 262 Beatmungsstunden für zutreffend. Aus gutachterlicher Sicht sei die zwischen den Beteiligten strittige Frage der intensivmedizinischen Versorgung zu bejahen. Eine solche Behandlung finde typischerweise auf der Intensivstation statt, ggf. aber auch auf IMC-Einheiten mit vollem intensivmedizinischem Spektrum. Vor dem Hintergrund der vorliegenden Dokumentation wie auch der Stellungnahmen der Beklagten sei aus gutachterlicher Sicht davon auszugehen, dass die nach medizinisch-wissenschaftlichem Sprachgebrauch wie nach gutachterlichem Verständnis zu fordernden Merkmale intensivmedizinischer Versorgung erfüllt gewesen seien. Es sei zunächst davon auszugehen, dass die Zahl der ärztlicher- wie pflegerischerseits betreuten Patienten auf der IMC der Beklagten deutlich geringer gewesen sei als auf normalen Krankenstationen, auch eine 24-stündige Betreuung gewährleistet und zusätzliche Spezialapparaturen in unmittelbarer Nähe zum Patientenbett vorhanden gewesen seien. Nach der Dokumentation könne auch überhaupt kein Zweifel daran bestehen, dass während der Behandlung der Versicherten eine kontinuierliche Kontrolle von EKG, Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz, Blutdruck und Atemfrequenz erfolgt sei, wie es bei intensivmedizinischer Versorgung bzw. auf einer Intensivstation üblich und etwa auch bei der Kodierung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung gefordert sei. Die von der Klägerin geforderte Behandlungsdichte und entsprechende Dokumentation sei nicht erforderlich, um eine intensivmedizinische Versorgung der Versicherten annehmen zu können. Vielmehr habe die Intensität der hier durchgeführten intensivmedizinischen Versorgung mit nahezu durchgängiger maschineller Beatmung Verlauf und Schwere der bei der Versicherten vorliegenden Gesundheitsstörungen zu jedem Zeitpunkt entsprochen. Eine allgemeinverbindliche Definition einer IMC existiere nicht. Das Kurvenblatt des Krankenhauses der Beklagten trage ausdrücklich den Vermerk "internistische Intensivstation". Auch wenn im Pflegebericht der Vermerk "AvD Info" auftauche, sei davon auszugehen, dass ein Arzt auf der pneumologischen Intensivstation tatsächlich jederzeit verfügbar gewesen sei und diese Station uneingeschränkt den geforderten intensivmedizinischen Anforderungen gerecht geworden sei. Es könne auch keine Rede davon sein, dass keine potentiell akut lebensbedrohliche Erkrankung bzw. kein akutes respiratorisches Problem vorgelegen habe und die Versicherte nicht intensivtherapiepflichtig gewesen sei. Ganz abgesehen davon, dass auch eine dreimal tägliche klinische Untersuchung durch jeden diensthabenden Arzt nicht erforderlich sei, um eine maschinelle Beatmung bei intensivmedizinischer Versorgung heimbeatmeter Patienten überhaupt bei der DRG-Ermittlung berücksichtigen zu können, sei schließlich trotz eher spärlicher Dokumentation davon auszugehen, dass die intensivmedizinische Versorgung der Versicherten neben der kontinuierlichen Kontrolle von EKG, Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz, Blutdruck und Atemfrequenz auch eine regelmäßige Untersuchung durch die behandelnden Ärzte beinhaltet habe.

Der Sachverständige hat hingegen die zu kodierende Hauptdiagnose geändert, weil sich der Verdacht auf eine Aspiration nicht bestätigt habe. Richtigerweise sei die Hauptdiagnose daher mit R11 (Übelkeit und Erbrechen) zu kodieren. Auch diese Hauptdiagnose führe aber bei insgesamt 262 Beatmungsstunden in die von der Beklagten gewählte DRG. Ebenfalls hat der Sachverständige der Streichung einiger Nebendiagnosen, die allerdings nicht vergütungsrelevant seien, zugestimmt.

Die Klägerin hat im Anschluss an das Sachverständigengutachten darauf hingewiesen, dass unstreitig sei, dass sich die Versicherte im fraglichen Zeitraum auf einer IMC-Station aufgehalten habe. Der Sachverständige trete nunmehr der Argumentation der Beklagten bei, die eine Versorgung wie auf einer Intensivstation "herbeidiskutieren" wolle. Eine IMC-Station entspreche keiner Intensivstation (Verweis auf LSG Saarland, Urteil vom 17.09.2014 - L 2 KR 88/13). Auf einer solchen Station werde mithin auch nicht intensivmedizinisch versorgt. Die gegenteilige Behauptung der Klägerin und des Sachverständigen werde nicht belegt. Der Sachverständige habe sich beispielsweise Dienstpläne, Pläne über die apparative Ausstattung der Station etc. nicht vorlegen lassen. Die Tatsache, dass angeblich eine kontinuierliche Kontrolle von EKG, Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz, Blutdruck und Atemfrequenz erfolgt sei, ändere nichts daran, dass dies nicht die wesentlichen Kriterien einer Intensivstation seien. Die Ausführungen des Sachverständigen seien willkürlich. Er habe eine fehlerhafte rechtliche Wertung vorgenommen. Die Klägerin hat sich auf die Ausführungen des Bundessozialgerichts (BSG) im Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R - sowie des LSG Berlin-Brandenburg im Urteil vom 19.05.2010 - L 9 KR 218/07 berufen.

Im Erörterungstermin vom 14.10.2016 hat die Klägerin die Klageforderung auf 18.603,44 EUR nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 17.05.2014 erweitert. Abzurechnen sei nach der DRG G67C. Der Sachverständige habe in seinem Gutachten die Hauptdiagnose mit R11 bestätigt. Auf einer IMC-Station könne schon nach dem Wortlaut keine intensivmedizinische Betreuung stattfinden. Auf einer solchen Station würden Patienten behandelt, die nicht der Behandlungsintensität einer Intensivstation bedürften, jedoch auch nicht auf der Normalstation ausreichend versorgt werden könnten. Dass keine Intensivtherapie durchgeführt worden sei, ergebe sich bereits aus der Kodierung der Beklagten. Denn eine intensivmedizinische Komplexbehandlung sei gerade nicht kodiert worden. Das Sachverständigengutachten basiere auf Spekulationen zur apparativen Ausstattung und dazu, ob eine 24-stündige Betreuung gewährleistet gewesen sei. Zudem komme es nicht allein auf die Art der Betreuung, sondern auf die Erkrankung an sowie auf die besondere Ausstattung einer Intensivstation an. Ohnehin seien die Ausführungen des Sachverständigen bei der zu beantwortenden Rechtsfrage nicht maßgeblich. Aus der Änderung der Hauptdiagnose unter Streichung der abgerechneten Beatmungsstunden resultiere eine geänderte DRG. Die Klägerin hat hierzu Auszüge aus dem Webgrouper überreicht.

Die Beklagte hat insoweit moniert, dass die tatsächlichen individuellen medizin- und ausstattungstechnischen sowie personellen Verhältnisse auf der IMC von der Klägerin ignoriert würden. Es liege schon eine fehlerhafte juristische Subsumtion vor. Eine intensivmedizinische Komplexbehandlung müsse nicht kodiert werden, um eine richtlinienkonforme Abrechnung von Beatmungsstunden zu ermöglichen. Es liege auch keine reine Rechtsfrage vor. Das Sachverständigengutachten sei schlüssig und fundiert begründet. Sie hat sich durch die Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen bestätigt gesehen. Dieser habe eingehend belegt, dass eine intensivmedizinische Behandlung im Falle der Versicherten stattgefunden habe, die im Übrigen auch der Definition in der Entscheidung des BSG vom 28.02.2007 gerecht werde.

Mit Urteil vom 11.08.2017 hat das SG die Klage ohne mündliche Verhandlung abgewiesen. Die Kammer folge den überzeugenden Feststellungen des gerichtlichen Sachverständigen. Nach den DKR reiche eine intensivmedizinische Versorgung aus, eine ständige intensivmedizinische Behandlung wie auf einer Intensivstation müsse nicht erfolgen (SG Halle, Urteil vom 26.02.2016 - S 16 KR 103/11). Insoweit reichten auch die Voraussetzungen einer IMC mit deutlich geringerer Zahl von zu betreuenden Patienten unter gleichzeitiger Gewährleistung einer 24-stündigen Betreuung der Patienten bei entsprechender apparativer Ausstattung.

Gegen das ihr am 22.08.2017 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin vom 25.08.2017. Sie hat ihren erstinstanzlichen Vortrag wiederholt und vertieft. Das SG habe rechtliche Überlegungen durch den Sachverständigen anstellen lassen. Dies widerspreche geltendem Recht. Das deutsche Krankenhausrecht kenne kein mehrstufiges System von Intensivstationen. Die Behandlung der Versicherten entspreche keiner Behandlung auf einer Intensivstation, die der Definition des BSG entspreche. Eine akute Lebensgefahr habe zu keinem Zeitpunkt bestanden. Auch eine lebensbedrohliche Situation habe nicht vorgelegen. Die vom gerichtlichen Sachverständigen zum Beleg einer engmaschigen ärztlichen Kontrolle genannten Untersuchungen erfolgten regelmäßig auch auf Normalstation. Es sei wiederholt auf die geringe Behandlungsdichte und die Abwesenheit eines Arztes hingewiesen worden. Eine Station, auf der nicht ständig ein Arzt anwesend sei, habe mit einer intensivmedizinischen Versorgung nichts zu tun. Es sei darüber hinaus noch zu prüfen, ob es sich bei den berücksichtigten Beatmungsstunden auch um beatmungsfreie Intervalle gehandelt habe. Solche wäre nur im Rahmen einer Entwöhnung zu berücksichtigen. Eine solche habe nicht stattgefunden.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des SG Düsseldorf vom 11.08.2017 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 18.603,44 EUR nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 03.06.2014 aus einem Betrag vom 16.889,59 EUR sowie aus einem Betrag von 18.603,44 EUR seit dem 14.10.2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist im Wesentlichen auf ihr bisheriges Vorbringen. Streitig sei allein, ob auf der IMC eine intensivmedizinische Versorgung stattgefunden haben oder nicht. Es bestehe keine allgemeinverbindliche Definition einer IMC. Daher müsse auf den konkreten Einzelfall und damit auf die tatsächlich vorhandenen Bedingungen abgestellt werden. Bei der Versicherten habe aufgrund der erfolgten Beatmung ein erhöhter Betreuungsaufwand bestanden. Es habe eine Intubation vermieden werden können. Von der Klägerin sei bisher auch nicht bestritten worden, dass die erfolgte Behandlung sinnvoller und kostengünstiger gewesen sei als eine Therapie auf der Intensivstation. Es habe durch das ständig anwesende ärztliche und nichtärztliche, intensivmedizinisch erfahrene Fachpersonal eine 24-stündige Betreuung stattgefunden. Die apparative Ausstattung habe ebenso wie das Krankenzimmer der Ausrüstung auf einer Intensivstation entsprochen. Ausweislich des Feststellungsbescheides Nr. 1666 der Bezirksregierung Düsseldorf vom 22.01.2016 seien im streitgegenständlichen Behandlungszeitraum die Betten auf der IMC-Station auch als Intensivpflegbetten geführt worden. Die Klägerin verkenne weiterhin, dass die DKR gerade nicht den Begriff der Intensivstation verwende. Im Übrigen werde auf die Rahmenvorgaben des Krankenhausplanes 2001 des Landes Nordrhein-Westfalen zu den Begriff "Intensivpflegeeinheiten" verwiesen:

"Die Patientinnen und Patienten auf Intensivstationen können auch unterschiedlichen Behandlungsgruppen zugeordnet werden. In der Regel wird unterschieden zwischen Intensivbehandlung und intensiver Überwachung, seltener werden auch Patientinnen und Patienten behandelt, deren Pflegeaufwand außergewöhnlich groß ist".

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Verwaltungsvorgangs der Klägerin, der über den streitigen stationären Aufenthalt geführten Patientenakte sowie der Prozessakte Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.